Question 1 :
Parmi les entérobactéries suivantes, lesquelles sont dites « du groupe 3 » ?
A. Escherichia coli B. Morganella morganii C. Enterobacter cloacae D. Klebsiella oxytoca E. Salmonella typhi
Question 2 :
En cas de traitement d’un sepsis sévère sur pyélonéphrite chez une patiente atteinte d’insuffisance rénale sévère, quelles sont les propositions vraies ?
A. Il y a une indication à utiliser des aminosides B. Les aminosides ne peuvent pas être utilisés
C. La dose d’aminoside doit être adaptée à la fonction rénale D. Il est nécessaire de mesurer le taux résiduel d’aminoside
E. Les aminosides sont utilisés de la même façon que chez un patient à fonction rénale normale
Question 3 :
L’ajout de l’acide clavulanique à l’amoxicilline permet de gagner une action dans plus de 80
% des cas sur lesquels des germes suivants ?
A. Staphylococcus aureus B. Streptococcus pneumoniae C. Staphylococcus epidermidis D. Klebsiella pneumoniae E. Haemophilus influenzae
Question 4 :
Quels sont les champignons sensibles au fluconazole parmi les suivants ?
A. Candida albicans B. Aspergillus fumigatus C. Cryptococcus neoformans D. Pneumocystis jiroveci E. Histoplasma capsulatum
Question 5 :
Vous êtes appelés concernant une hémoculture positive à Candida glabrata, quelles sont les propositions vraies ?
A. Il s’agit systématiquement d’une infection B. Vous demandez un antifongigramme
C. Vous débutez un traitement par Fluconazole PO D. Vous débutez un traitement par Caspofungine IV E. Toutes les voies veineuses centrales doivent être retirées
Question 6 :
Quelles sont de bonnes indications à introduire un traitement probabiliste par Tazocilline parmi les situations suivantes ?
A. Choc septique d’origine urinaire dans un contexte nosocomial B. Sepsis d’origine digestive dans un contexte nosocomial C. Infection pulmonaire nosocomiale
D. Neutropénie fébrile post chimiothérapie sans porte d’entrée évidente
E. Dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante si échec de l’Amoxicilline
Question 7 :
Un patient de 35 ans consulte pour fièvre depuis 1 semaine au retour du Mali. Il présente un état clinique et des paramètres hémodynamiques stables. Vous évoquez et confirmez un paludisme à Plasmodium falciparum avec une parasitémie à 3 %. La biologie est la suivante : Hb 9 g/dL, Plaquettes : 35 G/L, Leucocytes 6 G/L
Urée 12 mmol/L, créatinine 120 µmol/L, Na+ 138 mmol/L, K+ 4.2 mmol/L, Cl- 105 mmol/L, HCO3- 16 mmol/L
Bilirubine totale 40 µmol/L
Quelles sont les propositions exactes ?
A. Le patient peut bénéficier d’un traitement ambulatoire
B. Vous hospitalisez le patient en hospitalisation conventionnelle C. Vous demandez un avis au réanimateur
D. Un traitement par Atovaquone-Proguanil est indiqué E. Un traitement par Artésunate est indiqué
Question 8 :
Quelles sont les vaccinations spécifiquement indiquées chez un patient qui va être mis sous traitements immunosuppresseurs ?
A. Pn13 puis à M1 Pn23 B. Pn13 puis à M2 Pn23 C. Haemophilus influenzae B D. Grippe
E. Hépatite B
CORRECTION
Question 1 :
Parmi les entérobactéries suivantes, lesquelles sont dites « du groupe 3 » ?
A. Escherichia coli B. Morganella morganii C. Enterobacter cloacae D. Klebsiella oxytoca E. Salmonella typhi
Source : document académie Montpellier
Question 2 :
En cas de traitement d’un sepsis sévère sur pyélonéphrite chez une patiente atteinte d’insuffisance rénale sévère, quelles sont les propositions vraies ?
F. Il y a une indication à utiliser des aminosides G. Les aminosides ne peuvent pas être utilisés
H. La dose d’aminoside doit être adaptée à la fonction rénale I. Il est nécessaire de mesurer le taux résiduel d’aminoside
J. Les aminosides sont utilisés de la même façon que chez un patient à fonction rénale normale
Sepsis sévère d’origine urinaire impose des aminosides pour maximiser la bactéricidie et élargir le spectre. La dose initiale est indépendante de la fonction rénale, elle est entre 3- 5 mg/kg pour la Gentamicine et 15-20 mg/kg pour l’Amikacine.
Il n’est pas nécessaire de mesurer le taux résiduel d’aminoside ici puisque le patient ne sera pas réinjecté. En effet la durée du traitement aminoside est de 48h dans ce contexte, durée couverte par la première injection chez un insuffisant rénal sévère.
Chez un sujet à fonction rénale normale, l’aminoside serait réinjecté à 24h sans dosage de résiduel (par exemple Gentamicine 300 mg au diagnostic puis à H24), la situation est donc différente.
Question 3 :
L’ajout de l’acide clavulanique à l’amoxicilline permet de gagner une action dans plus de 80
% des cas sur lesquels des germes suivants ?
F. Staphylococcus aureus G. Streptococcus pneumoniae H. Staphylococcus epidermidis
I. Klebsiella pneumoniae J. Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus + epidermidis dispose dans > 80 % des cas d’une pénicillinase qui clive l’amoxicilline. Celle-ci est inhibée par l’acide clavulanique, inhibiteur de bêta- lactamase, l’augmentin récupère donc une activité. Attention, cela ne concerne bien sûr pas les staphylocoques epidermidis ou aureus porteurs de PLP2A qui doivent être traités par vancomycine (SARM)
Klebsiella pneumoniae est une entérobactérie du groupe 2 donc dispose d’une résistance naturelle pénicillinase bas niveau, inhibée par l’acide clavulanique. Cela ne concerne par les Klebsiella pneumoniae porteurs de résistances acquises type pénicillinase haut niveau, céphalosporinase, BLSE.
L’amoxicilline est actif dans > 80 % des cas sur pneumocoque et Haemophilus influenzae, les réponses sont donc fausses.
Question 4 :
Quels sont les champignons sensibles au fluconazole parmi les suivants ?
A. Candida albicans B. Aspergillus fumigatus C. Cryptococcus neoformans D. Pneumocystis jiroveci E. Histoplasma capsulatum
Source : livret recommandations prise en charge des infections Hôpital Bichat
Le fluconazole est le traitement de relais des cryptococcoses (après AmphoB + Flucytosine), il ne doit pas être mis à la phase initiale mais il est actif sur le germe.
Question 5 :
Vous êtes appelés concernant une hémoculture positive à Candida glabrata, quelles sont les propositions vraies ?
A. Il s’agit systématiquement d’une infection
B. Vous demandez un antifongigramme
C. Vous débutez un traitement par Fluconazole PO D. Vous débutez un traitement par Caspofungine IV E. Toutes les voies veineuses centrales doivent être retirées
Une candidémie est toujours une infection. Toutes les VVC et VVP doivent être retirées (risque ++ de greffe candida et ré infection). Si porte d’entrée sur PAC il doit
absolument être retiré. Le traitement de référence initial est caspofungine IV (que le candida soit albicans ou glabrate), il y a une nécessité d’antifongigramme uniquement si échec.
Question 6 :
Quelles sont de bonnes indications à introduire un traitement probabiliste par Tazocilline parmi les situations suivantes ?
A. Choc septique d’origine urinaire dans un contexte nosocomial B. Sepsis d’origine digestive dans un contexte nosocomial C. Infection pulmonaire nosocomiale
D. Neutropénie fébrile post chimiothérapie sans porte d’entrée évidente
E. Dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante si échec de l’Amoxicilline
Pipéracilline – tazobactam est parfois utilisé par excès. Ses indications sont relativement rares. C3G +/- métronidazole couvre la plupart des infections en probabiliste. On
préfère pipéracilline – tazobactam lorsqu’on suspecte un des germes suivants : - Pseudomonas aeruginosa
- Flore intestinale à risque de résistances type céphalosporinase bas niveau (antibiothérapies récentes actives sur la flore intestinale ou contact avec germes hospitaliers) (question B, question D)
Attention, la Tazocilline n’est pas un antibiotique probabiliste si suspicion de BLSE ! Il faut prescrire une carbapénème (question A).
Une infection pulmonaire nosocomiale sans suspicion de Pseudomonas ne justifie pas de Tazocilline.
Source : E-Pilly 2016
Un échec de l’amoxicilline sur une DHBNN doit d’abord faire réévaluer le diagnostic, la posologie de l’amoxicilline, l’observance. Un échec impose généralement de plus fortes doses d’amoxicilline ou de l’augmentin (pour couvrir un staphylocoque).
Question 7 :
Un patient de 35 ans consulte pour fièvre depuis 1 semaine au retour du Mali. Il présente un état clinique et des paramètres hémodynamiques stables. Vous évoquez et confirmez un paludisme à Plasmodium falciparum avec une parasitémie à 3 %. La biologie est la suivante : Hb 9 g/dL, Plaquettes : 35 G/L, Leucocytes 6 G/L
Urée 12 mmol/L, créatinine 120 µmol/L, Na+ 138 mmol/L, K+ 4.2 mmol/L, Cl- 105 mmol/L, HCO3- 16 mmol/L
Bilirubine totale 40 µmol/L
Quelles sont les propositions exactes ?
A. Le patient peut bénéficier d’un traitement ambulatoire
B. Vous hospitalisez le patient en hospitalisation conventionnelle C. Vous demandez un avis au réanimateur
D. Un traitement par Atovaquone-Proguanil est indiqué E. Un traitement par Artésunate est indiqué
Accès palustre sans signes de gravité clinique ou biologique : hospitalisation car
plaquettes < 50 G/L (n’est pas un signe de gravité) et HCO3- bas (sans atteindre le seuil de gravité < 15 mmol/L), traitement par Atovaquone-Proguanil PO, 4 cp/j pendant 3 jours.
Question 8 :
Quelles sont les vaccinations spécifiquement indiquées chez un patient qui va être mis sous traitements immunosuppresseurs ?
F. Pn13 puis à M1 Pn23 G. Pn13 puis à M2 Pn23 H. Haemophilus influenzae B I. Grippe
J. Hépatite B
Source : Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques. Recommandations actualisées 2015.
Il est nécessaire d’attendre 2 mois après Pn13 pour le vaccin Pn23, car Pn13 induit une baisse transitoire de la réponse immunitaire à Pn23.
