Article
Reference
Nouvelle démographie médicale: quels défis pour les médecins formés à l'étranger ?
FOULEX, Aurélie, ROBINO, Marta, GRIRA, Marwène
Abstract
Les « Diplômés Internationaux en Médecine » (DIM), médecins pratiquant leur métier dans un pays dans lequel ils n'ont pas étudié, sont en augmentation à l'échelle globale comme à l'échelle suisse. Dans cet article, nous décrivons les défis rencontrés par les DIM : aspects liés à la communication, différences dans la formation médicale, variations dans la pratique clinique et difficultés de prise en charge de catégories spécifiques de patients en lien avec certaines valeurs sociétales. Ces défis rendent nécessaire un processus de transition professionnelle et culturelle de ces médecins étrangers, qui représentent un réel atout pour les pays d'accueil. En effet, ils participent à résoudre les problèmes de pénurie et de déserts médicaux en apportant leur riche expérience professionnelle et des compétences cliniques reconnues.
FOULEX, Aurélie, ROBINO, Marta, GRIRA, Marwène. Nouvelle démographie médicale: quels défis pour les médecins formés à l'étranger ? Revue médicale suisse , 2018, vol. 14, no. 620, p. 1710-1713
PMID : 30255998
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:144742
Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.
Nouvelle démographie médicale : quels défis pour les médecins
formés à l’étranger ?
Les « Diplômés Internationaux en Médecine » (DIM), médecins pratiquant leur métier dans un pays dans lequel ils n’ont pas étudié, sont en augmentation à l’échelle globale comme à l’échelle suisse. Dans cet article, nous décrivons les défis ren- contrés par les DIM : aspects liés à la communication, diffé- rences dans la formation médicale, variations dans la pratique clinique et difficultés de prise en charge de catégories spéci- fiques de patients en lien avec certaines valeurs sociétales. Ces défis rendent nécessaire un processus de transition profession- nelle et culturelle de ces médecins étrangers, qui représentent un réel atout pour les pays d’accueil. En effet, ils participent à résoudre les problèmes de pénurie et de déserts médicaux en apportant leur riche expérience professionnelle et des compé- tences cliniques reconnues.
New medical demography : challenges for international medical graduates
« International Medical Graduates » (IMGs) are medical doctors practicing abroad, in a country where they have not studied. Their number is increasing at the global level as well as in Switzerland. In this article we describe the challenges faced by IMGs : difficulties re- lated to issues in communication, differences in medical education, variations in clinical practice and difficulties in dealing with specific categories of patients because of local societal values. These chal- lenges demand a process of professional and cultural transition from these foreign medical doctors who constitute a real asset for the host countries. Indeed, they participate in solving the problem of medical shortage and bring to their host country their rich professio- nal experience and recognized clinical skills.
INTRODUCTION
Les « Diplômés Internationaux en Médecine » (DIM), traduc- tion d’« International Medical Graduates » désignent, selon une appellation canadienne, les médecins ayant obtenu leur diplôme dans une école de médecine accréditée, non nord- américaine. Nous avons choisi d’utiliser cette nomenclature pour décrire les difficultés rencontrées par les médecins formés à l’étranger, pratiquant la médecine dans un pays d’accueil, selon les données disponibles dans la littérature
scientifique, essentiellement nord-américaine et australienne, aucune étude suisse n’ayant été identifiée.
Les DIM sont en augmentation à l’échelle globale. Ils re- présentent 30 % de l’ensemble des médecins aux Etats-Unis.1 En Suisse, 34,1 % des médecins en exercice en 2017 étaient d’origine étrangère ou titulaires d’un diplôme de médecin étranger et provenaient d’Allemagne (54,4 %), d’Italie (8,6 %), de France (6,5 %) ou d’Autriche (6,1 %).2
En France, selon le rapport 2017 du Conseil National de l’Ordre des Médecins, on compte 8,5 % de médecins déten- teurs d’un diplôme européen ou extraeuropéen, soit une augmentation de 94,2 % en 10 ans. Parmi eux, 42 % sont des di- plômés roumains et 38 % des diplômés algériens.3
Cette migration médicale, qui répond à la pénurie de méde- cins dans de nombreux pays, soulève des questions éthiques qui vont au-delà de la portée de cet article.4 En effet, les DIM des pays limitrophes avec la Suisse sont souvent attirés par les meilleures conditions de travail et de salaire. Leur exode produit un effet « domino » de proche en proche. Il en résulte une pénurie médicale dans les pays les plus pauvres pouvant impacter leurs systèmes de santé.
Dans leur pays d’accueil, les DIM sont confrontés à de nom- breuses différences avec la pratique médicale à laquelle ils ont été initialement formés. Ils doivent donc faire l’expérience d’un processus de transition professionnel et culturel qui peut comporter des difficultés que nous aborderons à travers quatre thèmes (tableau 1) : les aspects liés à la communication, ceux liés à la formation médicale, les différences de pratiques cliniques selon les pays et les difficultés liées à des catégories spécifiques de patients en lien avec certaines valeurs sociétales.
ASPECTS LIÉS À LA COMMUNICATION Barrière de la langue
La barrière de langue peut rendre la communication difficile entre médecins et patients, mais également entre profession- nels de la santé issus de pays différents avec des langues ma- ternelles différentes. Ces difficultés de communication verbale (tableau 2) peuvent être source d’insatisfaction aussi bien chez les patients que chez les médecins.
Le patient peut alors ne pas – ou mal – comprendre ce que le médecin veut lui dire ou peut avoir l’impression que ce Drs AURÉLIE FOULEXa,*, MARTA ROBINOa,* et MARWÈNE GRIRAa
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 1710-3
a Service de médecine de premier recours, Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences, HUG, 1211 Genève 14 aurelie.foulex@hcuge.ch | marta.robino@hcuge.ch | marwene.grira@hcuge.ch
*Les deux premiers auteurs de cet article ont participé à part équivalente et répondent aux critères de premier auteur.
dernier ne s’intéresse pas à son problème et son ressenti.5 Réciproquement, les DIM peuvent ne pas comprendre les propos de leurs patients et ainsi méconnaître leurs symp- tômes, rendant le diagnostic et la prise en charge difficiles.5
Communication non verbale
La communication passe aussi par un langage non verbal, comprenant les expressions du visage et la gestuelle. Si ces expressions ne sont pas correctement interprétées, la com-
munication médecin-patient et l’efficacité clinique peuvent en souffrir (tableau 3). En effet, la capacité d’un médecin à gérer efficacement l’affect va impacter positivement la parti- cipation du patient à la prise de décision et l’efficacité des soins préventifs.6 Cependant, les cultures diffèrent grandement en ce qui concerne les affichages émotionnels appropriés, ainsi que le type de réconfort qu’un médecin devrait fournir dans un contexte clinique.7
DIFFÉRENCES DE PRATIQUES CLINIQUES SELON LES PAYS
Pratique médicale
Les DIM doivent également s’adapter à la culture médicale du pays d’accueil, et adopter une pratique clinique conforme à ses normes et recommandations. Il leur est parfois difficile de se familiariser avec les nouveaux moyens technologiques mis à leur disposition.8 Certains DIM méconnaissent les indica- tions d’examens complémentaires de dernière génération, trop coûteux pour être disponibles dans des pays en dévelop- pement, notamment dans le secteur public. Ils auront alors tendance à ne pas prescrire ces examens, même lorsque leur usage est recommandé, ou au contraire à les prescrire à mauvais escient.
Par ailleurs, les pratiques médicales face à une même situa- tion clinique peuvent varier, en raison de différences dans l’accès aux ressources et dans l’épidémiologie locale.8 Un exemple serait la recherche systématique d’une infection parasitaire, dont la prévalence est pourtant faible Europe, en présence de diarrhées aiguës. Les DIM peuvent aussi rencon- trer des maladies auxquelles ils ont été peu ou pas confrontés, et doivent alors se familiariser avec leurs manifestations cliniques et leurs modalités d’investigation et de traitement.9 Communication médecin-patient
Vocabulaire restreint des DIM limitant leur capacité d’expression et engendrant des difficultés à résumer ou reformuler les émotions et les plaintes du patient Tendance à utiliser un jargon médical du fait de la méconnaissance de mots du langage courant
Utilisation par le patient d’un dialecte local ou régional, d’un registre lexical familier/argotique ou d’un accent prononcé, peu compréhensibles par les DIM18 Utilisation par le patient de mots homophones dont le sens et l’interprétation diffèrent selon le contexte, constituant un véritable défi pour certains DIM11 Difficultés liées à l’interprétation d’autres codes de la communication orale, comme la prosodie (inflexion, ton, tonalité, débit, etc.) qui rendent les émotions et les intentions du locuteur plus intelligibles lorsqu’ils sont partagés19
Une étude qualitative australienne montre que c’est dans la structure de la conversation plutôt qu’avec le vocabulaire lui-même que les DIM ont le plus de difficultés20
Communication avec les professionnels de santé du pays d’accueil Différences de jargons médicaux
Les abréviations médicales, les acronymes et même certains termes médicaux diffèrent selon les pays,11 ceci même si ces pays parlent la même langue. Ainsi, un médecin français prescrira un « ECBU », alors qu’un médecin suisse romand prescrira plutôt un « uricult »
TABLEAU 2 Principales difficultés liées à la communication verbale rencontrées par les DIM DIM : Diplômés internationaux en médecine.
Contact visuel
Le contact visuel doit être limité dans certaines cultures, notamment entre personnes de sexe opposé. Un contact visuel prolongé peut être interprété comme un défi à l’autorité.11
Certains patients occidentaux jugeront, au contraire, un médecin qui fuit leur regard comme ayant peu de considération à leur égard
Contact physique
Le contact physique avec une personne étrangère n’est pas acceptable dans certaines cultures, notamment s’il s’agit d’une personne de sexe opposé En Suisse, au contraire, il est habituel de saluer les patients en leur serrant la main
Grande proximité physique
La grande proximité physique lors d’une consultation peut être source d’inconfort, voire être perçue comme une agression11
Au contraire, une grande distance physique peut avoir un impact négatif sur la relation médecin-patient
Choix d’appeler un patient par son prénom ou son nom de famille Degré d’expressivité émotionnelle du médecin
Le degré d’expressivité émotionnelle du médecin envers le patient : il peut différer d’un pays à l’autre et être en contradiction avec les attentes des patients autochtones19
TABLEAU 3 Difficultés liées à la communication non verbale
rencontrées par les DIM DIM : Diplômés internationaux en médecine.
Communication
• Verbale : langue
• Non verbale Pratique clinique
• Pratique médicale (recommandations cliniques, examens complémentaires, épidémiologie)
• Rapports entre professionnels de la santé
• Rapports avec la hiérarchie Formation médicale
• Système d’éducation
• Système de santé
• Cadre légal
• Règles déontologiques
• Questions éthiques
Catégories spécifiques de patients
• Sexe
• Identité de genre
• Pathologies psychiatriques
TABLEAU 1 Principales difficultés rencontrées par les DIM DIM : Diplômés internationaux en médecine.
médicale partagée peut poser problème pour un DIM n’ayant pas été familiarisé à cette approche, et ce d’autant plus qu’il provient d’un système de santé où le médecin exerce de façon directive.10 Aux Etats-Unis, les DIM percevaient les patients comme plus inquisiteurs et plus actifs dans la prise de décision médicale.10 Ils rapportaient aussi des difficultés à exclure les proches du processus d’information, car dans leur culture d’origine, la famille du patient était informée avant le patient lui-même.
Rapports entre professionnels de santé
Les relations et pratiques interprofessionnelles développées en Suisse peuvent être difficiles à maîtriser pour des DIM formés dans des structures de soins très hiérarchisées où les autres professionnels de soins sont subordonnés au médecin.
Des données canadiennes11 ainsi qu’un article de revue,10 mettent en évidence que les DIM originaires de pays avec des relations de travail très hiérarchisées rencontraient des difficultés quand ils travaillaient dans un contexte où prévalent des relations de travail moins formelles, plus horizontales et collaboratives. Ils devaient alors s’adapter afin d’échanger et construire des liens avec les membres de l’équipe de soins plutôt que de maintenir une relation verticale où ils se contentaient de donner des ordres.
En plus des difficultés avec cette perte de la hiérarchisation interprofessionnelle, les DIM rapportaient un inconfort lié au manque de distance hiérarchique avec leurs superviseurs.
ASPECTS LIÉS À LA FORMATION MÉDICALE Système d’éducation
Les différences des systèmes d’éducation et des cursus médi- caux peuvent être à l’origine de difficultés éprouvées par les DIM dans leur pays d’accueil. Des données récoltées au Cana- da11 ont mis en évidence que les internes DIM étaient peu à l’aise dans l’élaboration du raisonnement clinique et dans l’auto-apprentissage, ayant été formés dans des systèmes d’éducation mettant l’accent sur l’apprentissage par cœur et la mémorisation. Par ailleurs, les DIM éduqués dans des sociétés hiérarchiques étaient plus susceptibles de s’attendre à ce que leur superviseur ait toutes les réponses, avaient moins tendance à l’interroger ou à remettre en question ses opinions, et semblaient peu à l’aise de recevoir des commen- taires sur leur performance. Les DIM de sexe masculin, issus de cultures peu égalitaires, adoptaient parfois des attitudes inadéquates envers leurs collègues féminines et non respec- tueuses de l’autorité de leurs superviseurs femmes.11
De plus, certains DIM décrivent une éducation médicale mettant l’accent sur les aspects scientifiques du développement et du traitement des maladies, plutôt que sur les aspects psychoso- ciaux, avec comme conséquence des difficultés à répondre aux préoccupations psychosociales des patients.10
Enfin, le manque d’exposition préalable aux patients souf- frant de pathologies psychiatriques et l’absence de formation sur des affections telles que la dépression ou l’anxiété, non considérées comme des maladies à part entière dans ces cultures plus traditionnelles,11 constituent un défi pour cer-
Système de santé
L’étude canadienne déjà citée,11 ainsi que des données an- glaises,10 démontrent que les DIM avaient une connaissance superficielle de l’administration publique, du système de santé et des différents réseaux de soins aigus, de longue durée et communautaires, ainsi que de la juridiction locale. En plus d’être des connaissances indispensables devant être acquises par les DIM, ces lois et règles déontologiques vont également refléter des valeurs sociétales et culturelles qui peuvent être difficiles à appréhender par certains DIM. En Suisse, on peut penser par exemple aux lois régissant le suicide assisté ou l’interruption de grossesse, ou plus simplement aux direc- tives anticipées ou au consentement éclairé.
POPULATIONS SPÉCIFIQUES
Rôle du sexe du patient, de l’identité de genre et de l’origine
Le manque d’exposition à certaines populations de patients et le manque de connaissances de leurs pathologies de santé spécifiques peuvent se révéler problématiques pour les DIM.
Prendre en charge un patient du sexe opposé, recueillir une anamnèse sexuelle ou effectuer un examen gynécologique peut être difficile pour certains DIM issus de cultures non occidentales.12 Cette étude américaine identifie les motifs culturels et religieux comme barrières à la prestation de soins de santé sexuelle. Mais il faut aussi souligner que dans cer- tains pays, ces compétences cliniques ne sont pas enseignées aux hommes dans les écoles de médecine.5 La question du genre se répercute aussi sur la communication et l’empathie, certains DIM hommes ne sachant pas comment apporter du soutien psychologique à une femme autochtone sans outre- passer la limite inter-genre culturellement prescrite.5 Le manque d’exposition et de connaissance de la population de patients LGBT (lesbiennes, gays, bisexuels et transgenres) a également été relevé comme étant un enjeu pour les DIM.11
Patients étrangers et double diversité
A l’instar du phénomène migratoire des DIM, les origines des patients sont de plus en plus diverses, en particulier dans les villes de Suisse romande comme Genève (47,8 % d’étrangers) ou Lausanne (43,1 % d’étrangers).13 Aux Hôpitaux Universi- taires de Genève, 51 % des patients et 51,6 % du personnel sont étrangers.14 Ce double défi transculturel impacte particulière- ment la communication : médecin et patient sont amenés à communiquer dans une langue tierce qui n’est celle d’aucun d’entre eux et selon les codes d’une culture qui n’est pas la leur. De plus, patient et médecin étrangers doivent naviguer dans un système de soins mal connu des deux parties. Mais la présence des DIM peut également être un avantage en contri- buant à améliorer l’accès aux soins de patients immigrés ou appartenant à des minorités ethniques ou culturelles, en leur permettant d’avoir accès à des médecins de la même langue ou culture,15 ou simplement à des professionnels de santé ayant eux-mêmes fait l’expérience des défis de la migration.
CONCLUSION
Les DIM qui s’expatrient doivent faire face à un processus d’acculturation multiple : apprentissage d’une nouvelle langue, compréhension des valeurs, normes et croyances de la société d’accueil, mais aussi acquisition de nouvelles connaissances médicales et professionnelles. Ce double déplacement vers une nouvelle société et une nouvelle culture professionnelle signifie que les identités sociales et professionnelles de l’indi- vidu doivent se redéfinir.16,17 Un temps d’adaptation est donc souvent nécessaire. Les institutions et les systèmes de santé employant ces DIM peuvent les soutenir dans cette transition avec des recommandations émises par les experts (tableau 4).
Malgré ces difficultés, les médecins étrangers constituent un réel atout pour le pays d’accueil car ils participent à résoudre les problèmes de pénurie et de déserts médicaux et apportent leur riche expérience professionnelle et des compétences cli- niques reconnues.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Aspects institutionnels
• Identification des DIM à leur arrivée, quel que soit leur niveau hiérarchique
• Information de tous les DIM comprenant une introduction aux aspects locaux de la pratique professionnelle
Aspects de formation
• Evaluation de leurs besoins individuels
• Création d’un environnement favorable à l’échange, à l’écoute, ouvert aux erreurs et aux feedbacks
• Apprentissage par jeux de rôles et discussion en petits groupes pour favoriser les échanges
• Attribution d’un mentor
• Feed-back régulier et soutien des superviseurs/mentors/collègues Aspects individuels
• Intégration sociale avec les collègues du pays d’accueil et les autres DIM
• Echanges d’expériences avec les anciens DIM qui ont traversé une transition similaire
TABLEAU 4 Différentes solutions pour l’intégration des DIM21 DIM : Diplômés internationaux en médecine.
Les « médecins diplômés internationaux » (DIM) offrent une solution aux problèmes de pénurie médicale rencontrés dans de nombreux pays
Ces médecins étrangers apportent aux institutions de santé du pays d’accueil une riche expérience professionnelle ainsi que des compétences cliniques reconnues
Les DIM sont confrontés à des différences culturelles, des différences dans la pratique et la formation médicale et dans l’organisation des soins de santé, qui vont nécessiter de leur part un processus d’acculturation et d’apprentissage
Leur intégration optimale dans le système de santé local nécessite que les institutions prennent en compte les besoins de cette nouvelle démographie médicale et y répondent
IMPLICATIONS PRATIQUES
1 Gogineni RR, Fallon AE, Rao NR, Ruiz P, Akhtar S. Identity development for international medical graduate physicians:
A perspective. In: Rao NR, Roberts LW, eds. International Medical Graduate Physicians: A Guide to Training. Cham : Springer International Publishing, 2016,257‑67.
2 Hostettler S, Kraft E. Statistique médicale 2017 de la FMH – les chiffres actuels. Bull Med Suisses 2018;99:408‑13.
3 Conseil national de l’Ordre des médecins PB. Etudes longitudinales (2007‑2017) des médecins nés hors de France et des médecins diplômés hors de France. Perspectives des flux migratoires et trajectoires. Situation au 1er janvier 2017. Paris : Ordre National des Médecins 2017,174.
4 Karan A, DeUgarte D, Barry M. Medical
«Brain Drain» and Health Care Worker Shortages: How Should International Training Programs Respond? AMA journal of ethics 2016;18:665‑75.
5 Fiscella K, Roman‑Diaz M, Lue BH, Botelho R, Frankel R. Being a foreigner, I may be punished if I make a small mistake:
Assessing transcultural experiences in caring for patients. Family practice 1997;14:112‑6.
6 Larson EB, Yao X. Clinical empathy as emotional labor in the patient‑physician relationship. JAMA 2005;293:1100‑6.
7 Jain P, Krieger JL. Moving beyond the language barrier: the communication strategies used by international medical graduates in intercultural medical encounters. Patient Educ Couns 2011;84:98‑104.
8 Chen PG, Curry LA, Bernheim SM, Berg D, Gozu A, Nunez‑Smith M. Professional challenges of non‑US‑born international medical graduates and recommendations for support during residency training.
Acad Med 2011;86:1383‑8.
9 Curran V, Hollett A, Hann S, Bradbury C. A qualitative study of the international medical graduate and the orientation process. Can J Rural Med 2008;13:163‑9.
10 ** Michalski K, Farhan N, Motschall E, Vach W, Boeker M. Dealing with foreign cultural paradigms: A systematic review on intercultural challenges of internatio‑
nal medical graduates. PLOS One
2017;12:e0181330.
11 * Triscott JA, Szafran O, Waugh EH, Torti JM, Barton M. Cultural transition of international medical graduate residents into family practice in Canada. Int J Med Educ 2016;7:132‑41.
12 Rashidian M, Minichiello V, Knutsen SF, Ghamsary M. Barriers to sexual health care: a survey of Iranian‑American physicians in California, USA. BMC Health Services Research 2016;16:263.
13 Office fédéral de la statistique B. Statis‑
tique des villes suisses 2018.
14 Hopitaux Universitaires de Genève.
Chiffres‑clés 2017. Ressources humaines.
www.hug‑ge.ch/chiffres‑cles‑2017/
ressources‑humaines2017.
15 Norcini JJ, van Zanten M, Boulet JR.
The contribution of international medical graduates to diversity in the U.S. physician workforce: graduate medical education. J Health Care Poor Underserved 2008;19:493‑9.
16 Mannion MH, McKimm PJ, O’Sullivan PH. Followership, clinical leadership and social identity. Br J Hosp Med 2015;76:270‑4.
17 McKimm J, Wilkinson T. « Doctors on the move » : Exploring professionalism in the light of cultural transitions. Med Teach 2015;37:837‑43.
18 Dorgan KA, Lang F, Floyd M, Kemp E.
International medical graduate‑patient communication: a qualitative analysis of perceived barriers. Acad Med 2009;84:1567‑75.
19 Pilotto LS, Duncan GF, Anderson‑Wurf J. Issues for clinicians training internatio‑
nal medical graduates: a systematic review. Med J Austr 2007;187:225‑8.
20 Cordella M, Musgrave S. Oral commu‑
nication skills of international medical graduates: assessing empathy in dis‑
course. Commun Med 2009;6:129‑42.
21 Kehoe A, et al. Supporting internatio‑
nal medical graduates’ transition to their host‑country: realist synthesis. Med Educ 2016:50:1015‑32.
* à lire
** à lire absolument Les données utilisées pour cette synthèse ont été identifiées par une recherche des articles publiés en anglais ou en français.
Les mots-clés principaux utilisés pour la recherche étaient
« international medical graduates », « foreign medical graduates » et « Europe » ou « America ».
STRATÉGIE DE RECHERCHE DANS MEDLINE
