Considérations sur les anévrysmes chez l'enfant · BabordNum

ENTRE SGUS LE If °» 3 0 9

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE

BORDEAUX

_A_INTENTEE 1897-98 No 107

CONSIDÉRATIONS

THÈSE POUR LE DOCTORAT _{EN MËDIî}

présentée

et soutenue

publiquement le

27 Juillet 1898

Louis-Jean-Jacques-Daniel LEBEUF

Né àLesparre(Gironde),le 3 septembre1868.

f mm.

piéchaud,

professeur... Président.

Examinateursde laThèse

) lanelongue, professeur...

villar,

binaud, Juges.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. GADORU

17 RUE MONTMÉJAN (7

1898

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyèn. | M.

PITRES..

PROFESSEURS :

Doyenhonoraire.

MM. MICE AZAM DUPUY MOUSSOUS.

Professeurs honoraires.

Clinique interne.

Clinique externe Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales Thérapeutique Médecineopératoire...

Clinique d'accouchements

Anatomiepathologique

Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUK VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

N.

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AGRÉGÉS EN EXERCICE :

Médecinelégale Physique Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matièremédicale Médecineexpérimentale.

Cliniqueophtalmologique

Clinique des maladies chirurgicales

Cliniquegynécologique.

Clinique médicale ^des

maladies des entants.

Chimiebiologique

MM.

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deNABIAS.

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PIÉCHAUD.

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A.MOUSSOUS DENIGES.

section de médecine (Pathologie interneet Médecinelégale).

MM. MESNARD.

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Le DANTEC.

section ie chirurgie et accouchements MM.VILLAR.

Pathologieexterne BINAUD.

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Accouchements MM.RIVIERE.

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Anatomie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

j MM. PRINCETEAU. I Physiologie

MM. PACHON.

( CANNIEU.

|

Histoirenaturelle BEILLE.

section des sciences physiques

Physique MM. SIGALAS. ( Pharmacie

M. BARTHE.

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Clinique des maladies cutanéesetsyphilitiques MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

RIVIERE.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

N.

Clinique desmaladiesdes voies urinaires

Maladies dularynx, desoreilles etdunez.

Maladies mentales Pathologieinterne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire Hydrologieetminéralogie

Le Secrétaire delaFaculté: LEMAIRE.

Pardélibérationdu5 août1S79, laE'acultéaarrêtéqueles opinionsémises dans les hèses qui

lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend

leurdonner ni approbation ni improbation.

A mon Présidentde

Thèse

Monsieur le Docteur

T. PIÉGHAUD

Professeurdeclinique

chirurgicale infantile,

Officier del'Instruction

publique,

Chirurgien desHôpitaux.

CONSIDERATIONS

SUR LES

ANEVRYSMES CHEZ L'ENFANT

INTRODUCTION

Au mois de

juillet 1897,

se

présentait à l'hôpital des

Enfants assistés, ungarçon

de 13

ans

atteint d'anévrysme

de l'artère

poplitée. M. le professeur Piéchaud, dans le

service

duquel fut placé le petit malade,

nous

rappela soi¬

gneusement combien sont réputées

rares,

et à juste titre,

les affections de cette nature dans le

jeune âge. Il insista particulièrement

sur

le

peu

de

cas

signalés, chez l'enfant, d'anévrysmes intéressant l'artère d'une région accessible

à la

chirurgie.

C'est

frappé de l'intérêt

que

pouvait présenter la recher¬

che de cas

analogues, publiés

ou

inédits, et des déductions qui devaient nécessairement naître du groupement et du rapprochement de

ces

mêmes

cas, que nous

avons

eu

l'i¬

dée

d'entreprendre

ce

modeste travail

^sur

les données de

notre excellent maître.

L'histoire de

l'anévrysme de l'enfance

ne

remonte

pas à une date bien

éloignée de

nous.

A part quelques faits

isolés

signalés

comme

trouvaille d'autopsie,

ou

mal ob¬

servés

pendant la vie, saut quatre

ou

cinq exemples

re¬

cueillis sans commentaires et

figurant dans la thèse de

Lisfranc

(1834),

et

dans

une

statistique de Crisp (1847),

on

peut dire

que

l'anévrysme chez l'enfant n'a réellement

été observé que

depuis

une

dizaine d'années. C'est

ainsi

qu'en 1887, M. Sanné pouvait écrire les lignes suivantes, qui précédaient l'observation d'un anévrysme de la

^crosse

de l'aorte chez un enfant de 13 ans.

« Le

précieux privilège

_que

possède l'enfance de

con-

» férer au

système vasculaire

une

intégrité

presque

ab-

»

solue, lors

même _que

le

cœur est gravement

lésé,

»

explique,

avec

l'extrême

rareté

de

l'athéromasie dans

» cette

période de la vie, le

caractère

exceptionnel des

» dilatations

anévrysmales des

artères en

général

et

de

» l'aorte ^en

particulier dans le jeune âge. On

a

même

_pen-

» dant

longtemps révoqué

en

doute leur existence,

si bien

»

qu'en 1863, lorsque M. Roger présentait à la Société

» médicale des

Hôpitaux de Paris

un

enlant

de 10 ans

» atteint

d'anévrysme de la

crosse

aortique, il pouvait dire

» que ce

lait était

^un

des premiers qui fussent signalés

» dans la science.

»

Depuis lors, les observations

ne sont

guère devenues

»

plus nombreuses, bien

_que

l'attention ait

été attirée ^sur

» ce

sujet. L'histoire clinique de l'affection dont

il

s'agit

» resterait donc fort obscure faute

d'éléments

d'étude ».

Sans vouloir

prétendre

mettre cette

question

en

pleine lumière,

et

dire

le dernier mot sur l'histoire d'une affec¬

tion,

en somme peu connue, nous avons

essayé de

grou¬

per

les observations éparses dans la science,

et

de faire

découler de leur

rapprochement quelques données _géné¬

rales sur son

étiologie et

sa

pathogénie.

Notre travail est loin d'être

complet

^{nous en}

faisons

l'humble aveu, et nos conclusions sont loin d'être décisi¬

ves et

inattaquables. Nous

avons

cependant fait

tous nos

efforts. Nous nous sommes adressé à nos maîtres de la

— 13 —

Faculté

auprès desquels

nous

avons trouvé le plus bien¬

veillant accueil et

qui ont mis à notre disposition les ma¬

tériaux

qu'ils possédaient. Nous avons tait appel aux maî¬

tres de nos diverses

Facultés qui s'occupent des maladies

des

enfants, MM. Comby, Marfan, Brun, Kirmisson, Broca

de Paris,

Phocas de Lille

^; nous

leur

sommes

redevable

d'observations et

d'opinions personnelles qui nous ont été

d'un

grand

secours pour

notre travail, et pour lesquelles

ils ont

acquis toute notre reconnaissance.

Le peu

de documents

sur

le sujet, l'absence de publi¬

cations antérieures, nous ont

obligé à laisser la question

à l'état

d'ébauche.

Nous croyons

cependant avoir été de quelque utilité, ^en attirant l'attention sur l'histoire de

cette affection encore

obscure,

et en

préparant la voie à

des recherches futures

qui, basées

sur

des laits plus nom¬

breux,

n'en

auront que

plus de valeur. Tel est le modeste

travail que nous

soumettons à nos juges et pour lequel

nous réclamons toute

leur indulgence.

Mais,

avant

d'aborder

notre

sujet, qu'il

nous

soit

per¬

mis d'adresser tous nos remercîments à

M. le Dr André

Venot pour

l'extrême bienveillance qu'il nous a témoignée

et les

précieuses indications qu'il nous a prodiguées au

cours de notre travail.

Que M. le Dr Dubourg, chirurgien des hôpitaux, veuille

bien

accepter l'hommage de notre vive reconnaissance

pour

la bonté et l'affabilité qu'il nous a montrées ^pen¬

dant les

quelques mois

^que nous

avons passés dans son

service.

Nous n'aurons

garde également d'oublier les excellents principes

que nous avons

puisés dans le service de M. le

professeur Vergely dont ^{nous avons} été l'élève pendant

un an, et

qui

a

bien voulu

nous

honorer de son amitié de¬

puis le début de

nos

études médicales.

Nous avons été

pendant plus d'une année attaché,

comme

stagiaire, à M. le professeur Picot, chez qui nous

avons eu le bonheur d'entendre des

leçons cliniques aussi

/ ^/

rigoureuses

que

pratiques, dont le souvenir

nous sera

précieux dans le

^cours de notre carrière. Nous assurons tous nos anciens maîtres de notre vive

gratitude.

Enfin,

_que

M. le professeur Piéchaud reçoive

tous nos remercîments pour

le bienveillant

et constant intérêt

qu'il

nous a

porté

et

qu'il soit assuré de

notre reconnaissance pour

1 honneur qu'il

nous

fait

^en

acceptant la présidence

de notre thèse.

DIVISION

Nous avons

adopté

pour

notre travail la division sui¬

vante en six

chapitres

: I.

Etiologie

et

pathogénie.

II. Anatomie

pathologique.

III.

Symptômes, marche, diagnostic.

IV. Traitement.

V. Observations.

VI. Conclusions.

Index

bibliographique.

/

À

ÉTIOLOGJE ET PATHOGÉNIE

L'anévrysme artériel, circonscrit, caractérisé par l'exis¬

tence d'un sac à

parois définies, d'une poche limitée, où

la circulation s'établit par une

communication avec l'artère

elle-même,

est

le seul qui

nous

intéresse dans cette étude.

Nous laisserons de côté les

anévrysmes cirsoïdes et les anévrysmes diffus.

Cette

affection,

surtout

fréquente dans l'âge

moyen,

est rare dans l'enfance. C'est

ainsi

que

si

nous

consultons

les

statistiques basées

sur un

nombre considérable de cas observés,

nous trouvons une

relation très minime chez

l'enfant,

_par

rapport à l'adulte.

La

statistique de Crisp portant

sur

510

cas

nous donne

seulement six

exemples d'anévrysme chez les enfants,

ainsi

répartis suivant l'âge

^:

Lisfranc, qui

a

rapporté 120 observations d'anévrysme,

n'en relate que

quatre ayant trait à des enfants

:

Des recherches

auxquelles

nous nous sommes

livré et qui ont abouti à

un

ensemble de 24

cas, nous voyons que

Au dessous de 10ans De 10à 19 ^{ans. . . .}

1 cas

5 cas.

Au dessous de 10 ans

De 10 à 18 ans. . . .

1 cas.

3 cas.

le nombre des

sujets atteints

avant

l'âge de 10

ans est presque

égal à celui des enfants frappés après

cet

âge

:

Au-dessous de 10 ans 14 cas

Au-dessous de 18 ans 10 cas

Nous

paraissons donc être

en

désaccord

avecles statis¬

tiques de Crisp et de Listranc, dans lesquelles le chiffre

des enfants atteints dans le

jeune âge est inférieur à celui

de ceux

frappés au-dessus de 10

^ans,

dans la proportion

de

1/5

pour

Crisp, de 1/3

pour

Lisfranc. Sans vouloir

entrer dans une discussion à ce

sujet,

nous

ferons sim¬

plement

remarquer

qu'il

est

fort probable

que

bien des lœtus, bien des

enfants ^morts dans les

premières années

d'une maladie

intercurrente, étaient peut-être porteurs

d'anévrymes qui ont passé inaperçus. Témoins les ané-

vrysmes que nous

citons dans

nos

observations,

et

qui

sont le résultat d'une trouvaille

d'autopsie.

Lesexe semble avoir

chezl'enfant,

comme

chez l'homme,

une influence

manifeste, les

_garçons

paraissant plus pré¬

disposés

que

les filles. En effet,

sur

24

^cas _{que nous rap¬}

portons, 5 seulement

concernent

des sujets du

^sexe

fémi¬

nin. Et si nous remarquons que, sur ces

5 filles,

aucune n'était

âgée de plus de cinq

^ans,

peut-être

serons-nous fondé à faire intervenir comme cause occasionnelle chez les garçons,

atteints

^en

général à

un

âge plus avancé, les

exercices

physiques plus violents auxquels ils

^se

livrent.

Siège.

^—

La même relation

^se retrouve,

si,

au

lieu de

relever indistinctement tous les

anévrysmes observés,

on

se limite aux

anévrysmes d'une même artère.

Sur 77 cas de

ligature de la carotide

pour

anévrysme,

on note

[in Dictionnaire de Dechambre) la répartition sui¬

vante :

Au-dessous de 10 ans 3 cas

De 10 à 19 ans 3 cas

Sur 35 observations

d'anévrysme du tronc brachio-

Lebeuf 2

<y

— 18 ^—

céphalique, 2 cas seulement ^se rapportent à des sujets

âgés

de 10 à 20

^ans.

Sur 98 cas cités _par

Crisp, d'anévrysme de l'aorte tho-

racique,

un

seul s'est rencontré chez un sujet ayant moins

de 18 ans.

Enfin,

^sur

59

cas

d'anévrysme de l'aorte abdominale

observés par

le même auteur, il n'en est signalé aucun se

rapportant à un enfant. Nous en relatons 4 cas dans nos

observations.

Quant à la crosse de l'aorte, c'est elle qui paraît être le

siège de prédilection de l'anévrysme chez l'enfant, car

c'est sur

elle, aussi,

que se

développent avec le plus de

fréquence et d'intensité, les lésions qui donnent naissance

à

l'anévrysme. Cette prédilection ressort manifestement

de l'ensemble

de

^nos

observations dont 9

sur

24 portent

sur des

anévrysmes intéressant soit la portion ascendante

ou transverse,

soit la portion descendante de la crosse.

On voit donc

qu'à elle seule la crosse de l'aorte est aussi

souvent

atteinte

_que

toutes les autres artères de l'éco¬

nomie réunies.

Nous

allons maintenant

passer en revue

les diverses

causes

de production des anévrysmes, les influences sous lesquelles ils se manifestent, et les phases successives

qu'ils traversent pour arriver à la période d'état sous la¬

quelle ils se manifestent dans la clinique. Nous serons obligé d'être parfois incomplet et bref sur des questions

qui sont pourtant de la plus grande importance ; mais,

en raison

des difficultés qui

se

sont hérissées à chaque

pas

dans ^nos recherches, en présence du peu de documents

qu'il

nous a

été donné de consulter, surtout au point de

vue

étiologique et pathogénique, ^nous avons la certitude

que

l'indulgence de nos juges ^nous sera acquise. Malgré

nos efforts, nous

n'avons

pu, en

effet,

nous

procurer l'ar¬

ticle

qu'Eppinger a publié sur la pathogénie des anévrys¬

mes dans les

Archives fur Klinic. chirurg., de même que

le travail

de

Lancereaux,

qui

nous

eussent été d'un bien

grand

secours en cette

circonstance,

o

Nous allons successivement examiner les

anévrysmes traumatiques et mécaniques, les anévrysmes infectieux,

les

anévrysmes consécutifs à

une

diatlièse (alcoolisme, rhumatisme, syphilis)

et nous

terminerons

par

les ané¬

vrysmes

congénitaux.

11 n'est pas

douteux qu'il existe des anévrysmes réelle¬

ment

traumatiques, c'est-à-dire dus à

une

lésion incom¬

plète de l'artère. ^Le

^cas que nous avons

tiré de la thèse

de

Lisfranc,

et

qui avait été rapporté

^par

Scarpa,

^en est

un

exemple. Nous ignorons quel fut le traumatisme qui

avait intéressé l'artère

péronière dans

cette

observation,

mais

quel qu'il fût, il avait atteint l'artère si légèrement qu'il n'y avait

pas eu

de symptômes immédiats

au moment de l'accident. M.

Delbet, dans

^son

article

des maladies

chirurgicales des artères (Tr. de chirur.,

t.

IV,

p.

189),

a

vu

également

un

anévrysme

se

développer

sur

la radiale quelque temps après

une

plaie du poignet qui n'avait

pas ouvert l'artère. 11 est

probable

que ces

faits

^ne sont pas isolés.

Mais comment le

traumatisme, même lorsqu'il paraît insignifiant, peut-il déterminer l'apparition d'un ané¬

vrysme

? La pathogénie

est

la même

que

chez l'adulte,

mais ne laisse pas que

de surprendre,

car on ne peut

arri¬

ver

expérimentalement à produire des anévrysmes

^en

fai¬

sant des blessures sur les artères.

Amussat, Jones, Hunter,

Ilouse ont

complètement échoué dans leurs tentatives.

Seuls les

expérimentateurs qui ont cherché à léser les tuniques internes

au moyen

d'une aiguille introduite dans

le

vaisseau,

_{ont pu}

réussir à produire quelques tout petits anévrysmes.

«

Mais, dans

ces

expériences, les seules qui

aient donné un

résultat, les lésions

^se

rapprochaient bien plus des lésions

_par

contusion

que par

plaie

».

Delbet,

ioco

citato,

p.

190.

11 est

cependant incontestable

que

les plaies superfi¬

cielles des artères ont

parfois amené la production d'ané-

vrysmes.

Gomment? Parce

que

tout choc ayant amené la

rupture

ou

même la division des fibres élastiques de la

tunique

moyenne,

crée, de ce fait, en un point limité de

la

paroi,

1111

locus minoris resistentiss, ^une barrière insuf¬

fisante que

l'impulsion artérielle franchit facilement en

refoulant devant

elle le

tissu

de cicatrice qui s'est formé

à ce

niveau,

ou

la tunique externe dépourvue de

son sou¬

tien naturel. Tel est

le mode de formation de l'anévrysme traumatique

pur,

vrai,

que

justifie l'absence de toute lésion primitive du vaisseau.

A côté de cette

catégorie d'anévrysmes qui sont rede¬

vables d'un

traumatisme,

et

chez lesquels la

cause

de la

lésion est

subite, aiguë,

^nous

devons mentionner certains

cas,

pius

rares,

mais incontestables, de production d'ané-

vrysme par

irritation chronique. Tel est l'exemple que

nous avons

emprunté à M. Norton, de Londres, et qui figure dans la liste que nous avons placée à la fin de notre

travail

(observ. II). 11 s'agit d'un garçon de 16 ans, chez lequel

on

lia la fémorale dans le triangle de Scarpa, pour

un

anévrysme occupant le creux poplité et se prolongeant

dans le canal de Hunter.

A la suite de l'opération, la

tumeur

s'affaissa,

et on

sentit

nettement

alors

une

petite

exostose cause

de la lésion artérielle. A chaque battement,

en

effet, à chaque effort musculaire, l'artère ^se mettait en

contact avec cette

saillie

osseuse

qu'elle heurtait, et qui

avait fini par

déterminer

une

altération lente de ses parois,

etfavoriserainsi

le développement de la tumeur. Eppinger, qui

a

étudié avec beaucoup de soin la pathogénie de cette

affection chez

l'adulte, admet

que, pour

qu'il

y

ait ané¬

vrysme,

il faut nécessairement qu'il ^y ait rupture, sépara¬

tion,

ou

affaiblissement des fibres élastiques de la tunique

moyenne.

11 est probable que, par suite de l'irritation

chronique à laquelle était soumise la paroi artérielle, dans

le ^cas que nous

citons, la couche élastique avait été inté¬

ressée, et que

c'est grâce à l'affaiblissement consécutif de

la résistance

de

ses

fibres,

que

l'anévrysme avait

pu se

produire.

On le voit

donc,

ces

deux catégories de faits, diverses

au

premier abord, reconnaissent

une cause

unique. Nous

reviendrons d'ailleurs surcette théorie

d'Eppinger,

etnous

verrons que

l'anatomie pathologique vient la corroborer

de tous

points.

Parmi les causes

mécaniques qui aboutissent à la for¬

mation de

l'anévrysme, il convient

^encore

de citer les

mouvements

violents, les efforts qui paraissent jouer

un rôle

important dans l'apparition de

ces tumeurs

chez les

enfants

(observ. ]II

et

IV). Que l'artère soit naturellement,

de _{par sa}

constitution, plus sujette à être distendue, c'est

une

question

que nous

n'examinerons

pas

ici,

nous

réser¬

vant de

l'exposer à

propos

des diathèses. Le fait certain

c'est que

les efforts, les

mouvements,

même les émotions

vives

provoquent subitement l'anévrysme, si subitement

même que,

dans certaines circonstances, les symptômes

immédiats ont pu

faire croire à

^une rupture

musculaire.

Le mécanisme est facile à saisir : au moment d'une con¬

traction musculaire très

active,

une

ondée sanguine est

lancée avec

plus de force

par

le

cœur, et, sous

le choc

subit de dedans en dehors

produit

par cette

ondée, les tuniques artérielles

se

laissent violemment distendre.

A

partir de

ce moment,

les fibres élastiques ayant été sépa¬

rées,

dilacérées, le

vaisseau n'est

plus

en

état de résister

.à la

pression sanguine, et il

se

fait

un

travail lent, inces¬

sant,

qui aboutit à l'anévrysme dans

un

temps plus

ou moins

éloigné.

A côté des

anévrysmes d'origine traumatique

et

méca¬

nique, il

est un

mode de production d'anévrysme plus

rare dont ^nous allons dire

quelques mots,

nous

voulons parler de l'anévrysme embolique septique.

D'après M. Delbet,

^«

l'embole agit

parce

qu'il

est sep-

»

tique, chargé de microbes, streptocoques

ou

staphylo-

» coques en

général. Dès

que

l'embole

est

arrêté, les

x> microbes colonisent et

attaquent l'artère. Il

^se

produit

» de

l'artérite, dont le résultat

^est l'altération

profonde

— 22 —

» de la

tunique vasculaire. Si la paroi est complètement

» et

rapidement détruite, il se produit des hémorrhagies.

» Si, au

contraire, la paroi réagit vigoureusement et que

» les microbes succombent,

la guérison peut survenir.

» Mais,

quand la destruction, sans être complète, porte

» sur les éléments

musculaires

et

élastiques de la tunique

» moyenne,

l'anévrysme

se

produit. Les anévrysmes em-

»

boliques sont susceptibles de prendre une marche très

»

rapide

: ce

sont parfois des anévrysmes aigus. Ces ané-

» vrysmes,

ordinairement de très petites dimensions,

»

peuvent aussi occuper les gros vaisseaux et devenir

»

volumineux,

et

je

me

demande si certaines suppurations

» du sac ne sont pas

dues

au

réveil de ces micro-orga-

» nismes

qui ont produit l'anévrysme et sont restés som-

» nolents dans la

paroi

^».

Avant d'aborder

la pathogénie des anévrysmes diathé- siques,

nous

voulons signaler encore un mode rare de production anévrysmale, l'anévrysme kystogénique, dé¬

crit par

Stenzel et Corvisart, et dont nous relevons un cas

observépost

mortem chez

un

enfant de 4 ans. (Observ.

XII).

L'anévrysme kystogénique est constitué par la pénétra¬

tion du _sang

dans

une

cavité préparée, par suite d'ulcé¬

ration de la

paroi artérielle. Dans le cas que nous relatons

et

qui

a

lait le sujet d'une communication de M. Willett

à la Soc. Patli. of

London, il s'agit, selon l'auteur, d'un ganglion lympathique enflammé et augmenté de volume

qui aurait évacué son contenu dans le torrent circulatoire

au niveau de l'aorte

près de la naissance des

^gros

vais¬

seaux du cou. Ce sont

là des laits

rares,

mais qu'il est

\ intéressant de

signaler.

Nous allons passer

à l'étude des anévrysmes diathési-

ques.

Ils constituent une classe très importante, la plus

importante même. Nous examinerons successivement les

trois

grandes diathèses qui frappent le jeune âge : l'alcoo¬

lisme, l'arthritisme et la syphilis.

— 23 —

Tous les auteurs ont nettement établi l'influence de l'alcoolisme sur la

production des anévrysmes et la large

part qui revient à cette diathèse dans l'étiologie de cette

affection. De

quelle manière agit donc l'alcoolisme ? Les

accidents

somatiques imputables à l'alcool sont, du côté

du

système vasculaire, l'athérome et les autres formes

d'artérite

chronique

avec

leurs conséquences multiples.

Ceci est un fait bien établi et que personne ne

met

en doute chez l'adulte. En est-il de même

chez l'enfant,

et retrouve-t-on,

dans le jeune âge, l'alcoolisme

comme on le ^retrouve à un

âge plus avancé ? Les faits cliniques sont

là pour

répondre à cette question

par

l'affirmative, et

montrer

qu'il existe chez l'enfant de l'alcoolisme aigu.

Nous verrons à propos

du rhumatisme si

on ne

peut

pas

envisager la possibilité de l'alcoolisme héréditaire.

L'alcoolisme

acquis est

une

affection

que

l'on est mal¬

heureusement

aujourd'hui appelé à constater trop souvent

dans le

jeune âge. Parmi les petits malades qui viennent journellement

aux

consultations hospitalières, combien

en

voit-on,

et surtout

dans la classe ouvrière, qui

se

pré¬

sentent avec les

stigmates de l'artério-sclérose ? Inter¬

rogez

les parents, et

vous

apprendrez

que ces

enfants,

au sortir du

sein,

ont

d'abord

sur

les instances d'une mère

ou d'un

père buveurs, commencé à prendre journellement

de fortes doses

d'alcool,

et que, par

habitude,

par

imita¬

tion ou par

passion ensuite, ils

se

sont adonnés à la bois¬

son. Ne voit-on pas

tous les jours de jeunes enfants,

attablés à des

cafés, absorber de l'alcool

en

compagnie

de leurs

parents ? Quel est l'avenir de

ces

malheureux,

sinon l'alcoolisme ai<nio à brève

échéance,

7 avec tout

le cortège de

ses

manifestations, gastrite, artério-sclérose,

cirrhose,

etc.

C'est chez

eux que nous verrons se

déve¬

lopper l'anévrysme et surtout l'anévrysme aortique qui

aura débuté par

les lésions de l'aortile chronique.

«

L'aor-

tite

chronique est le point de départ le plus fréquent de

l'anévrysme aortique,

»

écrit M. Sauné

en

tête d'une

observation que nous

mentionnons plus loin. Comment

l'aortite

chronique, l'athérome, aboutissent-ils à la forma¬

tion de

l'anévrysme,

par

quel

processus,

c'est

ce que nous allons exposer.

La lésion

primitive de l'athérome siège

au

niveau de la tunique interne, dans la couche sous-jacente à la couche

endothéliale,

entre

le

revêtement

interne

et

la tunique

moyenne.

Cette couche est composée de fibres élastiques arrangées plus

ou

moins longitudinalement, et disposées

sous forme de lamelles ^au milieu

desquelles sont éparses quelques fibres musculaires. C'est à

ce

niveau

que se

for¬

ment une série de

plaques jaunâtres, cupuliformes, ayant

les dimensions d'une

lentille,

et

remplies d'une bouillie graisseuse, l'athérome, qui s'écoule dans le torrent circu¬

latoire

lorsque l'endothélium vient à céder

sous

la

pres¬

sion

qui le sollicite de dehors

en

dedans.

Quelles sont les destinées de

^ces

loyers athéromateux ?

Les uns se résorbent ;

il

ne reste

plus à leur niveau

que les sels calcaires _que

contenait la

masse

centrale, et

on rencontre, à

leur place, des plaques de consistance rigide qui donnent à l'artère

une

dureté comparable à celle d'un cartilage

ou

d'une lamelle

osseuse.

Les autres,

par

suite

de la

rupture de l'endothélium,

se

vident de leur contenu

dans la lumière du

vaisseau,

mettant

ainsi

à nu

la

mem¬

brane fenêtrée et le réseau de fibres

élastiques qui

cons¬

tituent la couche moyenne.

Celle-ci privée de

son

revête¬

ment,

irritée

_par

le contact incessant du liquide sanguin,

ne tarde _pas

à s'enflammer, à perdre

sa

résistance

par diminution du nombre de ses fibres

élastiques, et à

se laisser distendre sous l'influence de la

pression du

sang

à

son niveau. C'est ainsi que

s'explique la formation simul¬

tanée et des

plaques calcifiées ^et des dilatations anévrys-

males des artères,

chacune représentant

un processus différent d'une seule ^et même lésion.

Or,

cette

lésion pri¬

mitive,

nous

l'avons

^vu, est

fréquemment le résultat de

l'alcoolisme ;

c'est

pour

cette raison

que nous pensons

— 25 —

que

l'alcoolisme doit intervenir

pour une

bonne part dans l'étiologie de l'anévrysme dans l'enfance.

Mais,

à côté

de lui,

et

revendiquant

une part au

moins

aussi

large,

nous

devons placer le rhumatisme. Et,

nous

ne voulons pas

parler seulement du rhumatisme acquis, aigu

ou

chronique,

^rare

chez les enfants du premier âge, plus fréquent dans la seconde enfance

; nous comprenons

également le rhumatisme héréditaire

se

manifestant dans

les

premières années, dans les premiers jours même de l'existence, parfois même pendant la vie intra-utérine,

comme il ^a été donné d'en observer un cas. Nous ne nous

étendrons _pas

longuement

sur

la pathogénie de l'ané¬

vrysme

d'origine rhumatismale aiguë, étant données les

ressemblances

qu'elle présente

avec

la pathogénie de l'anévrysme d'origine alcoolique. Ces deux formes

recon¬

naissent pour cause

l'athéromasie artérielle dont

nous

venons de retracer l'évolution dans le

paragraphe précé¬

dent.

Laissant de côté, à

dessein, l'hérédité syphilitique

que

nous examinerons

plus loin,

^nous

allons

nous occuper

de l'anévrysme succédant

à

l'hérédité alcoolique et rhuma¬

tismale et,

d'après les

travaux et

les

vues

d'Eppinger

sur

cette

question, signaler les perturbations

que ces

deux

diathèses font naître dans le

système vasculaire des

en¬

fants

qui

en

sont atteints.

Et

d'abord, existe-t-il des anévrysmes congénitaux ?

Les cas

d'anévrysmes signalés chez le fœtus

et

à la nais¬

sance, sont extrêmement rares,

il

est vrai, mais n'en sont pas

moins manifestes. Nous relatons dans

^nos

observa¬

tions un

anévrysme de l'aorte abdominale observé chez

un fœtus par

le Dr Phenomœnow (in Arch. fur gynek, 1882). Il

est

rapporté

sans

commentaires,

sans

antécé¬

dents

héréditaires,

et

n'a

_pas

été suivi d'examen micros¬

copique. Ce

cas

n'est certainement

pas

isolé dans la science,

mais

les

recherches

bibliographiques auxquelles

nous nous sommes livré ^ne nous ont pas

permis d'en

— 26 —

relater d'autre. A

quelle

cause

peut-on les rattacher ?

Eppinger, qui

a

étudié la question avec beaucoup de soin,

pense

qu'ils dérivent de l'artério-sclérose, et qu'il faut

les rattacher à une

diathèse des parents. Ces diathèses,

la

syphilis mise à part, étant l'alcoolisme et le rhuma¬

tisme,

il

_{y a}

donc lieu de

se

demander s'il existe de l'al¬

coolisme et du rhumatisme

héréditaires.

Nous n'avons _pas

la prétention d'entrer dans de longs

détails sur ce

sujet, et de trancher le débat. Mais les ten¬

dances des auteurs

qui

se

sont livrés à l'étude de cette question,

nous

autorisent à penser que les enfants de

buveurs et

d'arthritiques héritent de prédispositions spé¬

ciales ^en

rapport

avec

le

germe

qu'a semé en eux l'intoxi¬

cation des

parents.

«

L'alcoolisme, comme la syphilis, la

»

scrofule, le rhumatisme,

^ne

s'arrête

pas

à l'individu qui

» en est infecté : non

seulement il empoisonne

sa

vie, la

marque

d'un cachet indélébile, mais il se transmet à ses

» descendants sous des formes

qui, bien

que

multiples,

)> n'en ont pas

moins

une

seule et même

cause, un

empoi-

» sonnementlent et continu »

(Gendron, Th. Paris, 1880).

— « Les lésions dont sont atteints

les parents,

se repro-

» duisent chez les enfants» Grenier,

Thèse

^sur

l'hérédité alcoolique, Paris, 1887.

^—

Et de fait, il n'est pas rare de

constater des lésions

de cirrhose, d'artério-sclérose

^sur

des enfants chez

lesquels

ne

peut être relevé le moindre

excès

alcoolique, quelques-uns, même, n'ayant jamais pris de boisson contenant de l'alcool. N'est-on pas alors

tout naturellement

porté à rechercher dans les antécé¬

dents héréditaires et à

faire rouler

son

interrogatoire

sur les habitudes

d'intempérance des ascendants ? Bien

sou¬

vent,

dans

ces

circonstances, l'interrogatoire est affirma-

tif. Il en est de même

du rhumatisme dans le jeune âge,

alors que

les enfants n'ont pas présenté d'attaque de rhu¬

matisme

aigu.

Il y a

donc lieu de supposer que les enfants issus de

souche

alcoolique

^ou

arthritique apportent, en naissant,

— 27 ^—

une tare

héréditaire,

une

prédisposition marquée à l'ap¬

parition de symptômes analogues à

ceux apparus

chez les

parents. Ce point étant admis

ou

plutôt supposé, quelles

lésions l'hérédité

alcoolique et arthritique détermine-t-

elie dans les artères, et comment ces

lésions aboutissent-

elles à la formation de

l'anévrysme du jeune âge et

en

particulier du fœtus ? C'est ici qu'intervient la théorie d'Eppi

nger.

Il

nous

aurait été de la plus grande utilité,

pour

notre travail, de pouvoir suivre point

par

point,

en

détail, les raisons qui ont amené cet auteur à édifier la pathogénie de l'anévrysme congénital. Malheureusement

cet ouvrage ne

figurant

pas

dans notre Bibliothèque de la

Faculté,

nous avons

du

nous contenter

des données géné¬

rales

reproduites dans les traités didactiques.

Pour

Eppinger, il n'existe

pas,

à proprement parler, de

lésion

organique des tuniques artérielles, il n'y

a pas

de

lésion

inflammatoire,

_pas

d'endartérite, ni de périartérite.

La cause

première

est une

insuffisance de développement

de la membrane

élastique. Ce n'est donc

^pas

l'anévrysme qui

est

congénital,

^ce

qui est congénital, c'est l'insuffi¬

sance du

développement artériel. Ce n'est

pas un

point spécial,

^{sur une}

artère, qui constitue

un

locus minoris resistentise, c'est l'affaiblissement total de l'artère, des

artères 011

peut même dire. Ainsi s'explique l'expression

de Diathèse

anévrysmale.

^—

Cette manière de voir, basée

surdes faits

soigneusement observés, contient

une

énorme

part

de vérité. Les résultats de nécropsies rapportés dans quelques-unes de

nos

observations, suivies d'un

examen

microscopique viennent corroborer

cette

manière de voir.

Quant à l'époque d'apparition de l'anévrysme

sur ces artères insuffisamment

résistantes, elle

est

variable

;

la

tumeur

peut

se

constituer pendant la vie intra utérine,

évoluer

lentement,

^ou se

développer spontanément dans

les

premières années,

sous

l'influence d'un effort

^muscu¬

laire ou d'une

impulsion sanguine violente.

Ainsi

s'expliqueraientet la formation des anévrysmescon-

— 28 —

génitaux et celle des anévrysmês spontanés, d'effort,

en même

temps

que

la pathogénie des anévrysmês diathési-

ques

héréditaires.

« L'existence des

anévrysmês syphilitiques

a

été niée

»

pendant longtemps,

ou,

du moins,

on ne

l'admettait

»

qu'avec beaucoup de réserves. Aujourd'hui,

on

tombe

»

peut-être dans l'excès contraire;

on en

trouve trop. On

» se fonde sur ce fait

qu'ils sont

survenus

chez des sujets

» infectés et que

l'iodure de potassium les

a

améliorés

ou

»

guéris Il est vrai qu'en dehors de

ces

deux

preuves,

» il

n'y

en a pas

d'autres. Les anévrysmês syphilitiques

» ressemblent,

de

tous

points,

aux

anévrysmês ordinai-

» res ».

Mauriac, Bull, me'dic., Paris, 1889,

p.

563. De

ce

qu'un anévrysme apparaîtra chez

un

syphilitique, il

ne s'en suivra donc pas

qu'il soit d'origine spécifique.

^«

L'a-

» natomie

pathologique est incapable, à elle seule, de

nous

» éclairer sur la nature de

l'anévrysme. Serons-nous plus

» heureux en cherchant la

spécificité dans les troubles

» fonctionnels ? Pas

davantage. Ce sont

ceux

des anévrys-

» mes de toute provenance »

[Ibidem). Malgré cela, il est

certain

qu'il existe des anévrysmesd'origine syphilitique,

et tout le monde s'accorde à reconnaître à la

syphilis

une influence

marquée

sur

l'étiologie de l'anévrysme. L'ané¬

vrysme

syphilitique siège de préférence

sur

les petites

artères, surtout

celles du

cerveau,

mais il

se

développe

aussi sur les gros

vaisseaux, l'aorte

en

particulier. Le

processus

anatomo-pathologique débute

^par

les lésions

de l'artérite gommeuse ou

scléreuse et

par

l'athérome.

Nous avons étudié cette

question,

^nous

n'y reviendrons

pas

ici.

Tel est

l'anévrysme syphilitique de l'adulte. Existe-t-il

chez l'enfant ? L'enfant

porteur d'une syphilis acquise après

sa

naissance, peut-il être atteint d'anévrysme d'o¬

rigine spécifique ? En l'absence de

cas

observés,

nous

nous bornons à

signaler la question,

ne

pouvant ni la dis-

— 29 —

euter ni la résoudre faute d'éléments et de preuves.

Il

est

cependant probable

que

les choses

se passent

chez l'en¬

fant comme chez l'adulte et que

les lésions artérielles

créées par

l'infection

peuvent

aboutir à la dilatation

ané-

vrysmale

par

perte de la résistance de la tunique élasti¬

que.

Ces lésions doivent

mettre

longtemps à

se

dévelop¬

per,

et c'est peut-être

pour

cette raison

que

des enfants,

atteints de

syphilis acquise dans le jeune âge, n'ont jamais

été

signalés

comme

portant

un

anévrysme d'origine syphilitique.

Nous serons forcément bref au

sujet de l'anévrysme hérédo-syphilitique. Parmi

nos

observations,

nous

n'avons

pu

relever d'antécédents spécifiques héréditaires,

et nous n'avons _pas

trouvé dans les nécropsies, de lésions hérédo- syphilitiques signalées.

Nous ne

possédons

par

conséquent

^pas

de données

per¬

sonnelles pour

traiter

ce

point, pourtant intéressant

et

important, de l'étiologie de l'anévrysme chez l'enfant. Nos

recherches sur la

syphilis et l'hérédo-syphilis de l'enfance

ne nous ont révélé aucune indication

ayant trait à

cette

partie de

notre

travail.

Nous pensons

toutefois,

que

la syphilis des ascendants pourrait créer chez l'enfant

un

défaut de résistance des parois artérielles,

un

affaiblissement de la tunique élasti¬

que,

semblables à

ceux que nous avons

mentionnés dans l'étiologie de l'anévrysme hérédo-arthritique, et hérédo- alcoolique,

en un

mot,

que

la théorie d'Eppinger serait

encore ici

applicable. Peut-être

que

l'observation de

cas de cette

espèce viendra

^un

jour faire la lumière

sur cette

question restée jusqu'à présent obscure faute de faits.

II

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous étudierons successivement : 1° l'état des

parois artérielles; 2° le mode de formation du

sac;

3° l'état du

sang

dans la poche; 4° l'état des parties circonvoisines.

1. Avant Cornilet Ranvier,avant

les

travaux

d'Eppinger

on ne connaissait

guère les altérations (.les parois qui pré¬

cèdent le

développement de l'anévrysme. Ces altérations

que nous avons

signalées à propos de la pathogénie, ^se

retrouvent dans les examens

microscopiques. Le fait capi¬

tal, qui

en

est la caractéristique, c'est la destruction des

éléments

élastiques de la tunique

^moyenne

et la désorga¬

nisation des éléments musculaires. Ceux-ci ne

manquent

pas

toujours,

comme

les éléments élastiques, mais, lors¬

qu'ils existent, ils sont désorganisés.

« Des éléments

jeunes infiltrent la tunique interne qui prolifère,

ses

cellules végètent et constituent des lits

d'éléments

plats

que

sépare

une

substance vaguement

fibrillaire ». L'irritation se

communique à la tunique

moyenne

qui, dans l'artère, est la seule qui puisse lutter

contre l'ondée

sanguine. Or, cette tunique enflammée, désagrégée, privée de

^ses

éléments résistants, cède

sous la

pression excentrique de l'impulsion sanguine, et

par sa distension

toujours croissante, donne naissance à la dila¬

tation

anévrysmale.

Les examens

microscopiques qui font suite à celles de

nos observations

qui ont été suivies de nécropsie,

corro¬

borent cette manière de voir

(Obs. VI

et

XIII).

- 31 —

II.

L'épaisseur de la paroi du

sac est

extrêmement

va¬

riable. « On

peut dire qu'eu général la paroi

propre est

» assez mince et

qu'elle

va en

s'amincissant depuis l'ori-

» fice de communication du ^sac

jusqu'à la partie la plus

» saillante de la tumeur ».

Delbet,

Traité de

chirurgie,

article

Anévrystne.

Mais à mesure que

la paroi s'amincit, le travail de

_pro¬

lifération augmente et compense

les effets de la disten¬

sion. Ces éléments se

métamorphosent,

se

calcifient

^et

le

sac

prend

^un

aspect irrégulier

et une

consistance dure,

cassante;

il

ne

cède plus

au

choc sanguin, tandis

que

les parties voisines, restées infiltrées de cellules embryon¬

naires,

continuent à se laisser dilater. La face interne de la

poche présente

un

aspect luisant, semblable

à

celui de

la

tunique interne des artères, l'endothélium

artériel _pa¬

raissant se continuer dans le sac.

III. Les

anévrysmes contiennent du

sang

liquide

^ou

coagulé. Dans les

tumeurs un peu

volumineuses,

on trouve

toujours des caillots. Ceux-ci

ont un

aspect

et une consistance variables avec leur

âge

:

les plus récents qui

sont aussi les

plus

centraux sont

rougeâtres,

^mous,

le

doigt les écrase facilement;

ce sont

les caillots passi/s de

Broca. Les

plus anciens,

ceux

qui

sont

situés

à

la péri¬

phérie du

^sac, sont

blancs, durs, stratifiés,

à

couches

^con¬

centriques,

et

ressemblent

à ceux

qui

se

forment

sur

les plaques d'artérite;

^ce sont

les caillots actifs de Broca,

ceux

qui protègent la paroi de la cavité

contre

l'impulsion sanguine. Ils

sont

constitués

par

des lamelles stratifiées

de fibrine.

Les caillots

peuvent être plus

ou

moins volumineux,

certains arrivent même à combler

complètement la

cavité

anévrysmale

et

à constituer ainsi

^un

mode

de

guérison,

rare

cependant. Le plus

souvent

le

centre

de la

tumeur est

occupé

par

du

sang

liquide, qui provient de l'artère,

et

qui

y retourne

après avoir séjourné plus

ou

moins

longtemps dans la poche.

IV. Les

altérations

_que

peuvent déterminer les ané-

vrysmes

dans les tissus circonvoisins, sont dues presque toujours à des phénomènes de compression : œdèmes,

douleurs, atrophies, troubles de la nutrition et de la sen¬

sibilité. On ^a noté

également des luxations, des usures

osseuses,

mais

ces

faits

ne

sont

pas

fréquents.

III

SYMPTÔMES. MARCHE. DIAGNOSTIC.

1°

Symptômes.

Les

symptômes des anévrysmes chez les enfants

^ne

pré¬

sentent pas

de

caractères

spéciaux; ils rappellent

ceux

des anévrysmes chez l'adulte.

Nous ne ferons donc que

les

passer

succinctement

en revue. Notre intention n'est _pas,

non

plus, de décrire les symptômes particuliers

aux ané¬

vrysmes

de chaque région, le cadre de

notre

sujet

ne

nous le permettant _pas.

Notre but

est surtout de

rappeler

les

signes cliniques des anévrysmes susceptibles d'un trai¬

tement

chirurgical

et

d'une intervention

efficace.

Symptômes subjectifs.

Douleur. ^— Les débuts de

l'anévrysme

peuvent

être

insidieux et le malade en

ignorer

encore

l'existence,

alors même que

la

tumeur est

volumineuse; mais, fréquemment,

la douleur

accompagne l'évolution de l'anévrysme

et peut même en

marquer

le début

par sa

brusquerie,

^comme

dans

les cas

d'anévrysmes _{spontanés, d'effort.}

_Cette douleur

est

plus

ou

moins vive,

et se propage

plus

ou

moins loin.

Elle ne

possède

pas

de

caractère

bien

tranché.

Dyspnée.

—

Les symptômes respiratoires

accompagnent les

anévrysmes de la

crosse de

l'aorte,et affectent

les ^mo¬

dalités les

plus diverses,

tantôt ils revêtent le caractère du

hoquet, du

_spasme

_{de la} glotte

avec accès

de

suffoca¬

tion _; tantôt la

dyspnée

^est

continue,

réveillée ^et _augmen¬

tée par

le moindre effort,

et simule le cornage.

Ces

symp-

Lebeuf

3

— 34 —

tômes sont

dus à des phénomènes de compression,

comme la

dysphagie et les troubles de la voix que l'on

note

parfois aussi dans les mêmes circonstances.

Palpitations.

—

Elles apparaissent quelquefois au début

des

anévrysmes de la crosse de l'aorte.

Symptômes

objectifs.

Signes fournis par Vinspection. — A ^mesure que l'ané-

vrysme se

développe, la tumeur refoule les organes voi¬

sins, et se

porte généralement vers l'extérieur. Bientôt

elle ne

s'en

trouve

plus séparée que par une épaisseur

variable, souvent simplement par la ^peau, dont l'élasticité

assure

longtemps l'intégrité, et apparaît alors, soit sous

forme d'une voussure

(thorax), soit sous forme de tumeur.

La vue

peut également faire reconnaître si la tumeur est

animée de

battements et de mouvements d'expansion, qui

sont

fréquents dans les anévrysmes.

Signes fournis par la percussion. — La percussion est

un des

procédés cliniques d'exploration qui donnent le

moins de

résultats

pour

l'étude des anévrysmes. La matité

n'indique

en

effet que la présence d'une tumeur sans nous

renseigner

sur

sa nature. Quoi qu'il ^en soit, on trouve, à

la

percussion, ^une matité au niveau de la tumeur anévrys-

male,

et

l'étendue de cette matité nous fait connaître le

volume

probable de la tumeur. Ce mode d'exploration ne

doit donc _pas

être négligé et cela d'autant moins qu'il

peut, parfois, aider au diagnostic.

Signes fournis par la palpation. ^— La palpation vient

confirmer

les données acquises par l'inspection. Mieux

que

la vue, elle apprécie les diverses lésions des tissus

qui séparent l'anévrysme de l'extérieur et ses limites. Les

signes principaux qu'elle permet de reconnaître sont :

la mollesse,

la fluctuation, la dépressibilité, la réductibi-

1ité,

la puissance de soulèvement de la tumeur, les batte¬

ments et

le thrill.

Les battements

présentent des caractères particuliers