A faxer au 95433
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DECLARATION d’EVENEMENT INDESIRABLE AU CHU DE DIJON
INCIDENT OU RISQUE D’INCIDENT
1 - DECLARANT 2 - DATE DE L’EVENEMENT :
Nom : (obligatoire) HEURE :
Prénom : (obligatoire) LIEU PRECIS: (obligatoire)
Service /Unité: (obligatoire) Fonction : (obligatoire)
Tél : Fax :
3 - PERSONNE (S) EXPOSEE (S) ou STRUCTURE (S) CONCERNEE (S) PAR LE RISQUE : Patient Personnel Autre (Unité fonctionnelle, service, pôle,…)
Identification :
Attention : pour les effets indésirables transfusionnels (hémovigilance), les signalements de matériovigilance, pharmacovigilance et les infections nosocomiales : utiliser le circuit existant habituel
4 - DESCRIPTION DE L’EVENEMENT : ZONE OBLIGATOIRE
5 - CONSEQUENCES IMMEDIATES APPARENTES : ZONE OBLIGATOIRE
GRAVITE ESTIMEE CONSEQUENCES MATERIELLES CONSEQUENCES HUMAINES
NULLE AUCUNE AUCUNE
MODEREE Détérioration matérielle Transfert en réanimation IMPORTANTE Détérioration de structure Prolongation d’hospitalisation NE SAIT PAS interruption de fonctionnement Arrêt de travail
Autre : précisez : Décès
Autre : précisez :
6 - UNE ACTION IMMEDIATE A-T-ELLE ETE ENTREPRISE ? oui non
Si oui : Laquelle ? :
Par qui ?:
7 - DECLARATION SPECIFIQUE :
AMP Incidents de la chaîne transfusionnelle Rayons X
