LA MALADIE CORONARIENNE: FACTEURS DE RISQUE ET TRAITEMENT

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CARDIOLOGY | REVIEW ARTICLE

LA MALADIE CORONARIENNE: FACTEURS DE RISQUE ET TRAITEMENT

Hamza Choukrallah^∗,1, Hanane Choukrani^∗, Anas El Mokri^∗, Ismail Benhar^∗and Ghali Benouna^∗

∗Department of Cardiology Ibn Roch University Hospital in Casablanca.

RésuméLa maladie coronarienne (MC) est l’une des principales maladies cardiovasculaires affectant la population humaine mondiale. Cette maladie s’est avérée être la principale cause de décès dans les pays développés et en voie de développement. Le mode de vie, les facteurs environnementaux et génétiques constituent des facteurs de risque de développement de maladies cardiovasculaires. Des études ont suggéré l’association de certains chromosomes dans l’apparition prématurée de la coronaropathie. Les facteurs de risque de la coronaropathie comprennent le diabète sucré, l’hypertension, le tabagisme, la dyslipidémie, l’obésité, l’homocystinurie et le stress psychosocial. Les antiagrégants plaquettaires, les - bloquants, les inhibiteurs d’enzyme de conversion sont les principaux agents thérapeutiques utilisés dans la maladie coronarienne.

Mots clésMaladie cardiovasculaire, maladie coronarienne, facteurs de risque cardio vasculaires

Introduction

La maladie coronarienne (MC) est une maladie cardiovasculaire qui s’est avérée être la principale cause de décès dans les pays développés et en voie de développement[1]. La coronaropathie est une maladie athéroscléreuse de nature inflammatoire[2], qui se manifeste par un angor stable, un angor instable, un infarctus du myocarde (IDM) ou une mort subite d’origine cardiaque[3].

D’après les études d’association pangénomique, plusieurs vari- antes génétiques se sont avérées solidement associées à la MC [4].

Une étude sur les différences génétiques dans le risque de coronaropathie parmi les populations du monde entier a été signalée comme étant due à des processus démographiques [5]. Il a été démontré que les facteurs génétiques et environnementaux in- teragissent les uns avec les autres pour déterminer le phénotype clinique des maladies cardiovasculaires [6]. De plus, le mode de vie s’est avéré jouer un rôle important dans le développe- ment de ces maladies cardiovasculaires [7,8]. Selon le rapport de l’Organisation mondiale de la santé, soumis en 2009, 17,3 millions de décès sont dus à des maladies cardiovasculaires [3].

First Received: October 19, 2021 Accepted: January 1, 2022 Associate Editor: Ivan Inkov (BG);

1Corresponding author: Hamza Choukrallah; Jhmzchoukrallah@gmail.com

Les mesures préventives et thérapeutiques ont considérablement amélioré le pronostic des patients souffrant de coronaropathie au cours des dernières décennies [9]. Cependant, le risque de telles maladies semble rester élevé. Les informations sur la première émergence de la MC ne peuvent pas être datées avec précision.

Cependant, au 17 ème siècle, la description clinique de l’angine a été décrite par Heberden [10].

Prevalence de la maladie coronaire

La prévalence de la coronaropathie, varie selon les emplace- ments géographiques, l’ethnie et le sexe [11]. Dans l’étude de sept pays, les relations entre le mode de vie, l’alimentation, la coronaropathie et l’AVC ont été élucidées [12]. Il a également été indiqué que les taux de crise cardiaque et d’accident vascu- laire cérébral étaient directement liés aux niveaux de cholestérol total et que cela restait constant dans différents pays et cultures [13]. Pour comprendre l’épidémiologie de la MC, une expérience nommée Nippon-Honolulu-San Francisco a été menée dans les années 1960, qui comprenait une évaluation de la coronaropathie chez différents hommes japonais migrants âgés de 45 à 69 ans, vivant à Hawaï et en Californie et des hommes japonais du même groupe d’âge, vivant au Japon [14]. Les résultats ont prouvé que les changements dans le mode de vie étaient pourraient potentiellement expliquer les changements dans les risques de maladies cardiovasculaires. Des taux de cholestérol et des taux de mortalité plus élevés étaient évidents chez les migrants japonais résidant en Amérique que chez les hommes japonais résidant

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au Japon. En 2016, l’American Heart Association a publié un rapport mis à jour de Heart Disease and Stroke Statistics, qui indiquait qu’aux États-Unis, 15,5 millions de personnes de plus de 20 ans souffrent de coronaropathie. On a constaté que cette prévalence augmentait avec l’âge chez les hommes et les femmes [15].

Maladie coronarienne et atherosclerose

La MC est un trouble cardiovasculaire survenant en raison de l’athérosclérose. L’athérosclérose commence par une accumulation de gouttelettes de lipoprotéines dans l’intima des vaisseaux coronaires [16]. Dans la circulation sanguine, les lipides insolubles dans l’eau circulent en se fixant sur des lipoprotéines hydrosolubles appelées apolipoprotéines. Les lipoprotéines de basse densité (LDL) en concentration élevée possèdent la capac- ité de pénétrer l’endothélium perturbé et de subir une oxydation [17]. Ces LDL oxydées ou modifiées attirent alors les leucocytes dans l’intima des vaisseaux coronaires, qui sont piégés par les macrophages, conduisant à la formation de cellules spumeuses.

Ces cellules se répliquent et forment des lésions, appelées stries graisseuses. C’est la première forme de lésions visualisées dans l’athérosclérose. La formation de telles lésions déclenche des sig- naux qui attirent les cellules musculaires lisses (CML) vers le site de la strie graisseuse. Les CML commencent alors la proliféra- tion et la production de matrice extracellulaire, principalement du collagène et des protéoglycanes. La plaque athéroscléro- tique commence à se développer et progresse vers une plaque fibreuse. Celle-ci empiète sur la lumière du vaisseau coronaire et de petits vaisseaux sanguins se forment qui peuvent par la suite calcifier les plaques. La lésion finale formée est une lésion avancée comprenant une coiffe fibreuse avec un noyau riche en lipides contenant du matériel nécrotique, qui peut être haute- ment thrombogène [2]. Les protéoglycanes produits par les CML se lient aux lipoprotéines et prolongent leur existence dans l’intima, les rendant ainsi sensibles aux modifications oxydatives et à la conjugaison non enzymatique avec les sucres, également appelée glycation [18]. Les lipoprotéines modifiées, à savoir les phospholipides oxydés et les produits finaux de glycation avancée, propagent des réponses inflammatoires [19]. En raison de la formation de la plaque athéroscléreuse dans l’artère coronaire, une obstruction du flux sanguin se produit, ce qui entraîne une inadéquation entre la demande et l’offre d’oxygène du myocarde [20]. Cette obstruction manifeste les symptômes de la coronaropathie tels qu’une gêne rétro sternale qui peut irradier vers la mâchoire, l’épaule, le dos ou le bras. Ces symptômes durent généralement plusieurs minutes et sont provoqués par un repas copieux, un stress émotionnel, un effort ou un rhume.

En quelques minutes, ces symptômes pourraient être soulagés par du repos ou de la nitroglycérine [20].

Base génétique de la maladie coronaire

Il a été rapporté que le risque de coronaropathie augmente avec l’augmentation du nombre de parents affectés et l’apparition à un jeune âge [21]. Les troubles mendéliens se sont avérés être associés à la coronaropathie, qui comprennent principalement l’hypercholestérolémie familiale [22]. Cette dernière est causée par des mutations des gènes des récepteurs LDL, du domaine de liaison aux lipides de l’apolipoprotéine B100 et du gène de la PCSK9 [22]. L’analyse génomique de la MC a sug- géré que le chromosome 9p21.3 était associé à la MC [23]. Il a été rapporté que ce locus contient des séquences codantes

de deux kinases qui sont associées à la régulation du cycle cellulaire et pourraient jouer un rôle dans la transformation du facteur de croissanceβet l’inhibition de la croissance induite, qui est impliquée dans la pathogenèse de la coronaropathie.

Ainsi, la coronaropathie est une maladie complexe causée par des facteurs génétiques et environnementaux et les interactions entre ces facteurs. De ce fait, les antécédents familiaux sont l’un des facteurs de risque importants pour le développement de cette maladie. Les gènes associés à cette maladie peuvent être classés en deux catégories : les gènes pathogènes, et les gènes liés à la maladie. Les gènes pathogènes sont les gènes directement responsables du développement de la coronaropathie et ont des valeurs prédictives élevées. Des mutations dans ces gènes peuvent être utilisées pour des tests génétiques. Des gènes pathogènes ont été identifiés pour l’hypercholestérolémie familiale, qui constitue un facteur de risque d’apparition pré- maturée de la coronaropathie. L’hypercholestérolémie familiale est causée par des mutations du gène LDLR , du gène ApoB100 , PCSK9 , le gène de la cholestérol 7-α-hydroxylase et le gène ARH. Les gènes liés à la maladie sont ceux dont l’expression est liée à la MC. Ces gènes servent de biomarqueurs pour cette maladie [25]. L’expression de 49 gènes comprend la molécule d’adhésion intercellulaire 2, PIM2, ECGF1, la fusine, l’activateur des cellules B (BL34, GOS8), la protéine 4 activant la Rho GTPase, le récepteur de l’acide rétinoïque et l’arrestine 2. Les résultats d’une autre étude ont rapporté une association entre un stock- age excessif de fer et un risque élevé de MC où l’expression de la chaîne légère de ferritine s’est avérée être significativement élevée dans les artères malades, liant ainsi le gène de la chaîne légère de ferritine à MC [25]. Trois autres gènes se sont avérés être associés à la MC [26], parmi lesquels, MEF2A qui appar- tient à la famille des facteurs d’amplification des monocytes et qui est un marqueur précoce de la vasculogenèse [26]. Un ré- cent ajout aux gènes causaux responsables de la MC est le gène ST6GALNAC5 [26].

Facteurs de risque associes a la coronaropathie Les principaux facteurs de risque associés au développement de la coronaropathie sont le tabagisme, le diabète, la dyslipidémie et l’hypertension artérielle. Des études portant sur 20 millions de personnes ont clairement montré qu’une incidence plus élevée de décès dus à la coronaropathie a été révélée chez les fumeurs que chez les nonfumeurs. Il a été rapporté que les fumeurs ont 70% plus de mortalité par MC que les nonfumeurs. Le risque de développer une coronaropathie augmente avec l’augmentation de la durée du tabagisme, du nombre de cigarettes fumées et de l’augmentation de la profondeur de l’inhalation de fumée. Le tabagisme favorise l’occlusion coronaire car il produit une dénudation endothéliale et une adhé- sion plaquettaire aux couches sous-intimales, augmentant ainsi l’infiltration lipidique et la prolifération des CML induite par le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) [27]. Le diabète sucré, qui est souvent associé à une hyperlipidémie, constituent tous les deux des facteurs de risque de coronaropathie [28,29]. l’hyperlipidémie se caractérise par une augmentation des taux de triglycérides, une diminution des HDL et des taux élevés de VLDL . Une forte association entre l’hypertension et la coronaropathie a été rapportée. En effet la pression trans- murale dans les artères augmente ce qui exerce un stress mé- canique et une augmentation de la perméabilité endothéliale, contribuant ainsi à une diminution de la réponse coronaire [31]. L’hypertension est également fréquemment associée à

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des troubles métaboliques tels que la résistance à l’insuline ou l’hyperinsulinémie et la dyslipidémie, qui sont également con- nus pour être des facteurs de risque de coronaropathie. L’obésité, définie comme l’accumulation excessive de graisse dans les tissus adipeux, a été signalée comme une cause fréquente de décès d’origine cardiovasculaire[32]. De même, un excès de graisse dans les viscères abdominaux peut entraîner une maladie athéroscléreuse. Et ceci est lié à la dérégulation des facteurs endocriniens dérivés des adipocytes [33]. L’homocystinurie, une maladie héréditaire récessive, est un trouble de métabolisme ou des taux élevés d’homocystéine circulante et urinaire ont été rapportés. Elle favorise l’apparition prématurée de maladies cardiovasculaires. L’homocystéine a été impliquée dans le développement de l’athérosclérose. En effet, le système de coag- ulation pourrait être affecté par l’homocystéine et l’endothélium serait disposé à la thrombose [34]. L’hyperuricémie est définie par l’excès de concentration d’urate sérique qui est le produit du métabolisme des purines. Des études ont indiqué une rela- tion entre l’hyperuricémie et le risque de coronaropathie. De nombreux mécanismes plausibles liés à cette association ont été proposés qui indiquent l’implication de l’acide urique dans la stimulation de la prolifération des cellules lisses vasculaires, la réduction de la production et de l’activité d’oxyde nitrique vascu- laire et peuvent également être liés à la résistance à l’insuline [35].

Cependant, ces mécanismes proposés restent controversés. Le stress a été reconnu comme un facteur de risque modifiable important de maladies cardiovasculaires [36]. Divers changements physiologiques produits par le stress peuvent être pertinents pour les maladies cardiovasculaires [36]. Ces réponses comprennent une pression artérielle élevée, une sensibilité à l’insuline réduite, une hémostase élevée et un dysfonctionnement en- dothélial. La tension au travail a été définie comme la combinai- son d’exigences professionnelles élevées et d’un faible contrôle au travail. Dans une étude castémoins d’INTERHEART, le stress au travail était associé à un risque plus élevé d’IDM chez les hommes que chez les femmes [37]. L’effet de la tension au travail chez les jeunes employés était plus élevé que chez les employés plus âgés.

Thérapeutique

La prise en charge de la MC comprend principalement, en plus de l’angioplastie , quatre grandes classes incluant les B- bloquants , antiagrégants plaquettaires, statines, inhibiteurs d’enzyme de conversion, associées au contrôle de facteurs de risque représentés essentiellement par l’arrêt du tabagisme et l’activité physique régulière.

1.1 angioplastie coronaire

L’angioplastie coronaire, également connue sous le nom d’intervention coronarienne percutanée, est utilisée lors d’un syndrome coronaire aigu (SCA) pour désobstruer rapidement une artère et réduire la quantité de dommages au cœur. Il s’agit d’insérer et de gonfler temporairement un petit ballon là où l’artère est obstruée pour la dilater. Pour réduire à nouveau le risque de SCA, un petit tube en treillis métallique (stent) est placé en permanence pour maintenir l’artère ouverte. Deux types différents d’endoprothèses sont généralement utilisés : celles à élution médicamenteuse et celles en métal nu.

1.2 anti agrégants plaquettaires

Les anti-agrégants plaquettaires comprennent plusieurs caté- gories de mécanismes d’action différents: les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 1 (COX) dont le chef de file est l’aspirine, les inhibiteurs de la voie de l’ADP et les antagonistes des récep- teurs GpIIbIIIa. L’aspirine induit une inhibition irréversible de la COX 1 par acétylation. Au niveau des plaquettes, cette inhibition bloque la synthèse de thromboxane A2 et inhibe ainsi une des voies de l’agrégation plaquettaire. Comme les plaquettes sont dépourvues de noyau, elles ne peuvent pas resynthétiser la COX , l’effet persistera pendant un temps égal à la durée de vie des plaquettes qui est de 7 jours. C’est le principal mécan- isme de protection contre les événements thrombotiques. La dose standard d’aspirine varie de 75 à 150 mg par jour pour une utilisation à long terme, cependant, dans la phase aiguë, une dose de charge de 150 à 325 mg a été recommandée [9].

Les effets indésirables sont la conséquence de l’inhibition de la synthèse des prostaglandines. Aux doses usuelles, le principal effet indésirable est l’intolérance gastrique. L’aspirine en tant qu’anti-agrégant plaquettaire est indiquée dans la prévention secondaire de la MC. Aux faibles doses utilisées, la principale interaction à considérer est l’augmentation du risque hémorrag- ique en association avec les Héparines et les antivitamines K. Un essai a été réalisé pour comparer le traitement antiplaquettaire chez des patients atteints d’angine de poitrine stable [38]. Il a indiqué une nette réduction de l’IDM mortel et non mortel ou de la mort subite d’origine cardiaque. Les thiénopyridines , autres anti agrégants plaquéttaires , sont des inhibiteurs de la voie de l’ADP et comprennent : Le dipyridamole inhibe la production d’ADP par les plaquettes, ce qui inhibe l’une des voies de l’agrégation plaquettaire. Il s’est avéré peu actif in vivo.

IL est également, à fortes doses, un vasodilatateur coronaire, par inhibition de la dégradation de l’ADP. Ticlopidine, clopidogrel, prasugrel et ticagrelor sont particulièrement efficaces pour inhiber l’agrégation plaquettaire. Elles inhibent la fixation de l’ADP sur son récepteur P2Y12 présent à la surface des plaquettes. La ticlopidine, exposant au risque très grave mais rare d’agranulocytose est progressivement remplacée par le clopidogrel , le prasugrel et le ticagrelor qui exposeraient moins à un tel risque. Ces derniers sont particulièrement utilisés au cours des interventions d’angioplastie coronaire avec mise en place des stents intracoronaires pour éviter les complications thrombotiques. Les effets indésirables sont l’augmentation du risque hémorragique, rare neutropénie ou thrombocytopénie , troubles digestifs , élévation des transaminases. L’association aspirine et clopidogrel pendant un an a démontré sa supériorité par rapport à l’aspirine seule après un syndrome coronarien aigu ou une angioplastie coronaire [40, 41]. Les inhibiteurs des récepteurs GPI- IbIIIa du fibrinogène sur les plaquettes, comprenant l’abciximab, le tirofiban et l’eptifibatide, sont des anticorps monoclonaux inhibant la fixation du fibrinogène sur les plaquettes, bloquant ainsi la dernière étape essentielle de l’agrégation plaquettaire.

Ils sont administrés (en association à l’héparine et à l’aspirine) en bolus intraveineux suivi d’une perfusion intraveineuse au cours des angioplasties coronaires à haut risque de complications thrombotiques.

1.3 Autres agents thérapeutiques

Les bêta-bloquants sont des chronotropes et inotropes négatifs ce qui réduit les besoins métaboliques du myocarde mais aussi augmentent l’apport en oxygène du myocarde ce qui permet de

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réduire l’ischémie et donc l’angine de poitrine. Ils sont égale- ment utilisés pour l’hypertension, et les troubles de rythme. Les bêtabloquants ont particulièrement amélioré le pronostic des patients présentant un IDM et une insuffisance cardiaque gauche [39]. Le bénéfice de statines est solidement établi. Les essais clin- iques ont démontré que la réduction du niveau du cholestérol (et en particulier du LDL cholestérol) obtenue avec les statines qui sont des inhibiteurs de l’HMG CoA reductase, qui contrôle la synthèse hépatique de cholestérol, réduisait d’autant les complications cardiovasculaires (mortalité cardiovasculaire, IDM) chez les patients présentant au départ un haut niveau de cholestérol sanguin (prévention primaire) et chez les patients ayant déjà présenté un accident coronarien et un niveau modérément élevé de cholestérol sanguin (prévention secondaire). Les principaux effets indésirables sont la toxicité hépatique avec une augmentation souvent intermittente des transaminases imposant très rarement l’arrêt du traitement, une toxicité musculaire détec- tée par des myalgies et une augmentation des CPK sériques (chez 10 % des patients) et très rarement une rabdomyolyse avec insuffisance rénale aiguë. Les IEC sont des inhibiteurs de l’enzyme de conversion qui dégrade l’angiotensine I en angiotensine II et inhibent la dégradation de la bradykinine. Ils suppriment donc les actions de l’angiotensine II qui est un puis- sant vasoconstricteur, qui stimule la libération d’aldostérone (rétention hydro-sodée) par la cortico-surrénale, qui favorise la libération de noradrénaline (effet pré-synaptique), et qui stimule la croissance cellulaire et la production de collagène par les fibroblastes. La bradykinine a des effets tissulaires locaux de vasodilatation par stimulation de la production de NO et de prostaglandines vasodilatatrices. Les IEC induisent ainsi une baisse de la pression artérielle par réduction des résistances artérielles et artériolaires périphériques. Ils s’opposent aux processus d’hypertrophie cardiaque et artérielle par inhibition des effets trophiques de l’angiotensine II. Cette action explique les effets antiathéromateux. L’inhibition de la dégradation de la bradykinine par les IEC potentialise leurs effets vasodilatateurs et restaure la fonction endothéliale des artères et artérioles al- térée par le tabac, l’hyperlipidémie, l’hypertension artérielle et le diabète. Le principal risque est l’insuffisance rénale en cas de sténose de l’artère rénale notamment si sténose bilatérale ou sur rein unique qui est loin d’ d’être exceptionnelle chez les sujets âgés. Les IEC ont fait leurs preuves pour réduire la morbimortalité chez les patients insuffisants cardiaques [42] et surtout après un IDM [43]. Les posologies doivent être réduites en cas d’insuffisance rénale. Les nitrates sous forme sublinguale ou de sprays ont été utilisés pour le soulagement immédiat de l’angine de poitrine en soulageant les symptômes en augmentant l’apport en oxygène du myocarde et en diminuant la demande en oxygène du myocarde. Ils sont recommandés comme addi- tifs si les bêtabloquants seuls sont inefficaces. Les inhibiteurs calciques sont utilisés pour le vasospasme coronarien. Ils soula- gent les symptômes en diminuant la demande et en augmentant l’apport en oxygène du myocarde. La ranolazine permet un soulagement symptomatique d’angor en modifiant le courant de sodium transcellulaire, diminuant ainsi le calcium intracellu- laire, ce qui entraîne une ischémie moindre [44]. Il a été rapporté qu’il réduit également les niveaux élevés de glycémie [45] et diminue le taux de mortalité [45].

Conclusion

La maladie coronaire est la principale cause de mortalité et de morbidité chez l’homme. Des études sur l’épidémiologie de

la MC ont suggéré sa prévalence dans presque toutes les ré- gions du monde. Dans les pays en développement, elle devient pandémique. La base génétique de l’apparition prématurée de la coronaropathie n’est pas clairement élucidée. Comprendre les facteurs de risque associés, adopter un mode de vie sain, des stratégies préventives et un diagnostic précoce sont cruci- aux pour la gestion et l’éradication de la MC. Des recherches supplémentaires pourraient être menées pour comprendre le développement de la MC afin d’élucider les approches préven- tives et thérapeutiques pour une gestion appropriée et une érad- ication de celle-ci.

Funding statement

The authors have not declared any specific grant for this case report from funding agency

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest regard- ing the publication of this article.

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