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Enclouage centromdullaire alsage minime : Etude prospective

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Academic year: 2021

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(1)

ANNEE 2017

THESE N°220

Enclouage centromédullaire à alésage

minime

(Etude prospective)

THESE

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28/12/2017

PAR

Mme.

Narjis BOUDINAR

Née le 11 Février 1990 à Casablanca

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS CLES :

Fracture diaphysaire - Membre inférieur

Enclouage centro-médullaire - Alésage minime

JURY

M. M. M. M. D. TOUITI Professeur d'Urologie K. KOULALI IDRISSI Professeur de Traumatologie-orthopédie M. A. BENHIMA

Professeur agrégé de Traumatologie-orthopédie E. ATMANE

Professeur agrégé de Radiologie

PRESIDENT RAPPORTEUR

(2)
(3)

Serment d'Hippocrate

Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je

m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes

malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles

traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune

considération politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon

patient.

Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dès sa conception.

Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une

façon contraire aux lois de l’humanité.

Je m’y engage librement et sur mon honneur.

(4)
(5)

UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la Recherche et la Coopération : Pr. Mohamed AMINE Vice doyen aux Affaires Pédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI

Secrétaire Générale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie-

obstétrique ETTALBI Saloua Chirurgie réparatrice et plastique ADERDOUR Lahcen Oto- rhino

-laryngologie FINECH Benasser Chirurgie – générale ADMOU Brahim Immunologie FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique

B

AIT BENALI Said Neurochirurgie GHANNANE Houssine Neurochirurgie

AIT-SAB Imane Pédiatrie KHATOURI Ali Cardiologie

AKHDARI Nadia Dermatologie KISSANI Najib Neurologie

AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI

Khalid Traumato- orthopédie AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique KRATI Khadija Gastro- entérologie

(6)

ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique BENELKHAIAT BENOMAR

Ridouan Chirurgie - générale MANOUDI Fatiha Psychiatrie

BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale

BOUGHALEM Mohamed Anesthésie -

réanimation MOUDOUNI Said Mohammed Urologie BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUTAJ Redouane Parasitologie BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio

-Vasculaire MOUTAOUAKIL Abdeljalil Ophtalmologie

BOURROUS Monir Pédiatrie A NAJEB Youssef Traumato- orthopédie BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A NEJMI Hicham Anesthésie-

réanimation

CHABAA Laila Biochimie NIAMANE Radouane Rhumatologie

CHAKOUR Mohamed Hématologie OULAD SAIAD

Mohamed Chirurgie pédiatrique CHELLAK Saliha Biochimie- chimie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie

CHERIF IDRISSI EL

GANOUNI Najat Radiologie SAIDI Halim Traumato- orthopédie CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie SAMKAOUI

Mohamed Abdenasser Anesthésie- réanimation

DAHAMI Zakaria Urologie SARF Ismail Urologie

EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie

-réanimation SBIHI Mohamed Pédiatrie B EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SOUMMANI

Abderraouf Gynécologie- obstétrique A/B EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie TASSI Noura Maladies infectieuses EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B YOUNOUS Said Anesthésie-

réanimation ELFIKRI Abdelghani Radiologie ZOUHAIR Said Microbiologie ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne

Professeurs Agrégés

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

(7)

ABOUSSAIR Nisrine Génétique HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale

ADALI Imane Psychiatrie HADEF Rachid Immunologie

ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie

pédiatrique A HAOUACH Khalil Hématologie biologique AISSAOUI Younes Anesthésie

-réanimation HAROU Karam GynécologieB - obstétrique AIT AMEUR Mustapha Hématologie

Biologique HOCAR Ouafa Dermatologie AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie-

obstétrique A JALAL Hicham Radiologie ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire

péripherique KAMILI El Ouafi El Aouni Chirurgie pédiatrique B

ALJ Soumaya Radiologie KHALLOUKI

Mohammed Anesthésie- réanimation AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie

ANIBA Khalid Neurochirurgie KRIET Mohamed Ophtalmologie ATMANE El Mehdi Radiologie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie BAHA ALI Tarik Ophtalmologie LAKMICHI Mohamed

Amine Urologie

BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies

métaboliques

LOUHAB Nisrine Neurologie

BASRAOUI Dounia Radiologie MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopédie A

BASSIR Ahlam Gynécologie

-obstétrique A MAOULAININE Fadl mrabih rabou Pédiatrie (Neonatologie) BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire BELKHOU Ahlam Rhumatologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale BEN DRISS Laila Cardiologie MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation

BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice

et plastique MOUFID Kamal Urologie BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie -

orthopédie B MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique BENJILALI Laila Médecine interne NARJISS Youssef Chirurgie générale BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI

(8)

BOUKHANNI Lahcen Gynécologie

-obstétrique B QACIF Hassan Médecine interne BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation

BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie générale CHAFIK Rachid Traumato

-orthopédie A RADA Noureddine Pédiatrie A

DRAISS Ghizlane Pédiatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie

EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies

métaboliques

ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

EL BARNI Rachid Chirurgie- générale SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SORAA Nabila Microbiologie - virologie

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir

maxillo faciale TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio

vasculaire ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie EL HAOURY Hanane Traumato

-orthopédie A ZAHLANE Mouna Médecine interne EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra Anesthésie -

réanimation EL KHAYARI Mina Réanimation

médicale ZYANI Mohammed Médecine interne EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et

maladies métaboliques

RAFIK Redda Neurologie

Professeurs Assistants

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABDELFETTAH Youness Rééducation et Réhabilitation Fonctionnelle

HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie – Embryologie - Cytogénéque ABDOU Abdessamad Chiru Cardio

vasculaire IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses ABIR Badreddine Stomatologie et

Chirurgie maxillo faciale

JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie

(9)

ALAOUI Hassan Anesthésie -

Réanimation LAHKIM Mohammed Chirurgie générale

AMINE Abdellah Cardiologie LAKOUICHMI

Mohammed Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

ARABI Hafid Médecine physique

et réadaptation fonctionnelle

LALYA Issam Radiothérapie ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et

toxicologie environnementale ASSERRAJI Mohammed Néphrologie MAHFOUD Tarik Oncologie médicale BELBACHIR Anass Anatomie-

pathologique MARGAD Omar Traumatologie orthopédie

-BELHADJ Ayoub Anesthésie

-Réanimation MLIHA TOUATI Mohammed Oto-Rhino Laryngologie -BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MOUHADI Khalid Psychiatrie BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie

BENNAOUI Fatiha Pédiatrie

(Neonatologie) MOUNACH Aziza Rhumatologie BOUCHAMA Rachid Chirurgie générale MOUZARI Yassine Ophtalmologie BOUCHENTOUF Sidi

Mohammed Chirurgie générale NADER Youssef Traumatologie orthopédie - BOUKHRIS Jalal Traumatologie -

orthopédie NADOUR Karim Oto-Rhino Laryngologie

-BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Réparatrice

et Plastique

CHRAA Mohamed Physiologie OUERIAGLI NABIH

Fadoua Psychiatrie

DAROUASSI Youssef Oto-Rhino

-Laryngologie REBAHI Houssam Anesthésie - Réanimation

DIFFAA Azeddine Gastro- entérologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique

EL HARRECH Youness Urologie SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie

EL KAMOUNI Youssef Microbiologie

Virologie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique EL KHADER Ahmed Chirurgie générale SAOUAB Rachida Radiologie

EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie

Mycologie SEBBANI Majda Médecine Communautaire (médecine préventive, santé publique et hygiène)

EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie SEDDIKI Rachid Anesthésie - Réanimation ELQATNI Mohamed Médecine interne SERGHINI Issam Anesthésie - Réanimation

(10)

cytogénétique

FDIL Naima Chimie de

Coordination Bio-organique

YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie

FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique ZARROUKI Youssef Anesthésie - Réanimation

GHAZI Mirieme Rhumatologie ZEMRAOUI Nadir Néphrologie

GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay

Abdelfettah Chirurgie Thoracique Hammoune Nabil Radiologie ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio

(11)
(12)

elles sont les charmants jardiniers par qui nos âmes sont fleuries»

Marcel Proust.

Je me dois d’avouer pleinement ma reconnaissance à toutes les

personnes qui m’ont soutenue durant mon parcours et qui ont su me

hisser vers le haut pour atteindre mon objectif. C’est avec amour, respect

et gratitude que je leur dédie cette thèse …

(13)

Au bon dieu

Tout puissant

Qui m’a inspirée

Qui ma guidée dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenue

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde

(14)

A ma source inépuisable de tendresse et d’amour, à celle qui a toujours su être là pour moi dans le

meilleur et dans le pire, à celle qui m’a toujours tout donné sans jamais rien compter, Aucun hommage

ne saura transmettre à sa juste valeur: l’amour et le respect que je porte pour toi.

Je ne te remercierai jamais assez pour tous les sacrifices que tu as fait et que tu fais toujours pour moi.

Je ne te remercierai jamais assez pour avoir fait de moi ce que je suis aujourd’hui, Je te dédie ce modeste

travail qui grâce à toi a pu voir le jour, en guise de mon éternelle reconnaissance et mon amour

inconditionnel, en espérant être à la hauteur de tes attentes.

Merci pour tout et surtout merci d’être ma maman.

Je t’aime.

A mon papa chéri Brahim,

En témoignage de l’amour, l’affection et le soutien que tu m’as offerts depuis ma naissance.

Pour toutes les peines et tous les sacrifices que tu as consenti pour mon éducation.

Tu as été et tu seras toujours pour moi un exemple à suivre dans la vie, tu m’as appris à me battre

jusqu’au bout, j’espère avoir été à la hauteur de tes attentes et j’espère pouvoir t’honorer à travers ce

modeste travail comme tu n’as jamais cessé de le faire.

Aucun mot ne saurait exprimer ma gratitude, mon amour et mon profond respect.

Puisse Dieu, le tout puissant, te prêter longue vie, santé et bonheur.

(15)

A mon mari, mon chéri, mon ami, mon confident, à toute ma vie.

Merci d’avoir toujours été là pour moi, merci de m’avoir épaulée, encouragée, supportée et surtout

merci de combler ma vie d’amour et de bonheur chaque jour que le bon Dieu fait.

Puisse le tout puissant nous réunir dans l’au-delà

Je t’aime tellement.

A mes très chers Meryem et Soufiane,

A la plus merveilleuse des soeurs et des taties,

Au plus adorable de tous les petits frères,

Pour votre soutien inconditionnel et votre affection, en témoignage à mon attachement et ma gratitude,

pour tous les moments partagés, pour le bonheur et la complicité, je vous dédie ce travail.

Puissent nos liens fraternels se pérenniser et consolider encore et encore.

Je vous aime.

A mon petit rayon de soleil, Oumama,

A mon amour, ma passion, ma force et ma consolation,

A celle qui a illuminé ma vie, à ma raison d’exister, à ma plus belle réussite.

C’est à toi ma chérie que maman dédie ce travail, puisse le bon Dieu te procurer longue vie, santé et

bonheur à nos côtés.

(16)

A la mémoire de mon grand-père paternel Abdelouahed,

A la mémoire de ma tante Aicha,

A ma grand-mère Aicha,

A ma deuxième maman, ma tante Malika et son mari Ali Laghchim,

A mon cousin Yassine Laghchim,

A mes cousines chéries Imane et Oumaima Laghchim,

A ma sœur de cœur Khaoula Dehbi,

A mon cousin Hamid et sa petite famille,

A ma cousine Nezha et sa petite famille,

A ma belle-famille, ma deuxième famille,

A toute ma famille, grands et petits,

A toutes mes amies,

A tous ceux dont l’oubli de la plume n’est pas celui du cœur,

(17)
(18)

Pr. TOUITI Driss

Professeur d’enseignement supérieur en urologie

Chef de service d’urologie

A l’hôpital militaire Avicenne de Marrakeck

Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de présider le jury de ma thèse.

Vos compétences professionnelles incontestables ainsi que vos qualités humaines vous valent

l’admiration et le respect. Puissent des générations et des générations avoir la chance de profiter de

votre savoir qui n'a d'égal que votre sagesse et votre bonté.

Veuillez, cher maître trouver dans ce modeste travail l’expression de ma haute considération.

A mon maître et rapporteur de thèse

Pr. KOULALI IDRISSI Khalid

Professeur d’enseignement supérieur en traumato-othopédie

Chef de service de traumato-orthopédie

A l’hôpital militaire Avicenne de Marrakeck

Pour avoir accepté de diriger ce travail.

Votre bonté, votre modestie, votre compréhension, ainsi que vos qualités professionnelles ne peuvent

que susciter ma grande estime.

Vous m’avez toujours épaulée, soutenue et encouragée.

Vous êtes un exemple à suivre, mon exemple.

Je vous remercie d’avoir partagé cette épreuve avec moi.

Veuillez trouver ici, l'assurance de mon profond respect, ma profonde admiration et ma sincère

gratitude pour avoir guidé les premiers pas de ma carrière.

(19)

Pr. BENHIMA Mohammed Amine

Professeur agrégé en traumato-orthopédie

Au CHU Mohammed VI de Marrakech

Je vous remercie pour la gentillesse et l’amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger ce travail. J’ai

eu le privilège de travailler sous votre direction et j’ai eu auprès de vous le guide qui m’a reçue en toutes

circonstances avec sympathie, sourire et bienveillance. Votre probité au travail et votre dynamisme,

votre sens de responsabilité m’ont toujours impressionnée et sont pour moi un idéal à atteindre.

J’espère être digne de votre confiance, et je vous prie, cher Maître, d’accepter ma profonde

reconnaissance et ma haute considération.

A notre maître et juge de thèse

Pr. ATMANE El Mehdi

Professeur agrégé en Radiologie

A l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech

Je suis particulièrement touchée par la gentillesse avec laquelle vous avez bien voulu accepter de juger

ce travail.

Votre parcours professionnel, votre compétence incontestable, votre charisme et vos qualités humaines

font de vous un grand professeur et m’inspirent une grande admiration.

Permettez-moi, chère maître de vous exprimer mon profond respect et ma haute considération.

A l’ensemble du personnel du service de traumato-orthopédie à l’Hôpital Militaire Avicenne de

Marrakech.

Pour votre accueil chaleureux et votre contribution inestimable à la réalisation de ce travail de thèse.

A tous mes professeurs de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Marrakech.

A l’ensemble des enseignants de tout mon parcours scolaire, particulièrement ma maîtresse de français

Bouchra.

(20)
(21)

AG : Anesthésie générale ALR : Anesthésie locorégionale AO : Association orthopédie ATB : Antibiotique

AT : Accident de travail

AVP : Accident de la voie publique DD : Décubitus dorsal

DL : Décubitus latéral DV : Décubitus ventral

ECM : Enclouage centro-médullaire HTA : Hypertention artérielle TC : Traumatisme crânien

(22)
(23)

PATIENTS ET METHODES...

3

I. Nature et durée de l’étude :... 4

II. Critères d’inclusion et d’exclusion : ...

4

1. Critères d’inclusions : ...

4

2. Critères d’exclusions ...

4

III. Méthode :... 5

IV. Objectif de notre étude : ...

5

RESULTATS...

6

I. Données épidémiologiques : ...

7

1. Age :...

7

2. Sexe : ...

8

3. Terrain :...

8

4. Circonstances du traumatisme :...

9

5. Côté atteint :...

10

II. Etude Clinique :...

11

1. Les symptômes :...

11

2. Les lésions associées : ...

12

3. Lésions à distance :...

13

III. Etude radiologique :...

14

IV. Etude anatomopathologique : ...

14

1. Siège de la fracture : ...

14

2. Type de fracture : ...

15

3. Les lésions du péroné: ...

16

V. Données thérapeutiques: ...

16

(24)

3. Bilan préopératoire : ...

16

4. Modalités techniques du traitement : ...

. 17

5. Les suites postopératoires : ...

19

VI. Complications :...

.. 19

1. Complications précoces : ...

20

2. Complications tardives :...

21

VII. Evolution : ...

22

1. Recul : ...

22

2. Mise en charge :...

. 22

3. Début du cal : ...

23

4. Consolidation : ...

.. 23

5. Résultats fonctionnels :...

23

DISCUSSION...

26

I. Rappel anatomique ...

27

1. Structure des os longs : ...

27

1TU

2.

U1T 1TU

Anatomie de la cuisse :

U1T

... 29

1TU

3.

U1T 1TU

Anatomie de la jambe :

U1T

... 38

1TU

II.

U1T 1TU

Données épidémiologiques :

U1T

... 45

1TU

1.

U1T 1TU

Age :

U1T

... 45

1TU

2.

U1T 1TU

Sexe :

U1T

... 45

1TU

3.

U1T 1TU

Etiologies :

U1T

... 46

1TU

4.

U1T 1TU

Côté atteint :

U1T

... 46

1TU

(25)

V. Etude anatomopathologique : ...

52

1. Classification :...

... 52

2. Type de fracture : ...

54

3. Siège des fractures :...

55

VI. Traitement :...

55

1. Traitement orthopédique : ...

55

2. Traitement chirurgical :...

56

3. Rééducation : ...

71

VII. Complications : ...

. 71

1. Infection : ...

71

2. Embolie graisseuse : ...

72

3. Syndrome de loge : ...

73

4. Pseudarthrose et retard de consolidation : ...

73

5. Cal vicieux :...

74

6. Déplacement secondaire : ...

75

7. Rupture du matériel : ...

75

VIII. Evolution : ...

76

1. Délai de consolidation :...

76

2. Délai de reprise des activités :...

77

IX.

Synthèse : ...

77

ICONOGRAPHIE...

80

CONCLUSION...

93

ANNEXES ...

95

RESUMES ...

105

(26)
(27)

L’origine de l’enclouage centro-médullaire des os longs remonte aux années 1850 avec Langenbeck, puis au début du xx e

L’utilisation des clous centro-médullaires dans le traitement des fractures diaphysaires du fémur et du tibia connait un essor important depuis trente ans avec des indications dans des fractures de plus en plus complexes.

siècle avec Lambotte et Hey-Groves. Le père de l’enclouage moderne est Gerhard Küntscher qui proposa, dès 1939, un tuteur intramédullaire.

Le principe de l’enclouage centro-médullaire est de placer un tuteur interne en intraosseux, dans le but d’obtenir une récupération fonctionnelle rapide, en proposant un montage stable qui permet une mobilisation immédiate, et un montage solide qui autorise une remise en charge précoce des membres inférieurs.

L’enclouage des os longs s’est développé selon trois étapes :  Le concept de la chirurgie à foyer fermé (1940) ;

L’alésage du canal médullaire qui permet de calibrer le canal et d’augmenter la surface de contact, faisant passer ainsi l’enclouage de « intramédullaire » à véritablement « centromédullaire » (1954) ;

 Le verrouillage par Kûntscher et son perfectionnement par Grosse et Kempf en 1974 a permis de garantir une stabilité rotatoire et en longueur, et donc d’élargir massivement les indications de l’ECM aux fractures proximales et distales, aux fractures obliques, spiroïdales ou comminutives ainsi qu’aux fractures bifocales, ou segmentaires[1].

Notre travail rapporte une série de 70 cas de fractures de fémur et de jambe traitées par enclouage centro-médullaire à alésage minime au service de traumatologie orthopédie à l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech durant une période de 2 ans s’étalant de janvier 2013 au mois de décembre 2014.

Le but de cette étude est d’essayer de situer notre expérience par rapport aux données de la littérature mondiale et d’en tirer les conclusions pratiques conformes à notre contexte.

(28)
(29)

I. Nature et durée de l’étude :

Notre travail est une étude prospective étalée sur une période de 2 ans de janvier 2013 à décembre 2014, et qui s’intéresse à 70 cas de fractures dont 25 cas de fractures de fémur et 45 cas de fractures de jambe traitées par enclouage centro-médullaire à alésage minime pris en charge au service de chirurgie orthopédique et traumatologie à l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech.

II. Critères d’inclusion et d’exclusion :

Nous avons utilisé :

Une fiche de renseignement pour chaque patient. Le traitement des résultats par le logiciel Word et Excel.

1. Critères d’inclusions :

Age : supérieur ou égal à 18 ans,

Fracture de la diaphyse fémorale et/ou du tibia.

Traitement chirurgical avec enclouage centro-médullaire à alésage minime.

2. Critères d’exclusions

Age inférieur à 18 ans,

Fractures diaphysaires du fémur et du tibia traitées par une méthode autre que l’enclouage centro-médullaire à alésage minime.

(30)

III. Méthode :

Le recueil des informations a été réalisé à partir de :  L’interrogatoire

 L’examen clinique des malades.  Les données du dossier médical.

 Le contrôle des patients lors des consultations.

La convocation des malades pour évaluation des résultats. Deux classifications ont été adoptées dans notre étude :  Classification de l’AO pour classer les fractures diaphysaires.

Classification de Cauchoix et Duparc pour classer l’ouverture cutanée.

IV. Objectif de notre étude :

Etude épidémiologique.

Evaluer les résultats fonctionnels de cette technique.

(31)
(32)

I. Données épidémiologiques :

1. Age :

L’âge moyen de nos patients était de 35 ans avec des extrêmes allant de 19 à 70 ans. La tranche d’âge la plus touchée était située entre 20-40ans.

Tableau I : Répartition selon l’âge

Tranche d’âge Nombre de cas Pourcentage (%)

<20 ans 2 2,9%

20-40 ans 35 50%

40-60 ans 29 41,4%

>60 ans 4 5,7%

Total 70 100%

Graphique 1 : Répartition selon la tranche d’âge

2 35 29 4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 <20 20-40 40-60 >60 Nombre de cas

(33)

2. Sexe :

La répartition selon le sexe montrait une nette prédominance masculine, avec 53 hommes soit 75,7% contre 17 femmes soit 24,3%.

Le sexe ratio est de 3,12.

Graphique 2 : Répartition selon le sexe

3. Terrain :

Dans notre série 31 patients (44,3%) ne présentaient aucun antécédent pathologique particulier.

Sur le reste, 39 patients (55,7%) nous avons retrouvé :

 7 patients avec un diabète équilibré : de type 1 pour 3 patients, et de type 2 pour les autres.  8 hypertendus bien équilibrés sous traitement antihypertenseur.

12 tabagiques chroniques.  4 alcooliques.

75.7% 24,3%

(34)

 1 patient suivi pour goutte sous traitement.

1 patient suivi pour asthme léger sous bêta-2-mimétiques à la demande. 1 patient traité pour tuberculose pulmonaire il y’a 10 ans.

 5 patients ayant des antécédents chirurgicaux avec 1 patient opéré pour hernie inguinale, 2 pour appendicectomie, 1 pour cholécystectomie, et 1 pour fracture humérale traitée par plaque.

Tableau II : Différents types d'antécédents rencontrés chez nos patients

Type d’antécédent Nombre de malades

Diabète 07 cas HTA 08 cas Goutte 01 cas Asthme 01 cas Tabagisme 12 cas Alcoolisme 04 cas

Tuberculose pulmonaire 01 cas

Appendicectomie 02 cas

Cholécystectomie 01 cas

Hernie inguinale opérée 01 cas

Fracture humérale traitée par plaque 01 cas

4. Circonstances du traumatisme :

Les accidents de la voie publique (AVP) étaient la cause de la majorité des traumatismes avec 49 cas soit 70%. Ils sont suivis par les chutes avec 12 cas soit 17,14%.

(35)

Cette prédominance est due à la fréquence élevée des accidents de la voie publique au Maroc.

Graphique 3: Répartition selon les circonstances de survenue

5. Côté atteint :

D’après l’analyse de notre série on trouve :  40 cas avec atteinte du côté droit, soit 57,1%. 23 cas avec atteinte du côté gauche, soit 32,9%  07 cas avec atteinte bilatérale, soit 10%.

70% 17% 4% 2% 7% AVP Chute Agression Accident de sport Autres

(36)

Graphique 4 : Répartition selon le côté atteint

II. Etude Clinique :

6. Les symptômes :

L’examen clinique systématique a permis de chercher:  Les signes fonctionnels,

Les signes physiques qui comportent: · Les lésions associées,

· L’état cutané: caractère ouvert ou fermé de la fracture, · Les lésions vasculo-nerveuses.

A l’admission :

 Tous nos patients se présentaient en rotation externe du membre inférieur.

57,1% 32,9%

10%

(37)

Les signes fonctionnels se résumaient à l’impotence fonctionnelle absolue du membre inférieur traumatisé ainsi que la douleur en regard du foyer de fracture.

L’ecchymose, l’écorchure et la plaie cutanée ont été surtout présentes dans les traumatismes violents.

L’examen vasculo-nerveux en aval ainsi que l’examen général complet étaient systématiques pour diagnostiquer d’éventuelles lésions associées.

7. Les lésions associées :

2.1. Ouverture cutanée :

Dans notre série 57 fractures étaient fermées soit 74% et 20 fractures étaient ouvertes, soit 26%.

La répartition de ces 20 fractures selon la classification de Cauchoix et Duparc s’établissait en :

12 fractures ouvertes stade I soit 60%.  08 fractures ouvertes stade II soit 40%.  Aucune fracture ouverte stade III.

Graphique 5 : Répartition des fractures selon l’ouverture cutanée

24,3%

75,7%

Ouvertes Fermées

(38)

Tableau III : Répartition de l’ouverture cutanée selon la classification de Cauchoix et Duparc

2.2. Lésion vasculo-nerveuse :

Aucun de nos patients ne présentait de lésion vasculo-nerveuse associée à sa fracture.

8. Lésions à distance :

3.1. Traumatisme crânien :

- 05 cas de traumatismes crâniens.

- Manifestés par une perte de connaissance initiale sur les lieux de l’accident et la présence de plaies sur le cuir chevelu à l’examen clinique.

3.2. Traumatisme Thoracique :

- 04 cas de traumatisme thoracique.

3.3. Traumatisme abdominal :

- 03 cas de traumatisme abdominal.

3.4. Traumatisme maxillo-facial :

- 05 cas de traumatisme maxillo-facial.

Type Nombre de fractures Pourcentage

Type I 12 60%

Type II 8 40%

(39)

III. Etude radiologique :

Les incidences radiologiques utilisées dans notre série sont :

- Les radiographies du fémur de face et de profil, prenant les articulations sus et sous-jacentes.

- Les radiographies de la jambe de face et de profil, prenant les articulations sous-jacentes.

- La radiographie du bassin de face montrant les articulations coxo-fémorales. - Ces clichés permettent de :

• Poser le diagnostic positif.

• Préciser le siège et le type du trait de la fracture.

• Préciser l’importance du déplacement des fragments osseux. • Classer la fracture selon la classification de L’AO.

• Rechercher les lésions osseuses associées.

IV. Etude anatomopathologique :

9. Siège de la fracture :

Dans notre série, nous avons constaté la prédominance des fractures siégeant au niveau du tiers moyen (60%), suivi du tiers inférieur (27%) puis supérieur (13%).

(40)

Graphique 6 : Répartition en fonction du siège de la fracture

10. Type de fracture :

Nous avons adopté la classification de l’AO pour classer les fractures de tous nos patients.

Nous avons alors noté la prédominance du type A (62%), en particulier le type A1 (28% des fractures classées type A), suivi du type B et C avec des pourcentages respectifs de 20% et 18%.

Graphique 7 : Répartition du type de fracture selon la classification de l’AO

13% 60% 27% 1/3 Supérieur 1/3 Moyen 1/3 Inférieur 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Type A Type B Type C

62%

(41)

11. Les lésions du péroné:

Le péroné était fracturé dans 49 cas, soit 70%.

V. Données thérapeutiques:

12. Traitement d’attente:

- Tous nos patients ont bénéficié de la mise en place d’une attelle cruro-pédieuse provisoire avec surélévation du membre pour les fractures de jambe et d’une traction collée pour les fractures fémorales.

- L’instauration d’un traitement antalgique et d’un traitement anticoagulant était systématique.

- Les patients ayant une fracture ouverte ont bénéficié en plus, d’un parage chirurgical en urgence d’une administration de sérum antitétanique et d’une antibiothérapie.

13.

Délai d’intervention :

Le délai d’intervention varie entre 6 heures et 5 jours.

56 patients ont été opérés avant la 36ème heure, soit 80% des malades de notre série.

14.

Bilan préopératoire :

Le bilan préopératoire comprenant les examens suivants est aussitôt démarré : · Radiographie pulmonaire de face.

· Ionogramme sanguin, surtout l’urée et créatinine. · Numération formule sanguine.

· Groupage sanguin. · Bilan d’hémostase.

(42)

· Glycémie. · ECG.

Ce bilan permet :

· D’éliminer une contre-indication à la chirurgie.

· De détecter certains troubles dont la correction est nécessaire avant l’acte opératoire.

15. Modalités techniques du traitement :

4.1. Type d’anesthésie :

Deux types d’anesthésie ont été utilisés :

Rachianesthésie pour 63 de nos patients, soit 90%.

Anesthésie générale pour 7 de nos patients, soit seulement 10%.

Graphique 8 : Répartition selon le type d’anesthésie

4.2. Installation :

- Pour les fractures de jambe :

Tous les patients ont été installés sur table ordinaire, en décubitus dorsal, genou fléchi.

90% 10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

(43)

- Pour les fractures du fémur :

Tous les patients ont été installés en décubitus dorsal, sur table orthopédique.

Le membre inférieur controlatéral placé sur un support en position gynécologique, hanche et genou fléchis à 90°. Pour mieux faire saillir la région trochantérienne, le tronc du patient est incliné vers le côté opposé et le membre orienté à 10-15° d'adduction.

4.3. Voie d’abord :

- Pour les fractures de jambe :

Une incision verticale sous rotulienne a été utilisée dans tous les cas soit 100%.

L’abord de la surface rétro-spinale s’est toujours effectuée à travers le tendon rotulien. Toutes les fractures ont été réduites à foyer fermé à l’aide d’un amplificateur de brillance, soit 100%.

- Pour les fractures du fémur :

La voie d’abord utilisée est la voie postéro externe faite d’une incision en regard du grand trochanter.

23 cas de fractures du fémur ont été réduits à foyer fermé, soit 95%.

4.4. Alésage :

Un alésage minime a été pratiqué chez tous nos patients, soit 100% des cas. Dans les fractures de jambe, un seul alésoir de 09mm de diamètre a été utilisé. Dans les fractures de fémur, 2 alésoirs de 09 et 10mm de diamètre ont été utilisés.

4.5. Type du clou :

(44)

Les clous utilisés étaient d’un diamètre de 09 mm pour la jambe, et 10 mm pour le fémur.

4.6. Verrouillage :

Le verrouillage était statique dans la majorité des cas, soit 75%, et dynamique dans 25% des cas.

4.7. Durée opératoire :

L’intervention a duré pour les fractures de jambe en moyenne 30 min, avec des extrêmes de 20 et 60 minutes.

Concernant le fémur, la moyenne était de 45 min, allant de 35 min à 120 minutes.

16. Les suites postopératoires :

5.1. Durée d’hospitalisation :

La durée moyenne d’hospitalisation était de 05 jours durant lesquelles une rééducation passive a été débutée.

5.2. Antibiothérapie :

L’antibiothérapie prophylactique parentérale a été la règle dans notre série sous forme de pénicilline M (flucloxacilline) ou amoxicilline- acide clavulanique.

La durée de traitement est de 48 heures.

Les fractures ouvertes sont traitées pendant une durée de 10 à 15 jours.

5.3. Thrombo-prophylaxie :

Tous les malades ont bénéficié d’une anticoagulation prophylactique pendant la durée d’hospitalisation. Il s’agit d’héparine de bas poids moléculaire à dose préventive.

(45)

Le maintien de la thrombo-prophylaxie était préconisé en fonction des facteurs de risques thromboemboliques de chaque patient.

5.4. Traitement antalgique :

Un traitement antalgique à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, une association de paracétamol et de la codéine ont été prescrits pour tous les patients.

5.5. Immobilisation postopératoire :

Aucune immobilisation postopératoire n’a été utilisée pour nos patients.

5.6. La rééducation :

Tous nos malades ont bénéficié d’une rééducation post-opératoire le plus tôt possible, généralement dans les premières 48 heures.

Elle comportait la mobilisation douce du genou et de la cheville, et la tonification du quadriceps afin de lutter contre le flessum, et la charge précoce avec béquilles.

Cette mobilisation constitue un traitement complémentaire indispensable pour le pronostic fonctionnel des articulations en particulier le genou et la cheville. Tout retard ou négligence de la rééducation expose à l’amyotrophie et à la raideur des articulations avec limitation de l’amplitude de leurs mouvements.

VI. Complications :

17. Complications précoces :

1.1. Décès :

Aucun décès n’a été déploré dans notre série.

1.2. Complications thrombo-emboliques :

(46)

1.3. Syndrome de loge :

01 cas de syndrome de loge a été noté dans notre série, soit 1,42%.

1.4. Infection :

2 cas de sepsis superficiels ont été notés, soit 2,8%. Ils ont nécessité un parage chirurgical et une antibiothérapie et ont bien évolué.

1.5. Embolie graisseuse :

3 cas d’embolie graisseuse ont été enregistrés, soit 4,3%. Ils ont tous concerné des fractures de fémur.

18. Complications tardives :

2.1. Retard de consolidation :

3 cas de retard de consolidation ont été constatés soit 4,3%.

Le traitement a reposé sur une dynamisation et l’évolution a été favorable.

2.2. Pseudarthrose :

Nous avons enregistré 03 cas de pseudarthrose aseptique soit 5,7%, repris pour décortication greffe osseuse.

2.3. Cal vicieux :

04 cas de cals vicieux, soit 5,7% des patients de la série. Au niveau tibial :

02 cas de valgus tibial de 4 et 6 degrés. 01 cas de recurvatum de 5 degrés.

(47)

Au niveau fémoral :

01 cas de valgus de 5 degrés.

Aucun cas de cal vicieux rotatoire n’a été retrouvé. Aucun cas de raccourcissement n’a été retrouvé.

Aucun cas n’a nécessité une reprise chirurgicale vu que les cals étaient bien tolérés sur le plan fonctionnel.

2.4. Rupture de l’implant :

Aucune rupture de clou n’a été rencontrée dans notre série. Aucune rupture de vis n’a été rencontrée dans notre série.

2.5. Fracture sur clou :

Aucune fracture sur matériel n’est survenue dans notre série.

2.6. Déplacement secondaire :

Aucun cas de déplacement secondaire n’a été noté dans notre série.

VII. Evolution :

19. Recul :

Le recul moyen était de 14 mois, allant de 12 à 25 mois.

20. Mise en charge :

L’appui partiel avec des cannes béquilles a été autorisé dès le lendemain de l’intervention.

(48)

21. Début du cal :

Le cal osseux est apparu en moyenne aux alentours de la 8ème

22. Consolidation :

semaine.

Le temps de consolidation était de 12 semaines en moyenne.

23. Résultats fonctionnels :

Une bonne analyse des résultats comporte : - Examen clinique minutieux.

- Etude radiologique. - Evaluation fonctionnelle.

Certains paramètres semblent influencer les résultats : - L’âge des patients.

- Délai entre le traumatisme et l’intervention. - Lésion cutanée.

- Type d’ouverture cutanée.

- Le type anatomopathologique de la fracture. - Rééducation.

L’évaluation fonctionnelle de nos résultats a été faite selon des critères cliniques en mesurant les amplitudes articulaires de la hanche, du genou et de la cheville.

(49)

5.1. Amplitudes articulaires :

Hanche :

Elles ont été relevées en comparaison par rapport au côté sain. Elles étaient strictement normales chez tous les patients revus.  Genou :

Nous avons enregistré 02 cas de déficit de la mobilité du genou portant sur la flexion, soit 2,8%.

Elle était limitée à 100 degrés.

Pour le reste des patients, la flexion était strictement normale (120° étendue et 140° hanche fléchie)

 Cheville :

Les amplitudes de la cheville étaient normales pour 68 patients en comparaison avec le côté sain, soit 97,2%.

Nous avons noté pour les 2 patients restants une limitation de la flexion dorsale de la cheville de 5 à 10°.

5.2. Douleur :

Hanche :

02 patients ont gardé des douleurs résiduelles de la hanche sur 25 patients opérés pour fracture du fémur.

La douleur survient généralement après une activité sportive.  Genou :

02 patients ont gardé des douleurs résiduelles du genou. Les 2 patients ont été opérés pour fracture de la jambe. Soit 4,4 % des patients opérés pour fracture de la jambe. La douleur est minime, survenant après un effort.

(50)

Cheville :

02 patients sur 45 patients opérés pour fracture de la jambe ont gardé des douleurs résiduelles à la cheville, soit 4,4%.

Ces douleurs sont minimes, ne gênant pas l’activité des patients.

5.3. Reprise du travail et activité sportive :

Le délai moyen de la reprise du travail a été de 12 semaines.

(51)
(52)

VIII. Rappel anatomique :

1. Structure des os longs :

La structure d’un os long d’un point de vue macroscopique comprend les 7 parties suivantes :

La diaphyse : C’est le corps de l’os ; longue et cylindrique, elle constitue la majeure partie

de l’os et est constituée d’os compact.

Les épiphyses : Ce sont les extrémités distales et proximales de l’os. Elles sont plus

larges que la diaphyse et sont entourées d’os compact. A l’intérieur se trouve l’os spongieux.

Les métaphyses : Ce sont les régions où la diaphyse entre en contact avec les épiphyses.

Le cartilage articulaire : C’est une mince couche de cartilage hyalin recouvrant les

épiphyses à l’articulation. Le cartilage articulaire réduit la friction et absorbe les chocs que subissent les articulations mobiles.

Le périoste : C’est une épaisse membrane de tissu conjonctif dense irrégulier qui entoure

les surfaces osseuses aux endroits où elle est dépourvue de cartilage articulaire. Le périoste renferme des vaisseaux sanguins et contient des cellules productrices de matière osseuse qui permettent à l’os de croître en épaisseur (diamètre). Le périoste protège également l’os, favorise la consolidation des fractures, nourrit les tissus osseux et sert de point d’attache aux ligaments et aux tendons.

La cavité médullaire (ou canal médullaire) : C’est l’espace cylindrique creux à l’intérieur

de la diaphyse qui contient la moelle osseuse jaune lipidique.

L’endoste : C’est une mince membrane qui tapisse la cavité médullaire et qui contient

(53)

Figure 1 : Structure d’un os long

(54)

2. Anatomie de la cuisse [2] :

1.1. Le squelette de la cuisse :

a.

Définition:

Le fémur forme le squelette de la cuisse. C’est un os long avec deux épiphyses et une diaphyse, pair et asymétrique. C’est l’os le plus long du corps humain.

b.

Situation:

Il s’articule :

En haut en dedans et en avant avec l’acétabulum de l‘os coxal par sa tête. En bas et en avant avec la face postérieure de la patella par la trochlée fémorale. En bas avec le plateau tibial par ses condyles et par l’intermédiaire des ménisques.

Il n’y a pas d’articulation fémur – fibula

c.

Orientation :

L’extrémité sphérique en haut et en dedans, le bord saillant en arrière.

d.

Forme anatomique générale:

Os triangulaire à la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. On lui décrit 3 bords et 3 faces : - Une face antérieure, une face postéro-latérale, une face postéro-médiale.

- Un bord postérieur ou ligne âpre, un bord latéral, un bord médial. - Une tête qui représente les deux tiers de la sphère, de 25 mm de rayon. - Un angle cervico-diaphysaire, qui est de 135°.

- Un angle d’antéversion de la tête fémorale par rapport aux condyles qui est de 10° environ et qui diminue avec l’âge.

(55)

- Le condyle médial est moins large, plus long et plus oblique que le condyle latéral. La trochlée a une joue latérale qui est plus haute, plus large et plus proéminente que la joue médiale (elle évite à la patella de partir en dehors).

e.

Repères palpables :

Epicondyles, grand trochanter, trochlée pendant la flexion.

f.

Rapports:

Le fémur est en rapport avec :

Le nerf sciatique (L4à S3) qui passe en arrière, en regard de la ligne âpre et se divise en nerf fibulaire commun en dehors et nerf tibial en dedans.

L’arcade du grand adducteur sous laquelle passe l’artère fémorale qui devient poplitée et la veine poplitée qui devient fémorale.

(56)

Figure 3 : Vues antérieure et postérieure du fémur

1.2. Les vaisseaux de la cuisse :

La vascularisation artérielle du membre inférieur a deux sources principales :

a.

L’artère fémorale :

L'artère iliaque externe a peu de branches, elle est surtout destinée au membre inférieur. Elle passe sous l'arcade crurale (racine du membre inférieur) où elle devient artère fémorale primitive ou commune.

(57)

Elle se divise après un trajet de 5 cm sous l’arcade crurale, au niveau du triangle de Scarpa, en deux branches :

L’artère fémorale superficielle qui continue le trajet du tronc primitif dans le canal fémoral jusqu’au dessous de l’anneau du muscle grand adducteur où elle devient l’artère poplitée. Cette dernière se bifurque en deux branches terminales qui sont l’artère tibiale antérieure et le tronc tibio-péronier.

L’artère fémorale profonde qui représente l’artère principale de la cuisse.

b.

Les branches extra pelviennes de l’artère hypogastrique(ou iliaque interne) qui sont:

 L’artère obturatrice qui irrigue la loge interne de la cuisse.  L’artère fessière.

(58)
(59)

1.3. Les nerfs de la cuisse :

L’innervation du membre inférieur provient des branches collatérales et terminales du plexus lombaire et sacré :

a. Le plexus lombaire :

Il est constitué par l’anastomose des branches antérieures des quatre premiers nerfs lombaires.

Il donne des branches collatérales avant de se terminer en deux branches terminales qui sont :

Le nerf crural. Le nerf obturateur.

b. Le plexus sacré :

Il est constitué par le tronc lombo-sacré et les branches antérieures des trois premiers nerfs sacrés. Il donne sept branches collatérales et se termine en une seule branche terminale : c’est le nerf grand sciatique. Il innerve tous les muscles de la fesse (sauf le muscle obturateur externe qui est innervé par le nerf obturateur). C'est un très gros nerf (diamètre > à 1 cm) qui se place entre les muscles ischio-jambiers. Au passage, il abandonne des rameaux pour les différents muscles de la loge postérieure de la cuisse. Arrivé au sommet du creux poplité, il se divise en 2 branches terminales qui sont les nerfs sciatiques poplités externe et interne.

1.4. Les loges musculaires :

La cuisse est entourée par une gaine aponévrotique appelée l’aponévrose fémorale, sa portion latérale se confond avec le tendon mince du muscle tenseur du fascia-lata formant une bandelette appelée « la bandelette de maissiat ». L’aponévrose envoie autour des muscles de la cuisse des gaines celluleuses. Elle est reliée à la diaphyse fémorale par deux cloisons intermusculaires, l’une médiale et l’autre latérale, qui délimitent trois loges : antérieure, médiale et postérieure.

(60)

a. La loge antérieure :

Elle comprend deux muscles :

Le muscle quadriceps formé des quatre chefs musculaires : - Le muscle droit antérieur.

- Le muscle crural. - Le muscle vaste médial. - Le muscle vaste latéral.

Ces quatre muscles convergent en bas pour s’attacher par un tendon commun sur la rotule.

Le muscle droit interne.

Le paquet vasculo-nerveux de la région est représenté par l’artère et la veine fémorale et le nerf crural.

b. La loge médiale ou région obturatrice :

Elle est constituée de cinq muscles : - Le muscle obturateur externe. - Le muscle pectiné.

- Le muscle grand adducteur. - Le muscle petit adducteur. - Le muscle moyen adducteur.

Le paquet vasculo-nerveux de cette loge est représenté par l’artère et la veine obturatrice et le nerf obturateur.

(61)

- Le muscle biceps crural. - Le muscle semi-tendineux. - Le muscle semi-membraneux.

Le pédicule vasculo-nerveux de cette loge est représenté par les artères perforantes avec leurs veines satellites et le nerf grand sciatique.

Figure 5 : Muscles de la cuisse, vue antérieure, plans superficiel et profond

(62)
(63)

3. Anatomie de la jambe :

3.1. Le squelette de la jambe :

a. Définition:

Le tibia forme avec la fibula le squelette de la jambe. C’est l’os antéro-médial de la jambe. C’est un os long avec deux épiphyses et une diaphyse, pair et asymétrique. C’est un os massif.

b. Situation:

Il est situé à la face antéro-interne de la jambe. Il s’articule :

En haut, par les surfaces articulaires tibiales supérieures médiale et latérale, avec les condyles du fémur par l’intermédiaire des ménisques.

 En dehors en haut avec la fibula par la facette articulaire fibulaire. (Syndesmose)

 En dehors avec la fibula par la membrane interosseuse.

En bas avec le talus par la surface articulaire tibiale inférieure et la surface articulaire de la malléole médiale.

c. Orientation:

Le tibia pointé en bas et en dedans, bord saillant en avant.

d. Forme anatomique générale:

 Canal médullaire : large et prismatique triangulaire dans les deux tiers supérieurs, elle se rétrécit progressivement jusqu’à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur et s’élargit à nouveau vers le bas en devenant cylindrique.

Os triangulaire à la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. On lui décrit 3 bords et 3 faces : - Une face antéro-médiale, une face antérolatérale et une face postérieure.

(64)

- Un bord antérieur, un bord médial et un bord interosseux.

- Le plateau tibial est déjeté vers l’arrière, avec un angle de déclinaison de 5°.  Les surfaces articulaires tibiales supérieures :

- Une médiale : concave d’avant en arrière et transversalement, ovalaire.

- L’autre latérale : convexe d’avant en arrière et concave transversalement, ronde.

e. Repères palpables :

(65)
(66)

3.2. La vascularisation du tibia:

La vascularisation du tibia comporte :

a. Un système afférent qui provient des trois sources:

- L’artère nourricière : branche du tronc tibio-péronier aborde le tibia à l’union du tiers supérieur et des 2/3 inférieurs. Elle gagne le canal médullaire et se divise en branches ascendantes et descendantes donnant un réseau médullaire et un riche réseau irriguant le côté.

- Du réseau médullaire naît des artères qui pénètrent la surface endostale et cheminent dans les canaux de Havers de l’os cortical.

- L’artère nourricière et les artères métaphysaires s’anastomosent pour constituer la circulation médullaire qui apporte le sang du cortex diaphysaire.

- Les artères métaphysaires et les artérioles périostées.

b. Un système efférent

c. Un système vasculaire intermédiaire de l’os compact:

La vascularisation de la jambe n’est pas uniforme : l’irrigation du quart inférieur de la jambe est pauvre car cette zone est dépourvue des insertions musculaires et ne laisse passage qu’au tendon du pied.

3.3. L’innervation de la jambe:

La jambe est innervée par les branches terminales du nerf grand sciatique, celui-ci se divise en deux branches qui sont le nerf sciatique poplité externe (fibulaire commun) et le nerf sciatique poplité interne (tibial).

Le nerf sciatique poplité externe innerve les muscles et les téguments de la loge antéro-externe, il se divise en deux branches terminales, le nerf musculo-cutané et le nerf tibial antérieur.

(67)

Le nerf sciatique poplité interne est plus volumineux que le nerf sciatique poplité externe, et après passage sous l’arcade soléaire, il prend le nom du nerf tibial postérieur. Il innerve les muscles et les téguments de la loge postérieure.

3.4. Rapports:

- La face médiale et bord antérieur tranchant sont sous cutanés. - Les tendons (de dehors en dedans) :

Le long fléchisseur propre de l’hallux. Le long fléchisseur commun des orteils. Le tibial postérieur.

Tendon réfléchi du semi membraneux dans la gouttière du semi membraneux. - Muscles de la patte d’oie

- Membrane interosseuse - Epiphyse supérieure. - Epiphyse inférieure.

3.5. Les loges musculaires:

La jambe est entourée d’une gaine aponévrotique interrompue seulement au niveau de la face interne du tibia ou elle se confond avec le périoste. De la face profonde de l’aponévrose jambière portent deux cloisons fibreuses intermusculaires, l’une externe, l’autre antérieure. Ces deux cloisons délimitent les trois loges de la jambe : antérieure, latérale et postérieure.

a. La loge antérieure:

Les muscles de la loge antérieure de la jambe sont : - Le muscle jambier antérieur.

(68)

- Le muscle extenseur commun des orteils.

Le pédicule vasculo-nerveux de cette loge est constitué par l’artère et le nerf tibial antérieur.

b. La loge latérale:

Les muscles de cette loge sont au nombre de deux : - Le muscle long péronier latéral.

- Le muscle court péronier latéral.

Le pédicule vasculo-nerveux de cette loge est constitué par l’artère péronière du tronc artériel tibio-péronier, sa veine satellite et le nerf musculo-cutané.

c. La loge postérieure:

Les muscles de cette loge sont disposés en deux couches, l’une superficielle, et l’autre profonde.

Le groupe musculaire superficiel représenté par : - Le muscle triceps.

- Le muscle plantaire grêle.

Le groupe musculaire profond constitué par : - Le muscle long fléchisseur commun des orteils. - Le muscle long fléchisseur propre du gros orteil. - Le muscle jambier postérieur.

Le pédicule vasculo-nerveux de cette loge est représenté par le tronc artériel tibio-péronier et ses branches de division : l’artère tibiale postérieure et l’artère péronière avec leur veine satellite et le nerf tibial postérieur.

L’aponévrose entourant les différentes loges musculaires de la jambe est inextensible et donc très sensible aux variations du volume et de pression, ce qui explique la fréquence des

(69)
(70)

IX. Données épidémiologiques :

24. Age :

La population la plus touchée est une population jeune en pleine activité physique et professionnelle, ceci a été confirmé aussi par Court-Brown et Gaebler [3 et 4].

Ainsi l’âge moyen dans notre série est conforme aux données de la littérature. Tableau IV : Répartition de la moyenne d’âge en fonction des séries

25.

Sexe :

La prédominance masculine est retrouvée dans les travaux de nombreux auteurs (tableau V), ainsi que dans notre série.

Tableau V : Répartition du sexe en fonction des séries

Série Sexe masculin % Sexe féminin %

Court-Brown[3] 73 27

Gaebler [4] 66 34

Choudary [5] 78,9 21,1

Finkemeier [6] 82,2 17,8

Notre série 75,7 24,3

Série Court-Brown[3] Gaebler [4] Blachut [11] Finkemeier [6] Notre série

(71)

26. Etiologies :

Les étiologies sont dominées par les accidents de la voie publique dans notre série avec un pourcentage de 74,2%, ainsi que dans la série de Choudary[5] , Finkemeier[6] et Blachut[11]. Les accidents de sport et les chutes ont dominé dans la série de Gaebler [4].

Tableau VI : Répartition des étiologies selon les séries

27. Côté atteint :

Nous constatons la prédominance du côté droit (57,1%) par rapport au côté gauche (32,9%), avec 10 % d’atteinte bilatérale.

Le côté droit était dominant aussi dans la série de Blachut [11], Gaebler [4] et Choudary[5].

Tableau VII : Répartition du côté selon les séries

Le côté attaint Côté droit Côté gauche Bilatérale

Gaebler [4] 60% 40% 0%

Choudary [5] 60,5% 39,5% 0%

Notre série 57,1% 32,9% 10%

Les series AVP Chute Accident de sport Mécanismes divers

Finkemeier [6] 41,1% 28,8% 13,3% 16,8%

Gaebler [4] 7% 27% 28% 38%

(72)

X. Etude clinique :

Dans les fractures de jambe comme du fémur, l’examen clinique permet en plus du diagnostic positif, de rechercher les complications immédiates [13].

28. Signes fonctionnels :

Ils se résument à la douleur et à l’impotence fonctionnelle [13].

29.

Signes physiques :

2.1. Examen local :

a. Inspection :

- Membre inférieur en rotation externe.

- Œdème et ecchymose en regard du foyer de fracture.

- Précise surtout l’état cutané qui peut changer la prise en charge.

b. Palpation :

On retrouve une douleur exquise en regard de la zone fracturée, et parfois un diastasis inter fragmentaire.

2.2. Examen locorégional :

Réalisé de manière comparative et bilatérale, cet examen permet de rechercher les complications immédiates et les lésions associées [13].

a. Ouverture cutanée

Les lésions cutanées sont fréquentes, et d’importances variables classées selon la classification de Cauchoix et Duparc [9].

(73)

L’effraction cutanée est une des complications majeures, c’est une porte d’entrée à l’infection qui détermine le pronostic et le traitement. L’ouverture peut se faire de dedans en dehors par embrochage de la peau par la pointe d’un des fragments. Il s’agit habituellement d’une fracture par traumatisme indirect, la plaie est peu souillée et le risque infectieux est faible.

L’ouverture peut être également de dehors en dedans par choc direct qui peut être appuyé ou non. La plaie est généralement importante et comporte parfois une perte de substance cutanée, voire osseuse, avec souvent pénétration des agents vulnérants et des souillures extérieures. Dans ce cas le risque infectieux est considérablement important.

Ces lésions cutanées sont classées selon Cauchoix et Duparc [9] en trois types:  Type I:

Ce sont les plaies punctiformes en regard du foyer de fracture linéaires à bords nets, peu contus et non décollés franches à distance du foyer de fracture.

Type II:

Il peut s’agir de :

- Large plaie contuse et souillée

- Plaie minime mais entourée d’une peau contuse, écrasée et dévitalisée. - Plaie entourée d’un décollement cutané important.

Ce type de lésion comporte un risque majeur de nécrose cutanée secondaire et reste suturable après parage.

Type III:

Elles sont de grande gravité; ce sont des plaies larges mettant à nu l’os, souvent souillées et qui s’accompagnent fréquemment d’une perte de substance cutanée, de lambeaux décollés et dévitalisés.

(74)

A la fin des années 1970, Gustilo [10] constate le manque de précision du stade III.

L’évolution est rapidement différente entre d’une part les fractures de stade I et II et d’autre part les fractures de stade III, dans lesquelles il devient nécessaire de préciser celles qui sont responsables de la plus grande morbidité.

GUSTILO [10] note que plus de 90% des fractures stades III sont provoquées par des mécanismes à haute énergie. Il propose alors une subdivision du type III en trois sous types qui, à la revue d’une longue série, prennent une valeur pronostique :

Sous type IIIA:

Caractérisé par une attrition étendue des parties molles qui n’empêche, cependant, pas la couverture du foyer de fracture.

Il n’y a pas dans ce sous type de référence à l’élément cutané, l’essentiel étant la couverture du foyer. La distinction est essentielle avec la classification de Cauchoix et Duparc qui prend comme critère unique la possibilité de fermeture de la peau.

Sous type IIIB:

Caractérisé par une perte de substance étendue des parties molles exposant le foyer de fracture. L’os à proximité du foyer est lui-même dépériosté.

Ce sous type est habituellement marqué par une contamination massive.  Sous type IIIC:

Correspond à un sous type IIIB compliqué par une lésion artérielle responsable d’une ischémie du membre.

Le taux de fractures ouvertes dans notre série était de 24,3%, avec une prédominance du type I (58,8%).

(75)

Tableau VIII : L’ouverture cutanée selon les séries. Séries Pourcentage Choudary [5] 23,7% Finkemeier [6] 47,9% Deleanu[15] 15,5% Notre série 24,3% b. Examen vasculaire :

Les lésions vasculaires sont des lésions graves car elles engagent le pronostic vital du membre. Elles sont redoutables et font la gravité du traumatisme. Plusieurs lésions peuvent être observées : spasmes, plaie, rupture.

- Lésions artérielles : très redoutables, elles constituent des urgences chirurgicales car elles compromettent le pronostic vital du membre et peuvent conduire à des amputations.

- Lésions veineuses : favorisent la thrombophlébite et aggravent le pronostic.

L’examen vasculaire permet d’apprécier la chaleur, la couleur du membre par la palpation des pouls poplité, pédieux et tibial postérieur.

Un cas d’ischémie aigue du membre par section de l’artère fémorale au niveau de la fracture a été rapporté dans la série de Tesson [8].

Aucun cas n’a été enregistré dans notre série.

c. Examen neurologique :

Cette lésion est assez rare. L’atteinte du nerf sciatique est la principale lésion rencontrée lors de ces fractures, il peut s’agir de neurapraxie, axonotomies et neurotomies.

L’examen neurologique permet d’apprécier la sensibilité de la jambe et du pied et la mobilité des orteils.

Figure

Tableau I : Répartition selon l’âge
Graphique 2 : Répartition selon le sexe  3.  Terrain :
Tableau II : Différents types d'antécédents rencontrés chez nos patients
Graphique 5 : Répartition des fractures selon l’ouverture cutanée
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