Traitement de la maladie Traitement de la maladie

(1)

Traitement de la maladie Traitement de la maladie

de de Dupuytren Dupuytren

Institut de la Main Institut de la Main

C.Leclercq

Institut de la Main Paris

(2)

Traitement Traitement

- médical - médical

- chirurgical

(3)

Traitement médical Traitement médical

- - Général Général

Vitamine E Vitamine E - - Local Local

Corticoïdes

Collagénases Collagénases

(4)

Traitement chirurgical

• APONEVROTOMIE section des brides

• APONEVRECTOMIE

excision des brides

(5)

Un peu d

Un peu d ’ ’ histoire histoire … …

Aponévrotomie Aponévrotomie -fermée

-fermée

Astley-Cooper-1822 Astley-Cooper-1822

-ouverte -ouverte

Dupuytren-1832 Dupuytren-1832 Goyrand

Goyrand -1833-1833

(6)

Aponévrotomie à l'aiguille Aponévrotomie à l'aiguille

de de Seze Seze 1957 1957

Anesthésie locale Anesthésie locale

Fragilisation à l'aiguille Fragilisation à l'aiguille

Puis rupture de la bride Puis rupture de la bride

Très populaire chez les rhumatologues français Très populaire chez les rhumatologues français

(7)

(8)

Aponévrotomie à l'aiguille Aponévrotomie à l'aiguille

Complications potentielles Complications potentielles

-section nerf, artère -section nerf, artère

-section tendon -section tendon

-récidive très fréquente -récidive très fréquente

Risque accru au niveau digital Risque accru au niveau digital

(9)

Aponévrotomie à l'aiguille Aponévrotomie à l'aiguille

Bride palmaire individualisée

du sujet âgé : OUI Bride digitale : NON

(10)

Aponévrectomie Aponévrectomie

(1842) (1842)

– – Exérèse des tissus macroscopiquement atteints Exérèse des tissus macroscopiquement atteints

(11)

Historique Historique

•• TransversalesTransversales

–– Kanavel 1929Kanavel 1929 –– McIndoe 1948McIndoe 1948

Autant d

Autant d ’incisions que de chirurgiens ’ incisions que de chirurgiens

(12)

Historique Historique

•• LongitudinalesLongitudinales

–– Kocher 1887Kocher 1887

–– Lotheissen 1900Lotheissen 1900

Autant d

Autant d ’incisions que de chirurgiens ’ incisions que de chirurgiens

(13)

Historique Historique

•• CombinéesCombinées

–– Von StapelmohrVon Stapelmohr 1947 1947 –– Meyerding 1936Meyerding 1936

–– Bunnell 1944Bunnell 1944

Autant d

Autant d ’incisions que de chirurgiens ’ incisions que de chirurgiens

(14)

Historique Historique

Autant d

Autant d ’incisions que de chirurgiens ’ incisions que de chirurgiens

•• CombinéesCombinées

•• MultiplesMultiples

–– Desplas 1932Desplas 1932 –– Davis 1932Davis 1932

(15)

Technique opératoire Technique opératoire

1.1. ALR-GPALR-GP 2.2. IncisionIncision

•• Bruner, dérivée de Palmen 1932Bruner, dérivée de Palmen 1932

•• de préférence aux plasties en Zde préférence aux plasties en Z

•• multiples si besoin (TUBIANA, HURST)multiples si besoin (TUBIANA, HURST)

•• partie radialepartie radiale : TUBIANA: TUBIANA

(16)

Technique opératoire Technique opératoire

3.3. Aponévrectomie régionale complèteAponévrectomie régionale complète - paume

- paume

(17)

Technique opératoire Technique opératoire

3.3. Aponévrectomie régionale complèteAponévrectomie régionale complète - digitale

- digitale

(18)

Technique opératoire Technique opératoire

3.3. Aponévrectomie régionale complèteAponévrectomie régionale complète - digitale

- digitale

le risque de lésion des le risque de lésion des

pédicules vasculo-nerveux pédicules vasculo-nerveux est maximal au niveau IPP est maximal au niveau IPP

(19)

Technique opératoire Technique opératoire

4. Gestes associés 4. Gestes associés

•• freins plaque palmairefreins plaque palmaire

(20)

Technique opératoire Technique opératoire

4. Gestes associés 4. Gestes associés

•• Hyperextension IPDHyperextension IPD

(21)

Technique opératoire Technique opératoire

5. 5. Lâcher du garrotLâcher du garrot 6. 6. HemostaseHemostase

•• vitalité des lambeauxvitalité des lambeaux

(22)

Technique opératoire Technique opératoire

7. Fermeture cutanée fils non résorbables 7. Fermeture cutanée fils non résorbables

•• V-YV-Y

•• sans tension (doigt en extension)sans tension (doigt en extension)

(23)

Difficultés de fermeture Difficultés de fermeture

1.1. Vitalité douteuse, tension excessiveVitalité douteuse, tension excessive

•• lambeau latéro-digitallambeau latéro-digital

•• homo-digitalhomo-digital

•• hétéro-digitalhétéro-digital

•• greffe intercalairegreffe intercalaire

(24)

(25)

Difficultés de fermeture Difficultés de fermeture

2. Envahissement cutané important 2. Envahissement cutané important

•• autre choix thérapeutiqueautre choix thérapeutique : dermo-fasciectomie : dermo-fasciectomie

(26)

Post-opératoire Post-opératoire

8. Pansement avec les deux doigts adjacents 8. Pansement avec les deux doigts adjacents

(27)

Post-opératoire Post-opératoire

1er Pansement 8ème jour 1er Pansement 8ème jour

Mobilisation immédiate par le patient lui-même Mobilisation immédiate par le patient lui-même

(28)

Post-opératoire Post-opératoire

2ème Pansement

2ème Pansement 1515^ème^ème jour jour

(29)

Post-opératoire Post-opératoire

Rééducation (8

Rééducation (8^ème^ème jour) si jour) si ::

•• IPP initial IPP initial ≥ 50° (+ appareillage dynamique)≥ 50° (+ appareillage dynamique)

•• Déficit de FLEXION digitaleDéficit de FLEXION digitale

(30)

(31)

PAUME OUVERTE Mc Cash,1964

1. Incision palmaire transversale

(+ incisions digitales zig-zag)

(32)

PAUME OUVERTE

2. Aponévrectomie

(33)

PAUME OUVERTE

3. Cicatrisation dirigée

pansement tous les deux jours

(34)

PAUME OUVERTE

3. Cicatrisation dirigée

Appareillage nocturne en extension

Mobilisation en flexion +++ (kiné)

(35)

(36)

4. Puis compression de la cicatrice – Silicone moulé sur attelle

« Cicacare »

• Rééducation active (flexion)

(37)

Méthode semi-ouverte

(38)

J+15 J+1 mois J+2

(39)

•• TechniqueTechnique

Unités fonctionnelles (MICHON) Unités fonctionnelles (MICHON) Site donneur

Site donneur

Dermo-fasciectomie

(40)

Aponévrectomie Aponévrectomie Lâcher du garrot Lâcher du garrot Hémostase

Hémostase

Dermo-fasciectomie

(41)

Aponévrectomie Aponévrectomie Lâcher du garrot Lâcher du garrot Hémostase

Hémostase

Regonflage du garrot Regonflage du garrot

Mise en place de la greffe Mise en place de la greffe Pansement Bourdonnet

Pansement Bourdonnet

Dermo-fasciectomie

(42)

•• Post-opératoirePost-opératoire

Ablation bourdonnet 8e jour Ablation bourdonnet 8e jour

Immobilisation relative 15 jours Immobilisation relative 15 jours Rééducation souvent nécessaire Rééducation souvent nécessaire

Dermo-fasciectomie

(43)

J0

J8

J15

J+3m

(44)

(45)

Complications Complications

Hématome 4 à 15%

Nécrose cutanée 5 à 11%

Désunion cutanée 0 à 10%

Infection 0% à 6%

Algodystrophie 4 à 5%

Déficit de flexion 6.5%

Gestes articulaires IPP Gestes articulaires IPP

(46)

Fermeture directe Fermeture directe

Hématome Hématome

Désunion cutanée 0 à 10%

Nécrose cutanée 5 à 11%

•• Souffrance cutanée sans retard à la cicatrisation 2.6%Souffrance cutanée sans retard à la cicatrisation 2.6%

•• Délai de cicatrisation 50 joursDélai de cicatrisation 50 jours

(47)

Paume ouverte Paume ouverte

Inesthétique Inesthétique

Suites longues et astreignantes Suites longues et astreignantes

Arrêt de travail prolongé Arrêt de travail prolongé Déficit de flexion doigts Déficit de flexion doigts

(48)

Greffes de peau totale Greffes de peau totale

Longueur d'intervention Longueur d'intervention

Nécrose de la greffe Nécrose de la greffe

Déficit de flexion doigts Déficit de flexion doigts

(49)

La récidive La récidive

fréquence?

(50)

Récidives Récidives

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 5 10 15 20 25 30

Mantero Norotte Tubiana

(années)

(51)

Récidives Récidives

(Table Ronde GEM 1992) (Table Ronde GEM 1992)

- Aponévrotomie - Aponévrotomie

Beaucoup plus fréquentes (

Beaucoup plus fréquentes (RaimbeauRaimbeau : 100%) : 100%) - Aponévrectomie

- Aponévrectomie

Indépendante du mode de fermeture cutané Indépendante du mode de fermeture cutané

•• VIGROUX et VALENTIN - fermetureVIGROUX et VALENTIN - fermeture

•• FOUCHER - paume ouverteFOUCHER - paume ouverte

•• KELLY et VARIAN - KELLY et VARIAN - dermofasciectomiedermofasciectomie

(52)

Les indications

(53)

Guérir la maladie?

impossible

(54)

Le but

Rendre le (s) doigt atteint

• aussi fonctionnel que possible

• aussi longtemps que possible

(55)

Le choix du traitement dépend de nombreux facteurs

- la main - la main

• • Nombre de doigts atteints Nombre de doigts atteints

• • Région atteinte (doigt / paume) Région atteinte (doigt / paume)

• • Severité Severité de la rétraction de la rétraction

(56)

indications

(57)

Le choix du traitement dépend de nombreux facteurs

- le patient - le patient

• • Age Age

• • Histoire familiale de Dupuytren Histoire familiale de Dupuytren

• • Profession Profession

•Desirs • Desirs

(58)

Le choix du traitement dépend de nombreux facteurs

- le chirurgien - le chirurgien

• • Habitudes Habitudes

• • Environnement médical (soins, Environnement médical (soins, rééducation, orthèses

rééducation, orthèses … …

(59)

Le choix du traitement dépend de nombreux facteurs

- les récidives - les récidives

Certains patients présentent un risque Certains patients présentent un risque

de récidive plus élevé que d'autres

(60)

• lésions ectopiques

• local. digitale (IPP)

• antécédents familiaux

• âge jeune

La "diathèse" de Dupuytren

Hueston, 1963

(61)

Pas de récidive sous les greffes de peau totale

Tubiana & Leclercq 1986 Kelly & Varian 1992 Searle & Logan 1992

Dermofasciectomie

(62)

Nodules

Pas de chirurgie

Douleur : injection de corticoïdes

Diagnostic : excision biopsique

(63)

Bride palmaire

rétraction isolée MP

•Patient âgé, bride bien délimitée

 Aponévrotomie

(64)

Bride palmaire

rétraction isolée MP

•Autres :

 Aponévrectomie et fermeture directe

(65)

Résultats habituellement satisfaisants Peu ou pas de rééducation

Resultats à long terme fonction de la

diathèse

(66)

Brides palmaires multiples

 Aponévrectomie

et paume ouverte (Mc Cash)

(67)

Bride digitale isolée

Indications larges : éviter la rétraction articulaire

Pas d'aponévrotomie (danger)

(68)

Bride digitale isolée

1. patient d'âge moyen (> 50 ans )

 aponévrectomie et fermeture directe

Peut nécessiter une arthrolyse + orthèse dynamique

+ rééducation

resultats incomplets (PIP)

(69)

Bride digitale isolée

2. Patient jeune et / ou diathèse forte

 Dermofasciectomie et greffe de peau

totale

(70)

2 weeks 2 weeks

(71)

Bride digito-palmaire

1. Age moyen

 Aponévrectomie et fermeture directe

(72)

Bride digito-palmaire

résultats

•MP: satisfaisants

•IPP: parfois incomplets

(73)

Bride digito-palmaire

2. Jeune et / ou diathèse forte

 Dermofasciectomie et greffe de peau

totale dans les zones d'adhérence (finger)

(74)

(75)

2 months 2 months

(76)

Traitement des récidives

•La chirurgie est difficile

•Tissu cicatriciel + tissu deDupuytren

•Risque important pour les pedicules

vasculo-nerveux

(77)

Traitement des récidives

 Dermofasciectomie

 Limiter la fasciectomie

aux tissus responsables de la rétraction

 Pas de résection extensive

de la maladie

(78)

Traitement des récidives

Rértraction sévere IPP

 ténoarthrolyse totale antérieure

 arthrodèse raccourcissante

(79)

Et parfois…

 Amputation

 Abstention

3 récidives3 récidives

(80)

62 ans - 3 interventions 62 ans - 3 interventions

Gentleman-farmer à la retraite Gentleman-farmer à la retraite

Gêné pour la chasse

(81)

MAIN DROITE MAIN DROITE

Aponévrectomie+ GPT 3 et 4

(82)

MAIN GAUCHE MAIN GAUCHE

Aponévrectomie+ GPT Aponévrectomie+ GPT

- 4 et 5 - 4 et 5

- puis index

(83)

7 ans7 ans postoppostop

(84)

CONCLUSION

Quelle que soit la technique

• Technique opératoire sans faute : diminue les complications

• Mobilisation précoce sans attendre la cicatrisation

• Récupérer la flexion

(85)

CONCLUSION

Indications variables

• Adaptées à chaque patient

• Pas de "guérison"

• Faire comprendre le caractère évolutif de la

maladie

(86)

(87)

(88)

(89)

Indications Indications

• • Fermeture cutanée (Bruner) Fermeture cutanée (Bruner)

–– Procédé habituelProcédé habituel

• • Dermo-fasciectomie Dermo-fasciectomie

–– RécidiveRécidive

–– Sujet à risque (jeune âge, diathèse)Sujet à risque (jeune âge, diathèse)

• • Paume «ouverte» Paume «ouverte»

–– atteinte essentiellement palmaire de plusieursatteinte essentiellement palmaire de plusieurs rayons adjacents