Diagnostic et traitement du syndrome du canal carpien.

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Revue Marocaine de Rhumatologie

Diagnostic et traitement du syndrome du canal carpien.

Diagnosis and therapeutic management of carpal tunnel syndrome.

Soumia Oulahrir, Nessrine Akasbi, Taoufik Harzy

Service de Rhumatologie, CHU Hassan II, Fès, Maroc.

Rev Mar Rhum 2018; 44: 32-5

Résumé

Le syndrome du canal carpien désigne les troubles liés à la compression du nerf médian lors de son passage dans le canal carpien au niveau du poignet. C’est le plus fréquent des syndromes canalaires. Il est dans la plupart des cas idiopathique, mais il peut être dû à des causes locales ou générales. Le diagnostic est essentiellement clinique grâce à l’interrogatoire, et l’examen clinique qui consiste à la recherche de troubles sensitifs superficiels et la positivité des manœuvres de provocation. La présence de troubles trophiques et moteurs constituent un élément de sévérité. Le traitement médical peut être proposé dans les formes modérées.

Son efficacité est transitoire. La prise en charge chirurgicale est nécessaire dans les formes sévères et en cas d’échec du traitement médical.

Mots clés :

Infiltration; Traitement.

Abstract

Carpal tunnel syndrome refers to disorders associated with compression of the median nerve as it passes through the carpal tunnel at the wrist. It is the most frequent among entrapment neuropathies. The usual etiology is idiopathic, but its origin can also be local or general. The diagnosis is essentially clinical through patient interview, by looking for sensitive disorders, and positivity of provocation maneuvers. Trophic and motor disorders are signs of severity. A medical treatment can be indicated in moderate cases. A surgical treatment is necessary in severe cases or after failure of the medical treatment.

Key words :

Correspondance à adresser à : Dr. S. Oulahrir Email : soumia-mk@hotmail.fr

DOI: 10.24398/A.289.2018

Disponible en ligne sur www.smr.ma

FMC

Le syndrome du canal carpien (SCC) correspond à l’ensemble des manifestations cliniques secondaires à une neuropathie compressive du nerf médian, au niveau du défilé ostéofibreux qui constitue le canal carpien [1, 2].

Il s’agit d’un syndrome très fréquent. Le risque cumulé de développer un syndrome du canal carpien au cours de l’existence est estimé à 10% et l’incidence à 0,1% par an chez l’adulte [3, 4].

La prévalence dans la population générale est estimée à 2,7 % en se fondant sur les critères diagnostiques, cliniques et éléctrophysiologiques [5].

Ce syndrome est très fréquent dans l’ensemble de la population, particulièrement lors de la grossesse et chez les femmes à partir de 50 ans. On retrouve aussi une atteinte plus fréquente chez les travailleurs manuels.

C’est un syndrome multifactoriel dont différents facteurs étiologiques peuvent être à l’origine, mais il est souvent idiopathique.

DiAgnostiC Clinique

La symptomatologie clinique typique est représentée par des douleurs neuropathiques à type de paresthésies à prédominance nocturne, limitées au territoire du nerf médian qui correspond à la face palmaire des trois doigts radiaux et la moitié radiale de l’annulaire et la face dorsal des deux dernières phalanges des trois premiers doigts et la moitié externe du quatrième. Cette douleur peut irradier à l’avant bras, le coude voire l’épaule. En pratique, le tableau est souvent moins caractéristique.

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Les symptômes peuvent être déclenchés ou majorés par une activité manuelle inhabituelle durant la journée. Ils peuvent également survenir de façon occasionnelle durant la journée au cours de certaines activités (maintien d’un journal ou du téléphone, couture, conduite…). Une diminution de la force de serrage, du mouvement d’opposition et d’antépulsion du pouce,

La résolution des symptômes est fréquemment obtenue en secouant la main. De topographie limitée au nerf médian, ces signes peuvent parfois intéresser l’auriculaire.

Quand la compression nerveuse évolue, les paresthésies deviennent permanentes, entraînant une maladresse.

Dans les formes sévères apparaissent des troubles de la sensibilité gênant les activités fines (couture, manipulation de petits objets…). On peut alors constater une atrophie thénarienne inconstamment accompagnée d’un trouble de l’antépulsion du pouce du fait des suppléances par le nerf cubital. L’examen clinique peut mettre en évidence des troubles de la sensibilité pulpaire au tact et à la piqûre dans le territoire du nerf médian, notamment au niveau de la pulpe de l’index. Différents tests ont été proposés pour réveiller la symptomatologie habituelle :

- Le test de Phalen, par une flexion active maximale du poignet pendant une minute, l’avant-bras étant vertical, met en évidence des paresthésies dans le territoire du nerf médian. Le délai d’apparition est noté en secondes.

- Le test de Gilliat : le gonflement d’un brassard jusqu’à une pression suprasystolique, maintenu pendant au moins une minute, déclenche la survenue de paresthésies dans le territoire du nerf médian.

- Le signe de Tinel : est dit positif lorsqu’apparaissent des paresthésies dans le territoire du nerf médian lors de la percussion de la face palmaire du poignet.

Ces signes ont cependant une valeur prédictive positive modérée [5-6].

Paraclinique

Électromyogramme

L’électromyogramme n’est pas indispensable au diagnostic dans la forme typique du syndrome du canal carpien. Il est recommandé comme aide au diagnostic en cas de doute clinique, dans les formes sévères et avant tout traitement chirurgical. Lorsqu’il est pratiqué, il confirme le diagnostic, apprécie l’importance des lésions, élimine les autres causes de souffrance du nerf médian, met en évidence une pathologie associée, précise le siège unique ou multiple

de la compression et guide ainsi le choix thérapeutique.

Il comprend une étape de stimulodétection et une étape de détection. La stimulodétection permet l’étude de la conduction nerveuse motrice et sensitive du nerf médian et la mise en évidence du ralentissement électif au passage du canal carpien.Il permet également l’analyse de l’amplitude et de la durée des réponses évoquées motrices et sensitives.

L’évaluation de l’atteinte axonale par l’électromyogramme est un bon critère pronostique.

Echographie

L’aspect échographique du nerf médian dans un syndrome du canal carpien montre une hypertrophie du nerf à l entrée du canal visible sur les coupes longitudinales sous forme d’une brusque variation de calibre qui peut être évaluée sur les coupes axiales en mesurant sa surface de section.

Le nerf est hypoéchogène, perdant son aspect fibullaire.

Une réduction du glissement du nerf lors du mouvement des doigts nécessitant une comparaison avec le coté sain est décrite [8]. Le meilleur paramètre pour le diagnostic du syndrome du canal carpien en échographie est l augmentation de la surface de section du nerf à hauteur du pisiforme. Les valeurs varient selon les études entre 9 et 15 mm2 avec une sensibilité de 0,57 à 0,89 et une spécificité de 0,57 à 0,90. Le bombement palmaire du rétinaculum du carpe sur les coupes axiales, à hauteur de l’apophyse unciforme de l’hamatum et l’épaississement du rétinaculum du carpe ne sont pas des critères diagnostiques fiables [9].

Radiographie

La radiographie des poignets et des mains n’est pas toujours indispensable. Elle permet de dépister un rétrécissement du canal d’origine osseuse post-traumatique. Des radiographies du rachis cervical sont parfois demandées pour éliminer une compression en amont ou associée à la compression au poignet.

MoDAlités théRAPeutiques But du traitement

Le but du traitement est de décomprimer le nerf médian afin de soulager la douleur maintenir la fonction du nerf médian et restaurer ainsi la fonction de la main.

Moyens médicaux

Non pharmacologiques

• Prophylaxie

Elle est essentielle, notamment dans le cadre d’une pathologie professionnelle. Elle comprend par exemple l’aménagement Diagnostic et traitement du syndrome du canal carpien.

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du poste de travail et des outils, l’automatisation de certaines tâches, la réduction des cadences, l’instauration de périodes de repos et la diversification des activités manuelles (rotation de poste) [10].

• Orthèse de repos nocturne

Elle maintient le poignet en rectitude. C’est un traitement de choix du syndrome du canal carpien du troisième (SCC) trimestre de la grossesse. Dans un travail récent [11], Stutzmann a effectué une enquête téléphonique auprès de 52 patients traités trois ans auparavant. L’orthèse a été portée en nocturne pendant une durée moyenne de trois mois. L’amélioration subjective est évaluée sur une échelle analogique et est corrélée aux signes cliniques et à l’examen électrologique. L’orthèse a été retrouveé efficace dans 81% des cas.

L’efficacité immédiate est comparable à celle de la chirurgie. Ainsi d’après SUTZUMAN , le port d’une attelle de repos guérit 57% des cas et soulage 2/3 des patients qui auront besoin d’une intervention.

• Physiothérapie:

Le but de la physiothérapie est de diminuer la pression à l’intérieur du canal carpien et de réduire la réaction inflammatoire dans les tissus avoisinant le nerf médian.

La physiothérapie de type drainage vasculaire manuel ou mécanique, de vibrations (120Hz), de l’électrothérapie et de la cryothérapie sur les sites douloureux ont un bénéfice antalgique [13].

• Rééducation

La kinésithérapie permet de renforcer les muscles des articulations du poignet et de la main. Elle consiste en des techniques de mobilisations articulaires et tissulaires et des techniques de mobilisations/glissements des nerfs

; elle diminue l’irritabilité du nerf. Des conseils pour l’adaptation des activités fonctionnelles à risque sont spécifiquement proposés.

Pharmacologiques

• Systémique

Les antalgiques selon les paliers de l’OMS peuvent soulager ponctuellement les douleurs.

Le traitement anti-inflammatoire permet de soulager la douleur et la réduction de l’œdème.

Les antidépresseurs tricycliques ou non et les antiépileptiques type prégabaline ou gabapentine sont les médicaments de référence pour le traitement des dou¬leurs neuropathiques.

• Local

L’infiltration intracanalaire de corticoïdes, avec un maximum de trois administrations, requiert une technique rigoureuse et une bonne connaissance anatomique, sous peine de créer des lésions nerveuses irréversibles. Cette infiltration doit se faire dans les conditions d’asepsie habituelle des infiltrations. Les produits recommandés sont les dérivés cortisonés d’action immédiate comme l’acétate de prédnisolone à une dose de 1 à 2 ml (il ne faut pas utiliser les produits retards).

L’infiltration doit être échoguidée, ce qui permet de s’assurer de la position parfaite de l’aiguille afin d’éviter toute lésion nerveuse et de limiter les faux négatifs. Il faut dans les suites, mettre le poignet au repos pendant 48 heures. Ce traitement est contre indiqué en cas de présence de troubles moteurs associés. L’efficacité est diversement chiffrée dans la littérature : en réunissant douze séries cliniques publiées, soit un total de 1 614 mains, l’efficacité est initialement de 67%, puis de seulement 36 % à moyen terme [12].

Chirurgicaux

La chirurgie consiste en une section du rétinaculum des fléchisseurs et a pour objectif la suppression de la cause et la libération du nerf médian en augmentant le volume du canal carpien et diminuant la pression intracanalaire. Cette chirurgie est très efficace pour soulager la compression nerveuse, mais par contre, elle n’a pas d’effet direct sur la lésion nerveuse et les fibres lésées ne récupèrent que si la repousse nerveuse l’autorise [13]. Actuellement cette chirurgie a deux modalités possibles avec la même efficacité : la technique conventionnelle (dite “à ciel ouvert”) et la technique endoscopique. L’intervention est habituellement effectuée en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locale ou loco-régionale et sous garrot pneumatique.

Une révision récente de la Cochrane Database of Systematic Reviews a montré qu’il n’y a pas d’évidence scientifique en faveur du remplacement de la technique ouverte par les autres techniques disponibles. Par contre, la décision d’utiliser la technique endoscopique paraît être guidée par les préférences du patient et du chirurgien [14]. Cependant certaines études montrent des légères différences avec moins de douleur au niveau de la cicatrice et dans la paume et moins de limitation de l’activité postopératoire avec la chirurgie endoscopique [15].

Les complications du traitement chirurgical sont exceptionnelles. On distingue les complications immédiates : telles section la nerveuse ou vasculaire nécessitant une réparation microchirurgicale ; les complications secondaires : telles la récidive et le syndrome algoneurodystrophique.

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les inDiCAtions

traitement non pharmacologique

Il peut être utile dans les formes bénignes ou modérées ou si les infiltrations sont refusées. Il peut avoir un intérêt diagnostique dans certaines formes mineures où l’électromyogramme est normal ; si leur utilisation régulière s’avère efficace, on peut conclure qu’il s’agit bien d’un problème local (au poignet) et non pas d’un problème venant du rachis cervical [16].

traitement pharmacologique

• Infiltration

En dehors des formes très graves lors de la révélation de la maladie et de son diagnostic, fonte des muscles du pouce (amyotrophie thénarienne) ou atteinte sévère à l’EMG, toutes les formes peuvent bénéficier dans un premier temps d’une infiltration d’un dérivé corticoïde. Ce traitement apporte en quelques jours un soulagement important voire la disparition complète de tous les symptômes et ceci pour plusieurs semaines, mois ou années [16].

• Systémique

Quelque soit le stade de la maladie, les traitements systémiques sont toujours indiqués.

traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est proposé en cas d’échec du traitement médical. Il peut aussi être indiqué d’emblée si des signes de gravité clinique et électromyographique sont présents ou en cas de refus du traitement médical par le patient [17].

ConClusion

Le syndrome du canal carpien, souvent idiopathique, continue à être un sujet de controverse dans son diagnostic et son traitement. Le diagnostic clinique repose sur l’interrogatoire et un examen clinique soigneux du patient.

L’EMG reste l’examen de référence permettant de confirmer la compression et d’évaluer sa sévérité. Les traitements médical et chirurgical ont chacun leur place dans l’arsenal thérapeutique de cette pathologie fréquente.

ConFlit D’intéRêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir aucun conflit d’intérêt.

RéFéRenCes

1. FOUCHER G, BUCH N. 1998. Syndrome du canal carpien. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur [14-069-A-10].

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4. Quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter for carpal tunnel syndrome.

Neurology 1993; 43:2406–9.

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6. Szabo RM, Gelbermann RH, Dimick MP. Sensibility testing in patients with carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 1984;66A:60–4.

7. Buch N, Foucher G. Correlation of clinical signs with nerve conduction tests in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1994;19B: 720–4.

8. Greening J1, Lynn B, Leary R, Warren L, O’Higgins P, Hall-Craggs M. The use of ultrasound imaging to demonstrate reduced movement of the median nerve during wrist flexion in patients with non-specific arm pain.J Hand Surg Br 2001;26:401-6

9. S. M. Wong,J. F. Griffith,A. C. F. Hui,A. Tang,K. S. Wong

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10. Roquelaure Y, Ha C, Fouquet N, Descatha A, Leclerc A, Goldberg M, et al. Attributable risk of carpal tunnel syndrome in the general population: implications for intervention programs in the workplace.

Scand J Work Environ Health 2009;35:342-8.

11. Stutzmann S., Buch-Jaeger N., Foucher G. Syndrome du canal carpien. Résultats du traitement conservateur par orthèse de repos nocturne sur mesure. La Main 1998 ; 3 (3) : 203-10.

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14. Scholten r, mink van der molen a, uitdehaag b, bouter L, de vet h. 2007. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome.

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