Le syndrome des antiphospholipides : aspects techniques.

UNIVERSITE MOHAMMED V –SOUISSI–

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT

ANNEE : 2014 THESE N° : 40

Le syndrome des Antiphospholipides

:

Aspects techniques.

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :……….

PAR

Mlle

Saida FAIK

Née le 13/06/1988 à Casa

Pour l'Obtention du Doctorat En Pharmacie

MOTS CLES :

MEMBRES DE JURY

Mr. A. BELMEKKI

PRESIDENT

Professeur d‘Hématologie

Mr. S. BENKIRANE

RAPPORTEUR

Professeur Agrégée d‘Hématologie Biologique

Mr. A.MASRAR

Professeur d‘Hématologie Biologique

Mme. M.NAZIH

Professeur Agrégée d‘Hématologie

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31

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

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1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

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Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

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Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET

PHARMACIENS

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Mai et Octobre 1981

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

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Novembre et Décembre 1985

Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut…

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’’amour,

le respect, la reconnaissance…

Aussi, c’est tout simplement que

Au Seigneur, le tout puissant et au Prophète (P.S.L)

À MA TRÈS CHÈRE MÈRE

Fatimazahrae LEGHLIMI

Autant de phrases aussi expressives soient-elles ne sauraient montrer le

degré d’’amour et d’’affection que j’éprouve pour toi.

Tu m’as comblé avec ta tendresse et affection tout au long de mon parcours.

Tu n’as cessé de me soutenir et de m’encourager durant toutes les années de

mes études, tu as toujours été présente à mes côtés pour me consoler quand il

fallait.

En ce jour mémorable, pour moi ainsi que pour toi, reçoit ce travail en signe

de ma

vive reconnaissance et ma profonde estime.

Puisse le tout puissant te donner santé, bonheur et longue vie afin que je

puisse te combler à mon tour.

À MON TRÈS CHER PÈRE

Elhoussayne FAIK

Autant de phrases et d’expressions aussi éloquentes soit-elles ne sauraient

exprimer ma gratitude et ma reconnaissance.

Tu as su m’inculquer le sens de la responsabilité, de l’’optimisme et de la

confiance en soi face aux difficultés de la vie.

Tes conseils ont toujours guidé mes pas vers la réussite.

Ta patience sans fin, ta compréhension et ton encouragement sont pour moi le

soutien indispensable que tu as toujours su m’apporter.

Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je ferai toujours

de mon mieux pour rester ta fierté et ne jamais te décevoir.

Que Dieu le tout puissant te préserve, t’accorde santé, bonheur, quiétude de

l’’esprit et te protège de tout mal.

À MON FRÈRE Mouad FAIK

Vous avez toujours exigé de moi un travail bien fait.

Votre raisonnement scientifique, la qualité de vos critiques m’ont

beaucoup touché.

Vous avez été pour moi un guide constant au cours de ma

formation.

Les mots me manquent pour vous témoigner ma reconnaissance

car un proverbe dit que quel que soit la valeur du présent fait à un

homme, il n’y a qu’un seul mot pour témoigner la reconnaissance

inspirée par la libéralité et ce mot c’est MERCI.

Puisse Allah le tout puissant renforcé nos liens de parenté.

La meilleure récompense est auprès d’Allah.

À MES FRÈRES ET SŒURS

Vos soucis pour la bonne réalisation de ce travail m’ont beaucoup

touché.

Merci pour tout ce que vous avez fait pour moi.

La meilleure récompense est auprès d’Allah.

À MONSIEUR H. ELBOUJAADY

Mes sincères remerciements pour votre extrême courtoisie, votre

aide, vous êtes bien veillant, aimable, vous m’avez soutenu

pendant toute la période de préparation de ma thèse.

Je vous remercie pour votre gentillesse, votre disponibilité et les

conseils que vous m’avez prodigués.

Vous êtes un grand, je vous respecte énormément…

À MA CHÈRE AMIE

Hasnaa ELAZ

Votre rigueur et vos qualités humaines ont suscité en nous une

grande admiration et un profond respect.

Mes sincères remerciements pour votre aide, et votre soutien.

Vous êtes aimable.

À tous ceux dont l’’oubli du nom n’est pas celui du cœur.

À tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l’élaboration de ce

travail.

À NOTRE MAITRE ET PRÉSIDENT DE THÈSE

PROFESSEUR A. BELMEKKI

Professeur d‘Hématologie

Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous avez fait

en acceptant la présidence de notre jury de thèse.

Vos qualités scientifiques, pédagogiques et surtout humaines

seront pour nous un exemple à suivre dans l’exercice de notre

profession.

Et nous tenons à vous remercier pour le meilleur accueil que vous

nous avez réservé.

Veuillez croire à l’expression de notre grande admiration et notre

profond respect.

À NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE

PROFESSEUR S.BENKIRANE

Professeur Agrégée d‘Hématologie Biologique

Nous vous reconnaissons la gentillesse et la spontanéité avec

lesquelles vous avez bien voulu diriger ce travail.

Vous vous y êtes grandement impliqués par vos directives, vos

remarques et suggestions, mais aussi par vos encouragements

dans les moments clés de son élaboration.

Nous tenons à vous remercier aussi pour cette liberté que vous

avez permise, votre manière de penser et de procéder, votre

À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE

PROFESSEUR A.MASRAR

Professeur d‘Hématologie Biologique

Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous

nous faites en acceptant de juger ce travail.

Vous avez eu l’amabilité de discuter avec nous certains points

clés de notre analyse, vos remarques pertinentes contribueront

sans doute au perfectionnement du présent travail.

Nous avons toujours admiré vos qualités humaines et

professionnelles ainsi que votre compétence et votre disponibilité

chaque fois que vous étiez sollicités

Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de notre estime et

profond respect.

À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE

PROFESSEUR M.NAZIH

Professeur Agrégée d‘Hématologie

Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous

nous faites en acceptant de juger ce travail.

Vos qualités humaines et professionnelles jointes à votre

compétence et votre disponibilité seront pour nous un exemple à

suivre dans l’exercice de notre profession.

Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de notre estime et

profond respect.

Sommaire

I. Introduction ... 1 II. Historique ... 2 III. Les anticorps antiphospholipides ... 4 III-1. Les antiphospholipides conventionnels ... 4 III-1-1. Anticorps anticardiolipine ... 5 III-1-2. Anticorps anti β2 glycoprotéine I ... 7 III-1-3. Lupus anticoagulant ... 12 III-2. Les anticorps non conventionnels ... 13 III-2-1. Anticorps anti-prothrombine ... 13 III-2-2. Anticorps antiphosphatidyléthanolamine... 14 III-2-3. Anticorps anti-annexine V ... 15 III-2-4. Divers ... 16 III-2-4-1. Anticorps dirigés contre la protein C ou la protein S ... 16 III-2-4-2. Autres anticorps ... 16 III-3. Prévalence des principaux anticorps ... 16 IV. Définition, physiopathologie, et classification du syndrome des antiphospholipides 18 IV-1. Définition ... 18 IV-2. Physiopathologie ... 19 IV-2-1. Diminution de l‘activité des inhibiteurs physiologiques de

l‘hémostase ... 20 IV-2-1-1. Inhibition du système protéine C-protéine S ... 20 IV-2-1-2. Inhibition de l‘effet anticoagulant de l‘annexine A5 ... 21 IV-2-1-3. Inhibition du tissue factor pathway inhibitor type I ... 22 IV-2-1-4. Inhibition de la fibrinolyse ... 23 IV-2-2. Activation céllulaire ... 24 IV-2-2-1. Activation des plaquettes ... 24 IV-2-2-2. Activation des cellules endothéliales ... 26 IV-2-2-3. Activation des monocytes ... 28 IV-2-3. Autres aspects physiopathologiques des antiphospholipides ... 29 IV-3. Manifestations physiopathologiques du syndrome des antiphospholipides ... 31 IV-3-1. Les thromboses ... 31 IV-3-1-1. Les thromboses veineuses ... 31 IV-3-1-2. Les thromboses artérielles ... 32 IV-3-2. Les aspects obstétricaux du SAPL ... 34 IV-3-3. Quelques localisations particulières méritent d‘être décrites ... 35 IV-3-3-1. Manifestations neurologiques ... 35 IV-3-3-2. Manifestations cardiaques ... 35 IV-3-3-3. Manifestations dermatologiques ... 36 IV-3-3-4. Manifestations rénales ... 36 IV-3-3-5. Complications respiratoires ... 39 IV-3-3-6. Manifestations digestives et thérapeutiques ... 39 IV-3-3-7. Complications hématologiques ... 39

IV-3-3-8. Complications endocriniennes ... 40 IV-3-3-9. Complications ostéo-articulaires ... 40 IV-3-3-10. Autres manifestations cliniques ... 40 IV-3-3-11. Syndrome « catastrophique » des antiphospholipides ... 40 IV-4. Classification ... 41 IV-4-1. Classification biologique du SAPL introduite lors de la revue de Sydney. ... 41 IV-4-2. Classification clinique du SAPL d‘après Bick RL ... 42 V. Diagnostic du SAPL ... 43 V-1. Situations dans lesquelles il faut rechercher un SAPL ... 43 V-2. Critères biologiques et cliniques du diagnostic du SAPL ... 44 V-2-1. Critères de Sapporo (1999) ... 44 V-2-2. Critères de Sydney (2006) ... 45 V-2-3. Recommandations du SSC/ISTH (2009) ... 47 V-3. Tests de détection des anticorps aPL ... 47 V-3-1. Tests de coagulation : Lupus anticoagulant ... 48 V-3-1-1. Contraintes de la phase pré-analytique ... 49 V-3-1-2. Phase analytique ... 53 V-3-1-2-1. Tests de dépistage ... 53 A. Temps de céphaline avec activateur (TCA) . 53 B. Temps de venin de vipère Russell dilué

(DRVVT) ... 57 C. Temps de thromboplastine dilué... 61 D. Autres tests de dépistage ... 61 V-3-1-2-2. Mise en évidence d‘une activité inhibitrice ... 64

V-3-1-2-3. Confirmation de la dépendance en phospholipides de l‘inhibiteur de la

coagulation ... 67 V-3-1-2-4. Exclusion d‘une coagulopathie associée ... 67 V-3-1-2-5. Place des tests « intégrés » en TCA ou en

DRVVT ... 59 V-3-1-3. Phase post-analytique ... 69 V-3-1-3-1. Seuils de positivité et expression des

résultats… ... 69 V-3-1-3-2. Interprétations des résultats ... 72 V-3-2. Tests immunologiques de détection des anticorps anti phospholipides 74 V-3-2-1. Prélèvement-Conservation des échantillons ... 74

V-3-2-2. Détection immunologique des anticorps

anti-phospholipides ... 74 V-3-2-2-1. Anticorps anti-cardiolipine ... 74 V-3-2-2-2. Anticorps anti-β2-GPI ... 79

V-3-2-2-3. Anticorps anticardiolipine et anti-β2 -glycoprotéine I d‘isotype Ig A ... 80 V-3-2-2-4. Autres auto-anticorps ... 81

V-3-2-2-4-1. Anticorps

antiphosphatidyléthanolamine ... 81 V-3-2-2-4-2. Anticorps anti-prothrombine ... 81 V-4. Questions demeurées en suspens ... 82 V-5. Autres investigations ... 83 V-5-1. Imagerie ... 83 V-5-2. Anatomie-pathologique ... 83 VI. Conclusion ... 84

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Hétérogénéité des anticorps antiphospholipides...5 Figure 2 : Représentations structurales de la β2 -GP I...8

Figure 3 : Structure de la β2 - GP I et site d’interaction entre le 5e domaine et les charges

négatives des phospholipides...9 Figure 4 : Modèle général d’activation céllulaire par les anti-β2-GP I...10

Figure 5 : Prévalence et distribution des aPL……….17 Figure 6 : Notion de syndrome des aPL primaire/secondaire. ...18 Figure 7 : Modèle d’activation du système protéine C/protéine S par les anti-β2-GP I...21

Figure 8 : Modèle de sensibilisation des plaquettes à leurs agonistes par les anti-β2-GP I

...25 Figure 9 : Modèle d’activation des cellules endothéliales par les anti-β2-GP I...27

Figure 10 : Modèle d’activation des monocytes par les anti-β2-GP I...28

Figure 11 : Pathogénicité associée à la présence d’anticorps antiphospholipides ...31 Figure 12 : Photo : gangrène d'orteil au cours d'un syndrome primaire des

antiphospholipides avec endocardite de Libman Sacks………..32

Figure 13 : Livédo ramifié chez un malade avec un syndrome de Sneddon associé à un syndrome des antiphospholipides primaire……….36 Figure 14 : Photo : livedo au cours d'un syndrome primaire des antiphospholipides……..37 Figure 15 : Purpura avec cicatrice atrophique de type atrophie blanche ou « livedoid

vasculitis » au cours d’un syndrome des antiphospholipides primaire………..37 Figure 16 : Nécroses cutanées extensives chez une femme ayant un syndrome des

antiphospholipides associé au lupus………...38 Figure 17 : Hémorragies en flammèches multiples au cours d’un syndrome des

antiphospholipides………....38 Figure 18 : Algorithme décisionnel pour mettre en évidence un lupus anticoagulant...73 Figure 19 : Structure de la cardiolipine………..75

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Caractéristiques des anticorps anti-cardiolipine...7 Tableau II : Caractéristiques de la β2 -GP I humaine...11

Tableau III : Prévalence des antiphospholipides dans différentes situations

cliniques………...17 Tableau IV : Mécanismes d’action potentiels des aPL, symptômes associés et cibles

thérapeutiques...29 Tableau V : Principaux médicaments et principales maladies infectieuses potentiellement associés à la présence d’anticorps antiphospholipides...30 Tableau VI : Localisation des thromboses et complications cliniques………...33 Tableau VII : Classification biologique du SAPL...41 Tableau VIII : Classification clinique du SAPL d’après Bick RL……….42 Tableau IX : Situations dans lesquelles il faut rechercher un SAPL………43 Tableau X : Critères diagnostiques du SAPL de Sapporo (1999)………...44 Tableau XI : Critères biologiques et cliniques de la classification du SAPL (Sydney 2006) ………...46 Tableau XII : Collecte du plasma normal poolé ………65 Tableau XIII : Diagnostic différentiel entre LA, anticorps anti-facteur de la voie endogène et déficit en facteur………...68 Tableau XIV : Critères de positivité des tests usuels de diagnostic des LA………70

Abréviations

LES : lupus érythémateux systémique. VDRL : veneral disease research laboratary. GP : glycoprotéine LA : lupus anticoagulant aCL : anticardiolipine aPL : antiphospholipides PL : phospholipides Ig : immunoglobiline PT : prothrombine aPT : antiprothrombine PS/PT : phosphatidylsérine-prothrombine PS : protéine S aPS : antiprotéine S PC : protéine C

LDL : low density lipoprotein PE : phosphatidyléthanolamine aPE : antiphosphatidyléthanolamine

KHPM : kininogène de haut poids moléculaire PK : prékallikréïne

HBPM : héparine de bas poids moléculaire

ISTH : international society on thrombosis and haemostasis OMS : organisation mondiale de santé

GBEA : guide de bonne exécution des actes de biologie médicale CTAD : citrate, théophylline, adénine, dipyridamole

LEAD : lupus érythémateux aigu disséminé VIH : virus de l‘immunodéficience humaine EBV : Epstein barr virus

ADN : acide désoxyribonucléique EPCR : endothelial protein C receptor APC : protéine C activée

II : prothrombine V : proaccélérine

VIII : facteur anti hémophilique A IX : facteur anti hémophilique B X : facteur Stuart

XI : facteur Rosenthal XII : facteur Hageman

TFPI : tissue factor pathway inhibitor type I C4bBP : C4b binding protein

FT : facteur tissulaire

PAI : plasminogen activator-inhibitor tPA : tissue plasminogen activator

TIH : thrombopénie induite par l‘héparine PTI : purpura thrombopénique immunologique FvW : facteur de von Willebrand

ApoER2´ : Récepteur 2´ de l‘apolipoprotéine E TXA2 : thromboxane A2

PLA2 : phospholipase A2

PF4-héparine : platelet factor 4-héparine TLR : toll-like récepteur

MyD88 : myeloid differenciation factor 88 ICAM-1 : inter-cellular adhesion molecule-1 VCAM-1 : vascular-cell adhesion molecule-1 NO : monoxyde d‘azote

eNOS : monoxyde d‘azote synthase endotheliale TNFα : tumor necrosis factor α

AVK : antivitamines K

PP2A : phosphatase protein phasphatase 2A

P38MAPK : P38 mitogen-activated protein kinases AIT : accident ischémique transitoire

AVC : accident vasculaire cérébrale

HELLP : hémolysis elevated liver enzymes low platelet count IRM : imagerie par résonance magnétique

aPTT : activated partial thromboplastin time TCK : temps de céphaline kaolin

KCT : kaolin clotting time

dRVVT : dilute Russel‘s viper-venom time ou temps de venin de vipère Russel dilué RVV : venin de la vipère de Russell

TTD : temps de thromboplastine dilué GPL : isotype G PhosphoLipid

MPL : isotype M PhosphoLipid

GLA : acide gamma-carboxyglutamique TV : thrombose veineuse

TA : thrombose artérielle SA : semaines d‘aménorrhée INR : international normalized ratio

PNP : plasma normal poolé PRP : plasma riche en plaquettes

PBS : phosphate buffered saline (tampon phosphate salin) UI : unité internationale

pH : potentiel hydrogène NA : not available

M : malade T : témoin

1

I. Introduction

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une affection auto-immune caractérisée par des événements thrombotiques et/ou obstétricaux et par la présence d‘auto-anticorps favorisant la thrombose.

Le diagnostic biologique du SAPL est centré sur trois paramètres qui sont la recherche de lupus anticoagulants, d‘anticorps anticardiolipine et d‘anticorps anti-β2-glycoprotéine I d‘isotypes IgG ou IgM.

D‘autres auto-anticorps comme les anticorps anti-phosphatidyléthanolamine ou les anticorps anti-complexes phosphatidylsérine/prothrombine pourraient avoir un intérêt diagnostic en l‘absence des anticorps habituellement présents, mais font encore l‘objet d‘évaluation.

Malgré de nombreux travaux, la mise en évidence d‘un SAPL s‘avère souvent délicate et les tests disponibles actuellement ne sont toujours pas standardisés, ce qui a pour conséquence une variabilité entre les laboratoires et les réactifs utilisés.

Il est donc indispensable d‘effectuer le monitorage biologique des syndromes des antiphospholipides dans un même laboratoire, et si possible, avec les mêmes réactifs.

Notre objectif est de mettre le point sur les différentes techniques utilisées pour le diagnostic du syndrome des antiphospholipides à travers une revue de la littérature.

2

II. Historique

En 1906, Bordet en France et Wasserman en Allemagne utilisent le foie d'un fœtus mort de syphilis congénitale pour mettre au point un test sérologique de la syphilis [1]. Dans le même but en 1941, Pangborn emploie, comme substrat, un extrait de cœur de bœuf dont le composant antigénique est un phospholipide anionique : le cardiolipide à l'origine du VDRL (veneral disease research laboratary) [1].

Utilisé en dépistage de masse de la syphilis, ce test s'avère parfois « faussement positif » transitoirement dans d'autres pathologies infectieuses, ou, de façon durable, dans le cadre de pathologies auto-immunes telles que le lupus érythémateux systémique (LES), la polyarthrite rhumatoïde ou le syndrome de Gougerot-Sjögren [1, 2].

Dans le même temps, chez des patients lupiques, sont décrits les premiers anticoagulants circulants appelés « lupus anticoagulants » prolongeant in vitro les tests de coagulation phospholipides dépendants [1, 3].

En 1963, Bowie décrit une association entre ces anomalies biologiques et la survenue de complications thrombotiques [1, 4] et, en 1980, l'association de fausses couches répétées et de thromboses en présence d'un anticoagulant circulant de type lupique est décrite par Soulier et Boffa [1, 5].

Ces associations cliniques conduisent Harris [1, 6, 28] et coll. [28] à développer des méthodes plus sensibles de détection des aPL [1, 6].

En 1983, il met au point une technique radioimmunologique utilisant le

cardiolipide immobilisé sur microplaque [1, 6, 28], cette même équipe décrit en 1985 un test immuno-enzymatique : ELISA anticardiolipine [1, 7, 28].

Grâce à ce nouvel outil diagnostic, de très nombreux travaux, entre 1983 et 1987, vont aboutir l'individualisation d'une nouvelle entité clinico-biologique dénommée « syndrome des antiphospholipides » (SAPL) [1, 8].

3

Depuis 1990, plusieurs équipes ont montré que les anticorps les plus

pathogènes n'étaient pas dirigés uniquement contre les phospholipides anioniques mais contre les protéines plasmatiques liant ces phospholipides appelés cofacteurs protidiques: la bêta-2-glycoprotéine I (bêta-2-GPI) [1, 9, 10] et la prothrombine [1, 11,12], principalement.

D'autres cofacteurs protidiques, comme les protéines C et S, l'annexine V et le kininogène de haut poids moléculaire peuvent être plus rarement impliqués [1].

L‘ensemble des critères diagnostiques a été affiné en 1998 par les critères dits de Sapporo [13, 14], puis réactualisé lors de la conférence de Sydney dont les recommandations ont été publiées en 2006 [14, 15].

Plus récemment (2009), les recommandations de la Société internationale d‘hémostase et thrombose (ISTH) pour la détection du lupus anticoagulant (LA) qui dataient de 1995 ont été également réactualisées [14, 16].

4

III. Les anticorps antiphospholipides

Le terme d‘aPL regroupe une famille très hétérogène d‘anticorps circulants qui reconnaissent comme antigène soit directement les phospholipides (PL), soit des protéines se fixant sur les PL comme la bêta-2-glycoprotéine I (β2-GPI) ou la prothrombine.

Ces anticorps ne sont pas spécifiques du SAPL mais peuvent être rencontrés au cours de nombreuses autres situations cliniques telles que des infections diverses (dont la syphilis, la lèpre, les hépatites virales et l‘infection par le VIH ou l‘EBV, par exemple), certains traitements médicamenteux (chlorpromazine, bêtabloquants, quinidiniques et interférons principalement), des néoplasies (hémopathies malignes et tumeurs solides), voire chez des individus sains. Ces aPL sont généralement transitoires et ne prédisposent pas à un risque thrombotique, contrairement à ceux détectés chez les patients avec SAPL [17].

III-1. Les antiphospholipides conventionnels

Les aPL sont traditionnellement classés en deux groupes [18, 19] en accord avec leurs méthodes de détection (figure 1) [15, 20] :

1) Les aPLs mis en évidence par des réactions immunoenzymatiques,

essentiellement l‘Elisa : c‘est le cas des aCL et des anticorps anti-bêta2-glycoproteine I (aβ2-GPI) ;

2) Les aPLs mis en évidence par des tests fonctionnels de la coagulation : c‘est le cas du LA [21].

Les anticorps détectés par ces tests sont présents dans le plasma des patients à des concentrations très variables [22].

En ce qui concerne les aPLs mis en évidence par des tests immuno-enzymatiques, les critères de Sydney incluent la recherche des deux principaux isotypes de ces aPLs : IgG et IgM.

5

L‘isotype IgG est le plus fréquemment retrouvé au cours des maladies auto-immunes et du SAPL. L‘isotype IgM est rare (le plus souvent au cours de maladies infectieuses), mais une étude récente a rapporté la présence d‘aCL d‘isotype IgM sans IgG chez des femmes ayant des complications obstétricales évocatrices d‘un SAPL [21, 23].

Quant à l‘isotype IgA, il est rare et sa recherche ne présente aucun intérêt devant une suspicion de SAPL car aucune différence statistiquement significative de la prévalence des IgA-aPLs n‘a été observée entre les patients ayant un SAPL et la population normale [21].

Figure 1 : Hétérogénéité des anticorps antiphospholipides [21, 24, 25].

III-1-1. Anticorps anticardiolipine

La cardiolipine (le terme français est « cardiolipide ») est un constituant de la membrane interne des mitochondries où elle aurait pour rôle de rendre cette dernière imperméable aux ions. Cependant, sa présence a été rapportée dans le plasma humain normal, sous forme

6

complexée aux lipoprotéines plasmatiques, principalement les low density lipoprotein (LDL)

[21, 26].

Elle est absente sur la membrane des plaquettes et des cellules endothéliales, contrairement à la phosphatidylsérine.

Les aCL ont été les premiers aPLs à la base de la définition du SAPL. Par ailleurs, les premiers tests Elisa pour mettre en évidence la présence d‘aPLs utilisaient de la cardiolipine et, depuis, toutes les différentes tentatives de standardisation ont été pratiquées avec la cardiolipine comme antigène.

Enfin, les aCL sont polyspécifiques : ils sont capables de reconnaître la plupart des phospholipides anioniques avec une intensité variable. Cependant, leur réactivité vis-à-vis de la phosphatidylsérine et de la cardiolipine est quasi identique (tableau 1) [9, 10, 21, 27].

La bêta2-glycoproteine I (β2-GPI), protéine plasmatique, a été identifiée comme le principal cofacteur des aCL [9, 10, 21, 27].

En 1985, l‘introduction du sérum de veau fœtal comme source antigénique de β2-GPI a permis de mettre en évidence deux catégories d‘anti-cardiolipine [28] selon qu‘ils sont dépendants ou non de la présence de cofacteurs plasmatiques [9, 10, 21, 27] :

- Les uns représentent les aCL vrais (β2-GPI indépendants) et sont observés lors des infections [28, 29].

Ces autoanticorps sont généralement d‘isotype IgM ou IgG, possédant une faible avidité pour les phospholipides [28, 30]. Ils ne sont pas thrombogènes, souvent transitoires (2 à 3 mois) de titre faible [28, 31] ;

- Les autres, β2-GPI dépendants, ont comme cible antigénique des épitopes du complexe cardiolipine-β2-GPI [28, 32].

Ils sont particulièrement observés au cours des maladies auto-immunes et du syndrome des anti-phospholipides (SAPL). Ces anticorps β2-GPI dépendants sont thrombogènes et leur présence est durable [28].

7

Dans les tests Elisa pour la recherche et le dosage des aCL, les solutions de saturation et/ou de dilution des échantillons doivent être additionnées soit de β2-GPI humaine purifiée, soit de sérum ou de plasma d‘origine animale ou humaine comme source de β2-GPI.

Au contraire, la réactivité des aCL produits au cours de pathologies infectieuses n‘est pas dépendante de la présence de cofacteurs dans le milieu réactionnel ; ils réagissent avec la cardiolipine seule [21].

Les principales caractéristiques des aCL sont présentées dans le tableau I. Tableau I : Caractéristiques des anticorps anticardiolipine [33, 21].

Antigènes cibles

Cardiolipine, acide phosphatidique, phosphatidylsérine, phosphatidylinositol, phosphatidylglycérol. Isotype

-IgG : le plus fréquent dans les maladies autoimmunes. -IgM : rare.

Cofacteur β2 –glycoprotéine I. Dépendance en cofacteur -Anticorps dépendants : maladies autoimmunes.

-Anticorps non dépendants : maladies infectieuses.

III-1-2.Anticorps anti bêta-2-glycoprotéine I

La β2-GPI (figure 2), également appelée apolipoprotéine H, est une glycoprotéine plasmatique décrite pour la première fois en 1961 par Schultze et al [21, 34].

Elle est synthétisée principalement dans le foie mais également dans les cellules endothéliales et placentaires [17, 21, 36], ce qui suggère la possibilité que ces organes puissent être affectés par les aβ2-GPI [21], et circule dans le plasma où elle se trouve sous

8

forme libre (environ deux tiers) ou sous forme associée aux lipoprotéines (environ un tiers)

[17]. Son taux avoisine 200 mg/l.

Elle est formée d‘une unique chaîne polypeptidique composée de 326 acides aminés et organisée en cinq domaines « sushi » (figure 2) [17, 37].

Figure 2 : Représentations structurales de la β2-GPI. (A) [38] et (B) [39].

La β2-GPI présente une forte affinité pour les molécules chargées négativement comme l‘ADN, l‘héparine et les PL anioniques comme la phosphatidylsérine. C‘est au niveau du cinquième domaine que se situe le site de liaison aux PL anioniques constitué de deux résidus, la Lys305 et la Lys317 (figure 3).

La β2-GPI existe sous deux états conformationnels, l‘un circulaire et circulant dans le plasma et l‘autre ouvert et lié aux PL [17, 37].

9

Figure 3 : Structure de la β2-GPI et site d‘interaction entre le 5e domaine et les charges négatives des phospholipides anioniques présents sur la bicouche.

N = radicaux glycosylés présents sur les domaines III et IV [21].

L‘affinité de la β2-GPI pour les phospholipides est bien décrite mais la plupart du temps sur des surfaces phospholipidiques anioniques non physiologiques.

En condition physiologique, il est cependant clairement établi que la β2-GPI possède une faible affinité pour les phospholipides anioniques comparée aux facteurs de la coagulation

[40-43].

Cette affinité est très fortement dépendante de la quantité en phospholipides anioniques, de la force ionique ainsi que de la concentration en calcium [42,43].

Parmi les anti-β2-GPI, seuls ceux qui sont dirigés contre le domaine I de la protéine sont fortement associés à un risque thrombotique.

L‘épitope reconnu par la partie Fab de ces anticorps, qui comprend la séquence peptidique Arg39-Arg43, est cryptique quand la β2-GPI est sous forme circulaire mais devient accessible quand la β2-GPI se fixe à une surface anionique comme les membranes plasmiques (figure 4) [17].

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Figure 4 : Modèle général d‘activation cellulaire par les anti-β2-GPI [17].

La β2-GPI est sous forme circulaire au niveau plasmatique et sa fixation au niveau des phospholipides induit un changement conformationnel permettant la reconnaissance par les anticorps qui vont induire une dimérisation de la β2-GPI augmentant encore son affinité pour les phospholipides et les récepteurs membranaires de la β2-GPI conduisant à l‘activation cellulaire [17, 44, 45].

Les anti-β2-GPI pathogènes provoquent une dimérisation de la β2-GPI à l‘origine d‘une plus forte affinité de ce complexe anticorps-antigène pour les surfaces anioniques [17]. Une augmentation d‘un facteur 100 à 1000 a été décrite [42, 44, 46].

Les dernières données publiées suggèrent que la dimérisation de la β2-GPI induite par ces aPL in vivo serait ainsi responsable des manifestations cliniques du SAPL en perturbant l‘activité des inhibiteurs physiologiques de la coagulation, en inhibant le système fibrinolytique et en activant des cibles cellulaires comme les plaquettes, les cellules endothéliales et les monocytes.

La β2-GPI appartient à la superfamille des protéines régulatrices du complément mais ses effets physiologiques restent encore, à ce jour, méconnus. Son activité anticoagulante in

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vivo est probablement modérée, compte tenu de l‘absence de manifestations thrombotiques chez les sujets porteurs d‘un déficit constitutionnel [17, 47].

Les caractéristiques biochimiques et fonctionnelles de cette protéine sont présentées dans le tableau II [33].

Tableau II : Caractéristiques de la β2-glycoprotéine I humaine [33, 24].

Caractéristiques biochimiques

Polypeptide monocaténaire

-326 aminoacides. -Fortement glycosylé (20%). -PM : 50 KD.

-5 domaines répétitifs de 60 aminoacides. -Forte homologie inter-espèces.

-Polymorphisme allélique : 4 isoformes décrites. -Concentration plasmatique : de 60 à 300 mg/l.

Propriétés

Liaison aux molécules chargées négativement

-Phospholipides anioniques. -ADN.

-Héparine.

Particules :

Mitochondries, virus, corps apoptotiques Plaquettes activées, lipoprotéine Lp(a).

Cellules épithéliales :

Récepteurs d‘endocytose (mégaline).

Fonctions

In vitro

Inhibition de :

-la conversion prothrombine-thrombine.

-l‘activation de la cascade de la coagulation intrinsèque. -l‘activation de la phase contact et de la prékallicréine. -la génération des facteurs Xa et IIa.

-l‘activité du facteur tissulaire.

-l‘interaction entre protéine S et C4b binding protein. -l‘activation de la protéine C. -l‘agrégation plaquettaire. In vivo Inconnues -Anticoagulante ? -Anti-athérogène ? -Opsonine ?

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III-1-3. Lupus anticoagulant

Le terme « lupus anticoagulant » (LA) est impropre parce que le LA n‘est pas spécifique du LEAD et parce que sa présence est associée à des évènements thrombotiques in vivo bien qu‘il exerce une action anticoagulante in vitro [21].

Ces anticorps sont détectés sur la base de leur capacité à prolonger certains tests de coagulation dépendant des phospholipides. La détection des LA doit se pratiquer selon les dernières recommandations de l‘International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) [16, 21].

Sous le terme « LA » sont regroupés des anticorps qui diffèrent par leur dépendance ou non à la présence de cofacteurs plasmatiques, par la nature de ces cofacteurs et par leur implication dans les complications thrombotiques [21].

Les LA non dépendants en cofacteurs sont, comme les aCL, retrouvés essentiellement au cours d‘infections [21].

Quant aux cofacteurs, plusieurs protéines plasmatiques sont impliquées et, en premier lieu, la β2-GPI [21].

Plusieurs auteurs, et en particulier Arnout [21, 48], ont montré que certains LA étaient en fait l‘expression fonctionnelle des aβ2-GPI. De même, Roubey et al. ont montré que des plasmas avec activité LA étaient capables de prolonger le temps de coagulation d‘un plasma normal et que cet effet disparaissait quand la β2-GPI était éliminée de ces plasmas [21, 49].

Les LA dépendants en β2-GPI sont considérés comme les plus associés à un risque de thrombose et les plus impliqués dans la pathogénie thrombotique [21, 50].

L‘activité anticoagulante in vitro de certains LA est dépendante de la présence de prothrombine et il a été rapporté que certains anticorps anti-prothrombine peuvent, eux aussi, exercer une activité LA [21, 51]. Cependant, la relation entre le risque de thrombose et ces LA est moindre, comparée à celle des LA dépendants en β2-GPI.

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L‘hétérogénéité des LA est d‘autant plus acceptée que des protéines plasmatiques, autres que la β2-GPI et la prothrombine, ont aussi été proposées comme cofacteurs des LA. Parmi elles, l‘annexine V qui est une protéine essentiellement placentaire, mais la relation entre LA dépendants en annexine V et thrombose est fortement controversée [21, 52].

III-2. Les antiphospholipides non-conventionnels

D‘autres anticorps antiphospholipides ont été décrits, comme les anticorps phosphatidyléthanolamine (aPE), prothrombine, annexine V, protéine S, anti-protéine C…etc [21]. Ces différentes spécificités constituent le « puzzle des

antiphospholipides » [21].

Certains de ces anticorps sont anecdotiques alors que d‘autres, en particulier les anticorps anti-prothrombine et les aPE, parce qu‘ils sont très associés aux complications cliniques du SAPL, peuvent apporter une aide au diagnostic.

Comme dans le cas des aPLs conventionnels, les deux isotypes doivent être recherchés car ils peuvent être présents isolement ; mais, contrairement aux aCL, la présence de ces anticorps avec l‘isotype IgM n‘est pas essentiellement associée aux maladies infectieuses

[21].

III-2-1. Anticorps anti-prothrombine

La prothrombine humaine, ou facteur II, fait partie du complexe prothrombinase avec les facteurs Va, Xa et la phosphatidylsérine en présence de calcium.

C‘est sur la partie N terminale de la prothrombine (domaine GLA) que se trouve le site de liaison aux phospholipides anioniques.

Bajaj et al. ont été les premiers à décrire la présence d‘anticorps anti-prothrombine chez deux patients ayant un LA et une hypoprothrombinémie acquise [21, 53]. Par la suite, d‘autres auteurs, dans des contextes cliniques très variés, ont rapporté la présence de ces anticorps chez des patients ayant un LA, avec une prévalence d‘environ 70 % [21, 54].

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Les anticorps anti-prothrombine (IgG ou IgM) reconnaissent aussi bien la prothrombine d‘origine humaine que bovine, mais, dans les tests Elisa, leur réactivité est nettement supérieure avec la première [21, 54].

Comme les aβ2-GPI, les anticorps anti-prothrombine sont hétérogènes quant à leur spécificité antigénique et certains reconnaitraient des épitopes natifs alors que d‘autres reconnaitraient des néo-épitopes.

De même, leur réactivité avec la protéine cible nécessite aussi qu‘elle soit liée à une surface anionique afin de permettre l‘expression d‘épitopes cryptiques et d‘augmenter sa densité sur la surface in situ.

De plus, la mise en évidence de ces anticorps par Elisa a permis d‘identifier deux populations d‘anticorps anti-prothrombine : ceux dirigés contre la prothrombine (aPT) et ceux dirigés contre le complexe phosphatidylsérine-prothrombine (aPS/PT) [21, 55, 56].

Ces deux populations d‘anticorps sont souvent présentes simultanément chez un même patient, mais les aPS/PT sont plus étroitement associés avec le SAPL et la présence de LA que les aPT [21].

III-2-2. Anticorps anti-phosphatidyléthanolamine

Comme les anticorps dirigés contre les phospholipides anioniques, les anticorps anti-phosphatidyléthanolamine (aPE) représentent un groupe hétérogène d‘anticorps quant à leurs spécificités antigéniques et leur dépendance à l‘égard certaines protéines plasmatiques. La PE est un phospholipide neutre qui représente un des composants majeurs des biomembranes localisée, comme la phosphatidylsérine, dans la partie interne de la membrane. Comme les aCL, les aPE peuvent réagir soit avec la PE seule, soit avec des complexes PE-protéines plasmatiques.

En ce qui concerne les cofacteurs des aPE, les kininogènes de haut poids moléculaires (KHPM) ont été décrits comme la cible antigénique de certains aPE qui reconnaitraient des épitopes générés par la formation d‘un complexe PE-KHPM [21, 57]. D‘autres protéines

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plasmatiques ont été proposées comme cofacteurs des aPE, en particulier, le facteur XI et la prékallicréïne [21, 58].

Il faut remarquer que, contrairement aux aCL, la réactivité des aPE vis-à-vis de la PE seule n‘est pas associée essentiellement à des pathologies infectieuses mais se retrouve dans des contextes cliniques divers dont certains sont évocateurs d‘un SAPL.

De façon intéressante, que les aPE soient dépendants ou non de la présence d‘un cofacteur plasmatique, ils ont été décrits significativement associés à la présence de pertes fœtales récidivantes [21, 59, 60]. En ce qui concerne l‘autre caractéristique du SAPL, la thrombose, ils ont été trouvés dans 18 % de cas de thromboses dites « inexpliquées » [21, 61].

Ce résultat a été confirmé par une étude multicentrique européenne qui a montré que, comparativement aux aPLs conventionnels, les aPE avec l‘isotype IgG représentaient le facteur de risque le plus élevé de survenue de thrombose veineuse [21, 62].

L‘intérêt de ces anticorps réside dans le fait qu‘ils sont détectés, le plus souvent, en l‘absence des aPLs conventionnels.

Leur recherche n‘est pas encore généralisée parce qu‘il existe peu de trousses commercialisées sur le marché. À ce jour, aucune tentative de standardisation de l‘Elisa pour la détection des aPE n‘a été menée [21].

Pour ces différentes raisons, il est préférable que leur recherche soit pratiquée dans des laboratoires spécialisés dans l‘exploration du SAPL [21].

III-2-3. Anticorps anti-annexine V

L'annexine V est une protéine placentaire retrouvée en faible quantité dans le plasma

[33].

In vitro, elle exerce une puissante activité anticoagulante, mais ses fonctions physiologiques ne sont pas connues [33].

16

Quelques études ont décrit la présence d'anticorps anti-annexine V chez des patients présentant des évènements cliniques évocateurs d'un SAPL, thromboses et/ou pertes fœtales

[33, 63]. Cependant, leur prévalence dans ces contextes cliniques est faible et les études étant

peu nombreuses et parfois contradictoires ; leur valeur clinique est loin d'être établie [33].

III-2-4. Divers

III-2-4-1. Anticorps dirigés contre la protéine C ou la protéine S

La protéine C et la protéine S sont des inhibiteurs physiologiques de la coagulation. La protéine C activée et son cofacteur, la protéine S, inhibent les facteurs Va et VIIIa [33].

Des anticorps dirigés contre ces protéines ont été décrits chez des patients ayant un SAPL. Cependant, ces résultats sont contredits par d'autres études [33].

Les relations entre thromboses et ces anticorps nécessitent d'être clairement définies [33].

III-2-4-2. Autres anticorps

Ils ont été décrits de façon anecdotique chez des patients ayant des anomalies cliniques du SAPL : anti-facteurs X, XI, XII, anti-thrombomoduline et récemment anti-TFPI (inhibiteur de la voie du facteur tissulaire) [33].

III-3. Prévalence des principaux anticorps (Tab III, Fig. 5)

La prévalence et la distribution isotypique de l'aCL et le lupus anticoagulant (LA) se produisent avec une grande variabilité [181].

En général, les aCL de type IgG est l'isotype le plus commun et le plus étroitement associés à des thromboses et des pertes fœtales [181].

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Tableau III : Prévalence des antiphospholipides dans différentes situations cliniques [181].

Situations cliniques aPL Prévalence % Références

Sujets sains asymptomatiques -aCl -anti-β 2–GP I -LA 1-5 3 1-5 [173] [173] [173] Thromboses artérielles -aCL -anti- β 2–GP I -LA 0,1-9,7 0,02-0,3 NA [174, 175, 176] [174, 177] [176] Thromboses veineuses -aCL - anti-β 2–GP I -LA 4-24 NA 0,6-16 [173, 176] [173, 178] [173, 176] Pertes foetales -aCL -anti- β 2–GP I -LA 29 NA 10,6 [179,180] [179] [179, 180] Pré-éclampsie, éclampsie -aCL -anti- β 2–GP I -LA 11-29 NA NA [173]

Maladies des tissus conjonctifs -aCL -anti- β 2–GP I -LA 12-44 10-19 15-34 [173] [173] [173] Syndrome des antiphospholipides -aCL -anti- β 2–GP I 70-90 54-84 [33] [33] Lupus érythémateux systémique -aCL -anti- β 2–GP I 15-39 10-17 [33] [33]

Infections -aCL _{-anti- β 2–GP I} 8-25 0-10

[33] [33]

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IV. Définition, physiopathologie, manifestations

physiopathologiques et classification du syndrome des

antiphospholipides

IV-1. Définition

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une affection auto-immune caractérisée par l‘association d‘un évènement clinique thrombotique (artériel et/ou veineux) ou obstétrical

[13, 15, 64, 65] et la présence durable d‘anticorps antiphospholipides [15, 64-70].

Le SAPL est considéré comme primaire s‘il n‘est associé à aucune maladie l‘accompagnant habituellement, en particulier auto-immune.

L‘expression SAPL secondaire est, en général, employée pour les SAPL survenant chez un patient présentant un lupus systémique ou une autre maladie systémique auto-immune. Plutôt que de parler isolément de SAPL secondaire, il est conseillé de toujours préciser à quelle maladie le SAPL est associé, par exemple : SAPL associé à un lupus systémique... [65]

(figure 6).

19

La prévalence du SAPL primaire est difficile à estimer, mais cette entité existe [72, 73]. Dans la population générale, on peut observer, en fonction de l‘âge, jusqu‘à 3% d‘anticorps antiphospholipides (anticoagulants lupiques et/ou anticardiolipines) [73, 74].

Tous ces patients ne feront pas de complication thrombotique, mais ces auto-anticorps, en particulier les anticoagulants lupiques, sont des facteurs de risque de thrombose périphérique, myocardique ou cérébrale même chez les sujets apparemment sains [73, 75, 76]. Dans le lupus, un SAPL est observé chez 25 à 30 % des patients. Ces anticorps sont associés non seulement aux complications thrombotiques, mais aussi à des manifestations apparemment non thrombotiques comme l‘épilepsie, la chorée, la thrombopénie, l‘hypertension artérielle pulmonaire et l‘athéromatose accélérée [73, 77-82].

Thromboses et athéromatose sont actuellement les principales sources de morbidité et de mortalité au cours du lupus, ce qui suggère l‘importance de la détection précoce et de la prise en charge d‘un SAPL [73].

IV-2. Physiopathologie

Les facteurs initiaux déclenchant la production des aPL sont inconnus [65].

Les mécanismes pathogènes des antiphospholipides lors de l‘initiation de la thrombose sont probablement variés et font encore l‘objet de débats [35].

Ces autoanticorps interfèrent avec les voies physiologiques de contrôle de la coagulation par leur réactivité avec la bêta2-glycoprotéine I, la prothrombine, la protéine C, la protéine S, et il est généralement admis que ces autoanticorps dérégulent la balance de l‘hémostase dans le sens prothrombotique.

Il est probable que d‘autres mécanismes d‘action soient en jeu : inhibition de la fibrinolyse, activation des cellules endothéliales in vitro et peut-être in vivo [35, 83], ou encore production de cytokines pro-inflammatoires après activation de la voie NF kappa B par les anti-bêta2-GP I à la membrane des monocytes [35, 84], (Tableau IV).

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IV-2-1. Diminution de l‘activité des inhibiteurs physiologiques de

l‘hémostase

IV-2-1-1. Inhibition du système protéine C–protéine S

Au cours du processus de coagulation, une fraction de la thrombine générée est capable de se lier à la thrombomoduline à la surface des cellules endothéliales pour activer la protéine C fixée à ce niveau par l‘endothelial protein C receptor (EPCR).

La protéine C activée (APC) va ainsi interagir avec son cofacteur, la protéine S libre, et exercer son effet anticoagulant en inactivant les facteurs Va et VIIIa par clivage enzymatique.

De nombreuses études ont montré que les aPL étaient capables d‘interférer avec la voie de la protéine C et plusieurs mécanismes d‘inhibition ont été proposés.

Les études initiales suggéraient que les aPL empêchaient l‘activation de la protéine C

[17, 85] alors que d‘autres études ont ensuite montré que les aPL, comme les anti-β2-GPI, perturbaient plutôt la formation du complexe entre protéine C activée et facteurs Va et VIIIa (figure 7) étant ainsi à l‘origine d‘une résistance acquise à la protéine C activée [17, 86, 87].

Les anti-β2-GPI seraient également capables d‘induire un déficit fonctionnel en protéine S en empêchant la β2-GPI de déplacer la liaison entre la protéine S et son inhibiteur plasmatique, la C4b binding protein (C4bBP), et en diminuant ainsi le taux de protéine S libre

[17, 88].

Il a également été décrit dans le SAPL des anticorps dirigés contre l‘EPCR détectés par Elisa et significativement corrélés à la survenue de thromboses et de pertes fœtales [17, 89].

Bien que les mécanismes par lesquels les aPL interfèrent avec la voie de la protéine C ne soient pas encore complètement élucidés, l‘effet procoagulant qui en résulte permet en partie d‘expliquer la survenue d‘événements thromboemboliques veineux chez les patients atteints de SAPL.

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Figure 7 : Modèle d‘inactivation du système protéine C/protéine S par les anti-β2-GPI [17]. In vivo, les anticorps anti-β2-GPI induisent probablement une résistance acquise à la protéine C activée en diminuant la fixation du complexe protéine C activée-protéine S sur les phospholipides.

IV-2-1-2. Inhibition de l’effet anticoagulant de l’annexine A5

Dans les conditions physiologiques, la couche externe des membranes cellulaires est relativement pauvre en PL anioniques comme la phosphatidysérine. Pourtant, au cours de l‘apoptose ou de divers processus d‘activation cellulaire, on peut observer une exposition des phosphatidysérines sur le feuillet externe des membranes plasmiques.

Au cours de l‘activation plaquettaire, par exemple, cette exposition de PL anioniques permet le recrutement des facteurs de coagulation vitamine K-dépendant via leur résidu Gla en présence de calcium. Cet assemblage de facteurs de la coagulation à la surface des plaquettes, notamment au niveau des complexes « tenases » qui vont activer le facteur X et « prothrombinases » qui vont transformer la prothrombine en thrombine, est indispensable à la coagulation plasmatique.

L‘annexine A5 est une protéine capable de venir recouvrir les phosphatidylsérines au cours de l‘activation plaquettaire pour former un bouclier protecteur qui va diminuer la

22

disponibilité des PL anioniques pour les enzymes de la coagulation et exercer ainsi une action anticoagulante [17, 90].

La dimérisation de la β2-GPI par les anticorps reconnaissant le domaine I de la β2-GPI augmente son affinité pour les PL anioniques empêchant ainsi la mise en place du bouclier protecteur d‘annexine A5 inhibant alors ses propriétés anticoagulantes [17, 91]. Ce blocage de l‘annexine A5 par les aPL serait corrélé à des manifestations thrombotiques et obstétricales

[17, 92].

Plus récemment, l‘équipe de Rand, à l‘origine des travaux sur la résistance à l‘annexine A5, a montré que l‘hydroxychloroquine pouvait diminuer la fixation des anti-β2-GPI à la bicouche phospholipidique des membranes plasmiques et rétablir l‘activité anticoagulante de l‘annexine A5 in vitro à des concentrations utilisables en thérapeutique [17, 93-95].

IV-2-1-3. Inhibition du tissue factor pathway inhibitor type I

Le facteur tissulaire (FT) est une protéine transmembranaire qui forme un complexe avec le facteur VII activé pour déclencher la cascade de la voie exogène de la coagulation.

Le tissue factor pathway inhibitor type I (TFPI), synthétisé par les cellules endothéliales, est un inhibiteur de l‘activité catalytique du complexe FT-FVIIa et diminue ainsi la génération de thrombine et la formation du caillot de fibrine. De nombreuses études ont rapporté une diminution de l‘activité du TFPI corrélée à une augmentation de la génération de thrombine chez les patients atteints de SAPL [17, 96].

Cet effet serait lié à la présence d‘anticorps dirigés directement contre le TFPI [17, 97] ou bien à une activité inhibitrice des anti-β2-GPI sur le TFPI [17, 98].

23

IV-2-1-4. Inhibition de la fibrinolyse

La fibrinolyse correspond au processus de dégradation du caillot de fibrine par la plasmine.

La conversion du plasminogène en plasmine est un mécanisme finement régulé dans lequel interviennent des inhibiteurs dont le plasminogen activator inhibitor (PAI) et des activateurs comme le tissue plasminogen activator (tPA).

En outre, la plasmine peut cliver une fraction minoritaire de la β2-GPI au niveau du domaine V. Cette β2-GPI tronquée de son domaine V porte le nom de nicked β2-GPI et peut, sous cette forme, se lier au plasminogène et offrir un mécanisme de régulation de la fibrinolyse en diminuant la génération de plasmine [17, 99].

Plusieurs études ont permis de montrer que la présence de certains anticorps chez les patients atteints de SAPL contribuerait à inhiber le système fibrinolytique. Des anticorps dirigés contre la plasmine ont, par exemple, été décrits [17, 100] même si le rôle précis de ces anticorps dans le risque thrombotique reste encore méconnu.

De plus, l‘annexine A2 est un récepteur endothélial capable de lier la β2-GPI et qui a une activité profibrinolytique en liant également le tPA et en favorisant ainsi la génération de plasmine à la surface des cellules endothéliales. Chez les patients avec SAPL, le complexe β2 -GPI/anti-β2-GPI se fixe à l‘annexine A2 au niveau des cellules endothéliales et empêche ainsi l‘activation du plasminogène en plasmine par le tPA [17, 101].

La même équipe a récemment montré que la présence d‘anticorps se fixant à l‘annexine A2 était significativement corrélée à un risque accru de thromboses veineuses cérébrales [17,

24

IV-2-2. Activation cellulaire

IV-2-2-1. Activation des plaquettes

Une thrombopénie avec une numération plaquettaire inférieure à 100 G/l est observée chez environ 30 % des patients avec SAPL [17, 103].

Le mécanisme de cette thrombopénie est auto-immun mais contrairement à la thrombopénie induite par l‘héparine (TIH) de type 2, elle n‘est pas due à une puissante activation plaquettaire mais plutôt à la présence d‘anticorps anti-GPIIbIIIa ou anti-GPIb-IX

[17, 104-106,] comme dans le purpura thrombopénique immunologique (PTI).

Au cours du SAPL, l‘activation des plaquettes aboutit surtout à un effet prothrombotique principalement dû à l‘interaction du complexe β2-GPI/anti-β2-GPI avec deux récepteurs présents à la surface des plaquettes, le récepteur 2΄ de l‘apolipoprotéine E (ApoER2΄) [17, 107] et la glycoprotéine Ibα (GPIbα) [17, 108] (figure 8).

Le récepteur ApoER2΄ fait partie de la famille des récepteurs des lipoprotéines et la GPIbα est l‘un des membres du complexe GPIb-IX-V qui lie entre autres le facteur de von Willebrand (FvW).

Les événements intracellulaires impliqués ensuite dans l‘activation plaquettaire ne sont pas complètement élucidés mais il semble que la stimulation de ces deux récepteurs partagerait des effecteurs intracellulaires communs qui aboutissent à l‘activation de la p38MAPK. Cette kinase est capable de phosphoryler de nombreux substrats dont la phospholipase A2 (PLA2) qui conduit à la libération d‘acide arachidonique, puis de thromboxane A2 (TXA2) [17, 109].

Il a d‘ailleurs été montré que les patients avec SAPL avaient une excrétion urinaire des métabolites du TXA2 plus importante que des individus sains [17, 110].

Contrairement à la TIH de type II où les anticorps dirigés contre le complexe PF4-héparine activent le récepteur FcyRII plaquettaire via leur fragment Fc, l‘effet des anti-β2-GPI est dicté par leur fragment Fab qui permet la dimérisation de la β2-GPI et l‘augmentation de son affinité pour les membranes plasmiques (figure 4).

25

Selon les études, entre 4 et 57 % des patients avec SAPL présentent des anticorps anti-PF4-héparine détectés par Elisa [17, 111] et ce, pour certains patients, en l‘absence de toute exposition à l‘héparine. Il s‘agit en fait très probablement d‘autoanticorps qui n‘induisent pas de positivité des tests fonctionnels de la TIH potentiellement dus, entre autres, à une réaction croisée entre les anti-β2-GPI et les anti-PF4-héparine [17, 112] due à l‘interaction récemment décrite entre ces deux protéines [17, 113].

Figure 8 : Modèle de sensibilisation des plaquettes à leurs agonistes par les anti-β2-GPI [17]. Les anticorps dimérisent la β2-GPI qui se lie à son récepteur plaquettaire l‘ApoER2΄ et interagit avec la GPIbα qui via la p38MAPK va induire une augmentation de thromboxane A2 plaquettaire proaggrégant.

26

IV-2-2-2. Activation des cellules endothéliales

Physiologiquement, les cellules endothéliales ont des propriétés anticoagulantes empêchant la formation inappropriée d‘un caillot dans la lumière vasculaire.

Plusieurs études ont montré que les aPL étaient capables d‘abolir cet effet anticoagulant en activant les cellules endothéliales pour leur conférer un phénotype procoagulant en l‘absence de toute brèche vasculaire [17, 114].

Les anti-β2-GPI peuvent, en effet, induire une surexpression de FT [17, 115] et de molécules d‘adhésion [17, 116] par les cellules endothéliales [17].

Comme pour les plaquettes, l‘ensemble des effecteurs cellulaires en jeu dans l‘activation des cellules endothéliales n‘est pas identifié. II a, cependant, été montré que le complexe trivalent anti-β2-GP I/dimère de β2-GPI interagissait avec l‘annexine A2 au niveau de la membrane des cellules endothéliales [17, 117].

D‘autres effecteurs semblent également intervenir, à ce niveau, comme les récepteurs TLR2 et TLR4 [17, 118, 119], récepteurs des endotoxines bactériennes de la famille des toll-like récepteur (TLR) et le myeloid differenciation factor 88 (MyD88) [17, 120] qui est une molécule adaptatrice des TLR.

La cascade de signalisation se poursuit par l‘activation de la p38MAPK [17, 121] qui va phosphoryler de nombreux substrats aboutissant à l‘augmentation de l‘expression de FT et de molécules d‘adhésion dont intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), vascular-cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) et la sélectine E (figure 9).

Il a récemment été proposé que le complexe anti-β2-GPI/β2-GPI inhiberait également la production de NO (monoxyde d‘azote) par les cellules endothéliales. Les effets vasculaires qui en résultent, et en particulier l‘adhésion des leucocytes à l‘endothélium, participeraient aux manifestations thrombotiques du SAPL [17, 122].

Au niveau de la surface des cellules endothéliales, l‘interaction entre le complexe anti-β2-GPI/ β2-GPI et le récepteur ApoER2΄ serait ainsi capable d‘activer la phosphatase protein

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phosphatase 2A (PP2A) qui inhiberait à son tour l‘isoforme endothéliale de la NO synthase (eNOS).

La réduction de la libération de NO s‘accompagne d‘un dysfonctionnement majeur de l‘endothélium en altérant ses interactions avec les leucocytes et en favorisant ainsi la formation de thromboses [17].

Figure 9 : Modèle d‘activation des cellules endothéliales par les anti-β2-GPI [17]. Les anticorps dimérisent la β2-GPI qui se lie à son récepteur de la cellule endothéliale l‘annexine A2 et aux TLR2-4 qui via la p38MAPK vont induire une surexpression de facteur tissulaire et de molécules d‘adhésion (ICAM-1, VCAM-1 et E-sélectine). Ces anticorps inhibent aussi la production par la cellule endothéliale de NO antiagrégant et vasodilatateur

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IV-2-2-3. Activation des monocytes

Au niveau des monocytes, l‘activation cellulaire induite par les aPL s‘accompagne d‘une surexpression de FT [17, 123] et de cytokines pro-inflammatoires dont le TNFα.

Cette tendance procoagulante et pro-inflammatoire des monocytes participe activement à la formation de thromboses retrouvées dans le SAPL.

Les voies de signalisation impliquées dans l‘activation des monocytes et des cellules endothéliales par les aPL partagent de nombreux effecteurs communs.

Ainsi, les complexes anti-β2-GPI/β2-GPI qui se fixent à la surface des monocytes vont activer le complexe TLR2-4/annexine A2 et la transduction du signal va se poursuivre par l‘activation de la p38MAPK, puis par l‘expression de FT et de TNFα [17, 124] (figure 10).

Figure 10 : Modèle d‘activation des monocytes par les anti-β2-GPI [17].

Les anticorps anti-β2-GPI par la voie de la p38MAPK vont induire une surexpression par les monocytes de facteur tissulaire procoagulant et TNFα pro-inflammatoire [17].

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Tableau IV : Mécanismes d‘action potentiels des aPL, symptômes associés et cibles thérapeutiques [17].

Mécanismes Symptômes Traitement

Inhibition du système protéine

C/protéine S Thromboses veineuses AVK

Inhibition de l’activité anticoagulante de

l’annexine A5 Thromboses, pertes fœtales Hydroxychloroquine

Inhibition du TFPI Thromboses _AVK

Inhibition du système fibrinolytique

Thromboses, thromboses veineuses

cérébrales AVK

Activation du système du complément Pertes fœtales _{Héparines, AVK}

Activation cellulaire (plaquettes, cellules endothéliales et monocytes)

Thromboses artérielles _{Héparines, AVK}

Syndrome catastrophique des antiphospholipides

Héparines, échanges plasmatiques, Ig IV, corticoïdes,

immunosuppresseurs

IV-2-3. Autres aspects physiopathologiques des antiphospholipides

La présence d‘anticorps antiphospholipides est un phénomène biologique fréquemment observé dans de nombreuses circonstances cliniques.

Dans un certain nombre de cas, cette présence est transitoire ; elle est associée à des épisodes infectieux ou à la prise de certains médicaments (tableau V).

Elle peut même exister dans de rares cas chez des sujets apparemment indemnes de toute pathologie (fréquence estimée de l‘ordre de 5 %) [71].