Rhumatologie : étude des pathologies de l’appareil locomoteur (rhumatismes)

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Dr Amélie BOHM-SIGRAND Novembre 2015

Cours IFSI

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Rhumatologie : étude des pathologies de l’appareil locomoteur (rhumatismes)

-> Maladies des os/articulations/muscles/tendons/ligaments

Demande résulte la plupart du temps d’une douleur

Classification des pathologies :

Selon la structure atteinte : pathologie articulaire / périarticulaire Selon la localisation de l’atteinte : pathologie axiale (rachidienne) / périphérique

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Caractéristiques de la douleur

Mécanique :

▪ A l’effort (calmée par le repos)

▪ Plus importante le soir

Inflammatoire :

▪ Prédominante au repos

=> réveils nocturnes

▪ Plus importante le matin, Raideur

=> dérouillage matinal

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Définir la topographie de l’atteinte :

Atteinte Axiale : rachis

Atteinte Périphérique : articulations

▪ Atteinte Proximale : épaules, hanches

▪ Atteinte Distale : aux extrémités (petites articulations)

Définir le nombre d’articulations impliquées :

Monoarthrite : une articulation

Oligo arthrite : de 2 à 4 articulations

Polyarthrite : à partir de 5 articulations

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Pièces Osseuses Cartilage

Capsule/Synoviale

Structures péri-articulaires : Muscles

Tendons

Ligaments

Enthèse

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Arthrose

Dégénérescence cartilagineuse Douleur mécanique

Arthrite

• Inflammation synoviale

• cartilage indemne

• Douleur inflammatoire

• Aspect inflammatoire (rougeur/chaleur locale), augmentation de volume

• Etiologies :

• Arthrite septique

• Arthrite microcristalline

• Rhumatisme inflammatoire

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Rhumatismes inflammatoires chroniques :

Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthropathies

Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique Rhumatismes intermittents :

Goutte

Chondrocalcinose

Rhumatisme à hydroxyapatite

Arthrite septique

Les choses à savoir sur les traitements :

Corticothérapie

Anti-inflammatoires non stéroïdiens Biothérapies (anti TNF alpha)

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Pathologie inflammatoire

articulaire (synoviale)

péri-articulaire (enthèse)

Evolution chronique A connaître :

Polyarthrite rhumatoïde

Spondylarthropathies

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Rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent prévalence 0.5 à 0.8 % de la population

Femme (4/1)

Entre 40 et 60 ans

Etiologie : multi-factorielle

Facteurs endogènes (génétiques, hormonaux) Facteurs exogènes (environnementaux, germes, psychologique, tabac etc)

Formes différentes Co-morbidités :

cardiovasculaire, infectieuse,

lymphome

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Synoviale

Cavité articulaire

Saine Polyarthrite

Rhumatoïde

Cartilage

Inflammation Synoviale

Os

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Patiente 50 ans

Douleur : INFLAMMATOIRE

Réveils nocturnes

Dérouillage matinal > 30 min

Articulaire, gonflements (=arthrite) ++ mains

▪ polyarthrite

▪ distale (petites articulations : MCP et IPP) Symétrique

Douleur à la pression

Examen :

Nombres d’articulations gonflées = arthrite

Nombre d’articulation douloureuse à la pression

Evolution depuis > 6 semaines

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Clinique

Paraclinique

Biologique

▪ Syndrome inflammatoire biologique

▪ Vitesse de sédimentation : VS

▪ Protéine C réactive : CRP

▪ Immunologique :

▪ Facteur rhumatoïde (FR) +

▪ Anti-CCP ou ACPA (Ac anti-protéines citrullinées) +

Radiologique : destruction articulaire progressive :

▪ Pincement articulaire

▪ Erosions

▪ Pas de reconstruction

Echographique

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Visualisation :

Synovite : inflammation synoviale, activité Ténosynovite : autour des tendons

Erosions osseuses

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Le suivi :

Score DAS 28 :

▪ Nb d’articulation douloureuses

▪ Nb d’articulations gonflées

▪ EVA activité (0-10)

▪ Sd inflammatoire biologique (VS ou CRP)

Suivi radiologique : érosions

Suivi échographique

Savoir l’évolution : chronique, destruction articulaire

Mettre en place le traitement de fond : INDISPENSABLE

Urgence articulaire

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Traitement de la crise :

Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) Corticothérapie cure courte

Antalgiques

Traitements locaux : infiltration Traitement de fond indispensable

Au départ per os (DMARDs = disease modifying anti-rheumatics drugs)

▪ Méthotrexate (Novatrex©, Imeth ©)

▪ Leflunomide (Arava©)

▪ Sulfasalazine (Salazopyrine©)

Methotrexate injectable (METOJECT©)

En cas d’échec et selon l’activité de la maladie : biothérapies (anti TNF alpha, etc)

En Sous cutané (possible à domicile, et suivi en consultation) En IV : perfusion en Hospitalisation de jour régulièrement

Prise en charge globale : kinésithérapie, ergothérapie, infirmière, éducation thérapeutique, chirurgie, etc....

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Anti-TNF alpha

En sous cutané :

▪ HUMIRA = adalimumab

▪ ENBREL = etanercept

▪ CIMZIA = certolizumab

▪ SIMPONI = golimumab

En Intra-veineux :

▪ REMICADE = infliximab

Les autres Biothérapies

Anti CD20 : MABTHERA = rituximab Anti IL6 : ROACTEMRA = tocilizumab Anti CTLA4 : ORENCIA = abatacept

Hospitalisation de Jour

A Domicile

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Goutte

Chondrocalcinose

Corticothérapie

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Groupe de rhumatismes inflammatoires comprenant :

Spondyloarthrite Ankylosante (SPA) Rhumatisme psoriasique (RP)

SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite) Rhumatismes liés aux entérocolopathies : Crohn et RCH Arthrites réactionnelles

Prévalence SPA 0.31% en France

Complications : liées à l’ankylose +++,

perte mobilités rachis, syndrome restrictif,

instabilités cervico-occipitales

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Aspects épidémiologiques :

Homme : 3 Hommes pour 1 femme

À tout âge, mais le plus souvent adulte jeune étiologies :

▪ Prédisposition génétique : HLA B27

▪ Rôle des micro organismes (infection digestive ou urogénitale) concernant les Arthrites réactionnelles

Cible anatomique :

▪ enthèse

▪ puis synovites secondaires.

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Enthèses :

zone d’insertion au niveau de l’os des :

▪ tendons

▪ ligaments

▪ capsule articulaire

Sacro-iliaque :

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Atteinte axiale : rachis + sacro-iliaques

Rachialgies

Fessalgies d’horaire inflammatoire = sacro-iliaques

Atteinte périphérique : enthésitique, articulaire Enthèses :

▪ Tendon d’Achille et aponévrose plantaire (talalgies souvent symétriques)

▪ Tubérosité tibiale antérieure, épicondyliens (coude), moyen fessier peuvent aussi être touchées

Articulaire :

▪ oligo-arthrite

▪ grosses articulations

▪ asymétrique

▪ membres inférieurs

Evolution vers l’ankylose

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Mesure de l’ankylose : distance occiput / mur

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Exemple test mobilité rachidienne : mesure distance doigts / sol

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Atteinte enthésopathique périphérique :

Enthésite : tendon d’Achille (talalgie inférieure et postérieure)

Dactylite : Aspect « en saucisse » des doigts ou des orteils

Syndrome articulaire périphérique :

Oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs, touchant en particulier genoux / chevilles

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Manifestations systémiques

:

Signes généraux (sujet âgé)

Ophtalmo : uvéite antérieure aigue

Cardiaque : rythme, Insuffisance aortique, atteinte myocardique…

Pulmonaire : syndrome restrictif Rénale : amylose

Atteintes neurologiques Musculaires ….

Pathologies associées

Cutanées : psoriasis

Digestives : maladie chroniques inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)

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Biologie :

Recherche d’ un syndrome inflammatoire HLA B27

Prélèvements spécifiques (urinaires, digestifs) dans le cadre d’une arthrite réactionnelle

Imagerie :

Radiographies standards Scanner

Scintigraphie

IRM rachis et sacro iliaques.

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Premier temps : AINS : « test diagnostic » Si échec : discussion traitement de fond

Formes périphériques :

▪ ARAVA / SALAZOPYRINE / METHOTREXATE

Formes «axiales » biothérapies (anti TNF alpha)

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Goutte

Chondrocalcinose

Corticothérapie

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Sujet âgé (> 60 ans)

Douleurs articulaires des ceintures

épaules hanches

Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP) Altération de l’état général

Rechercher une vascularite associée

Signes oculaires : maladie de Horton

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Bon pronostic Non destructeur Prise en charge :

Corticothérapie

▪ longue

▪ posologie dégressive..

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Goutte

Chondrocalcinose

Corticothérapie

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Dépôts intra-articulaires ou péri-articulaires de microcristaux Responsables de mono ou oligo-arthrites récidivantes

3 grand types :

Goutte : cristaux d’acide urique (dégradation des purines) Chondrocalcinose : cristaux pyrophosphate de calcium Rhumatisme à Hydroxyapatite (péri-articulaire)

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Hyperuricémie chronique > 420 micromol/L (résultant de la dégradation des purines)

formation de cristaux d’urate monosodique (UMS) qui se déposent dans les structures articulaires et périarticulaires

Différentes manifestations cliniques :

•

Accès aigus (arthrite mono ou oligoarticulaire) ou chronique

=> crise de goutte du gros orteil

•

Avec le temps, dépôts de ces cristaux forment des tophus

goutteux : correspondant à une extension extra articulaire

de la maladie

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Tableau clinique :

En cas de poussée aiguë : monoarthrite du gros orteil

▪ Parfois subfébrile ou fièvre

▪ Survenue nocturne

▪ Hyperalgique avec allodynie

▪ Pseudo septique avec syndrome inflammatoire

Rhumatisme inflammatoire chronique :

▪ Destruction progressive articulaire

▪ Apparition de dépôts extra articulaires : tophus goutteux

Paraclinique :

Possible syndrome inflammatoire biologique

Hyper-uricémie (peut être absente lors de la crise, contrôle à distance)

Diagnostic :

Ponction articulaire (grosse articulation) : visualisation des cristaux

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Goutte avec tophus des 2 gros orteils.

Localisation préférentielle de la goutte

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Terrain :

Homme de plus de 35 ans, Femme ménopausée

Régime alimentaire : excès d’alcool et viandes riches en purines

Greffé, dialysé

Diurétiques long cours

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Crise : colchicine ou anti-inflammatoires

Traitement de fond :

Règles hygiéno diététiques (bannir sodas, bières, alimentation riche en protéine, alcool) Adaptation médicamenteuse

Traitement hypo uricémiant (pour faire

diminuer le taux d’acide urique dans le

sang) : Allopurinol…

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Terrain : femme âgée

Peut être secondaire à d’autres affections (hyper-parathyroïdie, hémochromatose, hypomagnésémie, hypophosphatasie, hypothyroïdie, etc...)

Forme aigue : mono ou oligoarthrite

genou/poignet

Peut être asymptomatique Diagnostic :

radiologique : calcifications ponction : cristaux visualisés

Traitement :

Crise : AINS ou colchicine Pas de traitement de fond

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Dépôt le plus souvent péri-articulaire

épaules/hanches

Crises aigues

Peut être asymptomatique Terrain :

femme jeune (30 à 50 ans) hémodialysé

Signes radiologiques : calcifications tendineuses Traitement :

AINS

Pas de traitement de fond

traitements physiques : ondes de choc, trituration calcification, etc...

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Goutte

Chondrocalcinose

Corticothérapie

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Plusieurs voies d’administration :

Orale (Cortancyl ®)

Intra-Musculaire (kenacort ®) Intra-veineuse (Solumédrol) Locale (infiltration)

Plusieurs modalités :

en bolus IV en hospitalisation :

▪ polyarthrite rhumatoïde en crise polyarticulaire

en cure courte :

▪ polyarthrite rhumatoïde,

▪ arthropathies microcristallines

▪ pathologies rachidiennes : lombosciatiques

au long court :

▪ pseudopolyarthrite rhizomélique

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A court terme :

Hypertension artérielle (HTA) Déséquilibre gycémique

Psychiatrique (agitation psycho-motrice, insomnie)

Au long court :

Risque cardiovasculaire (rétention hydro-sodée) Ostéoporose

Effet immunosuppresseur (risque infectieux)

Modalités de prise :

le matin

régime peu salé, peu sucré

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Bilan biologique + ECG avant de lancer la perfusion Attendre le feu vert du médecin

Surveillance :

Tension artérielle glycémie (dextro)

Mesures associées :

régime sans sel, sans sucre

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Ne jamais arrêter brutalement

risque d’insuffisance surrénale aigue (asthénie, douleurs abdominales, nausées, vomissements, hypotension artérielle)

Régime peu salé et peu sucré Effets secondaires :

HTA

Diabète

Risque cardio-Vasculaire Ostéoporose

Favorise les infections

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Anti-inflammatoires

Stéroïdiens : Corticoïdes Non Stéroïdien : AINS

Traitement infiltratif

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Inhibiteurs de la synthèse de prostaglandines Propriétés :

anti-pyrétique

diminue fièvre quelle que soit son origine (infectieuse/inflammatoire/néoplasique)

antalgique

anti-inflammatoire

inhibition des fonctions plaquettaires

Complications :

Digestives Rénales

Gynécologiques/Obstétricales

Réactions cutanéo-muqueuses (intolérances/allergies)

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générale :

orale rectale

intra-musculaire intra-veineuse

locale :

pommade, gel

A prendre au cours des repas

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Digestifs :

Ulcères gastro-duodénaux

Cutanés :

éruption, allergie/oedème de Quincke prurit

Rénales :

insuffisance rénale aigue rétention hydro-sodée

vasculaires (HTA) /gynéco-obstétricales, etc

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Geste médical Indications :

intra-articulaires

▪ arthrite inflammatoire

▪ arthrose en poussée

péri-articulaire

▪ tendinopathie

▪ bursite

syndrome canalaires : canal carpien

rachidiennes : épidurales

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Contre-indications :

Infection générale ou locale Trouble de la coagulation

Hypersensibilité à un constituant de la préparation

Modalités :

asepsie stricte

repos 24 à 48 heure suivant le geste

limiter nombre d’infiltration (3-4/an sur même site)

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Complications :

locales :

▪ infection

▪ hématome

générales :

▪ déséquilibre de diabète

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Ces traitements visent principalement à bloquer des mécanismes importants de l’inflammation, en ciblant précisément une cellule ou un messager chimique.

Anti-TNF alpha cible le TNF (rôle central dans l’inflammation et dans la production d’enzymes qui

détruisent l’os et le cartilage) Actuellement 5 anti-TFF sur le marché

Anti-interleukine (Tocilizumab = anti-IL6) Anti-lymphocytes

▪ Anti-lymphocytes B = RITUXIMAB (via récepteur membranaire CD 20)

▪ Anti-lymphocyte T = ABATACEPT

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Utilisées en association au méthotrexate si possible (car plus efficaces)

Large bilan pré-thérapeutique comprenant :

NFS-ionogramme-urée-créatinémie ALAT, ASAT

Sérologies virales VHB, VHC, VIH

Eléctrophorèse des protéines sériques RP + panoramique dentaire

IDR +/- quantiféron

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Mise à jour du calendrier vaccinal

-

Évidemment les vaccinations obligatoires (dTP :

diphtérie, tétanos, polio +/- coqueluche) REVAXIS ou BOOSTRIXtetra

-

Vaccination anti-VHB (ENGERIX)

J1-J10-J21 = schéma rapide

-

Vaccination anti-pneumococcique :

PREVENAR 13 puis 2 mois plus tard PNEUMO 23

-

Vaccination anti-grippale : annuelle

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Injections sous cutanées : les premières Education du patient

Surveillance biologique régulière

Méthotrexate en Sous cutané : METOJECT : 1/semaine Se poser la question de faire ou non l’injection si :

Dyspnée (patient essouflé) Infection sévère, fièvre

désir de grossesse OU PATERNITE !!...

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Produit gardé au frigo (2 à 8 °C) Sortir 20 minutes avant l’injection Zone saine

Stylo injecteur ou seringue pré-remplie

▪ stylo injecteur :

⇒ne pas retirer rapidement l’aiguille du site d’injection (perte de produit) Les effets secondaires :

▪ Infections +++ :

▪ voies aériennes supérieures/urinaires/cutanées

▪ Reviviscence de tuberculose latente

▪ Réaction locale au point d’injection, limitée :

▪ changer de site

▪ glacer suite à l’injection

▪ Plus importante : déclarer au médecin Améliorer tolérance :

▪ sortir 20 minutes avant du frigo

▪ glacer la zone avant l’injection

▪ varier les sites d’injection (cuisses, abdomen)

▪ Ne pas masser au point d’injection, possible de mettre du froid (surtout si réaction cutanée limitée)

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Dans quel cas ne pas faire l’injection :

Fièvre, infection

Intervention chirurgicale programmée,

ou dans les suites quand non encore cicatrisé

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Soit découverte d’un rhumatisme inflammatoire : bilan de polyarthrite

Soit en impasse du traitement per os :

=> bilan pré-thérapeutique

Infections, tuberculose/hépatites/VIH

Vaccinations (anti-grippale : 1/an, anti-pneumococcique : Prévenar 13 puis Pneumo 23)

Cancer, tumeur : atcd ou nouveau (TDM TAP) Bilan hépatique, rénal, cardiovasculaire

Contraception

Soit en crise :

Traitement de la crise : bolus solumédrol +/- remise en question traitement de fond

Soit en traitement en HJ : régulièrement

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Evolutivité de la maladie : score DAS 28 (clinique) radio/écho

La corticothérapie : objectif : la stopper !!

Dose, tjs essayer de diminuer effets secondaires :

▪ Risque infectieux

▪ Ostéoporose

▪ Risque cardiovasculaire

Effets secondaires des traitements de fonds : Methotrexate : pulmonaire, hépatique, rénal Arava : Tension artérielle, effets digestifs Biothérapies :

▪ INFECTIONS +++

▪ Cancers : poids (altération de l’état général), Adénopathie, etc..

Désir de grossesse ?

Intervention chirurgicale ? à programmer

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