Ventrales femoroacetabuläres Impingement nach geheilter Schenkelhalsfraktur = Anterior femoroacetabular impingement after healed femoral neck fractures

Originalien

A. Strehl · R. Ganz

Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie, Inselspital, Bern, Schweiz

Ventrales femoroacetabuläres

Impingement nach geheilter

Schenkelhalsfraktur

Unfallchirurg 2005 · 108:263–273 DOI 10.1007/s00113-004-0886-8 Online publiziert: 23. März 2005 © Springer Medizin Verlag 2005

Ü

ber das Impingement zwischen Schen-kelhals und Pfannenrand als Ursache für persistierende Schmerzzustände und Funk-tionseinschränkungen nach knöchern ver-heilten Schenkelhalsfrakturen wurde 99 erstmals berichtet [8]. In allen 6 beschrie-benen Fällen konnte ein Impingement zwi-schen Kallusformationen der ehemaligen Frakturregion und dem Pfannenrand, vor-wiegend am dorsalen Schenkelhals, nach-gewiesen werden.

Seitdem wurde das posttraumatische Hüftimpingement von uns weiter verfolgt und kürzlich über 9 Patienten mit einem ventralen femoroacetabulären Impinge-ment (VFAI) nach Konsolidation einer konservativ oder operativ behandelten Schenkelhalsfraktur berichtet [5]. Es zeig-te sich dabei, dass eine leichzeig-te Fehlpositi-on des proximalen Fragments in Retrotor-sion und Varus ursächlich für das Impinge-ment verantwortlich sein kann.

Inzwischen ist die dokumentierte Zahl der geheilten, aber symptomatischen Schenkelhalsfrakturen mit einem eindeu-tigen VFAI auf  angestiegen und die An-alyse dieses größeren Krankengutes zeigt, dass nicht nur geringe Fehlstellungen in der konsolidierten Fraktur sondern auch vorbestehende Fehlformen des proxima-len Fragments, insbesondere asphärische Kopfausziehungen [2], sowie die Morpho-logie des Acetabulums eine Rolle für die Entstehung der Symptomatik spielen kön-nen.

Aufgrund der wachsenden Erkenntnis über das Hüftimpingement [2, 2] werden diese  Fälle neu analysiert und mit den Ergebnissen der chirurgischen Therapie

des VFAI nach durchschnittlich 5 Jahren dargestellt.

Patienten und Methoden

Patienten

Zwischen 987 und 2002 wurde bei insge-samt  Patienten ein VFAI nach konserva-tiv oder operakonserva-tiv behandelter Schenkelhals-fraktur diagnostiziert. Dabei handelte es sich in 9 Fällen um mediale, in einem Fall um eine laterale Fraktur. Bei einer Fraktur im Rahmen eines Polytraumas bestand eine Trümmerzone des Schenkelhalses; 4 Frakturen wurden initial konservativ, 7 operativ behandelt; 9 weibliche standen 2 männlichen Patienten gegenüber. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Fraktur lag bei 34 (3–64, Durchschnitt 33,5) Jah-ren. Bei 0 dieser  Patienten wurde das VFAI operativ behandelt; eine Patientin lehnte die Operation ab. Das Zeitintervall zwischen Fraktur und operativer Behand-lung des Impingement betrug im Mittel-wert 22 (7–52, Durchschnitt 48,8) Mona-te.

Bildgebende Verfahren

Bei allen Patienten wurden präoperativ eine a.-p.-Röntgenaufnahme des Beckens, eine Cross-table-Lateralaufnahme und ei-ne Faux-Profil-Aufnahme [2] der betrof-fenen Hüfte angefertigt.

In der a.-p.-Aufnahme lässt sich der la-terale Kopf-Hals-Übergang, eine Varus- oder Valgusstellung des Kopffragments so-wie die Morphologie der Hüftpfanne

beur-teilen. Die Cross-table-Lateralaufnahme zeigt den ventralen Kopf-Hals-Übergang und unterstützt die Diagnose eines VFAI [4].

Eine Arthro-MRT-Untersuchung mit radiärer Schnittsequenz und intraartiku-lärer Gadolinium-Applikation der betrof-fenen Hüfte [23] wurde bei 5 Patienten durchgeführt; bei 6 Patienten musste sie wegen noch in situ befindlichem Osteosyn-thesematerials unterlassen werden.

Im radialen Arthro-MRT kann die knö-cherne Fehlstellung exakt beurteilt wer-den [23]. Eine Labrumruptur oder labra-le Ganglien sind ebenfalls präzise darstell-bar. Die Schädigung acetabulären Knor-pels ist mit der bisherigen Technik erst im fortgeschrittenen Stadium im Magne-tresonanztomogramm (MRT) sichtbar; sie zeigt sich indirekt über eine Migration des Hüftkopfes in den Knorpeldefekt. Der Knorpel selbst kann im MRT nicht ausrei-chend exakt dargestellt werden. Der vor-handene Schaden zeigt sich lediglich über Kontrastmitteleintritt in den Bereich, wo der Knorpel fehlt. Das Ausmaß des Scha-dens lässt sich daher nicht mit letzter Prä-zision bestimmen.

Aufgrund der in jüngster Zeit hinzu-gewonnenen Erkenntnisse über das Hüf-timpingement [2, 2] wurden die Aufnah-men auch nach Hinweisen auf bereits vor der Fraktur bestehende Deformitäten des Hüftgelenks untersucht.

Operative Therapie

Die operative Therapie des ventralen Im-pingement mit Hüftluxation oder

-sub-Redaktion

W. Mutschler, München

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ter major mit 2 3,5-mm-Kortikalisschrau-ben refixiert.

Der intraoperative Befund am Acetabu-lum und Femurkopf wurde mit Hilfe eines Formblatts routinemäßig festgehalten. Die-se Aufzeichnungen wurden für dieDie-se Auf-arbeitung mitverwendet.

Postoperative Behandlung

Zur Evaluation des Operationsergebnisses wurden direkt postoperativ eine a.-p.-Auf-nahme des Beckens und eine axiale Cross-table-Aufnahme des betroffenen Hüftge-lenks durchgeführt.

Ab dem 2. postoperativen Tag wurden die Patienten mobilisiert, wobei eine Teil-Im luxierten Zustand kann sowohl das

Acetabulum als auch der Femurkopf voll-ständig inspiziert werden. Nach Abtragen der impingementverursachenden knö-chernen Strukturen im Kopf-Hals-Über-gang und damit Wiederherstellen des Off-sets zwischen Kopf und Schenkelhals wur-de die impingementfreie Beweglichkeit er-neut visuell kontrolliert. Intraoperativ wur-de die Durchblutung wur-des Hüftkopfes durch Anbohren desselben [5] oder Beobach-tung des Blutflusses aus dem Bereich der abgetragenen Knochenfläche verifiziert.

In 3 Fällen wurde eine zusätzliche inter-trochantäre Osteotomie zur Behebung ei-nes Varus erforderlich []. Nach Adapta-tion der Gelenkkapsel wurde der Trochan-luxation wurde in 8 Fällen über einen

Ko-cher-Langenbeck-Zugang und in 2 Fällen über einen modifizierten Gibson-Zugang [4] durchgeführt. In Verbindung mit bei-den Zugängen erfolgte die digastrische Trochanter-Flip-Osteotomie [28]. Eventu-ell noch in situ befindliches Osteosynthe-sematerial wurde entfernt. Es folgte eine anteriore Z-förmige Kapsulotomie und eine chirurgische Subluxation (3 Patien-ten) oder Luxation (7 PatienPatien-ten) des be-troffenen Hüftgelenks [0]. Die Technik erlaubt eine sichere Schonung der Blutver-sorgung des Hüftkopfes [3]. Vor Durch-führung der Luxation wurde unter Bewe-gung des Femurs bei eröffnetem Gelenk der Ort des Impingement festgestellt.

Abb. 1 9 Geheilte Schen-kelhalsfraktur nach Ver-schraubung in situ (Pa-tient 2). a a.-p.-Aufnah-me: Schenkelhalsverkür-zung, die Retrotorsion ist nicht sichtbar – Coxa pro-funda. b Im axialen Bild Retrotorsion des Kopf-fragments und ossärer Wulst im Kopf-Hals-Über-gang. c a.-p.-Aufnahme bei der Kontrolluntersu-chung 4,5 Jahre nach chi-rurgischer Offsetverbes-serung und Metallentfer-nung. d Axiale Aufnahme bei der selben Kontroll-untersuchung mit deut-licher Verbesserung des ventralen Offsets

Abb. 2 9 Arthro-MRT- Darstellungen: a Retro-torsion des Kopfes mit verstrichener ventraler Kopf-Hals-Kontur (Pati-ent 11). b Schädigung des pfannenrandnahen acetabulären Knorpels, indirekt sichtbar durch Subluxation des Hüftkop-fes in den Defekt (Patient 6)

belastung des operierten Hüftgelenks mit 5–0 kg an 2 Unterarmgehstützen bis zur . postoperativen Kontrolle nach 8 Wochen beibehalten wurde. In dieser Zeit wurde niedermolekulares Heparin zur Throm-boseprophylaxe verabreicht. Eine Flexi-on >70°, eine aktive AbduktiFlexi-on und Ad-duktion über die Mittellinie hinaus soll-ten in dieser Zeit nicht durchgeführt wer-den, um die Heilung der Trochanterosteo-tomie nicht zu gefährden.

Die erste Nachuntersuchung bestand aus einer klinischen und röntgenologi-schen Kontrolle. Danach wurde bei kom-plikationslosem Verlauf die Mobilisation innerhalb von 4 bis 6 Wochen zur Voll-belastung gesteigert und die Patienten instruiert, wie sie den M. glutaeus medi-us in Eigenregie auftrainieren konnten. Eine spezielle Bewegungstherapie fand nicht statt.

Nachuntersuchung

Zur Erhebung des aktuellen Status wurden die Patienten Ende 2003, durchschnittlich 58 (6 bis 77) Monate nach der operativen Offset-Verbesserung, erneut untersucht. Der 77-monatige Nachuntersuchungszeit-raum sticht hier hervor; ohne ihn beträgt das durchschnittliche Nachuntersuchungs-intervall 45 (6–64) Monate. Hierbei wurde eine klinische Untersuchung und, falls die letzte Röntgenuntersuchung bereits länger zurücklag, eine a.-p.-Aufnahme des Be-ckens und eine axiale Cross-table-Lateral-aufnahme [4] durchgeführt. Vier Patien-ten leben im Ausland und konnPatien-ten nur te-lefonisch befragt werden, von 2 dieser Pa-tienten konnten wir aktuelle Röntgenauf-nahmen erhalten. Die Untersuchung wur-de in 3 Fällen von einen zwischengeschal-teten Kollegen durchgeführt, bei einer me-dizinisch vorgebildeten Patientin wurden die Ergebnisse telefonisch im Vergleich mit der nichtoperierten Seite ermittelt.

Ergebnisse

Präoperativer Status

Alle Patienten klagten bei Flexion über Schmerzen in der Leiste und konnten nicht lange sitzen; 5 Patienten klagten zu-sätzlich über Schmerzen in der Trochan-terregion. Die Schmerzen nahmen unter

Belastung zu. Zwei Patienten gaben starke Schmerzen bei Rotationsbewegungen in der gestreckten Hüfte an; 4 Patienten hin-kten und in einem Fall musste das betrof-fene Bein mit Stöcken entlastet werden; 4 Patienten beklagten zusätzliche nächtli-che Schmerzen.

Bei der klinischen Untersuchung ließ sich bei allen Patienten bei 90° Flexion der Hüfte durch gleichzeitige forcierte Innenrotation und Adduktion ein plötzli-cher, starker Leistenschmerz auslösen (po-sitiver Impingementtest [24]). Bei 2 Pati-enten zeigte sich ein positives Drehmann-Zeichen vor erreichen einer Flexion von 90°; 3 Patienten zeigten einen Schmerz bei Abduktion des gestreckten Beins. Die Flexion betrug durchschnittlich 95° (85– 20°), die Extension 0°. Die Innenrotation betrug durchschnittlich 5° (0–25°), die Außenrotation 26° (0–45°). Die Abduk-tionsfähigkeit lag bei durchschnittlich 29° (0–50°), die Adduktion 20° (0–30°). Bei 4 Patienten bestand eine Verkürzung des Beins um –2 cm.

Sämtliche Frakturen waren vollständig geheilt. In einem Fall bestand ein ca.  cm durchmessender Konturdefekt in der Trag-zone der Femurkopfkalotte, sodass hier ei-ne stattgehabte partielle Femurkopfei-nekro- Femurkopfnekro-se nicht ausgeschlosFemurkopfnekro-sen werden kann. In al-len Fälal-len zeigte sich eine Retrotorsion des Femurkopfes. Diese betrug durchschnitt-lich 20° (0–40°, . Abb. 1, 2a) Bei 3 Pati-enten zeigte sich zusätzlich eine Valguss-tellung, bei 2 Patienten eine Varusstellung des Kopfes gegenüber dem Hals. Bei 2 wei-teren Hüften war eine Varusabkippung zu-vor durch eine sog. Umlagerungsosteoto-mie aufgerichtet worden.

Bei der Untersuchung der Röntgenbil-der auf eventuelle bereits vor dem Zeit-punkt der Fraktur bestehende Deformitä-ten des Hüftgelenks fiel bei 5 der 0 ope-rierten Patienten in der a.-p.-Aufnahme des Beckens eine Coxa profunda auf [27]. Befunde im Kopf-Hals-Übergangsbe-reich, wie etwa ein asphärischer Hüftkopf, die auf ein vorbestehendes VFAI rück-schließen lassen, ließen sich auf den vor-handenen Röntgenbildern nicht sicher nachweisen.

Im Arthro-MRT zeigte sich bei allen 5 untersuchten Patienten eine Ablösung des acetabulären Knorpels vom Labrum im kranial-ventralen

Impingementbe-reich. In allen Fällen war eine verstriche-ne Kontur des Kopf-Hals-Übergangs ven-tral, in einem Fall sogar einen negativen Offset im Kopf-Hals-Übergang (s. unten) zu sehen. In 2 Fällen fand sich ein ventra-ler Knochenwulst im Kopf-Hals-Über-gangsbereich. Bei 2 der 5 durchgeführten MRT-Untersuchungen zeigte sich bereits eine anterolaterale Migration des Femur-kopfes, was auf eine bereits fortgeschritte-ne acetabuläre Knorpelschädigung schlie-ßen lässt (. Abb. 2b; . Tabelle 1)

Intraoperative Befunde

In allen Fällen bestätigte sich ein fehlender anteriorer oder anterolateraler Offset zwi-schen Femurkopf und Schenkelhals als Ur-sache des Impingements. Bei 5 Patienten fanden sich zudem Knochenappositio-nen an der mit dem PfanKnochenappositio-nenrand in Kon-takt stehenden Stelle des Schenkelhalses (. Abb. 3a). Bei 3 Patienten war der Off-set negativ, d. h., der Schenkelhals steht im Kopf-Hals-Übergangsbereich über.

Bei einem Patienten reichte der Off-setverlust nach eingestauchter Fraktur bis weit nach dorsal, bei zweien ließ sich ein zusätzliches extraartikuläres Impinge-ment zwischen Trochanter major und dorsalem Pfannenrand nachweisen, was Schmerzen in Abduktion und Außenrota-tion des gestreckten Beins bei diesen Pati-enten erklärt.

Bei einem Patienten zeigte sich intra-operativ ein primär asphärischer Femur-kopf, d. h. eine bereits vor der Fraktur be-stehende Deformität. Bei diesem Patien-ten war die Fraktur nach Verschraubung zunächst nicht geheilt, sondern erst nach einer valgisierenden Korrekturosteotomie, die eine größere impingementfreie Beweg-lichkeit gestattete.

Der pfannenrandnahe acetabuläre Knorpel war im Bereich des Impinge-ments stets geschädigt, wobei die Tie-fe der Schädigung bei 3 Patienten bis zu ,5 cm betrug. Bei 2 Patienten fanden sich zusätzlich femorale Knorpelläsionen pe-rifoveolär. Bei einer Patientin fand sich nach Schenkelhalstrümmerfraktur bei ei-nem Hochgeschwindigkeitstrauma eine durch das Impingement nicht erklärte Ab-lösung eines Großteils des den Kopf bede-ckenden Knorpels, während der subchon-drale Knochen unauffällig war.

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Unfallchirurg 2005 · 108:263–273 DOI 10.1007/s00113-004-0886-8 © Springer Medizin Verlag 2005

A. Strehl · R. Ganz

Ventrales femoroacetabuläres Impingement

nach geheilter Schenkelhalsfraktur

Zusammenfassung

Fragestellung. Darstellung des ventralen

femoroacetabulären Impingements (VFAI) als Ursache persistierender schmerzhaf-ter Bewegungseinschränkungen und fort-schreitender Gelenkschädigung nach ge-heilter Schenkelhalsfraktur sowie der Er-gebnisse nach operativer Therapie des VFAI.

Methodik. Bei 11 Patienten wurde ein VFAI

mit bewegungs- und belastungsabhängi-gen Leistenschmerzen nach in Retrotorsi-on geheilter Schenkelhalsfraktur vermu-tet und nativröntgenologisch sowie mit radialer Arthro-MRT-Untersuchung bestä-tigt. Mit chirurgischer (Sub-)Luxation des Hüftgelenks wurde das Impingement

of-fen überprüft und durch Wiederherstel-lung der Kontur des anterioren Übergangs zwischen Femurkopf und Schenkelhals be-seitigt.

Ergebnisse. Bei sämtlichen Patienten

zeig-te sich eine Abflachung der Kontur des ven-tralen Kopf-Hals-Übergangs und ein da-durch hervorgerufenes Cam-Impingement mit konsekutiver Schädigung des pfan-nenrandnahen acetabulären Knorpels. Bei der Nachuntersuchung 5 Jahre postopera-tiv fand sich eine deutliche Besserung der Symptomatik ohne Zunahme der Gelenk-schädigung.

Schlussfolgerung. Bei chronischen

Be-schwerden nach geheilter

Schenkelhals-Abstract

Objektives. To describe anterior

femoroac-etabular Impingement (AFAI) as a cause of persistent painful loss of motion and pro-gressive joint-destruction in patients with a healed femoral neck fracture, and to eval-uate results after its surgical treatment.

Methods. Eleven patients with groin pain

elicited by motion and exertion follow-ing a healed femoral neck fracture were di-agnosed clinically, by conventional radio-graphs and radial Arthro MRI with AFAI. Dur-ing surgical subluxation or dislocation of the hip joint the impingement was visually verified and eliminated by re-shaping the anterior contour of the head-neck-junction.

Results. All patients presented a flat

con-tour of the anterior head-neck-junction

causing a cam-type impingement with sub-sequent damage of the anterior-superior acetabular cartilage adjacent to the rim. These chondral changes result from the

repetitive compression and shear forces be-tween the flattened head-neck junction and the acetabular cartilage in flexion and internal rotation. At five year follow-up a clear improvement of the symptoms was observed without any signs of progressive joint destruction.

Conclusion. When chronic pain after a

he-aled femoral neck fracture without necro-sis of the femoral head occurs, the possi-bility of an AFAI caused by retrotorsion of the proximal fragment should be taken into consideration. The symptoms of AFAI

Anterior femoroacetabular impingement

after healed femoral neck fractures

fraktur ohne Kopfnekrose ist an die Mög-lichkeit eines VFAI durch Retrotorsion des Kopfes gegenüber dem Hals zu denken. Die durch VFAI hervorgerufene Sympto-matik lässt sich durch chirurgische Optimie-rung des Kopf-Hals-Offset längerfristig ver-bessern. Ein bereits entstandener Gelenk-schaden lässt sich allerdings kaum ange-hen. Eine Schenkelhalsfraktur sollte anato-misch reponiert werden, um der Arthrose-entwicklung vorzubeugen.

Schlüsselwörter

Femoroacetabuläres Impingement · Schenkelhalsfraktur · Knorpelläsion · Labrumläsion · Chirurgische Hüftluxation

can be relieved by surgical correction of the femoral head-neck-offset. The exist-ing damage of the acetabular cartilage originated by the impingement at the ti-me of surgery can hardly be improved. Therefore anatomical fracture reduction should be performed in order to prevent the development of osteoarthritis. Pre-ex-isting deformities of the joint should be treated at the time of operative fracture treatment.

Keywords

Femoroacetabular impingement · Femoral neck fracture · Cartilage lesion · Labral lesion · Surgical dislocation of the femoral head

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Originalien

Bereits im MRT dargestellte Knorpel-schäden fanden sich stets auch intraope-rativ, wobei der intraoperativ festgestellte Schaden in allen Fällen größer war als der im MRT direkt nachweisbare.

Die operative Therapie bestand in al-len Fälal-len in einer Verbesserung des ven-tralen Kopf-Hals-Offsets durch Abtragen der knöchernen Vorsprünge und Wieder-herstellen der Taillierung in diesem Be-reich (s. . Abb. 3). Bei fortgeschrittener acetabulärer Knorpelablösung wurde die-ser débridiert und der subchondrale Kno-chen im Sinne von Pridie-Bohrungen an-gebohrt. Bei 3 Patienten war wegen zusätz-lichem extraartikulärem Impingement zwi-schen Trochanter major und Acetabulum-hinterwand bzw. lateralem Impingement bei Varusfehlstellung des Kopffragments zudem eine Valgisationsosteotomie und in einem Fall eine relative Verlängerung des Schenkelhalses durchgeführt worden (. Tabelle 2).

Nachuntersuchung

Acht der 0 operierten Patienten berich-teten über eine anhaltende deutliche Ver-besserung der Beschwerdesymptomatik; 4 von diesen sind völlig beschwerdefrei, bei den anderen bestehen noch reduzier-te Leisreduzier-tenschmerzen nach stärkerer Be-lastung, bei Wetterumschwung und in einem Fall auch zeitweilig nachts. Eine Patientin beschreibt ein Sistieren der Be-schwerden auf dem präoperativen Niveau 4,5 Jahre postoperativ.

Bei der Patientin mit der posttrauma-tischen großflächigen Ablösung des Fe-murkopfknorpels bestand eine Beschwer-debesserung für ein halbes Jahr, danach nahmen die Schmerzen wieder kontinu-ierlich zu. Zum Zeitpunkt der Nachunter-suchung musste hier bei röntgenologisch vollständigem Aufbrauch des Gelenk-spalts aufgrund der sekundären Arthro-se eine HüfttotalprotheArthro-se implantiert wer-den. Die Resultate können daher im Fol-genden nicht berücksichtigt werden. Ei-ne eventuelle Nekrose dieses Hüftkopfes als Ursache des Gelenkspaltverlusts war weder radiologisch noch am resezierten Hüftkopf nachzuweisen.

Keiner der Untersuchten zeigte ein hin-kendes Gangbild; 3 berichteten über ein Hinken nach langdauernder Belastung. In keinem Fall zeigte sich ein positives Drehmann-Zeichen. Die Flexion betrug im Mittelwert 00° (90–20, Durchschnitt 04°), die Extension 0°. Die Innenrotation betrug im Mittel 20° (5–30, Durchschnitt 9°), die Außenrotation 20° (5–60, Durch-schnitt 3°). Die Abduktion betrug im Mit-tel 40° (30–50, Durchschnitt 39°), die Ad-duktion 20° (0–30, Durchschnitt 8°). Der ventrale Impingementtest war bei 6 Pati-enten negativ, bei zweien mit persistieren-den leichten Beschwerpersistieren-den jeweils 4,5 Jah-re postoperativ weiterhin positiv.

Bei einem Patienten mit intertrochantä-rer Osteotomie zeigte sich im postoperati-ven Verlauf ein Bruch der proximalen Plat-tenschraube ohne Dislokation bei einem sonst guten klinischen Ergebnis. Da eine

Frakturheilungsstörung nicht auszuschlie-ßen war, wurde eine Dekortikation und ein Wechsel der Platte durchgeführt. Der Patient ist heute völlig beschwerdefrei; die Osteotomie verheilt. Sonst traten in kei-nem Fall intra- oder postoperative Kom-plikationen auf.

Im Röntgenbild zeigt sich bei keinem operierten Gelenk eine Verschmälerung des Gelenkspalts. Bei einer Patientin mit Coxa profunda [27] zeigt sich 5 Jahre post-operativ bei auf der operierten Seite unver-ändert weitem Gelenkspalt auf der Gegen-seite eine deutliche Verschmälerung des-selben. Bei einem völlig beschwerdefrei-en Patibeschwerdefrei-entbeschwerdefrei-en zeigte sich eine minimale os-säre Apposition am Kopf-Hals-Übergang 4,5 Jahre postoperativ.

Anzeichen für eine Nekrose des Fe-murkopfes fanden sich in keinem der Fäl-le. Der vorbeschriebene Konturdefekt des Femurkopfes in einem Hüftgelenk hat sich im Verlauf von 5 Jahren nicht verändert (. Tabelle 3).

Diskussion

Das Impingement zwischen Pfannenrand und Schenkelhals nach Schenkelhalsfrak-tur wurde bereits mehrfach beschrieben [2, 5, 8, 9, 2, 7, 9, 25]. Je nach Dislokation des Kopffragments oder der Position von ossären Anbauten kann es ventral, lateral oder sogar dorsal auftreten und eine Ursa-che für persistierende Schmerzen nach ei-ner knöchern geheilten Schenkelhalsfrak-tur darstellen.

Die hervorgerufenen Beschwerden sind abhängig vom Ort des Impingements [5, 9, 25]. Beim VFAI bestehen charakte-ristischerweise Leistenschmerzen, seltener auch trochantäre Schmerzen. Während der klinischen Untersuchung sind die Schmerzen durch den vorderen Impinge-menttest [9, 24] auslösbar: in 90° Flexion wird das Bein im Hüftgelenk ruckartig in-nenrotiert, was zu einem Anschlagen des Schenkelhalses an den Pfannenrand führt. Verstärkt wird die Schmerzprovokation durch gleichzeitige Adduktion, da hierbei der Pfannenrand dem Schenkelhals noch näher kommt.

Das anteriore oder anterolaterale Im-pingement kann durch Varusposition oder Retrotorsion des Kopffragments und die daraus resultierende Abflachung des Abb. 3 9 Intraoperative Bilder (Patient 2):

a Luxierter Hüftkopf; deutlich erkennbare

ossäre Anbauten im Kopf-Hals-Übergang.

b Blick in das Acetabulum (Bildmitte) bei

luxiertem Hüftkopf (im Vordergrund): ventrale Ablösung des Knorpels vom knöchernen Acetabulum. c Nach der chirurgischen Wiederherstellung des Kopf-Hals-Offsets

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Ta be lle 2 Ra di ol og is ch er , M u nd in tr ao pe ra ti ve r B ef un d Ko nv en ti on el le Rö nt ge nb ild er A rt hr o-M RT O rt d es Im pi ng em en ts G ru nd d es Im pi ng em en ts In tr aa rt ik ul är er S ch ad en O pe ra ti ve T he ra pi e O pe ra ti on s-da tu m 1 Re tr ot or si on d es K op fe s, Co xa p ro fu nd a Ve nt ra l Ve nt ra le r o ss är er W ul st , d er a b 70 ° am P fa nn en ra nd a ns te ht Kn or pe l p fa nn en ra nd na h ab ra di er t, La br um lä si on Re se kt io n de s O st eo ph yt en , O ff se tv er be ss er un g 04 /8 7 2 Re tr ot or si on d es K op fe s, Co xa p ro fu nd a (S ch ra ub en ) Ve nt ra l Fe hl en de r v en tr . O ff se t, sa tt el fö rm ig e Kn oc he na pp os iti on ve nt ra l Kn or pe l b is 1 ,5 c m ti ef a br ad ie rt K op f-kn or pe l i nt ak t, La br um un te r-flä ch en lä si on O ff se tk re at io n, D éb rid em en t d es a bg el ös te n Pf an ne nk no rp el s 01 /9 8, M E 11 /9 9 3 Re tr ot or si on d es K op fe s N or m al es M RT : L ab ru m - U nt er flä ch en -L äs io n Ve nt ra l Fe hl en de r O ff se t v en tr al , Ko pf su bl ux ie rt in F le x/ IR Kn or pe la bl ös un g Ac et ab ul um ve nt ro kr an ia l, Kn or pe llä si on Fe m ur ko pf in B el as tu ng sz on e O ff se tk re at io n, A nf ris ch en de s F em ur ko pf kn or pe ls 06 /9 8 4 Re tr ot or si on d es K op fe s, Co xa p ro fu nd a (S ch ra ub en ) Ve nt ra l, ve nt ro la te ra l N eg at iv er Of fs et , z us ät zl . e xt ra ar tik u-lä re s I m pi ng em en t T ro ch an te r/ Pf an ne nr an d in A bd /A R G ro ße K no rp el lä si on en a m K op f d ur ch U nf al ltr au m a (d or so ka ud al u nd la te ra l ke in K no rp el ), Pf an ne nk no rp el in ta kt O ff se tk re at io n ve nt ro la te ra l, Va lg is at io ns os te ot om ie 2 5° 09 /9 7, M E 11 /8 9 5 Re tr ot or si on + C ap ut va ru m , C ox a pr of un da (M et al l) Ve nt ro la te ra l un d la te ra l Fe hl en de r O ff se t a nt er ol at er al b is do rs al , p rim är a sp hä ris ch er H üf tk op f Kn or pe ls ch ad en v en tr ol at er al b is 2 m m , k ra ni al d er F ov ea fe hl t 0 ,5 c m Ar ea l K op fk no rp el O ff se tk re at io n vo n an te ro la te ra l b is d or sa l, Va lg is at io ns os te ot om ie 2 0° 02 /9 8, P la tt en -w ec hs el 0 6/ 99 6 Re tr ot or si on + C ap ut v ar um Ve nt ra le r S ch en ke lh al s-os te op hy t, Kn or pe ld ef ek t un d La br um sc ha de n 11 :0 0 bi s 2 :0 0, a nt er ol at er al e Su bl ux at io n Ve nt ra l Fe hl en de r O ff se t a nt er ol at er al Kn or pe la bl ös un g ve nt ro la te ra l bi s 1 ,5 c m T ie fe , K no rp el lä si on en am P ol d es K op fe s O ff se tk re at io n ve nt ro la te ra l, Va lg is at io ns os te ot om ie 06 /9 8 7 Re tr ot or si on d es K op fe s, ku rz er , v er br ei te rt er Sc he nk el ha ls (P la tt e) Ve nt ra l St ar ke K al lu sb ild un g na ch Fr ak tu rh ei lu ng a nt er ov en tr al , fe hl en de Ta ill ie ru ng Kn or pe lm al az ie 2 m m , u nr uh ig e Kn or pe lo be rf lä ch e in K op f u nd Pf an ne , L ab ru m un te rf lä ch en ris s 1 2: 00 bi s 3 :0 0 O ff se tv er be ss er un g ve nt ra l un d ve nt ro la te ra l, En tf er ne n vo n Ka llu sv er br ei te ru ng do rs om ed ia l 05 /9 8 Lu xa tio n, 5/ 97 O st eo to m ie 30 ° 8 Re tr ot or si on d es Fe m ur ko pf es Kn or pe ls ch äd ig un g ve n-tr al so w oh l A ce ta bu lu m al s a uc h Fe m ur ko pf , a nt e-ro la t. Su bl ux at io n Ve nt ra l Li ne ar e do rs oka ud al e Ve rs ch ie bu ng u nd A ng ul ie ru ng de s F em ur ko pf , n eg at iv er O ff se t Ko pf -H al s Bi s 1 ,5 c m ti ef e Kn or pe llä si on v on 9 :0 0 bi s 1 3: 30 O ff se tk re at io n 08 /9 9, 1 1/ 00 M E 9 Re tr ot or si on d es K op fe s Ve nt ra l Ke in o ff se t z w is ch en K op f u nd H al s Ke in e 10 Re tr ot or si on + C ap ut va lg um , C ox a pr of un da Ko nv en tio ne lle s M RT : lin ea re D or sa lv er sc hi e-bu ng d es K op fe s m it ne ga -tiv em O ff se t v en tr al Ve nt ra l N eg at iv er O ff se t, Bu m p an v en tr al Ko pf -H al s-Ü be rg an g La br um ve rn ar bu ng 1 2: 00 b is 4 :0 0, Kn or pe l a ng re nz en d bi s 8 m m ab ra di er t O ff se tk re at io n 02 /0 1 11 Re tr ot or si on + C ap ut va lg um Re tr ot or si on 2 0° , v en tr al e Ta ill e au fg eh ob en , w en ig Kn or pe ls ch ad en Ve nt ra l Fe hl en de r O ff se t b ei R et ro to rs io n, An te ro la te ra le r H öc ke r a m Ko pf -H al s-Ü be rg an g Kn or pe l z w is ch en 1 2. 30 u nd 3 .0 0 h bi s 1 cm v om K no ch en a bg el ös t O ff se to pt im ie ru ng u nd re la tiv e Sc he nk el ha ls ve rlä ng er un g, D éb rid em en t A ce ta bu lu m 07 /0 2

Originalien

Ta be lle 3 N ac hu nt er su ch un g D at um Sc hm er ze n Fl ex io n/ Ex te ns io n In ne n-/ A uß en - ro ta ti on A bd uk ti on / A dd uk ti on Vo rd er er Im pi ng em en t-te st So ns ti ge B es ch w er de n Rö nt ge nb ef un d Ze it in te rv al l O pe -ra ti on /N ac hu nt er -su ch un g [M on at e] 1 1/ 03 te l W en ig er a ls p rä op er at iv , be i B el as tu ng L ei st en sc hm er z 11 0– 0– 0 20 –0 –3 0 40 –0 –2 0 N eg at iv LW S-D eg en er at io n, Is ch ia lg ie n, D ep re ss io n G el en ks pa lt w ei te r a ls G eg en se ite , w en ig er Pf an ne nr an do st eo ph yt en al s G eg en se ite 17 7 2 12 /0 2 W en ig er a ls p rä op er at iv , i n H oc ke , A nl au fs ch m er z, se lte n na ch ts 9 5– 0– 0 20 –0 –2 0 30 –0 –1 5 N eg at iv Ke in e Ve rä nd er un g 5 8 3 1/ 03 te l Äh nl ic h w ie p rä op er at iv , b ei D re hb ew eg un ge n, G eh en > 1 h pr ob le m lo s, A nl au fs ch m er z, Be w eg lic hk ei t b es se r 10 0– 0– 0 20 –0 –2 0 40 –0 –1 0 Po si tiv O hn e Sc hu he a be nd s l ei ch te s H in ke n, S ch m er ze n be i A dd uk tio n Ke in e Ve rä nd er un g 5 3 4 1 /0 3 Po st op er at iv c a. 1 /2 Ja hr w en ig er Sc hm er z, je do ch d an n er ne ut e Zu na hm e, w ie de r G eh st üt ze n 7 0– 0– 10 5 –0 –5 20 –0 –1 0 Po si tiv G el en kd es tr uk tio n; H üf t-T P 1/ 03 Vo lls tä nd ig er A uf br au ch d es G el en ks pa lts 6 4 5 12 /0 2 Ke in e 10 0– 0– 0 15 –0 –2 0 50 –0 –2 0 N eg at iv Be in e üb er ei na nd er sc hl ag en un m ög lic h M in im al er O st eo ph yt a m Ko pf -H al s-Ü be rg an g 5 0 6 2/ 03 te l Ke in e 12 0– 0– 0 20 –0 –5 0 40 –0 –2 0 N eg at iv Rü ck en sc hm er z, h in ke n be i s ta rk er M üd ig ke it Ke in e Ve rä nd er un ge n 5 6 7 1/ 03 W en ig er a ls p rä op er at iv , na ch 3 h la uf en S ch m er z in L ei st e, A nl au fs ch m er z 10 0– 0– 0 30 –0 –6 0 40 –0 –2 0 Po si tiv H in ke n be i M üd ig ke it U nv er än de rt , v or st eh en de Tr oc ha nt er sc hr au be n 5 6 8 1/ 02 Ke in e 9 0– 0– 0 10 –0 –1 0 30 –0 –1 0 N eg at iv PA VK -ä hn lic he B es ch w er de n O ss ifi ka tio ne n pe rika ps ul är , G el en ks pa lt w ei t 4 0 9 2/ 03 te l N ic ht z ug en om m en Po si tiv Le is te ns ch m er ze n, m äß ig e Tr oc ha nt er sc hm er ze n 10 11 /0 2 te l Ke in e 12 0– 0– 0 20 –0 –3 5 40 –0 –3 0 N eg at iv Sc hm er zf re ie G eh st re ck e 3 km , Be in e üb er ei na nd er sc hl ag en ni ch t m ög lic h 2 1 11 01 /0 3 Ve rr in ge rt 9 0– 0– 0 15 –0 –5 30 –0 –2 0 Po si tiv Ke in e Ve rä nd er un ge n 6 Der Unfallchirurg 4 · 2005

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Kopf-Hals-Übergangs oder durch dem Schenkelhals ventral aufsitzende ossäre Strukturen bedingt sein. Auch bereits vor der Fraktur bestehende Deformitäten, wie z. B. ein asphärischer Hüftkopf, können hierbei eine Rolle spielen [2], was sich in einem unserer Fälle nachweisen ließ.

Der un- oder gar negativ taillierte Über-gangsbereich tritt bei Flexion ins Gelenk ein und abradiert den acetabulären Knor-pel von der Unterfläche des primär unbetei-ligten Labrum und von der knöchernen Ba-sis. Dies wird als „Cam- (Nockenwellen-) Effekt“ beschrieben [9, 2, 7]. Die durch das Impingement hervorgerufenen typi-schen Schmerzen sind dem mobil gewor-denen Labrum zuzuschreiben, das nozi-zeptive Nervenfasern enthält [8]. Die Lä-sion des Labrums wird mit der Entwick-lung von Koxarthrose in Zusammenhang gebracht [, 26]. Seine Resektion führt zu Schmerzreduktion [3, 6], behebt aller-dings nicht die Ursache.

Eine chirurgische Behandlung des Im-pingement durch Arthrotomie und Resek-tion entspricht eigentlich den Maßnahmen, welche bereits 909 durch Whitman für die Epiphysiolysis capitis femoris durchgeführt und 957 von Heyman et al. [6] ausführ-lich beschrieben wurden. Die Gelenkschä-digung wird hier im Grunde durch densel-ben Mechanismus hervorgerufen [22].

Wenn zusätzlich zum VFAI noch eine Coxa profunda [27], also eine überdurch-schnittlich tiefe Gelenkpfanne und somit eine verstärkte Überdachung des Femur-kopfes vorliegt, wie dies bei 5 der 0 ope-rierten Patienten der Fall war, entsteht zu-sätzlich ein Pincer- (oder Beißzangen-)Im-pingement [9, 2]. Dadurch kommt es bei den Bewegungen Flexion, Innenrotation und Adduktion zu einem linearen Kon-takt zwischen Schenkelhals und dem Ace-tabulumrand, da der letztere weiter über-steht als dies bei einer normalen Morpho-logie der Fall wäre.

Inwieweit eine Coxa profunda durch frühzeitiges Anschlagen des Schenkelhal-ses an den Acetabulumrand sogar die Frak-tur begünstigen kann, lässt sich nicht be-weisen. Plausibel erscheint diese Möglich-keit besonders bei Abduktionsfrakturen, um die es sich bei 2 der 0 operierten Pati-enten handelte.

Es ist bekannt, dass eine suboptimale Frakturreposition nach dislozierten

Schen-kelhalsfrakturen zu schlechten postopera-tiven Ergebnissen führen kann [29]. Zur Korrektur solcher Fehlstellungen des Fe-murkopfs nach ausgeheilten Frakturen wurden entsprechende Osteotomien vor-geschlagen [20]. Zur Korrektur des ven-tralen Impingements käme eine valgisie-rende oder flektievalgisie-rende Osteotomie in Be-tracht, die den Femurkopf nach anterola-teral bringt und somit den Abstand zwi-schen Acetabulumvorderwand und ven-tralem Schenkelhals vergrößert [].

Die Möglichkeit einer konservativen Therapie des VZAI besteht nicht, da der erwähnte Impingementmechanismus bei unvermeidbaren alltäglichen Bewegungen ausgelöst wird.

Transarthroskopisch lässt sich zwar ei-ne osteophytäre Auflagerung am Schenkel-hals beseitigen und der Offset kann eben-falls angegangen werden, jedoch die Mög-lichkeit der Überprüfung der Korrektur durch intraoperatives Bewegen des Ge-lenks besteht nicht. Aufgrund der einge-schränkten Übersicht besteht die Gefahr einer inkompletten Korrektur. Daher füh-ren wir diese Eingriffe bei noch wenig be-kannten pathologischen Zusammenhän-gen und komplexeren Fehlformen (Retro-tilt des Kopfes) bevorzugt über die oben genannten offenen Zugänge durch. Bei räumlich umschriebener Problematik und guter Vorabklärung ist aber zunehmend eine arthroskopische Lösung möglich.

Unsere Maßnahmen hatten jeweils das Ziel, das Bewegungsspiel zu vergrö-ßern. Entsprechend zeigt sich im post-operativen Verlauf ein vergrößerter Bewe-gungsumfang und vor allem eine deutlich schmerzfreiere Beweglichkeit der Gelen-ke. Auch mehrere (durchschnittlich 5) Jah-re postoperativ sind die Schmerzen bei al-len Patienten, die noch keinen allzu star-ken intraartikulären Knorpelschaden auf-wiesen, deutlich gebessert. Auch röntgeno-logisch zeigten sich keine Veränderungen des Gelenkspalts oder osteophytäre An-bauten als Zeichen einer fortschreitenden Arthrose. Operativ kann durch die Offset-verbesserung eine weitere Destruktion des Gelenks durch das Impingement ver-hindert werden, bereits entstandene Schä-den am acetabulären Knorpel können je-doch nicht rückgängig gemacht werden. Dies kann eine Erklärung für den bei der Nachuntersuchung in 2 Fällen auch nach

4,5 Jahren noch positiven Impingement-test sein.

Das Ziel muss sein, bereits bei der Ver-sorgung einer Schenkelhalsfraktur ei-ne anatomische Reposition sowohl in der a.-p.- als auch axialen Ebene zu erreichen, um ein Impingement von vornherein zu ver-hindern. Sollte dennoch eine Retroposition resultieren, ist bei Beschwerden an das Im-pingement zu denken und ggf. eine frühzei-tige Korrektur erforderlich, um einer Schädi-gung des Gelenkknorpels und damit der Ar-throseentwicklung vorzubeugen.

Eine bereits vorbestehende Deformi-tät des Hüftgelenks sollte, um ein späteres Impingement oder gar eine Pseudarthro-senbildung [2] zu vermeiden, möglichst zum Zeitpunkt der operativen Fraktur-versorgung mitbehandelt werden. Mit be-wegungsfördernden Maßnahmen ist bei Verdacht auf ein Impingement

Zurückhal-tung geboten.

Korrespondierender Autor

Dr. A. Strehl

Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie, Inselspital, CH-3010 Bern, Schweiz

Interessenkonflikt: Keine Angaben

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10 Jahre Evidenzbasierte

Gesundheitsversorgung

Aus Anlass des 10-jährigen Bestehens des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (www.azq.de) fand am 3.3.2005 in Berlin ein Internationales Symposium statt. 233 Experten auf dem Gebiet der Qualitätssicherung, evidenz-basierten Medizin und Gesundheitspo-litik sind der Einladung des ÄZQ gefolgt. Die Vorträge beschäftigten sich mit der Darstellung von Ansprüchen an Qualität und Evidenzbasiertheit in der Medizin ebenso wie mit deren praktischen Um-setzung national und international.

In seinem Vortrag „Qualitätsarbeit von BÄK und KBV“ ging der Präsident der Berliner Ärztekammer, Dr. G. Jonitz auf die Gründungsvereinbarung des ÄZQ ein, die festschreibt, dass Qualitätssicherungs-maßnahmen in der Verantwortung der Ärzteschaft liegen müssen. Das ÄZQ hat im Verlauf seiner 10-jährigen Tätigkeit auf die-sem Gebiet Verantwortung übernommen und wird mittlerweile, so der Leiter der Abt. Gesundheitsversorgung des Bundes-ministeriums für Gesundheit und Soziales Franz Knieps, als die Institution angesehen, die Evidenzbasierte Medizin im deutschen Gesundheitswesen etabliert hat.

Die Möglichkeiten und Grenzen von Qualitätsansprüchen an die Medizin wa-ren Gegenstand des Beitrags von Herrn Prof. Encke, dem Präsidenten der Arbeits-gemeinschaft der Wissenschaftlichen und Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Die Ansprüche, so Prof. Encke, liegen insbesondere in der Verbesserung der Aus-, Weiter- und Fortbildung, in der Umsetzung einer integrierten Versorgung, in der problemorientierten Zentrenbildung mit fachlicher Quervernetzung, in der Erarbeitung lokaler Behandlungspfade, in der Erarbeitung und Umsetzung von ei-genen Leitbildern und in Maßnahmen zur Schaffung von Transparenz über Qualität, wie zum Beispiel Qualitätsberichte und Zertifizierungen. Grundlage hierfür bilden nach Meinung von Prof. Encke „evidenzba-sierte“ Finanzierungsmodelle in der Politik und Selbstverwaltung, eine ideologiefreie Diskussion des Gesundheitssystems und eine ehrliche Aufklärung der Bevölkerung

über die materiellen Möglichkeiten und Grenzen unseres Gesundheitssystems.

Ein besonderes „Highlight“ war der Vortrag von Dr. JA Muir Gray, Direktor der National Electronic Library of Health der Universität Oxford, der auf die Wurzeln von Evidenzbasierter Medizin verweist, die in Deutschland liegen. Sein Motto ist „Know-ledge is the enemy of disease“. Menschen brauchen “reines, klares” Wissen ebenso, wie sie reines klares Wasser brauchen. Dr. Muir Gray kategorisiert 3 Typen genera-lisierten Wissens: das Wissen aus der For-schung (die Evidenz), das Wissen aus der Statistik und das Wissen aus der Erfahrung (von Patienten und Ärzten). Die Anwen-dung dessen, was wir wissen trägt dazu bei, (Behandlungs-) Fehler zu vermeiden, die Qualität der Gesundheitsversorgung zu beeinflussen, Patientenerfahrungen zu berücksichtigen und Fehler bei der Umsetzung neuer Evidenz in die Praxis zu vermeiden. Manchmal, und insbesondere wenn es sich um sehr seltene Erkrankun-gen handelt kann, so Dr. Muir Gray, die Evidenz auch darin bestehen, einen (den!) Experten für eine bestimmte Erkrankung zu kennen.

Alle Vorträge der Veranstaltung sind im Internetangebot des ÄZQ verfügbar: www.aezq.de/aezq/veranstaltungen/ 10Jahre/view

Korrespondenzadresse Dr. Sylvia Sänger

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Wegelystraße 3/Herbert-Lewin-Platz 10623 Berlin E-mail: saenger@azq.de

Fachnachrichten

Der Unfallchirurg 4 · 2005

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