Apport de l’échographie dans le syndrome du canal carpien.

Le syndrome du canal carpien (SCC) est de loin le syndrome canalaire le plus fréquent du membre supérieur.

Il est généralement idiopathique, mais peut aussi être dû à des causes anatomiques, traumatiques, endocriniennes, rhumatismales ou tumorales, exposant le nerf médian à des mécanismes de compression ou de traction.

Certes,le diagnostic est avant tout clinique, reposant sur les symptômes et les tests de provocation. Le recours à l’électroneuromyogramme (EMG) est recommandé pour la reconnaissance d’une maladie professionnelle ou si

une chirurgie est envisagée (intérêt médico-légal) [1].

L’échographie est une alternative séduisante à l’EMG car c’est un examen rapide, peu coûteux et anodin. Elle a un triple intérêt, à la fois pour le diagnostic positif et étiologique ainsi que la prise en charge thérapeutique ; en permettant l’étude morphologique du nerf, la mise en évidence d’une éventuelle cause de compression nerveuse et enfin elle reste d’un grand apport au cours des infiltrations voire certains gestes chirurgicaux.

Résumé

L’échographie de haute résolution est d’une grande aide au cours du syndrome du canal carpien(SCC), Elle a un triple intérêt, à la fois pour le diagnostic positif et étiologique ainsi que la prise en charge thérapeutique. Elle permet une mesure qualitative et quantitative hautement reproductible du nerf médian et du canal carpien. Les signes échographiques du SCC sont essentiellement la disparité de calibre du nerf sur la coupe longitudinale (signe de l’encoche), le bombement du rétinaculum des fléchisseurs, la perte de la structure fasciculée liée à l’œdème avec la présence d’une vascularisation intraneurale et périneurale en Doppler couleur mais le signe les plus sensible et le plus spécifique selon la plupart des auteures est l’augmentation de la surface de section juste au-dessus de l’orifice proximal du canal carpien > 10 mm². Elle peut également révéler d’éventuelles causes du SCC, voire faciliter la prise en charge thérapeutique qu’elle soit médicale ou chirurgicale en permettant une meilleure précision du geste.

Mots clés :

Abstract

The high resolution ultrasound is of great help in the carpal tunnel syndrome (CTS), it has a triple advantage for both the positive and etiologic diagnosis and the therapeutic management. It provides a qualitative and quantitative measure highly reproducible of median nerve and carpal tunnel. The sonographic signs of CTS are essentially the flattening of median nerve on longitudinal section (notch sign), palmar bowing of the flexor retinaculum, loss of the fascicular structure related to edema with the presence of perineural and intraneural vascular color Doppler, but the most sensible and most specific sign described by most authors is increasing cross-sectional area of the median nerve just above the proximal part of the carpal tunnel > 10 mm². It may also reveal possible causes du CSC or facilitate therapeutic care whether medical or surgical allowing better precision of movement.

Key words :

Median nerve; Ultrasound.

Apport de l’échographie dans le syndrome du canal carpien.

The contribution of ultrasonography in carpal tunnel syndrome.

Zineb Jbili, Wafae Rachidi, Kawtar Nassar, Saadia Janani, Ouafa Mkinsi.

Service de Rhumatologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca - Maroc.

Rev Mar Rhum 2015; 33: 20-5

Correspondance à adresser à : Dr. Z. Jbili Email : zineb.jbili@gmail.com

ECho-AnAtoMiE Du nERF MéDiAn

Pour une analyse précise de l’échostructure du nerf médian, un échographe à haute résolution est nécessaire ainsi qu’une bonne connaissance de l’anatomie normale du nerf, et de son aspect échographique.

L’aspect échographique est étroitement corrélé aux données histologiques, aussi bien en coupe transversale qu’en coupe longitudinale. Le NM apparaît comme une structure ovale, superficielle en position radiale juste en dessous du rétinaculum des fléchisseurs. L’échostructure du nerf, l’absence d’artéfact d’anisotropie à l’inclinaison de la sonde ainsi que sa position relativement fixe lors des mouvements des doigts sont utiles pour le différencier des tendons.

En coupe axiale, on visualise des régions hypoéchogènes ovales ou rondes correspondant aux fascicules nerveux sur un fond hyperéchogène correspondant au périnèvre et entourés de l’épinèvre hyperéchogène montrant un aspect en nid d’abeille. Sur les coupes longitudinales, les nerfs apparaissent composés de multiples images hypoéchogènes parallèles, mais non continues, séparées par des bandes hyperéchogènes donnant un aspect rubané [2,3] (figure 1 et 2).

En amont du canal carpien, le nerf médian peut se diviser en deux troncs, ce qui explique la visualisation parfois (2,8 % dans la population) d’un nerf bifide dans le canal. Cette variante anatomique s’accompagne parfois de la persistance d’une artère médiane issue de l’artère ulnaire, qui s’insinue entre les deux branches du nerf (Figure 3). Une thrombose de l’artère médiane a été associée à des SCC [4,5].

Figure 1: Images échographiques transversales réalisées au niveau du canal carpien proximal (en haut) et distal (en bas) mettant en évidence les rapports anatomiques entre le nerf médian (tête de flèche), les tendons fléchisseurs (TF) et le rétinaculum des muscles fléchisseurs (flèches).

FRC : fléchisseur radial du carpe ; Sc : Scaphoïde ; Pis : pisiforme, Tr : trapezium

; H : crochet de l’os crochu.

Figure 2: Images échographiques longitudinales réalisées au niveau du canal carpien mettant en évidence les rapports anatomiques entre le nerf médian (tête de flèche), les tendons fléchisseurs (TF) et le tendon du muscle long palmaire

(LP). Cap : capitatum ; Lun : Lunatum.

Figure 3: Image échographique axiale montrant une artère médiane persistant associé à nerf médian bifide. L’artère médiane (flèches) est situé entre les deux nerfs (A); l’identification peut être facilitée par l’examen Doppler couleur (B).

ECho-AnAtoMiE Du CAnAl CARpiEn [2,3]

Le canal carpien est un conduit ostéo-fibreux, constitué en superficie par le rétinaculum des fléchisseurs et les os du carpe en profondeur et sur les côtes. Il est délimité par le tubercule du scaphoïde et le pisiforme en proximal et le tubercule du trapèze et l’hamulus de l’hamatumen distal.

Les repères osseux sont alors essentiels afin de réaliser un examen correct. Les images transversales obtenues au niveau proximal du CC sont correctes si elles mettent en évidence à la fois l’aspect arrondi de l’os pisiforme et du scaphoïde distal (Figure1). Ces deux os sont recouverts par des tendons fléchisseurs : le fléchisseur radial de carpe se situe au niveau du scaphoïde, alors que le fléchisseur ulnaire du carpe s’insère sur le pisiforme. À ce niveau, le rétinaculum des muscles fléchisseurs apparaît comme une ligne incurvée hyperéchogène reliant l’os pisiforme à l’os scaphoïde. Les tendons des muscles fléchisseurs ainsi que le nerf médian se situent juste en dessous de ce rétinaculum.

Comme les tendons cheminent obliquement à ce niveau, il est nécessaire d’obliquer la sonde vers le haut afin de les visualiser comme des structures hyperéchogènes. La surface du CC va en diminuant de sa partie proximale à distale essentiellement par une diminution du diamètre transversal (Figure1). Le rétinaculum distal apparaît plus épais et plus rectiligne que le rétinaculum proximal.

Cette réduction de taille du canal distal rend difficile l’individualisation de chaque tendon qui se trouvent serrés les uns contre les autres. Le NM apparaît également plus plat dans cette localisation. Des images longitudinales sont ensuite acquises, montrant les tendons fléchisseurs comme des structures hyperéchogènes à contenu fibrillaire et l’aspect fasciculaire classique du nerf médian (Figure 2).

SéMiologiE éChogRAphiquE Du SynDRoME DE CAnAl CARpiEn

Critères morphologiques a. Signe de l’encoche

Le signe d’encoche (notch sign) [2] est visualisé sur une coupe longitudinale montrant la disparité brutale du calibre du nerf qui est élargi en amont de la sténose, et aplati dans le canal. (Figure 4, A).

b. Modification de l’échostructure du nerf médian En amont du canal, l’œdème modifie le signal produit par le nerf, ce dernier perd sa structure fasciculaire habituelle qui est remplacée par un aspect hypoéchogène trop homogène [6] (Figure4, B).

Après cette première phase œdémateuse, la fibrose

intraneurale prend place, qui est à l’origine de la diminution l’échogénicité du nerf en raison d’une hypoéchogénicité de l’endonèvre et du périnèvre interfasciculaire, conduisant à la disparition de l’aspect fasciculaire caractéristique. Malheureusement, avec les sondes actuellement disponibles, l’échographie ne permet pas de distinguer ces deux phases [7].

c. Vascularisation intraneurale en Doppler puissance Le doppler couleur permet de mettre en évidence des changements hyperhémiques en rapport avec une augmentation du signal périneural et intraneural due à une névrite aiguë, ce signe est à rechercher en amont du canal. L’examen par le doppler couleur nécessite un échographe performant, avec une sonde superficielle, un réglage adapté à la détection des flux lents, en évitant la compression manuelle du nerf par la sonde [2,8]. En comparaison avec des études de conduction nerveuse, la présence de l’hypervascularisation intraneurale a montré la plus grande précision (95%)[9].

c. Diminution de la mobilité lors de la flexion-extension Normalement, le nerf médian glisse à la fois longitudinalement et transversalement en réponse au mouvement des tendons qui l’entourent, en se déplacent activement dans le canal carpien lors de la flexion / extension du poignet et des doigts [10], mais au cours du SCC la mobilité et la déformabilité du nerf médian dans le canal carpien sont significativement restreintes [11,12].

Critères quantitatifs a. Surface de section du nerf

Elle est considérée comme étant un critère fiable pour le SCC. Elle traduit la dilatation du nerf en amont de la sténose. Elle est mesurée juste en amont de l’orifice proximal du canal (Figure 4, C). Chez le sujet asymptomatique la surface est en moyenne de 8 mm². La valeur seuil à partir de laquelle la surface est considérée comme pathologique varie selon les auteurs de 9 mm² à 15 mm² [13,14,15,16].

La valeur de 10 mm² possède une sensibilité de 85% et une spécificité de 92% [17,18].

La surface de section du nerf est corrélée, selon plusieurs auteurs, à la sévérité de l’atteinte de la conduction nerveuse à l’EMG [19-23]. El Miedany et al. [19] sont les premiers à élaborer un seuil de sévérité du SCC en fonction de la surface de section du nerf ; entre 10 à 13 mm2 pour des symptômes bénins, de 13 à 15 mm2 symptômes modérés et 15 mm2 pour les atteintes graves.

b. Bombement du rétinaculum

L’hyperpression intracanalaire au cours du SCC entraîne un bombement du rétinaculum des fléchisseurs correspondant à un aspect convexe. Une mesure objective de ce changement de courbure s’obtient en mesurant la distance entre le point le plus élevé du rétinaculum des fléchisseurs et une ligne reliant l’hamulus de l’hamatum et le tubercule du trapèze [2]. Le bombement est normalement inférieur ou égal à 2 mm. Il est pathologique au-delà de 2.5 à 4 mm selon les auteurs [14,17].

c. Index d’applatissement

Ce signe est le reflet direct de la compression du nerf médian dans le canal carpien. Il se mesure sur la coupe passant par l’orifice distal, c’est le rapport du grand diamètre sur le petit diamètre de la section du nerf (Figure 4,D). L’index est pathologique lorsqu’il est supérieur à 3 [24,25].

EChogRAphiE ou élECtRonEuRoMyogRAMME (EnMg) ?

La technique de référence pour l’exploration du SCC reste actuellement l’ENMG qui montre un allongement de la latence distale motrice (LDM) > 4 ms et diminution de la vitesse de conduction motrice (VCM) et sensitive (VCS) < 50 m/s) avec une sensibilité autour de 80 % et une spécificité pouvant aller jusqu’à 97 % [26]. Certains auteurs ont évalué la corrélation entre les anomalies échographiques et les anomalies ENMG. Les résultats de ces études ne

sont pas concordants : Nakamichi [27] et Yesildag [28]

ont démontré une corrélation avec les anomalies ENMG pour la LDM et pour la VCS, alors que Lee [29] ne retrouve pas de corrélation avec la LDM mais retrouve celle avec la VCS et l’amplitude du potentiel sensitif. Egalement, Boutte et col. [30] ont démontré que l’échographie est moins performante que l’ENMG mais complémentaire avec une sensibilité de 72 % et une spécificité de 56 %.

Par contre, l’échographie a une bonne corrélation à la sévérité clinique des symptômes [31], et une bonne validité dans les atteintes discrètes où la sensibilité de l’échographie est équivalente à celle de l’ENMG [32]. Cela confirme l’intérêt de la combinaison des deux examens augmentant la sensibilité du diagnostic.

L’échographie serait plutôt complémentaire de l’ENMG [33 ,34], elle offrirait ainsi son aide en cas de doute (négativité de l’ENMG ou polyneuropathie], et permettrait également une recherche étiologique du SCC.

intéRêt DE l’éChogRAphiE DAnS lE DiAgnoStiC étiologiquE

Le plus souvent, le syndrome du canal carpien est idiopathique, toutefois quand il existe une cause locale, l’échographie est d’une grande utilité pour la mettre en évidence. Parmi les étiologies du SCC, on note les ténosynovites aspécifiques des tendons fléchisseurs qui se présentent à l’échographie comme un halo hypoéchogène entourant les tendons fléchisseurs, le kyste synovial compressif qui se manifeste par une formation hypoéchogène bien limitée ainsi qu’une synovite radiocarpienne et/ou médiocarpienne. Les masses focales intracanalaires sont aussi facilement détectées par échographie. Les kystes mucoïdes sont des lésions kystiques formées par une paroi fibreuse, contenant du mucus épais. Ils sont objectivés à l’échographie comme des lésions extensibles, polylobulées hypo à anéchogènes avec des bords bien définis avec des septas internes, conduisant à un aspect multiloculé [2].

En cas d’insuffisance rénale chronique, des dépôts amyloïdes peuvent s’accumuler dans des zones périarticulaires et être à l’origine d’une compression du nerf médian. L’échographie met en évidence ces dépôts amyloïdes comme des lésions hypoéchogènes mal délimitées [2].

L’échographie peut déceler la présence d’un muscle anormal ou surnuméraire dans le canal carpien [35], qui se présente comme une masse hypoéchogène ayant les mêmes aspects échographiques que les muscles

Figure 4 : (A) Image échographique longitudinale montrant l’aspect hypoéchogène et épaissi du nerf médian et une disparité d’épaisseur du nerf qui est plus aminci en position plus distale, ainsi que la disparition de l’aspect fasciculaire interne normal. (B) Image échographique transversale montrant l’œdème au niveau du nerf qui se traduit par un aspect hypoéchogène. (C) Image échographique d’unecoupe transversale du nerf médian pour la mesure de la surface de section juste en amont de l’orifice proximal du canal. (D)Image échographique transversale mettant en évidence l’aplatissement du nerf médian.

périphériques. Il peut s’agir d’une insertion haute des muscles lombricaux (en particulier chez les travailleurs manuels], une insertion basse d’un muscle fléchisseur ou encore le muscle long palmaire à l’origine d’un effet de masse [36]. Un examen dynamique est particulièrement utile, montrant le muscle entrer et sortir du canal carpien lors des mouvements d’extension et de flexion des doigts.

D’autres causes rares de SCC peuvent être détectées, notamment certaines tumeurs intracanalaires neurogéniques. Elles apparaissent comme des masses hypoéchogènes avec des bords bien délimités en continuité avec le nerf médian. Les schwannomes sont généralement excentrés par rapport au nerf avec un fort signal vasculaire au doppler couleur. Les neurofibromes quant à eux, sont plutôt avasculaires [7].

intéRêt théRApEutiquE DE l’éChogRAphiE

• Infiltrations écho-guidées

Les infiltrations dans le canal carpien sont souvent pratiquées dans un but thérapeutique, cependant la complication la plus fréquente consiste à piquer le nerf médian avec ou sans injection intraneurale (37]. Cet accident très douloureux peut entraîner un déficit sensitif durable ou même définitif. La prévention repose sur un bon positionnement de l’aiguille par le guidage à l’aide de l’échographie qui permet une précision et une sécurité quasi optimale du geste [38]. Ustun et al. [39] ont comparé l’injection échoguidée vs injection à l’aveugle du canal carpien. L’amélioration du score fonctionnel et de la qualité de vie était significativement plus élevée dans le groupe d’injection écho-guidée à 12 semaines et le soulagement des symptômes a eu lieu beaucoup plus rapidement dans ce groupe (4,11 vs 6,23 jours) par rapport au groupe ayant reçu l’injection à l’aveugle. En dépit, de leur performance dans l’orientation de l’aiguille lors de l’infiltration du CC, les gestes échoguidés sont pourvoyeurs d’une augmentation significative des coûts globaux des soins médicaux [38].

• Traitement chirurgical sous échographie

Pour surmonter le potentiel de manque de précision et les complications endoscopiques de la libération du canal carpien, certains auteurs [40,41] ont développé des techniques chirurgicales assistées par l’échographie pour un abord sûr et réussi du canal par rapport à la technique mini open, ou sous endoscopie. Plus récemment, Lecoq et col.

[42] ont montré que le traitement percutané du syndrome du canal carpien sous-contrôle échographique, donne des résultats aussi satisfaisants que la technique à ciel ouvert et génère moins de complications postopératoires (figure 5).

Quant à l’utilisation de l’échographie comme outil de suivi et d’évaluation de la réponse thérapeutique, d’après Lee [15], des modifications postopératoires sont appréciables six mois après l’intervention de décompression au niveau de l’anatomie du canal carpien, mais pas au niveau du nerf.

En postopératoire, la section du rétinaculum est bien appréciée. En cas de symptomatologie persistante ou de récidive, l’échographie recherche un facteur de compression en particulier un hématome, mais aussi une fibrose qui apparaît comme une lésion hypoéchogène mal délimitée entourant le NM ; il est à l’origine d’une nette diminution de mobilité lors de la flexion des doigts où les examens dynamiques trouvent toute son utilité pour montrer des adhérences entre le NM et les structures adjacentes [43].

ConCluSion

L’échographie représente un outil d’exploration très simple, reproductible, peu coûteux et fiable dans l’exploration du SCC. Elle présente une bonne sensibilité et spécificité. Elle devrait être considérée comme une extension de l’examen clinique. Elle permet en plus de l’étude morphologique du nerf et de la recherche de l’origine de sa compression, une contribution thérapeutique remarquable.

DéClARAtion D’intéRêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

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