Cours IFSI Dr Elise CONTANT
Septembre 2014
Rhumatologie : étude des pathologies de l’appareil locomoteur (rhumatismes)
-> Maladies des os/articulations/muscles/tendons/ligaments
Demande résulte la plupart du temps d’une douleur 3 types de pathologies :
Affections Articulaires et péri-articulaires Affections Osseuses
Affections Rachidiennes autres
Caractéristiques de la douleur
Mécanique :
▪ A l’effort (calmée par le repos)
▪ Plus importante le soir
Inflammatoire :
▪ Prédominante au repos
=> réveils nocturnes
▪ Plus importante le matin, Raideur
=> dérouillage matinal
Définir la topographie de l’atteinte :
Atteinte Axiale : rachis
Atteinte Périphérique : articulations
▪ Atteinte Proximale : épaules, hanches
▪ Atteinte Distale : aux extrémités
Monoarthrite : une articulation
Oligo arthrite : de 2 à 4 articulations
Polyarthrite : à partir de 5 articulations
Pièces Osseuses Cartilage
Capsule/Synoviale Muscles
Tendons
Ligaments
Arthrose
Dégénérescence cartilagineuse Douleur mécanique
Arthrite
• Inflammation synoviale
• cartilage indemne
• Douleur inflammatoire
• Aspect inflammatoire (rougeur/chaleur locale), augmentation de volume
• étiologies :
• rhumatisme inflammatoire
• Infectieux
• Micro-cristalline
Pathologies fréquentes Plusieurs formes :
sujets d’âge moyen :
▪ polyarthrite rhumatoïde
▪ spondylarthropathies
sujet âgé :
▪ Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
enfants :
▪ arthrite juvénile idiopathique, maladie de Still
Rhumatismes inflammatoires intermittents : arthropathies
microcristallines
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens Biothérapies (anti TNF alpha)
Pathologie inflammatoire
articulaire (synoviale) péri-articulaire (entèse)
Evolution chronique A connaître :
Polyarthrite rhumatoïde
Spondylarthropathies
Rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent
-> prévalence 0.5 à 0.8 % de la population
Femme (4/1)
Entre 40 et 60 ans
Etiologie : multi-factorielle
Facteurs endogènes (génétiques, hormonaux)
Facteurs exogènes (environnementaux, germes, psychologique, tabac etc)
Formes différentes Co-morbidité :
cardiovasculaire, infectieuse,
lymphome
Synoviale
Os
Cavité articulaire
Saine Polyarthrite Rhumatoïde
Cartilage
Inflammation Synoviale
Patiente 50 ans
Douleur : INFLAMMATOIRE
Réveils nocturnes
Dérouillage matinal > 30 min
Articulaire, gonflements (=arthrite) ++ mains
▪ polyarthrite
▪ distale Petites articulations Symétrique
Douleur à la pression
Examen :
Nombres d’articulations gonflées = arthrite
Nombre d’articulation douloureuse à la pression
Evolution depuis > 6 semaines
Caractère destructeur
Clinique
Paraclinique
Biologique▪ Syndrome inflammatoire biologique
▪ Vitesse de sédimentation : VS
▪ Protéine C réactive : CRP
▪ Immunologique :
▪ Facteur rhumatoïde +
▪ Anti-CCP +
▪ Anti-MCV +
Radiologique : destruction articulaire progressive :
▪ Pincement articulaire
▪ Erosions
▪ Pas de reconstruction
Echographique
Visualisation :
Synovite : inflammation synoviale, activité Ténosynovite : autour des tendons
Erosions osseuses
Le suivi :
Score DAS 28 :
▪ Nb d’articulation douloureuses
▪ Nb d’articulations gonflées
▪ EVA activité (0-10)
▪ Sd inflammatoire biologique (VS ou CRP)
Suivi radiologique : érosions
Suivi échographique
Savoir l’évolution : chronique, destruction articulaire
Mettre en place le traitement de fond : INDISPENSABLE
Urgence articulaire
Traitement de la crise :
Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) Corticothérapie cure courte
Antalgiques
Traitements locaux : infiltration Traitement de fond indispensable
Au départ per os :
▪ Méthotrexate/imeth
▪ Leflunomide = arava
▪ Sulfasalazine = salazopyrine
Methotrexate injectable (METOJECT)
En cas d’échec, activité de la maladie : biothérapies (anti tnf alpha etc) En Sous cutané (possible à domicile, et suivi en consultation)
En IV : perfusion en Hospitalisation de jour régulièrement Prise en charge globale : kinésithérapie, ergothérapie, infirmière, éducation, chirurgie, etc....
Anti-TNF alpha
En sous cutané :
▪ HUMIRA = adalimumab
▪ ENBREL = etanercept
▪ CIMZIA = certolizumab
▪ SIMPONI = golimumab
En Intra-veineux :
▪ REMICADE = infliximab
Les autres Biothérapies
Anti CD20 : MABTHERA = rituximab Anti IL6 : ROACTEMRA = tocilizumab Anti CTLA4 : ORENCIA = abatacept
Hospitalisation de Jour
A Domicile
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens Biothérapies (anti TNF alpha)
Groupe de rhumatismes inflammatoires comprenant :
Spondylarthrite Ankylosante (SPA) Rhumatisme psoriasique
SAPHO (syndrome acné pustulose, hyperostose, ostéite) Rhumatismes liés aux entérocolopathies : Crohn et RCH Arthrites réactionnelles
Prévalence SPA 0.31% en France (registre EPIRHUM) Complications : liées à l’ankylose +++,
perte mobilités rachis, syndrome restrictif,
instabilités cervico-occipitales
Aspects épidémiologiques :
Homme : 3 Hommes pour 1 femme
À tout âge, mais le plus souvent adulte jeune étiologies :
▪ Prédisposition génétique : HLA B27
▪ Rôle des micro organismes (infection digestive ou urogénitale) concernant les Arthrites réactionnelles
Cible anatomique :
▪ enthèse
▪ puis synovites secondaires.
Enthèses :
zone d’insertion au niveau de l’os des :
▪ tendons
▪ ligaments
▪ capsule articulaire
Sacro-iliaque :
Atteinte axiale : rachis + sacro-iliaques
Rachialgies
fessalgies d’horaire inflammatoire = sacro-iliaques
Atteinte périphérique : enthésitique, articulaire
Enthèses :
▪ Tendon d’Achille et aponévrose plantaire
▪ Tubérosité tibiale antérieure, épicondyliens (coude), moyen fessier peuvent aussi être touchées
Articulaire :
▪ oligo-arthrite
▪ grosses articulations
▪ asymétrique
▪ membres inférieurs
Evolution vers l’ankylose
Mesure de l’ankylose : distance occiput / mur
Exemple test mobilité rachidienne : mesure distance doigts / sol
Enthésitique :
Enthésite : tendon d’Achille
Dactylite : Aspect « en saucisse » des doigts ou des orteils
Articulaire :
Oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs, touchant en particulier genoux / chevilles
Manifestations systémiques
:
Signes généraux (sujet âgé)
Ophtalmo : uvéite antérieure aigue
Cardiaque : rythme, Insuffisance aortique, atteinte myocardique…
Pulmonaire : syndrome restrictif Rénale : amylose
Atteintes neurologiques Musculaires ….
Pathologies associées
Cutanées : psoriasis
Digestives : maladie chroniques inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)
Biologie :
Recherche d’un syndrome inflammatoire HLA B27
Prélèvements spécifiques (urinaires, digestifs) dans le cadre d’une arthrite réactionnelle
Imagerie :
Radiographies standards Scanner
Scintigraphie
IRM rachis et sacro iliaques.
Premier temps : AINS : « test diagnostic » Si échec : discussion traitement de fond
Formes périphériques :
▪ ARAVA / SALAZOPYRINE / METHOTREXATE
Formes «axiales » biothérapies (anti tnf alpha)
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens Biothérapies (anti TNF alpha)
Sujet âgé (> 60 ans)
Douleurs articulaires des ceintures
épaules hanches
Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP) Altération de l’état général
Rechercher une vascularite associée
Signes oculaires : maladie de Horton
Bon pronostic Non destructeur Prise en charge :
Corticothérapie
▪ longue
▪ posologie dégressive..
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens Biothérapies (anti TNF alpha)
Dépôts intra-articulaires ou péri-articulaires de microcristaux responsables de mono ou oligo-arthrites récidivantes
3 grand types :
Goutte : cristaux d’acide urique (dégradation des purines) Chondrocalcinose : cristaux pyrophosphate de calcium
Rhumatisme à Hydroxyapatite (péri-articulaire)
Cristaux d’acide urique
qui proviennent de la dégradation des purines
Clinique
•
Accès aigus (arthrite mono ou oligoarticulaire) ou chronique
=> crise de goutte du gros orteil
•
Avec le temps, dépôts de ces cristaux forment des tophus
goutteux : correspondant à une extension extra articulaire
de la maladie
Tableau clinique :
En cas de poussée aiguë : monoarthrite du gros orteil
▪ Parfois subfébrile ou fièvre
▪ Survenue nocturne
▪ Hyperalgique avec allodynie
▪ Pseudo septique avec syndrome inflammatoire Rhumatisme inflammatoire chronique :
▪ Destruction progressive articulaire
▪ Apparition de dépôts extra articulaires : tophus goutteux
Paraclinique :
Possible syndrome inflammatoire biologique
hyper-uricémie (peut être absente lors de la crise, contrôle à distance)
Diagnostic :
Ponction articulaire (grosse articulation) : visualisation des cristaux
Goutte avec tophus des 2 gros orteils.
Localisation préférentielle de la goutte
Terrain :
Homme de plus de 35 ans, Femme ménopausée
Régime alimentaire : excès d’alcool et viandes riches en purines
Greffé, dialysé
Diurétiques long cours
Crise : colchicine ou anti-inflammatoires
Traitement de fond :
Règles hygiéno diététiques (bannir sodas, bières, alimentation riche en protéine, alcool) Adaptation médicamenteuse
Traitement hypo uricémiant (pour faire
diminuer le taux d’acide urique dans le
sang) : Allopurinol…
Terrain : femme âgée
Peut être secondaire à d’autres affections
hyper-parathyroïdie, hémochromatose, hypomagnésémie, hypophosphatasie, hypothyroïdie, etc...
Forme aigue : mono ou oligoarthrite
genou/poignet
Peut être asymptomatisque Diagnostic :
radiologique : calcification ponction : cristaux visualisés
Traitement :
Crise : AINS ou colchicine Pas de traitement de fond
Dépôt le plus souvent péri-articulaire
épaules/hanches
Crises aigues
Peut être asymptomatique Terrain :
femme jeune (30 à 50 ans) hémodialysé
Signes radiologiques : calcifications tendineuses Traitement :
AINS
Pas de traitement de fond
traitements physiques : ondes de choc, trituration calcification, etc...
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens Biothérapies (anti TNF alpha)
Plusieurs voies d’administration :
Orale (cortancyl)Intra-Musculaire (kenacort) Intra-veineuse (solumedrol) Locale (infiltration)
Plusieurs modalités :
en bolus IV en hospitalisation :
▪ polyarthrite rhumatoïde en crise polyarticulaire
en cure courte :
▪ polyarthrite rhumatoïde,
▪ arthropathies microcristallines
▪ pathologies rachidiennes : lombosciatiques
au long court :
▪ pseudopolyarthrite rhizomélique
A court terme :
Hyper tension artérielle (HTA) Diabète
Psychiatrique
Au long court :
Risque cardiovasculaire Ostéoporose
Favorise les infections
Modalités de prise :
le matin
régime peu salé, peu sucré
Bilan biologique + ECG avant de lancer la perfusion
Attendre le feu vert du médecin surveillance :
tension artérielle glycémie (dextro)
Mesures associées :
régime sans sel, sans sucre
Ne jamais arrêter brutalement
risque d’insuffisance surrénale
Régime peu salé et peu sucré Effets secondaires :
HTA
Diabète
Risque cardio-Vasculaire Ostéoporose
Favorise les infections
Anti-inflammatoires
Stéroïdiens : corticoïdes Non Stéroïdien : AINS
Traitement infiltratif
Inhibiteurs de la synthèse de prostaglandines Propriétés :
anti-pyrétique
diminue fièvre quelle que soit son origine (infectieuse/inflammatoire/néoplasique)
antalgique
anti-inflammatoire
inhibition des fonctions plaquettaires
Complications :
Digestives Rénales
Gynécologiques/Obstétricales
Réactions cutanéo-muqueuses (intolérances/allergies)
générale :
orale rectale
intra-musculaire intra-veineuse
locale :
pommade, gel
A prendre au cours des repas
Digestifs :
Ulcères gastro-duodénaux
Cutanés :
éruption, allergie/oedème de Quincke prurit
Rénales :
insuffisance rénale aigue rétention hydro-sodée
vasculaires (HTA) /gynéco-obstétricales, etc
Geste médical Indications :
intra-articulaires
▪ arthrite inflammatoire
▪ arthrose en poussée
péri-articulaire
▪ tendinopathie
▪ bursite
syndrome canalaires : canal carpien
rachidiennes : épidurales
Contre-indications :
Infection générale ou locale Trouble de la coagulation
hypersensibilité à un constituant de la préparation
Modalités :
asepsie stricte
repos 24 à 48 heure suivant le geste
limiter nombre d’infiltration
Complications :
locales :
▪ infection
▪ hématome
générales :
▪ déséquilibre de diabète
Injection sous cutanées : les premières Education du patient
Surveillance biologique régulière
Méthotrexate en Sous cutané : METOJECT : 1/semaine Se poser la question de faire ou non l’injection si :
Dyspnée (patient essouflé) Infection sévère
désir de grossesse OU PATERNITE !!...
Produit gardé au frigo (2 à 8 °C) Sortir 20 minutes avant l’injection Zone saine
Stylo injecteur ou seringue pré-remplie
▪ stylo injecteur :
⇒ne pas retirer rapidement l’aiguille du site d’injection (perte de produit) Les effets secondaires :
▪ Infections +++ :
▪ voies aériennes supérieures/urinaires/cutanées
▪ Reviviscence de tuberculose latente
▪ Réaction locale au point d’injection, limitée :
▪ changer de site
▪ glacer suite à l’injection
▪ Plus importante : déclarer au médecin Améliorer tolérance :
▪ sortir 20 minutes avant du frigo
▪ glacer la zone avant l’injection
▪ varier les sites d’injection (cuisses, abdomen)
▪ Ne pas masser au point d’injection, possible de mettre du froid (surtout si réaction cutanée limitée)
Dans quel cas ne pas faire l’injection :
Fièvre, infection
Intervention chirurgicale programmée,
ou dans les suites quand non encore cicatrisé
Soit découverte : bilan de polyarthrite Soit en impasse du traitement per os :
=> bilan pré-thérapeutique
Infections, tuberculose/hépatites/VIH
Vaccinations (anti-grippale : 1/an, pneumo 23 : tous les 5 ans)
Cancer, tumeur : atcd ou nouveau (TDM TAP) Bilan hépatique, rénal, cardiovasculaire
Contraception
Soit en crise :
Traitement de la crise : bolus solumédrol +/- remise en question traitement de fond
Soit en traitement en HJ : régulièrement
Evolutivité de la maladie : score DAS 28 (clinique) radio/écho
La corticothérapie : objectif : la stopper !!
Dose, tjs essayer de diminuer effets secondaires :
▪ Risque infectieux
▪ Ostéoporose
▪ Risque cardiovasculaire
Effets secondaires des traitements de fonds : Methotrexate : pulmonaire, hépatique, rénal Arava : Tension artérielle, effets digestifs Biothérapies :
▪ INFECTIONS +++
▪ Cancers : poids (altération de l’état général), Adénopathie, etc..
Désir de grossesse ?
Intervention chirurgicale ? à programmer
