physiopathologiques et classification du syndrome des antiphospholipides
V- 1.Situations dans lesquelles il faut rechercher un SAPL
Pour faciliter le travail des cliniciens, des recommandations ont été faites pour déterminer dans quelles circonstances, il peut être justifié d‘évoquer ou de rechercher un SAPL (Tableau IX).
De même, il faut connaître les difficultés d‘interprétation du dosage des antiphospholipides pour ne pas poser ce diagnostic par excès, en particulier quand ces auto-anticorps sont induits par une infection, un traitement (même par les anti-TNFα) ou une affection néoplasique sans aucune complication thrombotique [171, 172, 73].
Tableau IX : Situations dans lesquelles il faut rechercher un SAPL [73].
Situations dans lesquelles il faut rechercher un SAPL [73].
-Thromboses veineuses ou embolies pulmonaires récidivantes.
-Thromboses veineuses de localisation inhabituelle : mésentérique, hépatique, rénale, cérébrale...
-Thromboses artérielles répétées et précoces (< 45 ans).
-Pertes fœtales répétées, soit précoces (> 3) soit plus tardives (après 10e semaine gestationnelle) (> 1).
-Éclampsie ou pré-éclampsie atypique ou récidivante.
-Livedo ou autres manifestations dermatologiques thrombotiques.
-Manifestations neurologiques inhabituelles : chorée, myélite transverse, épilepsie à révélation tardive, démence vasculaire précoce inexpliquée, ...
-Endocardite aseptique et/ou phénomènes emboliques distaux. -Athéromatose précoce et diffuse.
-Hypertension artérielle pulmonaire apparemment primitive. -Insuffisance surrénale aiguë inexpliquée.
-Microangiopathie thrombotique.
-Hypertension rénovasculaire avec insuffisance rénale inexpliquée. -Syndrome de Budd-Chiari non tumoral.
-Ostéo-nécrose aseptique multifocale.
-Thrombopénie périphérique modérée inexpliquée. -Sérologie syphilitique « dissociée ».
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V-2.Critères diagnostiques du SAPL
V-2-1. Critères de Sapporo (1999)
Les critères cliniques et biologiques du syndrome des antiphospholipides (SAPL) [28] ont été proposés par un groupe d‘expert, réunis à Sapporo, au Japon, et publiés en 1999, dans le but d‘uniformiser les travaux de recherche clinique dans ce domaine [13, 28, 125], (Tableau X).
Tableau X : Critères diagnostiques du SAPL de Sapporo (1999) [28, 73].
Critères diagnostiques du SAPL définis lors du consensus international de Sapporo (1999)
Critères cliniques
1) Thrombose(s) artérielle, veineuse ou microvasculaire
Au moins un épisode clinique dans tout tissu ou organe, confirmé (sauf pour thrombose veineuse superficielle) par l‘imagerie, le Doppler ou l‘histologie (sans inflammation pariétale significative).
2) Morbidité gravidique
Au moins une mort fœtale (dès 10 semaines de gestation) inexpliquée par ailleurs, sans anomalies morphologiques fœtales décelables par échographie ou examen direct, Ou
Au moins une naissance prématurée (< 34 semaines de gestation) d‘un nouveau-né normal morphologiquement, liée à une (pré)-éclampsie ou une insuffisance placentaire sévère,
Ou
Au moins 3 avortements (< 10 semaines de gestation) spontanés consécutifs inexpliqués non liés à une anomalie maternelle anatomique ou hormonale ou chromosomique parentale.
Critères biologiques (avec confirmation au-delà de 6 semaines)
1) Anticorps anticardiolipine IgG et/ou M, à titre moyen ou élevé, par un test Elisa
standardisé pour la recherche d‘anticorps anticardiolipine dépendants de la b2-GPI.
2) Lupus anticoagulant dépisté dans le plasma selon les recommandations de
l‘International Society on Thrombosis and Hemostasis.
- allongement d‘un temps de coagulation dépendant des phospholipides par un test de dépistage : TCA, TCK, dRVVT, TTD, temps de textarine.
- absence de correction du test de dépistage par mélange avec un plasma normal déplété en plaquettes.
- correction totale ou partielle du test de dépistage par adjonction d‘un excès de phospholipides.
- exclusion d‘autres coagulopathies, telles que héparinothérapie ou inhibiteur du facteur VIII.
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V-2-2. Critères de Sydney (2006)
En 2004, à Sydney, une conférence préalable du 11e Congrès international des aPL a permis la révision des critères de Sapporo, et publiée comme consensus en 2006 [15, 28, 64], (Tableau XI).
En effet les critères de Sapporo souffrent de manque de spécificité et de sensibilité vis-à-vis des patients âgés et présentant des facteurs de risques thrombotiques acquis ou constitutionnels [15, 28, 126].
La présence d‘un LA et d‘anticorps anticardiolipine (aCL) sont les deux critères biologiques les plus anciens introduits dans la définition du SAPL. Lors de la révision des critères biologiques publiée en 2006, les principaux points à noter sont l‘introduction des anticorps anti-bêta-2-GPI comme critère biologique plus spécifique du SAPL que les aCL, l‘introduction d‘un seuil de positivité fixé >99e percentile, ainsi que la nécessité d‘attester la persistance des aPL pendant au moins 12 semaines [14, 64, 65, 127].
En effet, ce nouveau seuil de 12 semaines permet d‘avoir une meilleure spécificité vis-à-vis du SAPL que l‘ancien seuil de 6 semaines [14, 64, 65, 127].
Cela est justifié par la possibilité pour un malade donné de développer des anticorps antiphospholipides de façon transitoire dans d‘autres circonstances cliniques, notamment lors d‘infections (maladie de Lyme, fièvre Q, syphilis, infection à VIH, etc.) [64, 128, 129], de certains traitements médicamenteux (chlorpromazine, quinidiniques, bêtabloquants et interféron principalement), de certaines néoplasies (hémopathies malignes et tumeurs solides) et même chez des individus sains [14].
Il faut toutefois noter que les aPL induits par un traitement médicamenteux disparaissent plutôt 6 à 12 mois après l‘arrêt du médicament en cause et dans seulement la moitié des cas
[14, 130].
La présence de ces anticorps n‘est alors en général pas accompagnée de thrombose et ne correspond donc pas à un diagnostic défini de SAPL [64, 128, 129].
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Dans la révision des critères, il est également précisé qu‘il ne doit pas s‘écouler plus de 5 ans entre la détection d‘un aPL et la survenue d‘événements cliniques pour considérer un SAPL [14].
L‘objet de cette revue est de préciser les modalités de diagnostic du SAPL sur le versant biologique en insistant sur les examens les plus usuels, c‘est-à-dire la recherche de LA, d‘aCL ou d‘anti- bêta-2-GPI et en précisant les principales recommandations pour en interpréter les résultats [64].
Du fait du manque de spécificité des critères biologiques, ils doivent être réservés aux patients chez qui le diagnostic de SAPL est évoqué cliniquement, ou à l‘initiative du biologiste lors de l‘exploration d‘un allongement du TCA [14].
Tableau XI : Critères diagnostiques du SAPL de Sydney (2006) [14, 15, 64, 65 ,127].
Critères diagnostiques du SAPL redéfinis lors du consensus de Sydney en 2006
Présence d‘un syndrome des antiphospholipides si association d‘au moins un critère clinique et d‘un critère biologique suivants
Critères cliniques
Thrombose
Un ou plusieurs épisodes symptomatiques de thrombose artérielle, veineuse ou d‘un petit vaisseau dans n‘importe quel tissu ou organe (thrombose objectivée par une stratégie diagnostique validée, soit confirmée par un examen d‘imagerie de référence ou par un examen histologique. Dans cette dernière situation, il doit s‘agir d‘une thrombose sans inflammation significative de la paroi vasculaire).
Manifestations obstétricales
Une ou plusieurs morts fœtales inexpliquées, avec fœtus morphologiquement normal, à partir de la 10e semaine de gestation ou au-delà (morphologie normale établie par échographie ou examen direct), ou Une ou plusieurs naissances prématurées d‘un nouveau-né morphologiquement normal avant la 34e semaine de gestation liées à une éclampsie/pré -éclampsie grave ou des signes reconnus d‘insuffisance placentaire, ou
Au moins 3 avortements spontanés consécutifs avant la 10e semaine de gestation sans cause anatomique ou hormonale maternelle et sans cause chromosomique parentale reconnue.
Critères biologiques
Présence au minimum à 2 reprises, espacées de 12 semaines d‘intervalle d‘un
Anticoagulant circulant de type lupique (mise en évidence en suivant les recommandations de l‘International Society on Thrombosis and Haemostasis), ou
Anticorps anticardiolipides d‘isotype IgG et/ou IgM dans le sérum ou le plasma, avec un titre moyen ou élevé (> 40 GPL ou MPL, ou > 99e percentile), avec des mesures par Elisa standardisé, ou Anticorps anti-β2 glycoprotéine I d‘isotype IgG et/ou IgM dans le sérum ou le plasma, avec un titre moyen ou élevé (> 40 GPL ou MPL, ou > 99e percentile), avec des mesures par Elisa.
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V-2-3. Recommandations du SSC/ISTH (2009)
Si elles ont été formulées en 1991, puis précisées en 1995 par le Sous-comité de standardisation de la Société internationale d‘hémostase et thrombose (SSC/ISTH), les dernières recommandations de 2009 pour la recherche de lupus anticoagulants (LA) prennent en compte les différentes sources de variabilité tant au niveau pré-analytique (sélection des patients, préparation des échantillons...) qu‘analytique (ainsi le choix des tests) mais aussi post-analytique (seuils de positivité et interprétation des résultats notamment sont standardisés) [154].
La collaboration clinicobiologique doit être forte puisque la recherche de LA doit être faite en connaissant le contexte clinique et les traitements anticoagulants en cours [154].
La recherche de LA doit suivre trois étapes, utilisant une combinaison de tests : – Dépistage: allongement de tests de coagulation utilisant des PL;
– Test de mélange: présence d‘un inhibiteur;
– Confirmation: prouvant la nature phospholipides dépendante de l‘Ac (excluant un anti-facteur) [154].