Considérations sur les choroidites infectieuses endogènes · BabordNum

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1901 -1902 N° 27

CONSIDERATIONS

SUR LES

CH0R01D1TES INFECTIEUSES

ENDOGÈNES

- x

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A>,^' A Qw . V O

THÈSE

POUR LE DOCTORAT EN

MÉDECINE»

•:

\pTy,

v\vi Présentée et soutenue publiquement le 4 décembre 1901

V'iv

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PAR

Paul-Marie-Philomène-Victor

LALUNG-BONNAIRE

ANCIEN EXTERNE DES HOPITAUX

Né à Fort-de-France (Martinique)le 21 juillet 1878.

MM.BADÀL,professeur Président.

Es animateurs de la Thèse:

!

i LAGRANGE,agrege ₎\ Juges.

(. CABANNES, agrégé )

Candidat répondra aux questions qui lui seront faites surles diverses parties

de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

G. GOUNOUILHOU, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

II, RUE GUIRAUDE, II

19° 1

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES..,

PROFESSEURS:

Doyen honoraire.

MM. MICE )

DUPUY

[

Professeurshonoraires.

Clinique interne.

Cliniqueexterne.

Pathologie etthérapeu¬

tiquegénérales. . .

Thérapeutique. . . .

Médecineopératoire ^. Cliniqued'accouchements.

Anatomiepathologique. ^.

Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie .".

MOUSSOUS MM.

IPICOT.

• -\PITRES, jDEMONS.

|LANELONGUE VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANNIEU.

VIAULT.

JOLYET.

Hygiène LAYET.

MM.

Médecinelégale ^{. . .} MORACHE.

Physique médicale. . BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle . . GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matièremédicale. ^{. .} deNABIAS.

Médecineexpérimentale . FERRÉ.

Cliniqueophtalmologique. BADAL.

Cliniquedesmaladieschi¬

rurgicalesdes enfants ^.

PIÉGHAUD.

Cliniquegynécologique BOURSIER.

Cliniquemédicale des

maladies desenfants A. MOUSSOUS

Chimie biologique^. .

DENIGÈS.

Physiquepharmaceutique SIGALAS.

AGRÉGÉS EN EXERCICE:

section demédecine (Pathologie interneetMédecinelégale.)

MM.SABRAZÈS.

LeDANTEG.

HOBBS.

MM. MONGOUR.

CABANNES.

Pathologie externe.

section de chirurgie MM.GHAYANNAZ.

| BRAQUEHAYE

i BÉGOUIN.

et accouchements

Accouchements.(MM. FIEUX.

ANDÉBODIAS.

section des sciencesanatomiques et physioi.ogiques

. , . (MM.GENTES. I Physiologie . . . MM.

PAGHON,

Anatomie . . .

.j

CAVALIÉ.

|

Histoirenaturelle.

BEILLE.

section des sciencesphysiques

Chimie M. BENECH. — Pharmacie.... M.

DUPOUY.

COURSCOMPLÉMENTAIRES:

Clinique desmaladiescutanéeset syphilitiques

MM. DUBREUILH.

Clinique desmaladies des voies urinaires

POUSSOa.

Maladies dularynx,des oreilleset dunez

MOURE.

Maladiesmentales

REGIS.,

Pathologie externe

OENUUU

Pathologie interne

^tiy

Accouchements

FIE'UX~

Phvçinlno-ip PACHON.

Embryologie ^{! ! !} i

^.

! ! ! ! .' ! ! i ! ! ! ! !

^.

: : raracerMir.

Ophtalmologie

LAGUANG

Hydrologieetminéralogie M^rirr

Pathologie exotique

FL DAN

Le Secrétairede laFaculté: LEMA1RE.

Par délibération du 5 août 1879, la faculté a arrêtéque les opinionsémisés i ^ Thèses qui lui sontprésentées doivent être considérées commepropres

à leurs au

. qu'elle n'entend leurdonner niapprobationniimprobation.

A MA

GRAND'MÈRE

MON

PÈRE,

A MA

MÈRE

A MA FIANCÉE

A MES PARENTS

A MES MAITRES

A MES AMIS

AUX FAMILLES LACHAUD ET

DÉJACQUES

A MON PRÉSIDENT DE THÈSE

M. LE Dr BADAL

PROFESSEUR DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

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W\$'s

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1

Les premières lignes de ^mon modeste travail

inaugural

me sont dictées par ma reconnaissance aux maîtres qui

m'ont,

par leur bonté et leur enseignement précis, rendu douce et agréable l'étude de la médecine.

Je veux tout d'abord remercier mon maître préféré, M. le professeur Bada.1, de l'honneur qu'il me fait en acceptant la présidence de ma thèse. C'est avec un plaisir mêlé du regret

de sa trop courte durée quejemerappellerai l'année d'externat

que j'ai accomplie dans ^son service, et

les

savantes cliniques qui m'ont initié à la pratique ophtalmologique. Et,pour ne pas sortir du domaine « des yeux », qu'il me soit permis de

remercier en même temps M. le professeur agrégé Lagrange

pour sa bienveillance, le docteur Victor Picotet moncamarade Aubaret _pour les ^marques d'amitié

qu'ils

m'ont prodiguées.

A M. leprofesseurBoursier, je

témoigne

masincère gratitude

pour l'intérêt qu'il m'a porté et

le profit

que

j'ai

retiré

de

ses

précieuses leçons.

Je veux rappeler ici

l'amitié qui

me

lie

au

docteur Oraison

et qui ne s'est pas démentie

pendant

nos

cinq

années de relations, loin de la patrie commune.

Que

mes

amis Saux

et Lacouture soient assurés que je

n'oublierai jamais

les bons et précieux ^moments passés en leur

compagnie.

CONSIDÉRATIONS

SUR LES

CHOROIDITES INFECTIEUSES

ENDOGÈNES

CHAPITRE PREMIER

§ I.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

DE LA

CHOROÏDE

Avant de pénétrer

dans le

cœur

même de notre sujet, il

nous semble utile de

rappeler tout d'abord,

en

quelques mots,

la constitution anatomique

de la choroïde.

Située entre la sclérotique et

la rétine, la choroïde a pour

caractère essentield'être très

vasculaire,

ce

qui lui

a

valu de

la part de

quelques auteurs le nom de membrane nourricière

de Vœil. Grâceà ses nombreux

vaisseaux et à la circulation

toujours très

active dont ils sont le siège, cette membrane

tient, tout

d'abord,

^sous sa

dépendance la pression des liquides

intra-oculaires. Elle constitue, en

outre,

pour

la rétine, une

véritable chambre chaude,

entretenant autour des cônes et des

bâtonnets une température

constante, éminemment favorable

à leur fonctionnement.

Considérée au point

de

vue

de sa structure, la choroïde se

compose

de quatre couches concentriques, qui sont, en allant

de dehors en dedans: 1° la lamina fusca; 2° la ^{couche des} _gros

vaisseaux_;3°la couche descapillaires; 4° la lamevitrée. Sinous

enlevons les deux couches extérieure et

intérieure,

nous ne nous trouvons plus en présence que de vaisseaux :

veines,

artères et capillaires.

La couche des gros vaisseaux se divise elle-même en deux

plans: un plan profond, formé par les artères; un plan superficiel, formé par les veines.

Les artères de la choroïde proviennent des ciliaires courtes

postérieures, branchesde

l'ophtalmique.

Cesartères cheminent d'arrière en avant, parallèlement aux méridiens de l'œil,jetant

latéralement de nombreux rameaux et ramuscules, dont les dernières divisions aboutissent à la couche

chorio-capillaire.

Les veines de la choroïde présentent, dansleur trajetet leur

mode determinaison,une

disposition

vraiment caractéristique:

elles forment des tourbillons, d'où le ^nom de vasa vorticosa,

de veines vorticineuses, de veines

vorticillées,

que lui donnent indistinctement la plupart des anatomistes. ^Voici en quoi

consistent ces tourbillons : un certain nombre de veinules,

dix à quinze, convergent vers un même point, en suivant

chacune une direction curviligne, et là se réunissent en un seul troncule; ce troncule et l'ensemble de ses affluents, tous plus ou moins contournés en arc, constituent un tourbillon.

Les troncules, à leur tour, forment de nouveaux tourbillons, disposéssuivant la même modalité _que leprécédent et aboutis¬

santà un seul tronc, etc.Finalement, lesdivers canauxveineux de la choroïde aboutissentà quatre tourbillonsprincipaux,

qui

occupent le plan le plus superficiel de la couche des gros vaisseaux. Ces quatre tourbillons ont leurcentre placé un peu

en arrière de

l'équateur

de l'œil: deux sont supérieurs et se

distinguent

^en interne et externe; les deux autres, inférieurs,

se

distinguent

de même. Chacun d'eux donne naissance à une grosse veine,

laquelle,

se portant en arrière, perfore

la sclérotique

pour aller se jeter dans

l'ophtalmique.

La couche des capillaires, couche chorio-capillaire ou mem¬

brane de

Buysch,

est essentiellement composée par un

réseau

— 15 —

de fins capillaires, dont les mailles, irrégulièrement arrondies

auvoisinage du nerf optique, s'allongentets'élargissent d'autant plus qu'on ^se rapproche de l'ora serrata.

On peut donc résumer brièvement la structure de la choroïde de la manière suivante: la choroïde consiste princi¬

palement en un ensemble de vaisseaux qui, d'après leur calibre, sont disposés en trois couches superposées. Les plus

grossont les plus ^externes, les plus fins les plusinternes. Cette disposition se comprend, parce que la choroïde est destinée à nourrir engrande partie les tissus qui se trouvent sur sa face

interne (rétine et corps vitré). C'est doncbien à la. face interne quedoivent setrouverlesvaisseaux lesplus fins, lescapillaires, puisque à ^eux est dévolu le soin de fournir le plasma sanguin

nutritif.

Cette grande richesse vasculaire de la choroïde, qui en fait,

comme dit Scarpa, «le dépôt central du matériel alimentaire

de l'œil, ^» nous permet d'expliquer ces

choroïdites,

dites métastatiques, quinous étonnent par leur brusque apparition

au cours de diverses affections et leur évolution rapide,

presquefatale, vers la phtisie bullaire.

Nousnevoulons pasreprendre ici, àproposde l'œil,toutes les discussions soulevées par l'infection purulente. Disons seule¬

ment quela découverte des microorganismes par Pasteur jeta

un

jour

tout nouveau sur la question et fit que, à l'heure actuelle, tousles ophtalmologistes sont d'accord pour assigner toujours ^— sauf dans quelques cas rares — une origine

microbienne aux choroïdites dites métastatiques.

«L'infection _par des agents qui proviennent de l'organisme

même a lieu par embolie, lorsque des substances, provenant d'un foyer purulent, arrivent dans le torrent

circulatoire,

for¬

ment embolie et s'arrêtent dans les vaisseaux de la choroïde.

C'estainsi, dit Fuchs, que se développe la choroïdite métasta- tique. ^»

«La choroïdite suppurative spontanée, dit avec plus de

raison M. Lagrange, est la conséquence d'une maladie géné¬

rale infectieuse

qui envoie

ses

microbes

coloniser dans l'œil. » 2

— 16 —

L'embolie septique,

telle

que

semble l'entendre Fuchs, n'est

donc point une

condition essentielle, mais simplement

une

cause adjuvante à la

formation de la choroïdite. On sait bien

que les

microorganismes introduits dans le

sang ne se

déve¬

loppentpas tant que ce

liquide reste

^en

mouvement. Si donc

des micrococcus, par exemple,

transportés

par

le

sang, ren¬

contrentsurleurtrajetunvaisseau

oblitéré soit

par

thrombose,

soit par embolie,

ils s'arrêtent

en ce

point et forment des colo¬

nies quideviendront

le point de départ des abcès. L'oblitération

du vaisseau est-elle donc absolumentnécessaire pourla

multi¬

plication de,ces

microorganismes? Non.

^«

La loi de leur mul¬

tiplication, dit en

effet Doléris, c'est la condition d'un repos

absolu ou relatif. » Bien

plus, les micrococcus pyohémiques

peuvent

aussi, d'après Iioch, devenir eux-mêmes cause d'obli¬

tération de finscapillaires en

agglutinant les globules rouges et

en semultipliant; dès

lors, produire l'infarctus purulent.

Or, lachorio-capillaire

n'est-elle

pas

essentiellement disposée

pour procurer aux

microbes pyogènes

ce repos

relatif ? Si la

théorie microbienne estvraie, c'est donc

là,

et

là seulement,

que siégera

l'infection. Les

examens

macroscopiques et micro¬

scopiques faits à ce

sujet

ont

parfaitement prouvé

sa

véracité.

Voilà ce que dit M.

Lagrange à

propos

de

ces

choroïdites :

«Quelle qu'en soit

la

cause

première, il s'agit de traînées puru¬

lentes ayant pour siège

la chorio-capillaire.

»

Le professeur

Panas, dans son Traité des

maladies des

yeux,

s'exprime de la

façon suivante : «A la dissection de

l'œil,

on

rencontre des

amas de pus sous forme de

traînées, ayant

pour

siège exclusif

la chorio-capillaire. » Plus

loin, il ajoute

: «

Dans une obser¬

vationpubliéepar notre

ancien interne Pousson,

—

observation

que nous citorts dans notre

thèse,

^—

l'examen du sang, du

pus provenant de

l'œil

et

d'abcès sous-cutanés, démontra

l'existence de microorganismes,

dont les plus caractéristiques

étaient des streptocoques sous

forme de chapelets courts... Ce

résultat rend peu

admissible la théorie de la métastase hippo-

cratique, ainsi que

celle, moderne, de l'embolie. Il est plus

conforme auxidéesbactériologiques

d'admettre

^que

des micro-

— 17 ^—

bes pyogènes, provenant

des lochies,

—

dans le

casde M. Pous-

son, —parviennent jusque dans

les

vaisseaux de la choroïde, s'y arrêtentety évoluent. L'arrivée

des

microorganismes dans

l'œil parla circulation nous a été également révélée chez un individu atteint de grippe épidémique, avec broncho-pneumo¬

nie concomitante etlymphite phlegmoneuse du membre supé¬

rieurgauche. Le pus,

recueilli dans

un

petit abcès de la

racine

du bras, contenait des streptocoques. » Longue serait la liste

d'observations semblables, si nous voulions les citer toutes.

Rappelons seulementpour

mémoire

que

Wagenman^)

a ren¬

contré le streptocoque,

Mitwalsky(2) le staphylocoque,

et

Hlava des bacilles typhiques. Herrnheiser(3) signale deux fois

le streptocoque et une

le staphylococcus

aureus.

Dans l'un des

cas où le malade avaitsuccombé à lapneumonie, il ^y avait des diplocoques

incapsulés, aussi bien dans les

yeux que

dans les

poumons.

(i) Wàgenman, Arch. f.Opht., XXXVIII,2,147.

(8) Mitwalsky,Sbornick. lek.,III, H. 2,3.

(3) Hernheiser, Klin. med., déc.1892,p.393.

SU. SYMPTOMÀTOLOGIE

Avant d'allerplus loin,nous croyons devoir rappeler briève¬

ment ici les symptômes de la choroïdite, suppurative ou non.

C'estqu'en effet ^— comme on le verradans les cas de cachexie palustre, de Poncet, rapportés plus loin^— l'inflammation

de

la choroïde parinfection endogène n'a pas toujours

la

suppu¬

ration pour terme fatal.

A. Choroïdite exsudative

(non suppurative).

Symptômes. — La choroïdite exsudative se présente

le plus

souvent sous forme de foyers isolés, disséminés ^sur la

surface

de la choroïde. Tant que ces foyers sont récents, ils

apparais¬

sent à

l'ophtalmoscope

comme des taches jaunâtres, à

limites

peu nettes, appliquées sur le fond de l'œil rouge sous

les

vaisseaux de la rétine. Ce qui paraît jaune est

l'exsudat qui

recouvre le rouge de la choroïde normale. A mesure que l'exsudat disparaît par résorption, la choroïde réapparaît,

mais

sous un autre aspect: elle est atrophiée, privée

de

son

pig¬

ment, et, çàet là, transformée en tissu conjonctif

cicatriciel.

C'est ainsi que l'on voit le point malade devenir

plus clair

après la disparition de l'exsudat jaune. Quand la

choroïde est

tout à faitatrophiée, on trouve à ^sa place une tache

blanche,

qui est la sclérotique blanche devenue apparente.

Dans d'au¬

tres cas, on peut reconnaître des restes de vaisseaux et

de

pigment choroïdiens dans la cicatrice blanche. Plus tard,

le

pigment

prolifère souvent, de façon que les

plaques de cho-

— 19 —

roïdite sontbordées _{par un} cercle

de pigment noir

ou

simple¬

ment taché de noir. Les taches

dépigmentées

ou

colorées

en

noir, qui ont

persisté après la disparition de la choroïdite,

peuventêtre

justement considérées

comme

des cicatrices de la

choroïde.

Il estfacilede

comprendre

que

la rétine,

en

contact immé¬

diat avec la choroïde, est également

entreprise

par

l'inflamma¬

tion dans l'étendue des points

affectés. On désigne alors

l'affection sous le nom de rétino-choroïdite. D'ailleurs,

l'exsudat fourni par la

choroïde

ne

s'arrête

pas

à la rétine,

mais traverse cette membrane et envahit le corps vitré, où il

détermine des opacités

d'une façon

presque

constante.

C'est à cause de la

participation de la rétine et du

corps

vitré à l'inflammation _{que se}

manifestent des troubles visuels

de diverse nature, quiéveillent

l'attention du malade. L'acuité

visuelle est diminuée dans son ensemble par le

trouble de

transparence

du

corps

vitré et l'hyperémie de la rétine. Aux

endroits occupés par

les foyers inflammatoires, la

vue

peut

être entièrementperdue,

de

sorte

qu'il existe des lacunes

en

formed'îlots— des scotomes— dansle champ

visuel. Comme,

au niveau desfoyers

inflammatoires, la rétine est soulevée, et

que ses

éléments n'occupent plus leur situation normale, les

objets dont

l'image tombe

sur ces

points peuvent être déformés

—

métamorphopsie. Tant

que

l'inflammation est récente, des

symptômes

irritatifs

se

manifestent également du côté de la

rétine; ilexiste entre autres

des sensations lumineuses subjec¬

tives

(photopsies), telles

que

du scintillement, la vue d'étin¬

celles, de boules de feu, etc.

Lorsque après la disparition de

l'inflammation,

l'atrophie

a

envahi la choroïde, ainsi

^que

la

couche avoisinante de la rétine, il se

manifeste,

au

lieu de

phénomènes

d'irritation, des symptômes qui indiquent l'exis¬

tence de scotomes,

c'est-à-dire de lacunes dans le champ

visuel. On comprend

aisément

que

l'influence exercée

par

les

scotomes surlavue en général

dépend

avant

tout de l'endroit

qu'ils occupent sur

le fond de l'œil.

B. Choroïdite et irido-choroïdite

suppurative.

Dans la choroïditesuppurée, il se produit un exsudât sous forme d'une masse riche en cellules, qui se dépose sous la

rétine et dans le corps vitré. L'inflammation violente s'étend presque toujours rapidement au corps ciliaire et à l'iris, de façon qu'alors on a affaire à une irido-choroïdite, qui s'accom¬

pagne de symptômes inflammatoires extérieurs d'autant plus

violents.

Symptômes. — Lorsque l'irido-choroïdite est arrivée à son

apogée, les paupières se gonflent fortement, la conjonctive est

très injectée et aussi fort œdémateuse, de manière à former

souventun bourrelet

chémotique

autour de la cornée. Celle-ci

est mate et diffusément _opaque. L'humeur ^aqueuse, elle aussi, est trouble, et un hypopion est déposé ^au fond de la

chambre antérieure. Sur l'iris, ^on observe les signes d'une

inflammation violente, tels que décoloration, tuméfaction, synéchies postérieures.

En même temps que ces phénomènes, l'œil et son pour¬

tour sont le siège de douleurs intenses. L'acuité visuelle est complètement perdue, le patientest souvent atteint d'un léger

mouvement fébrile.

Dans les casles moins graves,les symptômes

inflammatoires

disparaissent lentement au bout de quelques semaines.

L'œil,

dont la tension était au début augmentée par la masse

de l'exsudat,

devient plusmou, puis, peu après,plus

petit,

et

finit

par s'atrophier.Dans lescasplusgraves, au contraire,

l'inflam¬

mation aboutit à lasuppuration du globe oculaire, à la pan- ophtalmite. L'œdème ^despaupières prend ^une telle

extension

quele médecinparvient à peine à ouvrir l'œil. Outre

les

symp¬

tômes de

l'irido-cyclite

décrits tantôt, le globe

présente

une forte

exophtalmie,

avec diminutionde sa motilité. Les

douleurs

sont à peine tolérables et s'accompagnent souvent

de photo-

psies incommodes. Il _{y a une} fièvre intense, souvent accompa-

— 21 —

gnée

de vomissements, surtout

au

début. Ces phénomènes

se prolongent

jusqu'à

ce que

l'exsudat purulent de l'intérieur de

l'œil se frayeunchemin au

dehors

en

perforant la sclérotique;

celle-ci auniveau de son segment

antérieur. On voit alors,

en

un de sespoints, la

conjonctive proéminer et laisser apparaître

la sclérotique, qui a

pris

une

teinte jaune. Enfin, les deux

membraness'ouvrent, et lepus

s'écoule lentement. Dès

que

le

globe

oculaire s'est ouvert, les douleurs cessent

;

l'œil devient

plus mou, et, par

rétraction,

se

transforme finalement

en un petitmoignon, —

phtisie bulbaire.

D'après ^ce

qui vient d'être dit, la panophtalmite

se

distingue

donc de l'irido-choroïditesuppurative

simple

par

l'addition de

deux symptômes :

la protrusion du bulbe et la perforation

purulente des

enveloppes du globe oculaire. La protrusion

provient de ce que

l'inflammation s'est propagée

aux

tissus

situés derrière l'œil, surtout à la

capsule de Tenon. Il

se

déve¬

loppe ainsiun

fort œdème inflammatoire qui refoule le globe

oculaire enavant. Les violentes douleurs dépendent du

tirail¬

lement des nerfs, aussi bien

dans le bulbe fortement distendu

par l'exsudat que dans

l'intérieur de l'orbite,

par

suite du refou¬

lement du

globe.

CHAPITRE II

OBSERVATIONS

Parmi les observationsque nous avonsrecueillies, le droit de priorité revient à celle de M. Pousson. C'est, en effet, àpropos d'une causerie entre celui-ci et notre maître, M. le professeur

Badal,

que nous eûmes l'idée de prendre leschoroïdites infec¬

tieuses endogènes comme sujet de notre thèse. Nous tenons à l'en remercier publiquement.

Observation I

Du rôle des organismes inférieurs dans la pathogénie de ^la

choroïdite purulente des femmes en couches.

(Alf. Pousson, Archiv. d'ophtalmologie,janv. 1881.)

G..., âgée de vingt-huit ans; forte constitution, bonne santé habi¬

tuelle; fièvre typhoïde à quatorzeans ; depuis, aucune maladie. Une première grossesseily a dix-huit mois; avortement à deuxmois, provo"

qué par de grandes fatigues; suites simples. Deuxième grossesse, à terme, il y a quinze jours^; accouchement laborieux; application de

forcepsen ville. Aprèsdes efforts de traction qui durent plus de vingt minutessansrésultats, l'accouchementest abandonné aux forces natu¬

relles. Quatorze heures après, expulsion, ^au milieu de très vives dou¬

leurs, d'un fœtusà terme, très volumineux, mort et macéré. La malade dit _que depuis dix-huit jours elle ne sentait plus les mouvements de

son enfant. Délivrancefacileetcomplète. Aussitôt aprèsl'accouchement,

s'établit par le vagin un écoulement de matières séro-sanguinolentes

trèsfétides. Pendant quatrejours, la maladeva bien; pasde fièvre, pas de douleurs abdominales; pasde poussées congestives ducôté des seins, qui restentflasques etindolents. L'écoulement vaginal séro-sanguinolent

estdevenu sanieux et très fétide. Lavages et injections phéniquées.

Le quatrième jour, 7 mai, frissons, fièvre, état saburral. Pas de douleurs abdominales; pas de nausées ni de vomissements. Le ventre est simplement ballonné; constipation. A ce moment, l'œil gauche devient rouge, douloureux, suppurant. Cataplasmes sur l'œil. Lavages intra-vaginaux. Pas de traitement interne. Lesjours suivants, l'étatde l'œils'aggrave et présente tous les phénomènes de la choroïdite suppu- rée. Les lochiessont abondantes et restent fétides. Le ventre, toujours ballonné, n'est pas douloureux.

11 mai.— La face dorsale de la main gauche gonfle; la ^peau est chaude et unpeu rouge, la malade y éprouve quelques douleurslanci¬

nantes. Le même jour, mêmes phénomènes inflammatoires à la face

dorsale de l'avant-bras droit. De ce côté, la réaction locale est plus

modéréequ'à lamaingauche : c'est à peine si lapeau estchaude etsi la

malade yéprouve quelques douleurs. L'écoulement lochial, malgré les lavages,est toujoure fétide. La malademaigrit rapidement, lestéguments prennent unecoloration jaunâtre,blafarde; le faciès devient abdominal.

15mai.— Entrée à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Martine, service de

M. Moutard-Martin, d'où elle est transférée, dès le lendemain, dans le

serviceophtalmologiquede M. le professeur Panas.

Ason entréedans ce service, l'aspect général de lamalade est celui

des affections puerpérales : faciès amaigri, traits tirés, peau jaunâtre, cireuse; amaigrissement général, masses musculaires ^des membres flasques. Pas d'œdème. Le ventre estballonné; lapalpation n'est pas douloureuse. Pas de nausées ni de vomissements. Constipation. Tempé¬

rature, 37°,5. Perteslochiales, fétides.

Par le touchervaginal, on constate que l'utérus est volumineux; le

colest très gros et mou; ses lèvres, encore entr'ouvertes, donnent au doigt la sensation de déchirures. Les culs-de-sac sont libres; le vagin

estchaud_;la muqueuse en est boursouflée et hyperémiée. Cette

explo¬

ration n'est nullement douloureuse; abcès franchement fluctuant à

la

face dorsale de la main gauche et del'avant-bras droit.

L'œilgauche présentel'état suivant: conjonctivite végétante

couverte

d'un pus séreux abondant. La cornée, complètement infiltrée, ne per¬

met pas de voir lesparties sous-jacentes; sonépithélium est

détruit,

ses

lames sont ramollies; elle est insensible dans toute son étendue.

Le

tonus de l'œil estau-dessous de la normale, et la pression sur le

globe

n'est pas douloureuse. Visioncomplètement abolie.. Œildroit sain.

Traitement. ^— Lavages boriqués répétés plusieurs fois par jour.

Compresses froides et ésérine. Ouverture des abcès sous le Lister.

Lavages vaginaux à l'acide phénique au 1,000e. Sulfate de quinine à

l'intérieur.

18mai. —L'état de l'œilest sensiblement lemême; la cornée reste insensible, infiltrée, maisnonulcérée. Pas de douleur.

20 mai. — Suppuration abondante de l'œil. La cornée est détruite;

l'œil, enpleine suppuration, est rentré dans l'orbite. L'abcès de l'avant- bras droitest complètement cicatrisé. L'abcèsde la maingauchesuppure

encore un peu. Arthritemétacarpo-phalangienne de l'index. Gonflement, craquement, douleur, immobilisation. État général bon. Presque plus

de pertes, nonfétides.

26 mai. — A la partie postérieure du coude, un peu au-dessus de l'olécrane, tumeur dure, indolente, ^non fluctuante. On y plonge le

bistouri et il s'en échappe un flot de pus épais.

Pendantce temps etles jours suivants, l'œil maladesuppuretoujours;

il rentre dans l'orbite, diminue de volume,et n'offre plus, àla sortie de

lamalade, le 20juin,qu'unpetit moignon mobile, surlequelonapplique

une pièceprothétique.

Les anciensanatomistes, les médecins nous ont transmis l'expression de dents de l'œil pour désigner les canines, ce qui

indique

que la relation entre les dents et l'œil, ou

du

moins

certainesdents, était connue etadmise depuis fort longtemps.

A propos de la dentition des enfants, Actius disait ^{: «} Aliqui

vero lippitidinibus capiunturet sanguis ex oculorum angulis ftuit. ^y> Ces symptômes n'ontpas été observés parles médecins

modernes_; cependant ontrouve dans quelques auteurs assez récents quelques renseignements à cet égard.

Dans son Traité des maladies des enfants, publié à Paris

en 1819, Combes-Brassard dit ^que «l'ophtalmie peut être

déterminée par la dentition».

Oudet, dans sa brochure DesDents, en1835, dit^{que, «}dans

d'autres circonstances, le travail des dents s'est compliqué

d'ophtalmie.

»

En compulsant les

dilférents traités des maladies des

enfants,

on trouverait fortprobablement

d'autres

emprunts à faire sur

ce sujet.

— 26 —

Pour ce qui a trait aux recherches dans les ouvrages d'oph¬

talmologie, ^on peut s'en rapporter au travail publié en 1892 parle Dr Courtaix, sous le titre de ^: Maladies des^yeux etmala¬

dies des dents.

M. Courtaix s'est livré à de patientes recherches. Il a com¬

pulsé livres, annalesetjournauxd'ophtalmologie. Il a

reproduit

toutes les appréciations et toutes les observations qu'il a ren¬

contrées. Il a fait un ouvrage aussi complet qu'on

puisse

le

désirer.

Cependant, malgré un travail aussi complet, toutn'a pas

été

dit. Bien des faits n'ont pasété signalés. De là, des lacunes

qu'il

s'agit de combler en publiant les faits originaux que

chacun

a eul'occasion de rencontrer dans la pratique.

A cetitre, le cas suivant, quej'ai observé, me paraît

digne

d'être mentionné : car il a une allure spéciale,

complètement

nouvelleet même nullement signalée jusqu'à cejour.

Observation II Choroïde et lésion dentaire.

(G.Sous,Journal de médecine de Bordeaux,nov. 1892.)

Demoiselle S..., âgée de vingt ans, a un tempérament lymphatique,

une constitution faible et une menstruation irrégulière. Sa santé est

bonne. Depuis trois semaines, elle a remarquéque la vision de son

œil

avait graduellement diminué, ^sans que l'œil soit devenu rouge ou

douloureux.

Le 26 novembre 1888, elle vient me consulter, et voici ce que

je

^.

constate:

Œil gauche. — Emmétrope. Acuité de la vision normale.

Amplitude

de l'accommodation, dix dioptries, normale.

Œil droit. —Acuité de la vision réduiteà1/10. A l'éclairage

oblique,

lacornéeprésente à lapartie postérieure une série depetits

points d'une

coloration d'un blanc grisâtre. Cespoints sont massésunpeu

au-dessous

du champ pupillaire. L'iris est normal. Les contractions de

la pupille

sont lentes_; il n'y a pas de synéchies postérieures.

Le corps vitré est transparent. A l'ophtalmoscope, image

renversée,

on voit au-dessus de la papille unetache d'un brun rougeâtre

foncé, sur

laquelle passent les vaisseaux de la rétine, en faisant une courbe

nettement accusée. Cette tache, dont la saillie est démontrée _par les

mouvements parallactiques, a unreflet mat. Elle ne présente pas de

traces de pigment àson pourtour. Ellea l'étendued'environ untiers du diamètre de la papille.

Il n'y a pas de staphylome postérieur. La papille est légèrement hyperémiée, si ^on compare sa coloration à celle de l'œil gauche.

Légère sensibilité de l'œil àla lumière.

En présence de ce bouton floride de choroïdite ayant entraîné une kératite ponctuée, survenant au milieu d'une bonne santé et ayant évolué très rapidement, je cherchais en vain les causesquiavaient pu occasionnercet étatetluiimprimerune marche si active: car, en trois semaines, la vision avait diminuéd'une quantité fort notable. Je dusme rattacherà l'idée du trouble menstruel, etje prescrivis le sirop d'iodure

de fer, les révulsifs intestinaux, une bonne ^nourriture et l'exercice au

grand air.

1er décembre.^— Même état. Depuis deux jours, la malade éprouve

une douleur très vive à la première molaire supérieure droite, toutes les fois que les aliments ^viennent s'appuyer sur cette dent. Elle m'apprend alors que cette dent a été plombée dans les premiers jours

de novembre. En pressant avec le doigt sur cette dent, comme si je voulais l'enfoncer dans sa cavité, je détermine desdouleurs,etl'œil droit devient aussitôt larmoyant.

Je conseille l'ablation de la dent, qui est refusée énergiquement par la maladeet par sa mère. En présence dece refus, j'émets l'avis qu'il y a lieu de fairedéplomber la dent et que cette opération est urgente, absolument nécessaire et indispensable.

6 décembre.— La dent a été déplombée le 2. L'acuité de la vision

est égale à 1/2. La cornée ^présente quelques points opaques, mais en

petit nombre. La lésion choroïdienne est àpeine appréciable.

13 décembre. — Etat normal de l'œil. Absence de lésions cornéennes et choroïdiennes. L'acuité de la vision égale l'unité. L'amplitude de l'accommodation ^est de dixdioptries.

20 décembre. ^— La dent ^a été plombée de nouveau le 18. L'acuité de la visionest réduiteà 1/6, sans troublesapparentsdansla circulation de la choroïde. L'amplitude de l'accommodation est de 4 dioptries. Je

conseille au plus tôt le déplombage de la dent, qui est fait le jour même.

26 décembre. — État normal de l'œil.

Dans ce cas,

la relation

entre

le plombage de

la dent et

l'apparition

de la lésion oculaire est évidente et indiscutable.

Il ne s'agit pas ici d'une simple coïncidence, survenue une fois et par hasard, mais bien d'une relation de cause à effet.

Les troubles oculairesseprésentent deux fois, etd'une manière régulière, après chaque plombage de la dent, et ils disparais¬

sent rapidement, et comme par enchantement, aussitôt que la

dent est débarrassée de son contenu. La marche de la mala¬

die, son apparition brusque, sa guérison rapide, toutindique qu'il n'y a pas eu une simple coïncidence. L'opération den¬

taire a bien été le point de départ des accidents oculaires.

Comment interpréter le développement de la maladie? On

ne le peut qu'en admettant une action réflexe du nerf maxil¬

laire supérieur surla branche ophtalmique de Willis. C'est, du reste, par l'influence du nerf de la cinquième paire qu'on explique les lésions oculaires à la suite d'altérations dentaires.

A côté du fait queje viens de citer, on peut placer ^ceux

qui

ontété observés par Caffe etpar Galezowski.

M. Caffe a cité un exemple d'un individu qui, ayant une dent molaire supérieure creusée par la carie, devenait

immé¬

diatement amaurotique de l'œil du côté correspondant à cette

dernière toutes les fois qu'une parcelle alimentaire

entrait

dans la cavité. De même, l'amaurose cessait dès qu'à

l'aide

d'un corps quelconque il avait récuré la dent et nettoyé sa cavité (Mauzini, Lancette française, 1839).

Une dame avait perdu le pouvoir de lire depuis le

moment

où ^une dent lui avait été plombée. On enlève le métal, et

la

malade reprend l'usage de sa vue. La dent est replombée et

la

malade perd encore une fois la vision. Enfin, la guérison

est

obtenue par l'arrachement de la dent (Galezowski,

Recueil

d'ophtalmologie, 1886, p. 432).

Dans ces deux cas, il n'est pas question de la nature

de la

maladie oculaire.

Chez ma malade, il y avait une choroïdite, et cegenre

de

maladie, survenantà l'occasion d'un plombage

dentaire, n'a

pas été signalé dans ces circonstances. A mon avis,

il consti¬

tue donc un cas nouveau et non encore mentionné.

Observation III

Choroïdite séreuse à répétitions coïncidant avec des poussée>

d'ostéo-périostitealvéolo-dent aire.

(FromagetetUlry, Journal de médecine de Bordeaux, juin 1897.)

J'ai l'honneur de présenter à la Société d'anatomie, au nom de

M. Fromagetet au mien,un maladevenu le 1er mai à la consultation

de M. le Dr Badal, se plaignant d'une diminution considérable de la

vision de l'œil droitsurvenuetrès rapidement.

Son acuité visuelle était, en effet, réduite à moins de 1/10. Il existait une légère injection périkératique etun fin pointillé siégeantà la facepostérieure de la cornée, symptômes insuffisants pourexpliquer

les troubles subjectifs de la vision. A l'examen ophtalmoscopique, on constatait un trouble du corps vitré, trouble très fin et diffus, qui empêchait devoir le fond de l'œil. En raison de ^ces symptômes, nous

portonsle diagnostic de choroïdite séreuse; mais rien dans les antécé¬

dents du malade ne nous permettait de remonter à la cause de

l'affection: pas de syphilis ni de blennorragie, aucune maladie infec¬

tieuse, pasde vice de réfraction.

En procédant à un examen attentif de notre malade, nous consta¬

tâmes une tuméfaction peu marquée et diffuse, siégeant au niveau du

maxillaire supérieur droit, tuméfaction due à une ostéo-périostite développéeautour de la canine; la dent était profondément cariée et la gencive environnante criblée de fistules. Le malade, interrogé, ^se

souvint alors que savision avait, àdeux reprises successives, la première

fois en 1893, la deuxième en1895, présentéles mêmestroubles, et que les symptômes oculaires avaient chaque fois coïncidéavec une fluxion de

lamêmedent.

L'extraction de ladent,conseilléecommetouttraitement,estpratiquée

le matin même.

Le malade revient le 4. Son acuité est presque normale; le pointillé cornéen a à peu près disparu, et le trouble du corps vitré,

presque nul, permettrès bien l'examen du fond de l'œil, qui n'offrerien

de particulier.

M. Fromaget insistesur la relation des deux affections. La première

observation dece genre aétépubliée parM. le Dr Sous il y a quelques

années. Ils'agissait d'une malade qui avait des poussées de choroïdite chaque fois qu'onlui plombait une dent.

Ce qui est difficile, c'est d'expliquer la pathogénie de l'affection. II faut