Acute postinfectious glomerulonephritis [Glomérulonéphrites aiguës postinfectieuses]

Expertise Me´dicale Continue en ne´phrologie

Glome´rulone´phrites aigue¨s postinfectieuses

^§

Acute postinfectious glomerulonephritis

Benyoune`s Ramdani

^a,

*, Mohamed Zamd

^a

, Khadija Hachim

^a

, Kenza Soulami

^a

, Madiha Ezzahidy

^a

, Malika Souiri

^a

, Wafaa Fadili

^a

, Assia Lahboub

^a

, Leila Hanafi

^a

, Meryem Boujida

^a

, Saida Squalli

^b

, Amal Benkirane

^b

, Mohamed Gharbi Benghanem

^c

, Ghizlane Medkouri

^c

aServicedene´phrologiehe´modialyse,centrehospitalierIbn-Rochd,Casablanca,Maroc

bServiced’anatomiepathologique,centrehospitalierIbn-Rochd,Casablanca,Maroc

cUnite´ dene´phrologie,centrehospitalierIbn-Rochd,Casablanca,Maroc

1. Introduction

Lesglome´rulone´phritesaigue¨spostinfectieusestraduisentune atteinteinflammatoire aigue¨ a` pre´dominance glome´rulairenon

suppurative, de´clenche´e par un grand nombre d’infections : bacte´riennes,virales,parasitairesoufongiques[1–3].

La glome´rulone´phrite aigue¨ postinfectieuse est la forme la mieux de´crite des affections re´nales. Elle se caracte´rise par l’installation brutale, le plus souvent apre`s un intervalle libre, suitea` uneinfection,d’unsyndromene´phritiqueaigu[1].Surles planse´tiologiquesetpathoge´niques,laglome´rulone´phriteaigue¨

postinfectieuse est une maladie a` complexes immuns, ou`

l’immunite´ humorale et cellulaire joue un roˆle crucial dans la gene`sedesle´sionsre´nales[4].Surleplanhistologique,laforme typique correspond a` uneprolife´ration cellulaire endocapillaire INFO ARTICLE

Motscle´s:

Glome´rulone´phriteaigue¨

Syndromene´phritiqueaigu Complexesimmuns Comple´ment Biopsiere´nale

Prolife´rationendocapillaire Infections

Streptocoque

Keywords:

Acutepostinfectiousglomerulonephritis Acutenephriticsyndrome

Immunecomplex Complement Renalbiopsy

Endocapillaryproliferation Infection

Streptococcus

RE´ SUME´

Lesglome´rulone´phritesaigue¨spostinfectieusessontde´finiesparuneagressioninflammatoireaigue¨ non suppurativea` pre´dominanceglome´rulaire.Leurincidenceactuelleestmalconnuedufaitdelafre´quence desformesinfracliniques.Legermeleplusfre´quemmentencauseestlestreptocoqueb-he´molytiquedu groupeA.L’immunite´ humoralejoueunroˆlecle´ danslapathoge´niedesle´sionsre´nales.L’activationdu comple´mentparlavoiealternerepre´senteleme´canismepre´ponde´rant,maisunetroisie`mevoie(voie deslectines)ae´te´ re´cemmentidentifie´e.Lapre´sentationcliniqueclassiqueestl’installationbrutaled’un syndromene´phritiqueaiguapre`sunintervallelibred’uneinfectionstreptococcique.Laponction-biopsie re´nalen’estpasre´alise´eencasdetableaucliniquetypiqueetd’e´volutionrapidementfavorable.Le traitementestessentiellementsymptomatique,etlapre´ventionestpossiblegraˆcea` l’ame´liorationdes conditionsd’hygie`neetautraitementpre´cocedesinfections.

ß2012Publie´ parElsevierMassonSASpourI’AssociationSocie´te´ dene´phrologie.

ABSTRACT

Acutepostinfectiousglomerulonephritisaredefinedbyanacutenonsuppurativeinflammatoryinsult predominantlyglomerular.Itscurrentincidenceisuncertainbecauseofthefrequencyofsubclinical forms.Themostcommon infectiousagentinvolvedisbeta hemolyticstreptococcusgroupA.Acute postinfectiousglomerulonephritisisuncommoninadults,anditsincidenceisprogressivelydecliningin developed countries. Humoralimmunityplays a key role in thepathogenesis of kidneydamage.

Complementactivationbythealternativepathwayisthedominantmechanism,butathirdway(lectin pathway)hasbeenrecentlyidentified.Theclassicclinicalpresentationissuddenonsetofacutenephritic syndromeafterafreeintervalfromastreptococcalinfection.Treatmentisessentiallysymptomaticand preventionispossiblethroughimprovedhygieneandearlytreatmentofinfections.

ß2012PublishedbyElsevierMassonSASonbehalfoftheAssociationSocie´te´ dene´phrologie.

§Cet article est paru initialement dans EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Ne´phrologie18-035-H-10,2009.Nousremercionslare´dactiond’EMC-Ne´phrologie poursonaimableautorisationdereproduction.

*Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:benyounsramdani@gmail.com(B.Ramdani).

1769-7255/$–seefrontmatterß2012Publie´ parElsevierMassonSASpourI’AssociationSocie´te´ dene´phrologie.

doi:10.1016/j.nephro.2011.11.011

diffuseavecinfiltrationpardescellulescirculantesetdesde´poˆtsde complexesimmunssousformedehumps[5,6].Enfin,l’e´volutionde laglome´rulone´phriteaigue¨ postinfectieuseestsouventfavorable; cependant,desformesse´ve`resdepronosticplusre´serve´ peuvent sevoir,particulie`rementchezl’adulte[6].

Bienquelescaracte´ristiquescliniquesdelamaladiesoientbien connues, de nouvellesvoies de recherche dans l’e´tiologie et la pathoge´niedesle´sionsre´nales,ainsiquedansleprocessuse´volutif, onte´te´ dernie`rementre´alise´esetontdesimplicationsthe´rapeu- tiquesimportantes.

2. E´pide´miologie

2.1. Agentspathoge`nes

Leroˆledustreptocoque

b

-he´molytiquedugroupeAestbien e´tabli depuis longtemps [7]. Le streptocoque du groupe C, de re´servoiranimal, peutaussi bieneˆtre encause commedans le cadre de l’e´pide´miedu Bre´sil en 1998 [8]. Lestreptocoque du groupe G, moins pathoge`ne que celui du groupe C, peut eˆtre responsable de glome´rulone´phrites et d’insuffisance re´nale [9].

D’autresagentsinfectieuxonte´te´ associe´sa` unoua` derarescasde glome´rulone´phriteaigue¨ :bacte´ries(staphylocoque,me´ningoco- que, pneumocoque, Haemophilus influenzae, Salmonella typhi), germesfigure´s(Mycoplasmapneumoniae,Coxiellaburnetii),cham- pignons(Candidaalbicans), virus(varicelle,rougeole, cytome´ga- lovirus, parvovirus B19 et virus d’Ebstein-Barr) et parasites (P.falciparum).Cesformesnonstreptococciquessontsporadiques et la ne´phropathie est parfois contemporaine de l’e´pisode infectieux[1].

2.2. Incidence

L’incidenceactuelledelaglome´rulone´phrite aigue¨ postinfec- tieuse est mal connue. Elle est lie´e a` la fre´quence des formes cliniquesasymptomatiques.Carapetisetal.estimentqu’ilexiste plusde470000casdeglome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococci- quedanslemonde,responsablesdepre`sde5000de´ce`sparan,avec 97%danslespaysenvoiedede´veloppement[10].

Lesglome´rulone´phritesaigue¨spostinfectieusessontennette re´gression dans les pays de´veloppe´s. La raison de ce de´clin d’incidencen’estpasclairemente´lucide´e.Ilseraitlie´ probable- menta` lareconnaissancepluspre´cocedelamaladie,a` lalarge utilisation des antibiotiques, a` l’ame´lioration des conditions d’hygie`neainsiqu’a` lamodificationdupotentielne´phritoge´nique des souches streptococciques et a` la susceptibilite´ de l’hoˆte [11–13].

Lesglome´rulone´phritesaigue¨spostinfectieusesetenparticulier laglome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococciquesurviennentsous forme sporadique ou e´pide´mique. Les formes sporadiques surviennenthabituellementapre`s une infectionpharynge´e, lie´e austreptocoqueAdetype12,alorsquelesformese´pide´miques sontlie´es auxdiffe´rentessouchesresponsablesd’infectionssoit pharynge´es,soitcutane´es[2].

Lese´pide´miessurviennentessentiellementdansdescommu- naute´sou` leniveaud’hygie`neestsouventbas.Lamalnutrition,les parasitoses intestinales et l’ane´mie sont particulie`rement pre´- ponde´rantesdanscesmilieux[11].C’estainsiquedese´pide´mies onte´te´ rapporte´esenAfrique,Inde,Pakistan,Malaisie,Nouvelle- Guine´eetAme´riqueduSud.

Notre se´rie a recense´ 77 cas de glome´rulone´phrites aigue¨s postinfectieuses sur une pe´riode allant de 2000 a` 2007. Elle repre´sente donc la troisie`me glome´rulopathie en termes de fre´quenceapre`slesle´sionsglome´rulairesminimesetlesglome´- rulone´phritesextramembraneuse.

2.3. Aˆgeetsexe

La survenue de glome´rulone´phrite aigue¨ postinfectieuse est influence´e par plusieurs facteurs dont l’aˆge, le sexe, le niveau socioe´conomiqueetlapre´dispositionge´ne´tique.

Lamaladie estplus fre´quente a` l’aˆge scolaire entre deux et 12ans[11].Elleestplusrareavantl’aˆgededeuxans(moinsde5% descas)enraisondelapersistancedesanticorpsmaternelsetde l’absenced’expositionaustreptocoque

b

-he´molytiquedugroupe A[14].Dansnotrese´rie,lamoyenned’aˆgee´taitde19ans(quatrea`

58ans),latranched’aˆgeentre12et20anse´taitpre´dominanteavec unsex-ratiohomme/femmede2/1.

Lessujetsdesexe masculinsontplusfre´quemmentatteints, avecunsex-ratiode2.Laraisondecettepre´dominancerestepeu claire[11].

Des e´tudesfamilialesont sugge´re´ unepre´disposition ge´ne´- tiqueavecuneassociationprobableausyste`mehumanleukocyte antigen (HLA) [15,16]. Les patients ayant un HLA DR1 et DRW4 semblent plus susceptibles de de´velopper des le´sions re´nalesparrapporta` ceuxayantunHLADRW48etBRW8.Dodge etal.ontrapporte´ uneincidencede20%deglome´rulone´phrite aigue¨ danslafratriedespatientsatteints[17].Cependant,d’autres e´tudessontne´cessairespourconfirmercetteassociationentreles antige`nes du syste`me HLA et les glome´rulone´phrites aigue¨s postinfectieuses[1,11]. Dans notre se´rie,quatre cas d’atteinte familialeonte´te´ note´s.

2.4. Distributionsaisonnie`re

Ladistributionsaisonnie`reestcaracte´ristiquedesglome´rulo- ne´phritesaigue¨spoststreptococcique[11].Lesformessecondaires aux infections rhinopharynge´es pre´dominent en hiver et au printemps, alorsque cellessecondaires auxinfections cutane´es sevoientplusparticulie`rementene´te´.Lameˆmedistributionest retrouve´edansnotrese´rie.

2.5. Infectionstreptococciqueinitiale

L’infection streptococcique est fre´quente chez les enfants [18]. Elle peut eˆtred’origine hospitalie`reou ambulatoire [19].

Certainessouchesseulementsontcapablesd’induireuneatteinte re´nale et sont ainsi appele´es « souches ne´phritoge´niques ».

L’incidence de la glome´rulone´phrite apre`s infection par ces souchesestvariable,etde´pendessentiellementduse´rotypeMet dusited’infection[11].

Dans une e´tude re´alise´e en unite´ de pe´diatrie du centre hospitalieruniversitaireIbn-Rochda` Casablanca,l’e´pisodeinfec- tieux pre´ce´dant la survenue de glome´rulone´phrite aigue¨ post- streptococciquea e´te´ retrouve´ chezpresquetouslespatients.Il s’agissaitd’uneanginedans30,7%descas,d’unepyodermitedans 50%descas,d’uneinfectionrhinopharynge´edans11%descaset d’uneotitedans11,5%descas[14].Dansnotrese´rie,uneinfection ae´te´ retrouve´edans84%descas.Ils’agissaitd’angines(41,5%des cas),d’uneinfectioncutane´e(11%descas),d’unebronchopneu- monie(9%descas),d’unerhinopharyngite(3%descas),d’unabce`s dentaire(2,5%descas),d’uneendocardite(2,5%descas),d’une otite(1,2%descas)etd’unefie`vretyphoı¨de(1,2%descas).

Lesse´rotypesdelaprote´ine Mimplique´sdanslesinfections cutane´es et qui s’associent aux glome´rulone´phrites sont les se´rotypes 2, 42, 49, 56, 57 et 60, alors que les se´rotypes 1, 4, 12 et 25 sont plutoˆt implique´s dans les infections pharynge´es associe´esauxglome´rulone´phrites[11].

Apre`slague´rison,uneprotectionestacquisecontrelessouches ne´phritoge´niques. Cette immunite´ est protectrice contre les re´cidives,etsemblepluslie´eauxspe´cificite´setauxcapacite´sde neutralisationdesanticorpsqu’a` leurtitre[11].

3. Physiopathologie

3.1. Me´canismedesle´sionsglome´rulaires:typededescription,la glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococcique

Plusieursfaitssugge`rent quela glome´rulone´phriteaigue¨ est une maladie a` complexes immuns comme en te´moignent les similitudesobserve´es aveclamaladiese´riqueexpe´rimentale.La pre´sence de de´poˆts immuns glome´rulaires en immunofluores- cence, la baisse transitoire du comple´ment, la pre´sence de complexesimmunscirculantschezdeuxtiersdespatientsdurant lapremie`resemainedela maladie,sontautant d’argumentsen faveurdecettehypothe`se.Cependant,iln’existepasdecorre´lation entrelase´ve´rite´ delamaladieetlesconcentrationsse´riquesde complexesimmuns[20].

LauraetSticklerontde´critdeuxphasesdansleprocessusde constitution des le´sions glome´rulaires : une premie`re, aigue¨, secondaire a` la libe´ration de me´diateurs inflammatoires par me´canisme immun, et une seconde, progressive et chronique, conse´quencedesle´sionsaigue¨savechypertensionintraglome´ru- laire,scle´roseetfibrose[2].

3.1.1. Ne´phritoge´nicite´ streptococcique

Lesme´canismestre`sprobablementmisenjeucomportenttout d’abord un mime´tisme mole´culaire entre les fractions des streptocoques et les composants structuraux du rein, le de´ve- loppementd’unere´actionauto-immune,laliaisonplasminoge`ne/

plasmineparlesprote´inesdesurfacestreptococciquesetsurtoutla formation de complexes immuns comprenant des antige`nes streptococciquesdanslesglome´rules[20].

3.1.2. Antige`nesstreptococciquesne´phritoge´niques

En 1911, von Pirquet a sugge´re´ que lescomplexes immuns repre´sentent des corps toxiques responsables de symptoˆmes cliniques; cependant, la nature del’antige`ne ne´phritoge`ne est reste´econtroverse´e[3].

L’absencedemode`leanimal approprie´ deglome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique, le streptocoque e´tant un agent pathoge`ne spe´cifiquea` l’homme, a limite´ le champdes e´tudes expe´rimentales.Lestravauxre´alise´sdanscedomainesesontalors limite´sa` e´tudierlepotentieldefractionspurifie´esdustreptocoque a` sede´poserdanslesglome´ruleseta` provoquerdesle´sions.Un autrevoletd’investigationae´te´ l’e´valuationdelaproductiondes anticorps en re´ponse a` ces antige`nes et leurs de´poˆts dans les biopsiesre´nalesdespatientsatteintsdeglome´rulone´phriteaigue¨

poststreptococcique[20,21].

3.1.2.1. Prote´ineM. Laprote´ineMestuneprote´inedesurfacede structure fibrillaire, ancre´e dans la membrane cellulaire de la bacte´rie.Elleestpre´sentedanslesstreptocoquesdugroupeA,Cet G isole´s chez les eˆtres humains. Plus de 80 se´rotypes ont e´te´

identifie´s,avecdeuxclasses.LaclasseIposse`dea` sasurfaceun e´pitopequire´agitaveclesanticorps.Leroˆledelaprote´ineMdans lapathoge´niedesle´sionsre´nalesestlie´ a` lasimilitudemole´culaire entre la prote´ine M et les antige`nes de la membrane basale glome´rulaire. Des anticorps dirige´scontre la membrane basale glome´rulaireonte´te´ isole´s et re´agissentavecla prote´ine M12 [11,20,21]. Certaines perspectives vaccinales portent sur cette prote´ineM,maislenombreimportantdese´rotypesconstitueun facteurlimitant[1,22].

3.1.2.2. Antige`nescationiques. Les expe´riencesdeVogtet al.ont misene´videncedes antige`nescationiquesquipe´ne`trentfacile- ment a` travers les structures polyanioniques de la membrane basaleglome´rulaire[23].Lesanticorpsproduitsenre´actiona` ces antige`nes se fixent ulte´rieurement sur la membrane basale

glome´rulaire pour former des de´poˆts immuns sous-e´pithe´liaux caracte´ristiquesdela glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococci- que.

3.1.2.3. Exotoxinepyroge´niquestreptococcique(SpeB). Lestrepto- coque isole´ chezlespatients pre´sentantuneglome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococciqueproduituneprote´ineextracellulairede 46kDaquin’estpasretrouve´echezlespatientssansglome´rulo- ne´phrites.

Cette prote´ine, identifie´e sous les noms de streptococal pyrogenic exotoxine B ou de streptococal prote´inasezymogen, lie laplasmine. Sonactivite´ prote´asiqueentraıˆneuneactivationdu syste`me immunitaire par clivage de diffe´rents facteurs qui favorisent la libe´ration des me´diateurs inflammatoires et des facteursdeperme´abilite´ vasculaire[20,24,25].Ila e´te´ de´montre´

re´cemment qu’elle induit l’apoptose et la prolife´ration des leucocyteshumains[26].

Le titredes anticorps anti-SpeB este´leve´ chez lespatients atteintsdeglome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococcique,maispas chezceuxquide´veloppentunrhumatismearticulaireaiguouceux quiontdesinfectionsstreptococciquesnoncomplique´es.LesSpeB sont de´tecte´sdans 67 % des glome´rules depatients ayantune glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococciqueetdans16%seule- ment des glome´rules de ceux sans glome´rulone´phrite aigue¨

poststreptococcique[20,27,28](cf.infra).

3.1.2.4. Streptokinase. Lastreptokinaseestuneprote´ineextracel- lulairede46kDa,dontneufge´notypesonte´te´ identifie´s.Seulsles ge´notypes1,2,6et9onte´te´ associe´sa` laglome´rulone´phriteaigue¨

poststreptococcique[11].

Lastreptokinaseformeuncomplexeavecleplasminoge`neeta lacapacite´ deconvertirleplasminoge`neenplasminequiactive localementlacascadeducomple´ment,entraıˆnelade´gradationdes prote´inesdela matriceextracellulaire etinduitlalibe´rationde bradykininesvasomotrices[11].

Dans le mode`le expe´rimental, la de´le´tion du ge`ne de la streptokinasee´liminelesproprie´te´sne´phritoge´niquesdelasouche streptococcique[29].

3.1.2.5. Neuraminidase. La neuraminidase streptococcique (siali- dase)alte`relesimmunoglobulines(Ig)Gautologues.Lecomplexe antige`ne-IgG modifie´ stimule la production d’auto-anticorps.

Cependant, la neuraminidase peut eˆtreproduite e´galement par dessouchesnonne´phritoge´niques[1–11](Tableau1).

3.1.2.6. Re´cepteur streptococcique de la plasmine associe´e a` la ne´phrite(NAPLr). L’identificationre´centedecere´cepteurcomme agent ne´phritoge`ne est le point culminant d’une longue se´rie d’e´tudes. C’est une enzyme glycolytique de 43kDa a` activite´

glyce´ralde´hyde-3-phosphate de´shydroge´nase(GAPDH), quipeut sefixersurleglome´ruleetactiverlaplasmine.Celle-cijoueunroˆle

Tableau1

Antige`nesne´phritoge`nes.

Antige`nesne´phritoge`nes Me´canismephysiopathologique Prote´ineM Similitudemole´culaire+anticorps

anti-membranebasaleglome´rulaire Antige`nescationiques Anticorpsanti-membranebasale

glome´rulaire+complexesimmuns circulants

Streptokinase Complexestreptokinase–plasminoge`ne Plasminoge`ne!plasmine!activation ducomple´ment

Neuraminidase Anticorpsanti-membranebasale glome´rulaire+complexesimmuns circulants

central dans l’inflammation locale et contribue a` l’activation directedelavoiealterneducomple´ment[30].

Lesanticorpsanti-NAPLrsontpre´sentschez92%despatients atteintsde glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococcique contre 60 % des sujets ayant une infection streptococcique sans complication[31](Fig.1).

3.1.3. Roˆleducomple´ment

L’immunite´ humoralejoueunroˆlecle´ danslapathoge´niedes le´sionsre´nales.Lavoied’activationducomple´mentpre´dominante est la voie alterne [1,22]. Cela est sugge´re´ par la pre´sence de properdinedanslesglome´rulesetlede´poˆtdeC3quipre´ce`decelui desIgG.

De plus,aucoursdela phaseaigue¨ dela glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique,lestauxdeC3etdeC5sontbas,alors queceuxdescomposantspre´cocesdelavoieclassique(C1q,C2et C4)sontnormauxoufaiblementdiminue´s[32].

L’activation du comple´ment conduit au composant terminal C5b-9 de´signe´ sous le nom de « complexe d’attaque membranaire». Ce complexeest capabled’alte´rerl’inte´grite´ de la membrane basale glome´rulaire, de stimuler la production d’anion superoxyde et l’expression de cytokines. Il favorise en particulierlaproductiondutransforminggrowthfactor,a` l’origine de l’exce`s de production de la matrice extracellulaire avec formationdesspikesvisiblessurlescolorationsargentiques[11].

Au cours de la phase aigue¨ de la glome´rulone´phrite aigue¨

poststreptococcique, le taux de C3 nephretic factor (C3 NF) est augmente´ alorsqueletauxplasmatiquedeC3estdiminue´.LeC3NF e´tantunauto-anticorpsdirige´ contrelaC₃convertase,ilconduit ainsia` l’activationcontinuedelavoiealterne[33].

Hisano et al. ont publie´ un premier rapport sur le roˆle de l’activation du comple´ment par la voie des lectines dans la pathoge´nie de la glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique [34]. La voie des lectines est la troisie`me voie d’activation du comple´mentmiseene´vidence.Elleestinitie´eparlaliaisondes lectines de´pendantes du calcium, telles que la mannan-binding lectin(MBL),laL-ficolineetlaH-ficoline,a` lasurfaced’unegrande varie´te´ demicroorganismes.Lamole´culeprototypiquedel’activa- tionestlaMBL,quiressemblestructurellementauC_1qmaisqui posse`de un domaine de reconnaissance des hydrocarbures permettant sa liaison spe´cifique aux sucres terminaux de

glycoprote´ines desurface des microorganismes. LaMBL circule en association avec des enzymes de type se´rines prote´ases nomme´es MASP 1,-2, -3 et MAp-19.Leur activation suitea` la fixation de MBL a` la surface des microorganismes conduit au clivage eta` l’activation deC4 et deC2, rejoignantainsi la voie classique[35](Fig.2).

3.1.4. Roˆledescellules

La glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococcique est caracte´- rise´e par une hypercellularite´ glome´rulaire diffusere´sultant de l’accumulation des leucocytes, de la prolife´ration des cellules endothe´lialesetdel’expansiondelamatriceme´sangiale[5].

Lesmacrophagesjouentunroˆlepre´ponde´rantdansl’initiationa`

la prolife´ration cellulaire. Hisano et al. ont de´montre´ une infiltrationpardesmacrophagesdanslesglome´rulesdespatients atteints de glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique plus importante quecelle observe´edanslesglome´rulesdespatients atteintsdene´phropathiea` IgA[36].Ilae´te´ note´ dansla meˆme e´tudequelaproportiondesmacrophagesenprolife´rationdiminue avecl’e´volutiondelaglome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococci- que,alorsqu’elleresteconstantependanttoutel’e´volutiondela ne´phropathiea` IgA.

Des macrophages et des monocytes exprimant l’antige`ne CD16 ont e´te´ isole´s re´cemment dans les glome´rules et dans les urines de patients atteints de glome´rulone´phrite aigue¨

Fig.1.E´tiologieetpathoge´niedesglome´rulone´phritesaigue¨spoststreptococciques.

SpeB:exotoxinepyroge´niquestreptococcique;NAPLr:re´cepteurstreptococciquede laplasmineassocie´ea` lane´phrite;CIC:complexesimmunscirculants;GADPH: glyceralde´hyde-3-phosphatede´shydroge´nase;MBG:membranebasoglome´rulaire; PN:polynucle´aires;Mo:monocytes;CAM:complexed’attaquemembranaire.

Fig.2.Activationducomple´mentparlavoiedeslectines.

Ag:antige`ne;MBL:mannosebindinglectin;MASP:proteinassociatedserine protease;CAM:complexed’attaquemembranaire.

poststreptococcique.Lenombredecescellulesseraitcorre´le´ avec lase´ve´rite´ desle´sionsglome´rulaires[11].

Uneautrede´couvertere´centeconcernelale´sionse´lectivedes podocytes qui semble amplifier la prolife´ration me´sangiale et l’expansiondelamatrice.Lebasicfibroblastgrowthfactor(bFGF) libe´re´ parlespodocytespeutaggraverlesle´sionspodocytaireset induiredesalte´rationsme´sangiales[37].

3.1.5. Roˆledesradicauxoxyge`nes

Dese´tudesre´centesontre´ve´le´ l’implicationdesme´canismesde de´fensesantioxydativesetdustressoxydatifdanslagene`sedela glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococciquechezl’enfant[11].

3.1.6. Roˆledusyste`medecoagulation

Les de´poˆts de fibrine sont constamment retrouve´s dans les glome´rulesatteintsdeglome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococci- que.Lafibrinolyseestaugmente´e,commeente´moignel’e´le´vation dutauxdufibrinoge`neurinaireetdesproduitsdede´gradationde lafibrine.L’excre´tionurinairedecesproduits estlerefletdela de´gradation des de´poˆts de fibrine et du de´but de la phase de gue´rison[11].

Lapossibilite´ d’activationdesplaquettesae´te´ propose´edufait dela diminution deleur tempsdesurvie et dela pre´sence de facteuractivantlesplaquettesetdeplatelet-derivedgrowthfactor dansles glome´rulesdes patients atteintsde glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique[38].

3.2. Me´canismedesmanifestationscliniques

Lesmanifestationscliniquessontlere´sultatdirectouindirect delare´ponseinflammatoireglome´rulaire,dontledegre´ de´termine lase´ve´rite´ dessymptoˆmesetdessignescliniques.

L’inflammationglome´rulaire(œde`me,hypercellularite´)re´duit lafiltrationglome´rulairesansdiminuerlede´bitsanguinre´nal.La re´ductiondude´bitdefiltrationglome´rulaireavecpre´servationdes fonctionstubulaires,entraıˆneuneaugmentationdelare´absorption hydrosode´eavecoligurieetœde`mes.

L’e´tiologiedel’hypertensionarte´rielleestmoinsbiencomprise et probablement multifactorielle. Plusieurs cytokines ayant un effet sur la pression arte´rielle sontaugmente´es aucours de la glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique. Par ailleurs, une re´tentionhydrosode´eae´te´ incrimine´elorsdelaphaseinitiale,puis intervientsecondairementlastimulationinapproprie´edusyste`me re´nine–angiotensine.Cedernierfaitae´te´ de´montre´ parl’efficacite´

des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) a` partir de la deuxie`me semaine d’e´volution de la glome´rulone´phrite aigue¨

poststreptococcique[39].

3.3. Me´canismedelague´risonetdelare´cidivedela glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococcique

L’apoptosecellulaireestunenotioncapitaledanslague´risonde la glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique. Elle inte´resse toutes les cellules infiltrant les glome´rules et conduit a` leur e´limination,aboutissantainsia` lare´solutiondes le´sionsre´nales [40,41].

Lare´cidived’uneglome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococcique estunphe´nome`nerare.Ilestlie´ probablementaunombrelimite´

dessouchesne´phritoge´niqueset a` l’acquisitiond’uneimmunite´

contrelesantige`nesstreptococciquesapre`sune´pisodeinitial[42].

Cependant,l’incidencedelare´cidiveaaugmente´ de0,7%a` 7%ces dernie`resanne´es.Leme´canismephysiopathologiqueresteimpre´- cis.Plusieursthe´oriesonte´te´ propose´es:

certains auteurs sugge`rentque lare´cidiveestsecondairea` la suppression de la re´ponse immunitaire contre les souches

streptococciques ne´phritoge´niqueslie´e au traitement pre´coce par la pe´nicillinothe´rapie ; cependant, des re´cidives sont observe´esmeˆmeenl’absencedeprised’antibiotiques[43]; d’autresavancentleroˆledude´ficitse´lectifenIgA[44]; enfin,etsachantquelesanticorpsdirige´scontreleNAPLrsont

de´tecte´sdans 92 %des cas durantlestrois premiersmois et persistent longtemps, il a e´te´ sugge´re´ que l’absence de ces anticorpspourraiteˆtrea` l’originedesre´cidives[42].

4. Clinique

Lapre´sentationcliniquetypiquedelaglome´rulone´phriteaigue¨

postinfectieuse est l’installation brutale d’un syndrome ne´phri- tiqueaigudixa` 21joursapre`suneinfectionparunstreptocoque

b

- he´molytiquedugroupeA[11].Lessignesglome´rulairesdecette ne´phropathie sont mineurs, mais la surcharge hydrosode´e est souventmajeureetresponsabledesymptoˆmesgravesquipeuvent mettreenjeulepronosticvital[11].

4.1. Typededescription:glome´rulone´phriteaigue¨

poststreptococcique 4.1.1. Signescliniques

Letableaucliniqueestcaracte´rise´ parl’apparitionbrutaled’une he´maturie et d’une prote´inurie associe´es a` un œde`me, une hypertensionarte´rielleetunealte´rationle´ge`rea` mode´re´edela fonction re´nale [11]. Le syndrome ne´phritique aigu apparaıˆt habituellement une a` deux semaines apre`s une infection rhinopharynge´eettroisa` sixsemainesapre`suneinfectioncutane´e [45].

L’he´maturiemacroscopiqueestpre´sentechez18%a` 75,7%des enfantspre´sentantuneglome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococ- cique[46,47],lesurinessontalorsfonce´es,urines«Coca-Cola»ou

«bouillonsale»[11].L’he´maturiemicroscopiqueestconstanteet peutpersisterdesmoisapre`slare´solutiondessymptoˆmes[11].

Lesœde`messonttre`sfre´quents,retrouve´sdans51,4%a` 90% des cas.Ils sie`genta` lafaceetauxmembresinfe´rieurschezles adolescentset sontsouvent ge´ne´ralise´schez lesjeunes enfants [45].

L’hypertensionarte´rielleestobserve´edans60%a` 100%descas [45–47], elle est systolodiastolique et habituellement le´ge`re a`

mode´re´e.Cependant,letableaud’hypervole´mieetdecongestion circulatoire peut dominer le tableau clinique, et entraıˆner un œde`mepulmonaireouuneence´phalopathiehypertensive[48].

Une oligurie transitoireest observe´e chez environ 50 %des enfants,l’anurieestplusrare[11].

D’autressymptoˆmesnonspe´cifiquespeuventeˆtreobserve´stels quedes nause´es,desvomissements, uneanorexie,des douleurs lombairesetabdominales[11].

Larecherche d’un foyerinfectieux estsouvent ne´gativea` ce stade.

Lesdiffe´rentesmanifestationscliniquesobserve´esaucoursde la glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique sont re´sume´es dansleTableau2[46,49,50].

4.1.2. Biologie

4.1.2.1. Signesre´naux. 4.1.2.1.1.Se´dimenturinaire. L’he´maturie estsyste´matique.Elleestleplussouventmacroscopiquemaisune he´maturie microscopiquepeut eˆtreleseul signede lamaladie.

Cette he´maturie est constitue´e d’acanthocytes et de cylindres he´matiques;celaestte´moindesonorigineglome´rulaire[11].La prote´inurie est fre´quente. Elle est habituellement mode´re´e, infe´rieurea` 500mg/24heuresmaisellepeutdevenirne´phrotique dans5%a` 10%descas[11].

4.1.2.1.2.Insuffisancere´nale. L’insuffisancere´naleestpre´sentedans 25%a` 83%descas[45–47].Elleestplusfre´quentechezl’adulteet

s’observedans83%descasenviron[51].L’e´le´vationtransitoirede l’ure´eetdelacre´atinineplasmatiquesestduea` labaissedude´bit defiltrationglome´rulaireavecunfluxsanguinre´nalnormaloubas etunefractiondefiltrationnettementdiminue´e[45].Ladure´ede l’insuffisancere´naleesttre`sbre`veetn’exce`declassiquementpas troisjours, etles formesoligoanuriques ne´cessitantla mise en œuvred’unee´puration extrare´nalesont estime´es a` 8,3 %selon Christopheretal. [50].Lafonctiontubulaire esthabituellement pre´serve´eou le´ge`rement perturbe´e [11]. Uneacidose tubulaire hyperkalie´miqueavechyperchlore´mie(acidosetubulairetype4) estparfoisobserve´e[11].

4.1.2.2. Signes immunitaires. Les perturbations du syste`me du comple´ment sontles signesbiologiques les plus e´vocateursde laglome´rulone´phriteaigue¨ etsontpre´sentesquelquesoitlegerme encause[52].UnebaisseimportantedelafractionC3estobserve´e, avecuntauxnormaldeC4[11].Unmonitoragere´gulierdestaux se´riquesducomple´mentestindispensableaucoursdesglome´ru- lone´phritesaigue¨spoststreptococciques;unehypocomple´mente´- miepersistanterepre´senteuneindicationdelaponction-biopsie re´nalepoure´liminerd’autresdiagnosticsdiffe´rentiels[53].

4.1.2.2.1. Signes inflammatoires. La vitesse de se´dimentationest ge´ne´ralement e´leve´e en rapport avec un discret syndrome inflammatoire;laprote´ineC-re´activeetlesfacteursrhumatoı¨des sontdansleslimitesdelanormale[2].

4.1.2.2.2.Signes infectieux. Lepre´le`vement degorge estsouvent ne´gatif,meˆmeaude´butdelane´phropathie[11].

La de´tection d’anticorps contre un antige`ne streptococcique apportedesargumentsenfaveurd’uneinfectionstreptococcique re´cente[30].Enpratiqueclinique,desdosagesre´pe´te´sdutitredes anticorps antistreptolysine (ASLO), antide´soxyribonucle´ase B (ADNaseB),antihyaluronidase,antistreptokinaseetantinicotina- mide ade´nine dinucle´otidase sont re´alise´s pour confirmer la pre´senced’uneinfection[30].

Les tauxdes anticorps antistreptolysine et antinicotinamide ade´ninenucle´otidase sonte´leve´s dans80%des casd’infections rhinopharynge´es, alors que les titres des anticorps antihyalu- ronidase et ADNase B sont e´leve´s dans 80 % a` 90 % des cas d’infections cutane´es [30]. Le taux de ces anticorps augmente durantlapremie`re semaineapre`sl’infection streptococciqueet jusqu’a` lacinquie`me,puis revienta` la normaleapre`s plusieurs mois[30].Lesanticorpsantizymoge`nepre´sententunemeilleure valeurpre´dictivepositivequelesautresanticorpspourlade´tection desinfectionsa` streptocoqueassocie´esa` uneglome´rulone´phrite [20].

4.1.3. Autresexamenscomple´mentaires

La radiographie thoracique peut montrer une surcharge pulmonaire,l’e´lectrocardiogrammeestleplussouventnormalet l’e´chographie re´nale objective des reins de taille normale ou le´ge`rementaugmente´e[2].

4.1.4. Signeshistologiques

Danslesformestypiquesavece´volutionrapidementfavorable, labiopsie re´nalen’estpas ne´cessaire.En revanche,laponction- biopsiere´naleestre´alise´eaucours dela phaseaigue¨ encasde comple´ment se´rique normal ou de formes symptomatiques glome´rulairesanormalementgraves:oligoanuriedurantplusde trois jours, insuffisance re´nale supe´rieure a` une semaine, syndrome ne´phrotiquee´voluant pendant plusdedixa` 15jours [11].Elleestparailleursne´cessaireencasd’e´volutioninhabituelle avecuneconsommationprolonge´educomple´mentpendantplus dedeuxmois,uneprote´inurieimportantepersistantependantplus detroismoisetunehe´maturiedurantplusde18mois[1,11].

4.1.4.1. Microscopieoptique. Lapre´sentationhistologiquetypique de la glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique est une glome´rulone´phriteprolife´rativeendocapillairepure[45].Elleest caracte´rise´e par une prolife´ration cellulaire diffuse avec une augmentationdunombredecellulesendothe´liales,eta` moindre degre´ descellulesme´sangialesete´pithe´liales[1].

Touslesglome´rulessontlesie`ged’uneinfiltrationdeslumie`res capillaires et du me´sangium par des cellules initialement polynucle´e´es, puis a` des stades avance´s par des monocytes et des lymphocytesCD4+ [1] (Fig. 3). Laparoi des capillaires est e´paissiedefac¸onsegmentaire[1].

Dans lescaslesplusse´ve`res, descellules e´pithe´lialesetdes macrophages s’accumulent dans l’espace de Bowman, re´alisant une prolife´ration extracapillaire avec formation de croissants e´pithe´liaux[45](Fig.4et5).

Fig.3.Glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococcique.Prolife´rationendocapillaireet infiltrationdecellulescirculantes.TrichromedeMasson,400.

Tableau2

Manifestationscliniquesdesglome´rulone´phritesaigue¨spoststreptococciques.

Symptoˆmes(%) Rodriguez-Iturbe[49] Christopher[50] ScraceetKoko[46] Notrese´rie

Enfants Sujetaˆge´

He´maturie 100 100 100 100 100

Prote´inurie 80 92 37,8 100 93,6

¨de`mes 90 75 51,4 64 92,2

Hypertension 60–80 83 67,6 100 58,4

Oligurie 10–50 58 – – 64,9

Dyspne´e,insuffisancecardiaque <5 43 5,6 – –

Syndromene´phrotique 4 20 – – 50,6

Insuffisancere´nale 25–40 83 81,1 – 77,9

Lesanomalies tubulairessonthabituellementpeumarque´es, saufencasd’atteinteglome´rulairefloride[1].Lavacuolisationdes cellules tubulaires proximales, des e´rythrocytes intraluminaux, une tubulite focale, une dilatation et une atrophie tubulaires peuventeˆtreobserve´es[1].

Lale´sionlapluse´vocatricedelaglome´rulone´phriteaigue¨ estla pre´sence de de´poˆts anormaux de grande taille, coniques et e´osinophiles, qui sont dispose´s sur le versant externe de la membranebasaleglome´rulaire,appele´shumps[1](Fig.6–8).Ces de´poˆtsdisparaissentleplussouventavanthuitsemaines[1].

4.1.4.2. Immunofluorescence. Enimmunofluorescence,desde´poˆts granuleuxcompose´sessentiellementdeC3maise´galementd’IgG oud’IgM sontretrouve´ssurlesparoiscapillairescorrespondant auxhumpsetparfoisdansleme´sangiumen«ciele´toile´ »aucours des phases pre´coces de la maladie [1] (Fig. 9–11). Ces de´poˆts peuventeˆtreconfluentsetdispose´sdefac¸online´airelelongdela membranebasaleglome´rulaire,re´alisantunaspectenguirlande [1].Auxstadestardifsdelamaladie,lesde´poˆtsdeC3demeurent confine´sauxairesme´sangiales.

4.1.4.3. Microscopie e´lectronique. L’e´tudeenmicroscopiee´lectro- nique n’apas d’inte´reˆtdiagnostique.Ellemontrelapre´sencede de´poˆts denses sous-e´pithe´liauxnombreux durantlespremie`res semaines et qui disparaissent graduellement au bout de six semaines[1].Quelquesde´poˆtsintramembraneux(laminadensa), sous-endothe´liaux,me´sangiauxetparfoislelongdelacapsulede Bowmanpeuvente´galementeˆtreobserve´s[1].

4.1.5. Diagnosticpositif

Lediagnosticdelaglome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococci- que reposesur lapre´senced’un ante´ce´dentd’infectionstrepto- cocciquere´cente,l’apparitionbrutaled’unsyndromene´phritique aigu,l’e´le´vationdutauxdesanticorpsanti-antige`nesstreptococ- ciques,ladiminutiontransitoireducomple´mentse´riqueCH50et delafractionC3etunee´volutionrapidementfavorable.

4.1.6. Diagnosticdiffe´rentiel

Le diagnostic diffe´rentiel de la glome´rulone´phrite aigue¨

poststreptococcique comprenddiversesne´phropathiesglome´ru- lairesprimitivesousecondairessemanifestantcliniquementpar Fig. 4. Glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique. Glome´rulone´phrite

prolife´rative avec croissant e´pithe´lial segmentaire (fle`che). Trichrome de Masson,400.

Fig. 5. Glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique. Glome´rulone´phrite prolife´rativeaveccroissante´pithe´lialsegmentaire(fle`che).Colorationargentique, 400.

Fig.6.Glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococcique.Prolife´rationendocapillaire, infiltrationdecellulescirculantesetpre´sencedehumps(fle`ches).Trichromede Masson,400.

Fig.7.Glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococcique.Prolife´rationendocapillaireet pre´sencedehumps(fle`che).TrichromedeMasson,200.

unsyndromene´phritiqueaigu.L’orientationdiagnostiquesefait alorsparlemonitorageducomple´mentse´riqueetl’existencede signescliniques,biologiquesethistologiquesspe´cifiques[45].

Les glome´rulopathies primitives sont repre´sente´es par la glome´rulone´phrites membranoprolife´rative, la ne´phropathie a`

IgA,lane´phrite a` anticorpsanti-membranebasaleglome´rulaire etlaglome´rulone´phriteextracapillaireidiopathique[2].

Les maladies de syste`me qui posent le plus souvent un proble`me de diagnostic diffe´rentiel avec la glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococciquesontlelupuse´rythe´mateuxsyste´mique et les vascularites, en particulier la pe´riarte´rite noueuse, la polyange´ite microscopique,la granulomatose deWegener etla cryoglobuline´mieessentielle[2].

Le Tableau 3 regroupe les diffe´rentes causes de syndromes ne´phritiquesaigus.

4.2. Formescliniques

4.2.1. Formesasymptomatiques

Les formes infracliniques sont caracte´rise´es par une baisse transitoireducomple´mentse´rique,unehe´maturiemicroscopique et parfois une hypertension arte´rielle [46]. L’he´maturie micro- scopiquepeut eˆtrele seul signede la maladiedans lesformes e´pide´miques [11]. La de´tection de ces formes est uniquement possible chez des enfants a` risque place´s sous surveillance prospective et, en cas d’e´pide´mie, la ponction-biopsie re´nale n’estpasindique´edanscecasenraisond’unexcellentpronostic imme´diateta` longterme[46].

4.2.2. Glome´rulone´phriteaigue¨ maligne

Certains agents infectieux bacte´riens peuvent induire une glome´rulone´phrite extracapillaire associe´e a` des de´poˆts de complexesimmuns,provoquantl’activationducomple´mentpar la voie classique [45].Les microorganismesle plus souvent en cause sont le streptocoque A

b

-he´molytique, S. epidermidis et S. aureus, en particulier dans les ne´phrites de shunt et les endocarditesaigue¨s[45].

Letableaucliniqueestceluid’uneglome´rulone´phriterapide- mentprogressiveavecinsuffisancere´naleprogressiveenquelques joursou semaines,associe´ea` uneprote´inurieetunehe´maturie [45]. Ces formesse caracte´risent par un pourcentage e´leve´ de croissantse´pithe´liauxatteignantplusde50%desglome´rules[45].

Dansnotrese´rie,uneglome´rulone´phriteextracapillairerepre´sente 24,67%desglome´rulone´phritesaigue¨spostinfectieuses.

Fig.8.Glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococcique.Prolife´rationendocapillaire, infiltration de cellules circulantes et pre´sence de humps. Trichrome de Masson,1000.

Fig. 9. Glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique. Glome´rulone´phrite prolife´rativeendocapillairepure.Examenenimmunofluorescence:pre´sencede de´poˆtsdeC3surlesparoiscapillairesetdansleme´sangium.200.

Fig. 10. Glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique. Examen en immunofluorescence:pre´sence dede´poˆtsde C3sur lesparois capillaireset dansleme´sangium.

Fig. 11. Glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique. Examen en immunofluorescence:glome´rulone´phriteprolife´rativeaveccroissante´pithe´lial circonfe´rentielexprimantlefibrinoge`ne(fle`che).

4.2.3. Autresglome´rulone´phritesaigue¨s postinfectieuses

Touteslesautresclassesd’agentsinfectieuxonte´te´ associe´esa`

quelquescasdeglome´rulone´phriteaigue¨ :bacte´ries(staphyloco- ques,me´ningocoques),germesfigure´s(M.pneumoniae,agentdela fie`vreQ),champignonsmicroscopiques(C.albicans),virus(vari- celle, rougeole, cytome´galovirus), parasites (Plasmodium falci- parum) et rickettsiose [11]. Ces formes non streptococciques sontsporadiquesetlane´phropathieestparfoiscontemporainede l’e´pisodeinfectieux[11].

La pre´sence d’une relation causale entre l’infection et la ne´phropathieae´te´ initialemente´tabliepardese´tudese´pide´mio- logiquesd’infectionse´pide´miquesouende´miquesassocie´esa` des anomalies glome´rulaires spe´cifiques[45]. Cesglome´rulopathies survenantdurantl’e´pisodeinfectieuxsans intervallelibreentre l’infectionetl’atteintere´nalesontsouventnomme´esglome´rulo- ne´phrites infectieusesplutoˆt queglome´rulone´phrites postinfec- tieuses[54].

Cetteglome´rulone´phriteestde´finieparlapre´senced’aumoins troisdescinqcrite`ressuivants[54]:

uneinfection(biendocumente´ecliniquementet/oubacte´riolo- giquement),pre´ce´dantl’apparitiondelaglome´rulone´phrite; unerelationtemporellee´troiteentrel’infectionetlespremiers

signesre´naux;

des le´sionsglome´rulaires compatiblesavecune origine infec- tieuseenmicroscopieoptiqueetenimmunofluorescence; l’absencedesignescliniques,biologiqueset/ouhistologiquesde

maladiessyste´miques;

la pre´sencenonexclusivedede´poˆts d’IgAenimmunofluores- cence.

Montseny et al. ont rapporte´ 76 cas de glome´rulone´phrites infectieuses avec plusieurs agents infectieux identifie´s [51] : Staphylococcus aureus (neuf cas), Staphylococcus epidermidis (quatre cas), le streptocoque (11 cas), Klebsiella (uncas) et les bacillesa` Gramne´gatif:Escherichiacoli(quatrecas),Haemophilus (deuxcas),Pseudomonas(troiscas),Acinetobacter(uncas).Lesite de l’infection e´tait variable : infection cutane´e et pulmonaire, endocardite, septice´mie et abce`s profond [51]. Les le´sions histologiques re´nales e´taient une glome´rulone´phrite endocapil- laire(58%descas),uneglome´rulone´phriteendo-etextracapillaire (34%descas),etuneglome´rulone´phritemembranoprolife´rative (8%descas)[54].

Plusieurscassporadiquesdene´phropathieglome´rulaireonte´te´

rapporte´s au cours de maladies virales et parasitaires ; ces glome´rulopathies re´pondent ge´ne´ralement bien au traitement anti-infectieux[45].LeTableau4regroupelesagentsinfectieux implique´s dans le de´veloppement d’une glome´rulone´phrite infectieuse.

4.2.4. Formeschezlestransplante´sre´naux

Laglome´rulone´phrite aigue¨ postinfectieusesestrare chez le greffe´ re´nal. Onze cas seulement ont e´te´ rapporte´s dans la litte´rature [55]. Dans la se´rie de Moroni et al., trois cas de glome´rulone´phrite aigue¨ postinfectieuse apre`s transplantation re´nalea` partir d’undonneur cadave´rique onte´te´ diagnostique´s [56].Lesinfectionsencausee´taientunebacte´rie´miea`E.coli,un abce`scutane´,uneangiocholite.Touscespatientsontpre´sente´ une de´te´rioration rapide de la fonction re´nale avec a` la ponction- biopsiere´naleunaspectcompatibleavecuneglome´rulone´phrite aigue¨ postinfectieuse[56].Uncassurtroisanormalise´ safonction re´nale apre`s traitement, les deux autres cas sont retourne´s en he´modialyse[56].

5. Traitement

Letraitementdelaglome´rulone´phriteaigue¨ postinfectieuseest essentiellement symptomatique. Son but est de re´duire la re´tention hydrosode´e et de controˆler l’hypertension arte´rielle poure´vitersescomplications.L’hospitalisationestindique´eencas de complications, en particulier l’insuffisance re´nale grave, l’hypertensionarte´riellese´ve`reet/oul’ence´phalopathiehyperten- sive ou si une ponction-biopsie re´nale est envisage´e. La dure´e moyenned’hospitalisationdansnotrese´rieestde12joursavecdes extreˆmesdedeuxa` 43jours.

5.1. Traitementcuratif

Letraitementdel’inflationhydrosode´eestbase´ essentiellement surlarestrictionhydriqueetsode´e,etsurlesdiure´tiquesdel’anse.

Le recours a` des antihypertenseurs est parfois, voire souvent, ne´cessaire.Lesinhibiteurscalciquessontlesplusutilise´s.Ilssont tre`sefficacesaucoursdel’hypertensionarte´riellese´ve`re.Ilssont souventutilise´sparvoieintraveineusea` l’admission,avecunrelais parvoieorale.

Tableau3

Principalescausesdessyndromesne´phritiquesaigus.

Comple´mentbas Comple´mentnormal

Maladiesre´nales Glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococcique Ne´phropathiea` immunoglobulineA

Glome´rulone´phritemembranoprolife´rative Glome´rulone´phriterapidementprogressiveidiopathique Maladiea` anticorpsanti-membranebasaleglome´rulaire Maladiesa` complexesimmuns

Maladiessyste´miques Lupuse´rythe´mateuxsyste´mique Polyange´itemicroscopique

Endocarditebacte´riennesubaigue¨ Vascularited’hypersensibilite´

Ne´phritedeshunt GranulomatosedeWegener

Cryoglobuline´mie Purpurarhumatoı¨de

SyndromedeGoodpasture Abce`svisce´raux

Tableau4

Glome´rulone´phriteetinfections.

Infectionsbacte´riennes Glome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococcique,endocarditebacte´rienne,abce`svisce´raux,infectiondeshunt,pneumonie,syphilis, brucellose,leptospirose,salmonelles,le`pre

Infectionsparasitaires Schistosomiase,paludisme,leishmaniose,hydatidose

Infectionsvirales Varicelle,oreillons,rougeole,virusdelagrippe,cytome´galovirus,virusEpstein-Barr,virusB,virusC,virusdel’immunode´ficiencehumaine Infectionsfongiques Candidaalbicans

L’utilisationdesinhibiteursdel’enzymedeconversionn’e´tait pasdemise,maisactuellementilssontdeplusenplusindique´sen raisond’unestimulationinapproprie´edusyste`mere´nine–angio- tensinea` laphaseaigue¨ delamaladieetdeleurseffetsbe´ne´fiques surlecœur(l’atteintecardiaquen’estpasexceptionnellechezles patients atteints de glome´rulone´phrite aigue¨ postinfectieuse).

Augustinaetal.ontrapporte´ deseffetsbe´ne´fiquesdel’e´nalaprilsur lapressionarte´rielleetlesparame`trese´chocardiographiqueschez desenfants atteintsdeglome´rulone´phriteaigue¨ postinfectieuse [39]. Un meilleur controˆle tensionnel a e´te´ obtenu a` partirdu huitie`mejourdelamaladiedanslegroupee´nalaprilparrapportau groupe te´moin, sans augmentation de la kalie´mie ou de la cre´atinine´mie,avecame´lioration desparame`trese´chocardiogra- phiques.

Les beˆtabloquants peuvent eˆtre prescrits avec adaptation posologique en cas d’insuffisance re´nale se´ve`re. Cependant, ils sontcontre-indique´sen cas d’insuffisancecardiaque congestive qu’ilsrisquentdede´compenser.

L’ence´phalopathie hypertensive peutne´cessiter une prise en chargeenre´animationenplusdesmesuresantihypertensives[57].

L’œde`meaigupulmonaireesttraite´ parlefurose´mideparvoie intraveineuseassocie´ a` l’oxyge´nothe´rapie.Lerecoursa` l’e´puration extrare´naleestparfoisne´cessaire.

L’hyperkalie´miepeuteˆtrecontroˆle´eparlarestrictionpotassi- que,l’administrationd’unere´sinequiche´latelepotassium,mais peutparfoisne´cessiterunee´purationextrare´nale.Dansnotrese´rie, lerecoursa` l’e´purationextrare´naleae´te´ ne´cessairedans16,8%des cas,avecquatrese´ancesd’he´modialyseenmoyenne.

Letraitementantibiotiqueestindique´ chaquefoisqu’ilyaun foyerinfectieuxde´tectable,maisilnere´duitnilagravite´ niladure´e delane´phropathie,carlale´sionglome´rulaireestde´ja` constitue´eet leprocessus de re´solutionqui estl’apoptose cellulaire estde´ja`

initie´ defac¸onsimultane´eaveclaprolife´ration[58].

La corticothe´rapie est utilise´e en cas de prolife´ration extra- capillaireoudelapersistancedusyndromene´phrotiquedeuxa` six mois apre`s le de´but de l’e´pisode initial dans la forme sans prolife´rationextracapillaire[59].Cependant,ilyapeud’e´tudessur l’effetd’untraitementcorticoı¨de associe´ ounonauximmunosup- presseursdansla glome´rulone´phrite aigue¨ postinfectieuse,et il s’agitdanstouslescasderapportsdecasoudese´riesutilisantdes protocolesthe´rapeutiquestre`svarie´s[60–62].Dansunese´riepar exemple, El-Husseini et al. ont traite´ les patients atteints de glome´rulone´phriteaigue¨ postinfectieuseavecprolife´rationextra- capillairepar cinq bolus de me´thylprednisolone (10mg/kg par jour)relaye´sparpre´dnisoloneparvoieorale(1mg/kgparjour) pendant quatre semaines puis de´gression progressive [60]. Le Tableau5regroupelesprotocolesutilise´sdanscertainesse´riesde glome´rulone´phrite aigue¨ postinfectieuse extracapillaire et les re´sultatsobtenus.Uneautreindicationdes bolusdecorticoı¨des est la glome´rulone´phrite aigue¨ postinfectieuse chez les trans- plante´s re´naux. Cependant, leur prescription est controverse´e [55,56].

5.2. Traitementpre´ventif

Lapre´ventiondelaglome´rulone´phriteaigue¨ poststreptococci- queestpossiblegraˆcea` l’ame´liorationdes conditions devieet d’hygie`ne, et au traitement pre´coce des infections, comme en te´moigne la diminution de l’incidence de la glome´rulone´phrite aigue¨ postinfectieuse dans les pays de´veloppe´s [63]. Plusieurs auteurs proposent dere´aliser des cultures depre´le`vements de gorgeetdetraiterencasdepositivite´ pourpre´venirl’apparition desglome´rulone´phritesaigue¨spoststreptococciques[11].Cepen- dant,l’absencedetraitementantibiotiquea` vise´epre´ventiveencas de culture pharynge´e ne´gative n’entraıˆne pas d’augmentation

d’incidence de la glome´rulone´phrite aigue¨ poststreptococcique Tableau5 Protocolesutilise´sdanscertainesse´riesdeglome´rolune´phritesaigue¨spostinfectieusesextracapillairesetre´sultatsobtenus. AuteursPays/anne´eNombredecasSuivi%desglome´rulesTraitementDe´ce`sInsuffisancere´naleInsuffisanceFonctionre´nale paraˆge(mois)aveccroissantschroniqueterminalere´nalestablenormale a´thylpre´dnisoloneElHousseinietal.[60]E´gypte/200523enfantsetadultes41>50%5bolusdeme3(13%)3(13%)7(30,5%)10(43,5%) +corticoste´roı¨desperos(4semaines) Montseny[51]France/199517enfantsetadultesNPNPBolusdeme´thylprednisolone+ corticoste´roı¨desper bos+bolusdecyclophosphamide

2(11,7%)2(11,7%)5(29,5%)5(29,5%) Sarkissianetal.[63]Arme´nie/19974enfantsNPNPCorticoste´roı¨desper os+cyclophosphamide0130 Notrese´rieMaroc/200719enfantsetadultesNP8>50% 11<50%3bolusdeme´thylprednisolone+ corticoste´roı¨desbolusde cyclophosphamide

01113c(81,2%) NP:non-pre´cise´. aA`ladosede10mg/kgparjoursuivisde1mg/kgparjourperos. bHuitpatientsontrec¸ulesdeuxtraitements. cTroisperdusdevue.