14 Actualités en Médecine Physique et de Réadaptation - 01-02 - janvier - juin 2020 Actualités en Médecine Physique
et de Réadaptation D O S S I E R
POINTS F ORTS HIGHLIGHTS
Mots-clés : Lombalgie - Phénotypage - Discopathie -
Médecine de précision Keywords: Low back pain - Phenotyping - Disc disease - Precision medicine
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▸Les lésions anatomiques détectées à l’imagerie lom- baire sont fréquentes, augmentent avec l’âge, sont le plus souvent asymptomatiques ou incomplètement concordantes avec la clinique. Néanmoins, lorsque le motif de consultation est un symptôme lombaire précis (douleur, enraidissement, déformation, limi- tation des activités), leur spécificité augmente.
Le travail d’enquête anatomique du clinicien consiste alors à déterminer au moyen de biomarqueurs cliniques et d’imagerie, quelle lésion anatomique pourrait expliquer de manière concordante les symp- tômes, afin de proposer le traitement le plus précis possible. Nous pouvons différencier plusieurs tableaux cliniques en fonction de la source noci- ceptive anatomique la plus concordante.
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▸The anatomical lesions detected in lumbar imaging are frequent, increase with age, are most often asymptomatic or incompletely consistent with the clinical presentation. However, when the reason for consultation is a specific lumbar symptom (pain, stiffening, deformation, limitation of activities), their specificity increases. The clinician’s anatomical inves- tigation then consists of determining, using clinical and imaging biomarkers, which anatomical lesion could best explain the symptoms, in order to offer the most precise treatment possible. We can diffe- rentiate several clinical pictures according to the most consistent anatomical nociceptive source.
Pourquoi faut-il phénotyper
les patients souffrant de lombalgie?
Why should low-back pain patients be phenotyped?
C. Nguyen1,2,3, C. Daste1,2,4, M.M. Lefèvre-Colau1,2,4,5, F. Rannou1,2,3
1 Université de Paris, faculté de santé, UFR médecine de Paris-
Centre, Paris.
2 AP-HP. Centre- Université de Paris, service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, hôpital Cochin, Paris.
3 INSERM UMR-S 1124, toxicité environnementale, cibles thérapeutiques, signalisation cellulaire et biomarqueurs (T3S), UFR des sciences fondamentales et biomédicales, Paris.
4 INSERM UMR-S 1153, centre de recherche épidémiologie et statistique Sorbonne Paris-Cité, Paris.
5 Institut fédératif de recherche sur le handicap, Paris.
“Sans diagnostic, tout traitement est irrationnel.” Cette phrase d’Hippocrate est plus que jamais d’actualité dans le domaine des maladies de l’appareil locomo- teur et plus particulièrement de la colonne vertébrale.
La pathologie lombaire commune est aujourd’hui la 1re cause d’années de vie vécues en situation de handicap dans la population mondiale [1]. Ce rang de classement au hit-parade des maladies handica- pantes est constant depuis que cette évaluation du handicap de la population mondiale est effectuée par l’OMS (1re publication en 1990). Devant cette pandémie mondiale, il est indispensable de progresser dans le diagnostic étiologique pour pouvoir ensuite proposer des traitements dans le cadre d’une médecine per- sonnalisée. Ces 20 dernières années, de nombreux travaux, et notamment français, ont permis d’avancer dans le démembrement nosologique et physiopatho- logique des lombalgies communes.
Il est également important de prendre en compte une évolution récente dans le domaine de la lombalgie.
En effet, depuis plusieurs années, une tendance à la démédicalisation de la lombalgie existe. Cela est la conséquence d’un désintérêt progressif à la fois en médecine de premier recours, mais également en médecine spécialisée. Un grand nombre de pseudo- thérapeutes, non médecins et non paramédicaux, se sont depuis engouffrés dans cette brèche, ce qui aboutit à des prises en charge non médicales et non para- médicales de la lombalgie.
Cet article se donne pour ambition, à partir d’une analyse fine de la littérature, mais également de plu- sieurs dizaines d’années d’expérience, de présenter les avantages d’un raison nement médical et précis, permettant de proposer des traitements personnalisés.
Il est d’ailleurs intéressant de souligner que les chirur- giens français de la colonne vertébrale ont dans leur dernière publication exactement la même démarche : phénotyper la lombalgie commune [2].
Définition
La lombalgie commune a une définition anglo-saxonne tout à fait insatisfaisante [3]. Pour parler de lombalgie commune, il faut déjà avoir éliminé les lombalgies secondaires avec les drapeaux rouges, dont l’uti- lité à l’échelon individuel est très discutée. Ensuite, la définition anglo-saxonne va distinguer la lom- balgie commune liée à une sténose canalaire ou à une hernie discale des autres lombalgies communes, en sachant que, dans ce dernier groupe, il n’y a absolu- ment aucune distinction anatomique et lésionnelle sur l’origine des douleurs [3]. C’est justement ce groupe qu’il est aujourd’hui possible de caractériser [4, 5].
Pour ce qui est de la durée d’évolution, on parlera d’une lombalgie chronique au-delà de 3 mois, subaiguë entre 4 et 6 semaines après le début de la symptoma- tologie et avant 3 mois, et aiguë avant 4 à 6 semaines.
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Enfin, les Anglo-Saxons considèrent qu’une lombalgie peut irradier jusqu’en bas de la cuisse, alors que, pour la définition française, toute irradiation dès la fesse correspond à une lombo radiculalgie.
Principes du phénotypage de la lombalgie commune
Les lésions anatomiques détectées à l’imagerie lom- baire sont fréquentes, augmentent avec l’âge et sont le plus souvent asymptomatiques ou incomplètement concordantes avec la clinique. Néanmoins, lorsque le motif de consultation est un symptôme lombaire précis (douleur, enraidissement, déformation, limita- tion des activités), leur spécificité augmente. Le travail d’enquête anatomique du clinicien consiste alors à déterminer, au moyen de biomarqueurs cliniques et d’imagerie, quelle lésion anatomique pourrait expli- quer de manière concordante les symptômes, afin de proposer le traitement le plus précis possible.
Nous pouvons différencier plusieurs tableaux cliniques liés à des lésions anatomiques détectables par ima- gerie. Il est important de souligner que les différents syndromes que nous allons décrire ne sont pas des syn- dromes purs, c’est-à-dire que toute la symptomato- logie ne peut pas être expliquée par une seule lésion anatomique. La démarche du médecin, vis-à-vis de son patient, va être d’isoler la lésion qui explique la majo- rité des symptômes décrits par le patient, permettant ensuite un traitement lésionnel efficace. En d’autres termes, chez certains patients, cet exercice sera stric- tement impossible, car il y a une participation équiva- lente à la fois du canal lombaire mais également du disque, des articulaires postérieures, des muscles et de la statique. Dans ces cas-là, il est impossible de mettre en avant une lésion prédominante, et ces patients rejoignent alors le groupe des patients à phéno type
“mixte”. Cela ne veut pas dire que les douleurs des patients n’ont pas une origine lésionnelle, mais que cette origine est plurilésionnelle. Il faut être vigilant avec ces patients difficiles à classer, car ils sont très vite étiquetés fonctionnels ou dysfonctionnels, ce qui leur est très délétère.
Enquête lésionnelle :
mode d’entrée par l’interrogatoire et l’examen physique [4]
Âge et argument de fréquence
Les antécédents rachidiens à l’adolescence doivent faire évoquer un trouble statique du rachis de type scoliose ou autre, une maladie de Scheuermann ou un canal lombaire étroit. Un antécédent rachi- dien dans l’adolescence associé à la pratique d’un sport intensif doit faire évoquer une lyse isthmique.
Un déclen chement des douleurs au moment de la ménopause ou juste après l’arrêt d’un traitement
hormonal substitutif doit faire évoquer l’aggravation d’un trouble statique du rachis de type scoliose ou autre. Chez les patients de plus de 60 ans, lorsqu’il y a une radiculalgie associée à la lombalgie, il faut évoquer dans un 1er temps un canal lombaire rétréci.
Enfin, la pathologie discale doit être évoquée plutôt chez des patients entre 20 et 50 ans, qui ont eu des antécédents de lumbago ou de lombo sciatique par hernie discale.
Sémiologie de la douleur
La description de la douleur peut faire orienter l’origine lésionnelle. Dans le canal lombaire rétréci ou le canal lombaire étroit, la radiculalgie est volontiers pluriradi- culaire et bilatérale, alors que, dans la lombosciatique par hernie discale, elle est volontiers unilatérale et monoradiculaire. La claudication radiculaire s’observe dans le canal lombaire étroit, le canal lombaire rétréci et la sténose foraminale. La douleur maximale en posi- tion assise se retrouve dans la discopathie L5-S1, dans la pathologie coccygienne, la pathologie de la sacro- iliaque, la pathologie canalaire sous-pyramidale et la sténose foraminale lorsque le patient a le dos droit.
La douleur soulagée en antéflexion ou en position assise doit faire évoquer un canal lombaire étroit, un canal lombaire rétréci, une lyse isthmique ou une sténose foraminale. La présence d’une impulsivité doit orienter vers une pathologie discale, l’absence d’impul- sivité vers un canal lombaire rétréci ou étroit. Une sen- sation d’effondrement lombaire doit faire penser à une instabilité. Une douleur maximale aux piétinements améliorée par la marche doit faire suspecter une ins- tabilité rachidienne ou une lyse isthmique. Une douleur aggravée par la marche suggérera un canal lombaire rétréci, un canal lombaire étroit, une sténose forami- nale et une lyse isthmique. Le caractère inflammatoire des douleurs avec réveils nocturnes et dérouillage matinal doit faire évoquer une discopathie active [6]. La brutalité d’installation des douleurs doit être associée à une pathologie discale, les paroxysmes douloureux lors des changements de position doivent faire évoquer une instabilité et une lyse isthmique, la sensibilité aux anti-inflammatoires non stéroïdiens doit faire penser à une discopathie active.
Examen physique
L’examen physique va permettre également de nous orienter à la suite de l’interrogatoire vers une origine lésionnelle particulière. À l’examen statique, une posture spontanée en antéflexion du rachis doit faire suspecter un canal lombaire étroit, un canal lombaire rétréci ou une maladie de Scheuermann ; la présence d’une gibbosité, une déformation rachidienne de type scoliose. Un aspect lombaire postérieur en baïonnette, une sonnette et un Lasègue sont à associer à une patho- logie discale. À l’examen dynamique, la présence d’un syndrome rachidien doit faire évoquer une pathologie discale, l’absence de syndrome rachidien, un canal
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lombaire étroit, un canal lombaire rétréci, une arthrose interapophysaire postérieure ou une lyse isthmique, et une douleur en hyperextension du rachis, une patho- logie discale.
Principaux phénotypes
de la lombalgie commune (tableau)
Même si leur intérêt est débattu, en particulier par les auteurs anglo-saxons, l’enquête anatomique et le travail de phénotypage permettent dans la majorité des cas d’identifier aisément et précisément la ou les sources anatomiques nociceptives les plus plausibles pour expliquer les douleurs. Rarement, probablement dans moins de 10 % des cas, ils ne sont pas décisifs au diagnostic ni au traitement (par ex., lombalgie dys- fonctionnelle).
Canal lombaire rétréci
Il intéresse typiquement les patients qui ont plus de 60 ans ; il n’y a pas de caractère impulsif. Les patients rapportent une sciatalgie bilatérale et pluriradi culaire, claudicante, avec un examen physique normal en dehors de l’antéflexion spontanée du rachis en posi-
tion statique. Pour ce qui est du canal lombaire étroit, on a une symptomatologie comparable, mais l’âge est en général inférieur à 40 ans.
Instabilité rachidienne
Les patients décrivent des paroxysmes douloureux lors des changements de position. La douleur a également tendance à s’aggraver progressivement au piétinement et, paradoxalement, à s’améliorer à la marche. La sen- sation d’effondrement postérieure lorsque le patient s’assoit est très souvent décrite.
Lombosciatique par hernie discale
La présence d’une sonnette, d’un Lasègue homolatéral et croisé, d’un syndrome rachidien, d’une impulsivité, d’une radiculalgie volontiers unilatérale et monoradi- culaire ou d’une radiculalgie reproduite en hypertension est très évocatrice.
Troubles de la statique
Pour ce qui est des troubles statiques du rachis, on retrouvera une notion de gibbosité à l’inspection,
Tableau. Principaux phénotypes à évoquer en fonction des biomarqueurs cliniques.
Syndrome Lésion Terrain Biomarqueurs cliniques
Discal Discopathie ≤ 55 ans Impulsivité
Douleur en hyperextension
Douleur au passage de la flexion à l’extension Discal actif Discopathie active ≤ 55 ans Syndrome discal + signes d’activité clinique
Acutisation d’une lombalgie chronique Pire moment sur 24 h le matin Dérouillage matinal
Sensibilité aux anti-inflammatoires Articulaire postérieur Arthropathie postérieure ≥ 65 ans Douleurs paralombaires
Douleur au piétinement et à la station assise prolongés
Pas de syndrome discal
Examen physique sans particularité
Instabilité Discopathie
Arthropathie postérieure Lyse isthmique
Tout âge À-coups douloureux Amélioration à la marche
Sensation d’effondrement lombaire à la station assise
Sténose canalaire Discopathie
Arthropathie postérieure Hypertrophie ligamentaire
≥ 65 ans Claudication radiculaire
Amélioration en cyphose lombaire Examen physique sans particularité Sténose foraminale Discopathie
Arthropathie postérieure ≥ 65 ans Claudication foraminale
Amélioration en cyphose lombaire Aggravation à la station assise, dos droit Musculaire/postural Involution graisseuse des spinaux
Troubles statiques Tout âge Fin de journée
Station assise/debout prolongée
(Dysfonctionnel) - Tout âge Tests cliniques aspécifiques
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des notions également de scoliose détectées à l’ado- lescence et d’aggravation des symptômes à la méno- pause ou à l’arrêt du traitement hormonal substitutif.
Discopathie active
Pour ce qui est de la discopathie active et de la disco- pathie destructrice rapide, entité particulière de la discopathie active, les patients rapportent un dérouil- lage matinal, des réveils nocturnes et une sensibilité aux anti-inflammatoires.
Lyse isthmique
Les patients rapportent une notion de paroxysmes douloureux aux changements de position, très souvent une amélioration à la marche et l’absence de syndrome rachidien.
Sténose foraminale
Le tableau clinique est très comparable à celui du canal lombaire rétréci ; la seule différence est qu’en position assise, dos droit, la douleur aura tendance à augmenter alors qu’il y aura une amélioration de ces mêmes dou- leurs en position assise et thorax antéfléchi.
Arthrose interapophysaire postérieure
Pour ce qui est de l’atteinte prédominante de l’arthrose interapophysaire postérieure, l’examen physique est le plus souvent normal.
Quels biomarqueurs d’imagerie pour permettre de préciser les différents phénotypes d’une lombalgie commune ?
Les 3 biomarqueurs principaux d’imagerie utiles au diagnostic sont l’IRM lombaire, les clichés dynamiques à la fois dans le temps et dans l’espace, et l’EOS.
Pour l’instabilité segmentaire et la lyse isthmique, on demande des radiographies dynamiques dans le temps et dans l’espace et on pourra demander une IRM à la recherche d’une anomalie de signal de type Modic 1 à l’étage instable ou lysé. Pour ce qui est du canal lombaire rétréci, du canal lombaire étroit et de la sténose foraminale, le scanner lombaire semble être le meilleur examen, car il permet d’évaluer finement la composante osseuse de la sténose. Pour ce qui est de la discopathie active et de la discopathie destruc- trice rapide, les clichés dynamiques dans le temps et l’IRM sont les examens de référence. Pour ce qui
est des troubles statiques du rachis de type scoliose, Scheuermann ou autre, l’EOS est aujourd’hui l’examen de référence. Pour ce qui est de l’arthrose inter- apophysaire postérieure, le scanner ou l’IRM peuvent être utiles.
La prescription d’une imagerie en sachant à l’avance ce que l’on recherche, permettra bien évidemment de conclure, en y associant les résultats de l’interroga- toire et de l’examen physique, à un phénotype précis, qui permettra un traitement précis.
Quels traitements, pour quels phénotypes ?
Les traitements spécifiques seront les infiltrations qui pourront être soit dans le canal, soit dans les articulaires postérieures, soit dans les disques inter- vertébraux [7]. En rééducation, on pourra prescrire des traitements spécifiques visant à renforcer les muscles spinaux, notamment pour améliorer la stabilité rachi- dienne, mais également des exercices de posture visant à ouvrir le canal lombaire. Enfin, la chirurgie permettra également un traitement précis, soit une chirurgie d’ouverture du canal, soit une chirurgie de libération d’un conflit discoradiculaire, soit une chirurgie de sta- bilisation [2].
À ces traitement spécifiques, il faudra associer systé- matiquement, le traitement des facteurs de chronicité, notamment en utilisant des antalgiques avec le moins d’effets indésirables possible. On évitera les antal- giques opioïdes ou assimilés et on préférera utiliser les antidépresseurs tricycliques, les antiépileptiques et la gabapentine.
Dans le cas particulier de la discopathie active, la 1re ligne thérapeutique sera un anti-inflammatoire à proposer le soir au coucher, associé à un protecteur gastrique 7 à 10 jours par mois pendant 4 à 6 mois, pour essayer de nettoyer l’inflammation discale. Si ce traitement n’est pas suffisant, il est logique, même si le patient n’a pas de radiculalgie, de proposer des infiltrations et notamment des épidurales par la voie du hiatus. On pourra ensuite, au cours de réunions multidisciplinaires, proposer une infiltration intra- discale dans un centre spécialisé. Enfin, la chirurgie d’arthrodèse pourra être discutée en dernier recours.
Conclusion
Il paraît fondamental aujourd’hui de continuer notre activité de recherche clinique dans la lombalgie commune pour pouvoir proposer des traitements spécifiques. Ajoutons également qu’il est nécessaire que les médecins fassent un travail d’implémentation dans leur pratique clinique des résultats récents de la recherche clinique pour prévenir le passage à la chronicité des patients.
Références bibliographiques
1. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Preva- lence Collaborators. Global, regional, and national inci- dence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and terri- tories, 1990-2017: a syste- matic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018;
392(10159):1789-858.
2. Barrey CY et al. Chronic low back pain: Relevance of a new classification based on the injury pattern. Orthop Traumatol Surg Res 2019;
105(2):339-46.
3. Chou R et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the Ame- rican College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147(7):478-91.
4. Rannou F et al. Dia- gnostic d’une lombalgie.
La colonne vertébrale.
SIMS Opus 45, 2018.
5. Nguyen C et al. Low back pain. Lancet 2018;
392(10164):2547.
6. Nguyen C et al. From Modic 1 vertebral-endplate subchondral bone signal changes detected by MRI to the concept of ‘active discopathy’. Ann Rheum Dis 2015;74(8):1488-94.
7. Nguyen C et al. Intra- discal glucocorticoid injec- tion for patients with chronic low back pain asso- ciated with active disco- pathy: A randomized trial.
Ann Intern Med 2017;
166(8):547-56.
C. Nguyen déclare avoir des liens d’intérêts avec Thuasne.
C. Daste, M.M. Lefèvre- Colau, F. Rannou n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
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