CHU Dijon

(1)

Dr Amélie BOHM-SIGRAND Chef de clinique – assistante Service de Rhumatologie,

CHU Dijon Septembre 2016

Cours IFSI

(2)



1

^ère

partie (2 heures)



Introduction



Processus inflammatoires en rhumatologie



2

^ème

partie (2 heures)



Pathologies infectieuses



Pathologies rachidiennes



Arthrose



Ostéoporose

(3)



1

^ère

partie (2 heures)



Introduction



Processus inflammatoires en rhumatologie



2

^ème

partie (2 heures)



Pathologies infectieuses



Pathologies rachidiennes



Arthrose



Ostéoporose

(4)

 Rhumatologie : étude des pathologies de l’appareil locomoteur (rhumatismes)

-> Maladies des os/articulations/

muscles/tendons/ligaments

 Demande résulte la plupart du temps d’une

douleur

(5)



Classification des pathologies

^:

 Selon la structure atteinte : pathologie articulaire / périarticulaire

 Selon la localisation de l’atteinte : pathologie axiale (rachidienne) / périphérique

 Selon les caractéristiques de la douleur : pathologie inflammatoire/pathologies mécaniques

(6)



Caractéristiques de la douleur



Mécanique :

▪ A l’effort (calmée par le repos)

▪ Plus importante le soir



Inflammatoire :

▪ Prédominante au repos

=> réveils nocturnes

▪ Plus importante le matin, Raideur

=> dérouillage matinal

(7)



Définir la topographie de l’atteinte :

 Atteinte Axiale : rachis

 Atteinte Périphérique : articulations

▪ Atteinte Proximale : épaules, hanches

▪ Atteinte Distale : aux extrémités (petites articulations)



Définir le nombre d’articulations impliquées :

 Monoarthrite : une articulation

 Oligo arthrite : de 2 à 4 articulations

 Polyarthrite : à partir de 5 articulations

(8)



Pièces Osseuses



Cartilage



Capsule/Synoviale

Structures péri-articulaires :



Muscles



Tendons



Ligaments



Enthèse

(9)

Arthrose

 Dégénérescence cartilagineuse

 Douleur mécanique

Arthrite

• Inflammation synoviale

• cartilage indemne

• Douleur inflammatoire

• Aspect inflammatoire (rougeur/chaleur locale), augmentation de volume

• Etiologies :

• Arthrite septique

• Arthrite microcristalline

• Rhumatisme inflammatoire

(10)



1

^ère

partie (2 heures)



Introduction



Processus inflammatoires en rhumatologie



2

^ème

partie (2 heures)



Pathologies infectieuses



Pathologies rachidiennes



Arthrose



Ostéoporose

(11)

 Rhumatismes inflammatoires chroniques :

 Polyarthrite Rhumatoïde

 Spondylarthropathies

 Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique

 Rhumatismes intermittents :

 Goutte

 Chondrocalcinose

 Rhumatisme à hydroxyapatite

 Arthrite septique

 Les choses à savoir sur les traitements :

 Corticothérapie

 Anti-inflammatoires non stéroïdiens

 Biothérapies (anti TNF alpha)

(12)



Pathologie inflammatoire



articulaire (synoviale)



péri-articulaire (enthèse)



Evolution chronique



A connaître :



Polyarthrite rhumatoïde



Spondylarthropathies

(13)

 Rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent

 prévalence 0.5 à 0.8 % de la population

 Femme (4/1)

 Entre 40 et 60 ans

 Etiologie : multi-factorielle

 Facteurs endogènes (génétiques, hormonaux)

 Facteurs exogènes (environnementaux, germes, psychologique, tabac etc)

 Formes différentes

 Co-morbidités :

 cardiovasculaire,

 infectieuse,

 lymphome

(14)

Synoviale

Cavité articulaire

Saine Polyarthrite

Rhumatoïde

Cartilage

Inflammation Synoviale

Os

(15)

 Patiente 50 ans

 Douleur : INFLAMMATOIRE

 Réveils nocturnes

 Dérouillage matinal > 30 min

 Articulaire, gonflements (=arthrite) ++ mains

▪ polyarthrite

▪ distale (petites articulations : MCP et IPP)

 Symétrique

 Douleur à la pression

 Examen :

 Nombres d’articulations gonflées = arthrite

 Nombre d’articulation douloureuse à la pression

 Evolution depuis > 6 semaines

(16)

 Clinique

 Paraclinique

 Biologique

▪ Syndrome inflammatoire biologique

▪ Vitesse de sédimentation : VS

▪ Protéine C réactive : CRP

▪ Immunologique :

▪ Facteur rhumatoïde (FR) +

▪ Anti-CCP ou ACPA (Ac anti-protéines citrullinées) +

 Radiologique : destruction articulaire progressive :

▪ Pincement articulaire

▪ Erosions

▪ Pas de reconstruction

 Echographique

(17)

(18)



Visualisation :



Synovite : inflammation synoviale, activité



Ténosynovite : autour des tendons



Erosions osseuses

(19)

 Le suivi :

 Score DAS 28 :

▪ Nb d’articulation douloureuses

▪ Nb d’articulations gonflées

▪ EVA activité (0-10)

▪ Sd inflammatoire biologique (VS ou CRP)

 Suivi radiologique : érosions

 Suivi échographique

 Connaître l’évolution spontanée : chronique, destruction articulaire

 Mettre en place le traitement de fond : INDISPENSABLE

 Urgence articulaire

(20)

(21)

 Traitement de la crise :

 Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)

 Corticothérapie cure courte

 Antalgiques

 Traitements locaux : infiltration

 Traitement de fond indispensable

 Au départ per os (DMARDs = disease modifying anti-rheumatics drugs)

▪ Méthotrexate (Novatrex©, Imeth ©)

▪ Leflunomide (Arava©)

▪ Sulfasalazine (Salazopyrine©)

 Methotrexate injectable (METOJECT©)

 En cas d’échec et selon l’activité de la maladie : biothérapies (anti TNF alpha, etc)

En Sous cutané (possible à domicile, et suivi en consultation)

En IV : perfusion en Hospitalisation de jour régulièrement

 Prise en charge globale : kinésithérapie, ergothérapie, infirmière, éducation thérapeutique, chirurgie, etc....

(22)



Anti-TNF alpha

 En sous cutané :

▪ HUMIRA = adalimumab

▪ ENBREL = etanercept

▪ CIMZIA = certolizumab

▪ SIMPONI = golimumab

 En Intra-veineux :

▪ REMICADE = infliximab



Les autres Biothérapies

 Anti CD20 : MABTHERA = rituximab

 Anti IL6 : ROACTEMRA = tocilizumab

 Anti CTLA4 : ORENCIA = abatacept

Hospitalisation de Jour

A Domicile

(23)

 Goutte

(24)

 Groupe de rhumatismes inflammatoires comprenant :

 Spondyloarthrite Ankylosante (SA)

 Rhumatisme psoriasique (RP)

 SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite)

 Rhumatismes liés aux entérocolopathies : Crohn et RCH

 Arthrites réactionnelles

 Prévalence SPA 0.31% en France

 Complications : liées à l’ankylose +++,

 perte mobilités rachis,

 syndrome restrictif pulmonaire

(25)



Aspects épidémiologiques :

 Homme : 3 Hommes pour 1 femme

 À tout âge, mais le plus souvent adulte jeune

 étiologies :

▪ Prédisposition génétique : HLA B27

▪ Rôle des micro organismes (infection digestive ou urogénitale)

 Cible anatomique :

▪ enthèse

▪ puis synovites secondaires.

(26)



Enthèses :



zone d’insertion au niveau de l’os des :

▪ tendons

▪ ligaments

▪ capsule articulaire



Sacro-iliaque :

(27)

 Atteinte axiale : rachis + sacro-iliaques

 Rachialgies

 Fessalgies d’horaire inflammatoire = sacro-iliaques

 Atteinte périphérique : enthésitique, articulaire

 Enthèses :

▪ Tendon d’Achille et aponévrose plantaire (talalgies souvent symétriques)

▪ Tubérosité tibiale antérieure, épicondyliens (coude), moyen fessier peuvent aussi être touchées

 Articulaire :

▪ oligo-arthrite

▪ grosses articulations

▪ asymétrique

▪ membres inférieurs

 Evolution vers l’ankylose

(28)



Mesure de l ’ ankylose : distance occiput / mur

(29)

 Exemple test mobilité rachidienne : mesure distance doigts / sol

(30)

(31)

(32)

 Atteinte enthésithique périphérique :

 Enthésite : tendon d’Achille (talalgie inférieure et postérieure)

 Dactylite : Aspect « en saucisse » des doigts ou des orteils

 Syndrome articulaire périphérique :

 Oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs, touchant en particulier genoux / chevilles

(33)

(34)

 Manifestations systémiques :

 Signes généraux (sujet âgé)

 Ophtalmo : uvéite antérieure aigue

 Cardiaque : rythme, Insuffisance aortique, atteinte myocardique…

 Pulmonaire : syndrome restrictif

 Rénale : amylose

 Atteintes neurologiques

 Musculaires ….

 Pathologies associées

 Cutanées : psoriasis

 Digestives : maladie chroniques inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)

(35)

 Biologie :

 Recherche d’ un syndrome inflammatoire

 HLA B27

 Prélèvements spécifiques (urinaires, digestifs) dans le cadre d’une arthrite réactionnelle

 Imagerie :

 Radiographies standards

 Scanner

 Scintigraphie

 IRM rachis et sacro iliaques.

(36)

(37)

(38)

(39)



Premier temps : AINS : « test diagnostique »



Si échec : discussion traitement de fond



Formes périphériques :

▪ ARAVA / SALAZOPYRINE / METHOTREXATE



Formes «axiales » biothérapies (anti TNF alpha)

(40)

 Goutte

(41)



Sujet âgé (> 60 ans)



Douleurs articulaires des ceintures



épaules



hanches



Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP)



Altération de l’état général



Rechercher une vascularite associée



Signes oculaires : maladie de Horton

(42)



Bon pronostic



Non destructeur



Prise en charge :



Corticothérapie

▪ longue

▪ posologie dégressive..

(43)

 Goutte

(44)

 Dépôts intra-articulaires ou péri-articulaires de microcristaux

 Responsables de mono ou oligo-arthrites récidivantes

 3 grand types :

 Goutte : cristaux d’acide urique (dégradation des purines)

 Chondrocalcinose : cristaux pyrophosphate de calcium

 Rhumatisme à Hydroxyapatite (péri-articulaire)

(45)

 Hyperuricémie chronique > 420 micromol/L (résultant de la dégradation des purines)

 formation de cristaux d’urate monosodique (UMS) qui se déposent dans les structures articulaires et périarticulaires



Différentes manifestations cliniques :

• Accès aigus (arthrite mono ou oligoarticulaire) ou chronique

=> crise de goutte du gros orteil

• Avec le temps, dépôts de ces cristaux forment des tophus goutteux : correspondant à une extension extra articulaire de la maladie

(46)

 Tableau clinique :

 En cas de poussée aiguë : monoarthrite du gros orteil

▪ Parfois subfébrile ou fièvre

▪ Survenue nocturne

▪ Hyperalgique avec allodynie

▪ Pseudo septique avec syndrome inflammatoire

 Rhumatisme inflammatoire chronique :

▪ Destruction progressive articulaire

▪ Apparition de dépôts extra articulaires : tophus goutteux

 Paraclinique :

 Possible syndrome inflammatoire biologique

 Hyper-uricémie (peut être absente lors de la crise, contrôle à distance)

 Diagnostic :

 Ponction articulaire (grosse articulation) : visualisation des cristaux

(47)

 Goutte avec tophus des 2 gros orteils.

 Localisation préférentielle de la goutte

(48)



Terrain :

 Homme de plus de 35 ans,

 Femme ménopausée

 Régime alimentaire : excès d’alcool et viandes riches en purines

 Greffé, dialysé

 Diurétiques long cours

(49)

 Crise : colchicine ou anti-inflammatoires



Traitement de fond :

 Règles hygiéno diététiques (bannir sodas, bières, alimentation riche en protéine, alcool)

 Adaptation médicamenteuse

 Traitement hypo uricémiant (pour faire diminuer le taux d’acide urique dans le sang) : Allopurinol…

(50)

 Terrain : femme âgée

 Peut être secondaire à d’autres affections (hyper-parathyroïdie, hémochromatose, hypomagnésémie, hypophosphatasie, hypothyroïdie, etc...)

 Forme aigue : mono ou oligoarthrite

 genou/poignet

 Peut être asymptomatique

 Diagnostic :

 radiologique : calcifications

 ponction : cristaux visualisés

 Traitement :

 Crise : AINS ou colchicine

 Pas de traitement de fond

(51)

 Dépôt le plus souvent péri-articulaire

 épaules/hanches

 Crises aigues

 Peut être asymptomatique

 Terrain :

 femme jeune (30 à 50 ans)

 hémodialysé

 Signes radiologiques : calcifications tendineuses

 Traitement :

 AINS

 Pas de traitement de fond

 traitements physiques : ondes de choc, trituration calcification, etc...

(52)

 Goutte

(53)

 Plusieurs voies d’administration :

 Orale (Cortancyl ®)

 Intra-Musculaire (kenacort ®)

 Intra-veineuse (Solumédrol)

 Locale (infiltration)

 Plusieurs modalités :

 en bolus IV en hospitalisation :

▪ polyarthrite rhumatoïde en crise polyarticulaire

 en cure courte :

▪ polyarthrite rhumatoïde,

▪ arthropathies microcristallines

▪ pathologies rachidiennes : lombosciatiques

 au long court :

▪ pseudopolyarthrite rhizomélique

(54)



A court terme :

 Hypertension artérielle (HTA)

 Déséquilibre gycémique

 Psychiatrique (agitation psycho-motrice, insomnie)



Au long court :

 Risque cardiovasculaire (rétention hydro-sodée)

 Ostéoporose

 Effet immunosuppresseur (risque infectieux)



Modalités de prise :

 le matin

 régime peu salé, peu sucré

(55)



Bilan biologique + ECG avant de lancer la perfusion



Attendre le feu vert du médecin



Surveillance :



Tension artérielle



glycémie (dextro)



Mesures associées :



régime sans sel, sans sucre

(56)



Ne jamais arrêter brutalement



risque d’insuffisance surrénale aigue (asthénie, douleurs abdominales, nausées, vomissements, hypotension artérielle)



Régime peu salé et peu sucré



Effets secondaires :



HTA



Diabète



Risque cardio-Vasculaire



Ostéoporose



Favorise les infections

(57)



Anti-inflammatoires



Stéroïdiens : Corticoïdes



Non Stéroïdien : AINS



Traitement infiltratif

(58)

 Inhibiteurs de la synthèse de prostaglandines

 Propriétés :

 anti-pyrétique

diminue fièvre quelle que soit son origine (infectieuse/inflammatoire/néoplasique)

 antalgique

 anti-inflammatoire

 inhibition des fonctions plaquettaires

 Complications :

 Digestives

 Rénales

 Gynécologiques/Obstétricales

 Réactions cutanéo-muqueuses (intolérances/allergies)

(59)



générale :



orale



rectale



intra-musculaire



intra-veineuse



locale :



pommade, gel



A prendre au cours des repas

(60)



Digestifs :



Ulcères gastro-duodénaux



Cutanés :



éruption, allergie/oedème de Quincke



prurit



Rénales :



insuffisance rénale aigue



rétention hydro-sodée



vasculaires (HTA) /gynéco-obstétricales, etc

(61)



Geste médical



Indications :



intra-articulaires

▪ arthrite inflammatoire

▪ arthrose en poussée



péri-articulaire

▪ tendinopathie

▪ bursite



syndrome canalaires : canal carpien



rachidiennes : épidurales

(62)



Contre-indications :



Infection générale ou locale



Trouble de la coagulation



Hypersensibilité à un constituant de la préparation



Modalités :



asepsie stricte



repos 24 à 48 heure suivant le geste



limiter nombre d ’ infiltration (3-4/an sur même

site)

(63)



Complications :



locales :

▪ infection

▪ hématome



générales :

▪ déséquilibre de diabète

(64)

Ces traitements visent principalement à bloquer des mécanismes importants de l’inflammation, en ciblant précisément une cellule ou un messager chimique.

 Anti-TNF alpha  cible le TNF (rôle central dans l’inflammation et dans la production d’enzymes qui détruisent l’os et le cartilage)

 Anti-interleukine (Tocilizumab = anti-IL6)

 Anti-lymphocytes

▪ Anti-lymphocytes B = RITUXIMAB (via récepteur membranaire CD 20)

▪ Anti-lymphocyte T = ABATACEPT

(65)



Utilisées en association au méthotrexate si possible (car plus efficaces)



Large bilan pré-thérapeutique comprenant :

 NFS-ionogramme-urée-créatinémie

 ALAT, ASAT

 Sérologies virales VHB, VHC, VIH

 Electrophorèse des protéines sériques

 RP + panoramique dentaire

 IDR +/- quantiféron

(66)



Ces traitements sont chers ! Environ 11 000 euros/an



Remboursés à 100 % par la sécurité sociale (dans le cadre de l’ALD)



Prescription initiale hospitalière (sur ordonnance de produits d’exception)



Renouvellement annuel hospitalier

(67)

Mise à jour du calendrier vaccinal

-

Évidemment les vaccinations obligatoires (dTP : diphtérie, tétanos, polio +/- coqueluche) REVAXIS ou BOOSTRIXtetra

-

Vaccination anti-VHB (ENGERIX)

J1-J10-J21 = schéma rapide

-

Vaccination anti-pneumococcique :

PREVENAR 13 puis 2 mois plus tard PNEUMO 23

-

Vaccination anti-grippale : annuelle

(68)

 Injections sous cutanées : les premières

 Education du patient

 Surveillance biologique régulière

 Méthotrexate en Sous cutané : METOJECT : 1/semaine

 Se poser la question de faire ou non l’injection si :

 Dyspnée

 Infection sévère, fièvre

 désir de grossesse OU PATERNITE !!...

(69)

 Produit gardé au frigo (2 à 8 °C)

 Sortir 20 minutes avant l’injection

 Zone saine

 Stylo injecteur ou seringue pré-remplie

▪ stylo injecteur :

ne pas retirer rapidement l’aiguille du site d’injection (perte de produit)

 Les effets secondaires :

▪ Infections +++ :

▪ voies aériennes supérieures/urinaires/cutanées

▪ Reviviscence de tuberculose latente

▪ Réaction locale au point d’injection, limitée :

▪ changer de site

▪ glacer suite à l’injection

▪ Plus importante : déclarer au médecin

 Améliorer tolérance :

▪ sortir 20 minutes avant du frigo

▪ glacer la zone avant l’injection

▪ varier les sites d’injection (cuisses, abdomen)

(70)



Dans quel cas ne pas faire l’injection :



Fièvre, infection



Intervention chirurgicale programmée,



ou dans les suites quand non encore cicatrisé

(71)



Polyarthrite rhumatoïde :

 atteinte destructrice articulaire : nécessite un traitement de fond



Traitements de fond  biothérapie :

 attention au risque infectieux



La corticothérapie :

 surveiller : diabète/HTA/Infections

 au long court : danger en cas d’arrêt brutal