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Prévention de la grippe en milieu de soins aigus : une intervention multimodale
ITEN, Anne Clemence Marie, et al.
Abstract
Preventing an influenza outbreak in an acute care requires a multimodal intervention, taking into account the actors involved (influenza virus, staff, patients, visitors), and the stage of the epidemic. Different means are used for this purpose : immunization, use of alcohol-based hand rub, identification of influenza cases, wearing of medical masks, social distance, and antiviral treatment. In addition, an epidemiological surveillance of influenza cases, in the general population and within the health facilities, must be associated.
ITEN, Anne Clemence Marie, et al . Prévention de la grippe en milieu de soins aigus : une intervention multimodale. Revue médicale suisse , 2018, vol. 14, no. 602, p. 800-805
PMID : 29658221
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:115341
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Prévention de la grippe en milieu de soins aigus : une intervention
multimodale*
Prévenir l’éclosion de cas de grippe en milieu de soins aigus nécessite une intervention multimodale, qui tienne compte des acteurs en présence (le virus influenza, le personnel, les pa- tients, les visiteurs) et du stade de l’épidémie. Différents moyens sont utilisés dans cet objectif : la vaccination, la friction des mains avec la solution hydro-alcoolique, l’identification des cas de grippe, le port du masque médical, la distance sociale et le traitement antiviral. A cela, il faut ajouter la surveillance épidé- miologique des cas de grippe dans la population générale et dans l’institution de soins.
Prevention of influenza in acute care settings : a multimodal intervention
Preventing an influenza outbreak in an acute care requires a multimodal intervention, taking into account the actors involved (influenza virus, staff, patients, visitors), and the stage of the epidemic.
Different means are used for this purpose : immunization, use of alcohol-based hand rub, identification of influenza cases, wearing of medical masks, social distance, and antiviral treatment. In addition, an epidemiological surveillance of influenza cases, in the general population and within the health facilities, must be associated.
INTRODUCTION
Dans l’hémisphère nord, le virus influenza se propage généra- lement entre le début du mois de décembre et la mi-avril. Il provoque typiquement, chez les adultes qu’il infecte, l’appari- tion brutale d’une forte fièvre, d’une toux, de céphalées, de douleurs musculaires et articulaires, d’un malaise général, de maux de gorge et d’un écoulement nasal qui caractérisent la grippe saisonnière.1
La généralisation de l’usage de la technique de réaction en chaîne par polymérase (PCR) a rendu possible l’identification du virus influenza et de nombreux autres virus respiratoires.
Confirmer le diagnostic clinique de grippe saisonnière dans
un délai de quelques heures, sur des critères biologiques, est désormais réalisable.
En Suisse, selon le système de surveillance Sentinella, la grippe saisonnière occasionne entre 112 000 et 275 000 consultations annuelles. La majorité de ces patients gué- rissent sans complication. Plusieurs milliers sont hospitali- sés, plusieurs centaines décèdent : il s’agit essentiellement de personnes âgées de plus de 65 ans et de personnes souffrant de maladies chroniques.2 A noter que ces chiffres varient d’une saison à l’autre.
La grippe saisonnière s’infiltre aussi en milieu hospitalier,3,4 où elle accroît la morbi-mortalité des patients, prolonge la durée d’hospitalisation et majore les coûts de la santé.
Lorsque les symptômes grippaux surviennent au minimum 72 heures après le début d’une hospitalisation, cette grippe est considérée comme nosocomiale. Cette définition est im- parfaite, mais elle a le mérite de permettre l’étude épidémio- logique de la grippe acquise en milieu de soins, appelée aussi parfois « grippe nosocomiale ».
Pour rappel, le virus grippal est transmis selon un double mode, par contact direct ou indirect, ainsi que par l’inter- médiaire de gouttelettes (voir ci-dessous). Ainsi, les mesures de prévention comprennent, entre autres, le respect des principes d’hygiène des mains, en particulier par la friction des mains avec une solution hydro-alcoolique, aux moments opportuns5 et les moyens permettant de réduire la trans- mission par gouttelettes (masque, distance sociale, voire iso- lement social, vaccination, etc.).
Comment prévenir l’éclosion de cas de grippe en milieu de soins aigus ?
ACTEURS EN PRÉSENCE ET MOYENS DE PRÉVENTION DISPONIBLES
Une grippe nosocomiale met en présence du virus influenza trois groupes d’acteurs : les professionnels de santé, les pa- tients et leurs visiteurs. Chacune de ces personnes est poten- tiellement un cas index ou un cas secondaire.
Des moyens sont disponibles pour entraver la progression de la grippe dans une institution de soins aigus : la vaccination, la friction des mains avec la solution hydro-alcoolique, le port du masque médical, l’installation de la mesure spécifique
« Gouttelettes », et le traitement antiviral. L’usage de ces Drs ANNE ITENa, CHANTAL BONFILLONb, Prs CLAIRE-ANNE SIEGRISTc, LAURENT KAISERd et DIDIER PITTETa
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 800-5
aService de prévention et contrôle de l’infection, Direction médicale et qualité, HUG, 1211 Genève 14, bService de santé du personnel, Département des ressources humaines, HUG, 1211 Genève 14, cCentre de vaccinologie, HUG, 1211 Genève 14, dService des maladies infectieuses, Département des spécialités de médecine, HUG, 1211 Genève 14
*Pour le groupe « Grippe 2017‑2018 » des HUG : Patrick Albrecht ; Chantal Bonfillon Helle ; Claude Ginet ; Ana Rita Goncalves Cabecinhas ; Anne Iten ; Didier Pittet ; Loredana Pizzi Bosman ; Agnès Reffet ; Marie‑José Roulin ; Claire‑Anne Siegrist ; Caroline Thomas Millet ; Anne‑Thérèse Ventura Varesio.
REVUE MÉDICALE SUISSE
moyens diffère d’un groupe d’acteurs à l’autre et doit être pri- vilégié en fonction du stade de l’épidémie de grippe.
AVANT L’ÉPIDÉMIE DE GRIPPE SAISONNIÈRE
En prévision de l’épidémie, professionnels de santé et per- sonnes à risque accrus de complications sont vaccinés.
Vaccination du personnel des institutions de soins aigus
La vaccination annuelle contre la grippe saisonnière est le moyen le plus efficace dont on dispose pour éviter cette infec- tion. Son efficacité variable dépend de l’âge et de la réponse immunitaire de la personne vaccinée, ainsi que de la concor- dance avec les souches virales circulantes.
L’OMS encourage la vaccination chez les professionnels de santé pour qu’ils se protègent et pour qu’ils protègent les pa- tients. Le plan de vaccination suisse la recommande à toute personne en contact régulier, dans le cadre de son activité professionnelle, avec des personnes à risque accru de compli- cations en cas de grippe (tableau 1). En effet, la vaccination des professionnels de santé prévient aussi la survenue de la grippe saisonnière parmi les patients.6,7 Malgré cela, les taux de vaccination parmi le personnel des institutions de soins ne sont pas optimaux : les plus élevés (98 %) sont enregistrés aux Etats-Unis, où le refus de la vaccination contre la grippe est passible de sanctions,8 y compris de non-renouvellement du contrat de travail. En Suisse, en 2015, il oscillait entre 12 % et 46% suivant les institutions.9
Les raisons évoquées pour expliquer ces taux de vaccina- tion insuffisants comprennent la méconnaissance de la grippe saisonnière et de ses conséquences, les idées fausses à propos de l’efficacité et de la sécurité du vaccin, les im-
perfections du vaccin, la crainte des injections, la confusion avec les infections dues aux autres virus respiratoires. Aug- mentation du taux d’absentéisme, accroissement de la charge de travail, et, par conséquent, induction de coûts supplémentaires pour la santé sont insuffisamment mis en avant.10
En Suisse, la vaccination ne peut être rendue obligatoire pour des raisons légales. Cependant, les professionnels de santé ont le devoir de protéger les patients.11 Une alternative a été identifiée et peut être requise par les institutions de soins : le port du masque médical en milieu de soins par les profession- nels de la santé non vaccinés. Cette possibilité n’est utile qu’une fois l’épidémie de grippe présente.
Vaccination des patients
La vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée pour les personnes à risque accru de complications. Le plan vaccinal suisse liste les catégories suivantes : les personnes âgées de plus de 65 ans, les femmes enceintes et les très jeunes enfants, les personnes souffrant de maladies chro- niques, les pensionnaires de homes pour personnes âgées ou d’institutions pour malades chroniques (tableau 1).
Bien qu’il soit admis que la vaccination contre la grippe réduise le nombre d’hospitalisations, les atteintes aiguës des voies respiratoires et les cas de pneumonie, le taux de vaccination des personnes à risque accru de complications demeure lui aussi très insuffisant. Parmi les personnes de 65 ans et plus, le taux de vaccinations en Suisse était en moyenne de 55 % entre 1999 et 2008 et de 46 % pendant l’hiver 2010/11.12 En mars 2017, lors d’une enquête télépho- nique réalisée auprès de 2660 personnes, le taux de vacci- nations diminuait à 32 % chez les personnes de plus de 64 ans (n = 642) et à 29 % chez celles souffrant d’une mala- die chronique (n = 655).13 Vacciner ces patients permettrait de les protéger de la grippe et de ses complications dans la communauté, ainsi qu’en milieu de soins en cas d’hospita- lisation.
PENDANT L’ÉPIDÉMIE DE GRIPPE SAISONNIÈRE
Une fois, le seuil de l’épidémie de grippe franchi, les struc- tures de soins aigus introduisent des mesures de prévention additionnelles et recherchent activement les cas de grippe. La vaccination contre la grippe est proposée tant que le pic de l’épidémie de grippe n’est pas atteint (figure 1).
Surveillance des cas de grippe à l’hôpital
Le suivi de la courbe épidémique de la grippe contribue à une gestion appropriée de la situation. Comme l’épidémie d’une institution de soins peut débuter avant celle de la communau- té et se terminer après, il convient d’ajouter aux données nationales/régionales des données institutionnelles, qui dis- tinguent les grippes acquises dans la communauté des grippes nosocomiales. La mise à disposition de ces informations permet de localiser les cas de grippe hospitalisés dans l’insti- tution, de documenter l’éclosion de cas nosocomiaux et de décider des mesures correctrices utiles.14
• Les personnes âgées de 65 ans et plus
• Les femmes enceintes ou ayant accouché au cours des 4 semaines précédentes
• Les prématurés (nés à moins de 33 semaines ou ayant un poids de naissance inférieur à 1500 g) dès l’âge de 6 mois pendant les 2 premiers hivers après la naissance
• Les personnes (dès l’âge de 6 mois) ayant, de façon chronique : – une affection cardiaque
– une affection pulmonaire (en particulier un asthme bronchique) – des troubles métaboliques avec répercussions sur la fonction cardiaque, pulmonaire ou rénale (par exemple diabète ou obésité morbide (IMC ≥ 40)) – une affection neurologique (par exemple maladie de Parkinson, affection vasculaire cérébrale) ou musculo‑squelettique avec répercussions sur la fonction cardiaque, pulmonaire ou rénale
– une hépatopathie – une insuffisance rénale
– une asplénie ou dysfonction splénique (y compris hémoglobinopathies) – un déficit immunitaire (par exemple infection VIH, cancer, traitement immunosuppresseur)
• Les patients résidant dans une maison de soins ou dans un établissement pour malades chroniques
TABLEAU 1 Personnes à risque accru de complications en cas
de grippe D’après le Plan de vaccination suisse 2017, OFSP.
Port du masque médical par les professionnels de santé
Le virus de la grippe se transmet essentiellement sous forme de gouttelettes (> 5 μm), sécrétées par les muqueuses des voies respiratoires des personnes infectées et émises à une distance d’un mètre au maximum, lors de la toux ou d’éter- nuements. Une personne infectée peut être contagieuse 1 à 3 jours avant l’apparition des symptômes, jusqu’à 5 jours chez les adultes non immunosupprimés et jusqu’à 7 jours chez les enfants.15 La durée moyenne de la période de conta- giosité est estimée à 4,8 jours (IC 95 % : 4,31-5,29), ce qui cor- respond à la période d’excrétion du virus.16 Elle se prolonge chez les personnes immunosupprimées. A relever encore qu’il faut compter 14 jours depuis la vaccination contre la grippe pour qu’une personne puisse être considérée comme immunisée.
En présence d’acteurs dont le taux de vaccination est bas, le port du masque médical en milieu de soins par le personnel non vacciné contre la grippe permet de limiter la transmis- sion du virus.17 Ainsi, dès que le seuil épidémique de la grippe est atteint et durant toute la durée de l’épidémie de grippe, tout professionnel de santé non vacciné ou vacciné depuis moins de 14 jours porte un masque médical, lorsqu’il travaille dans un secteur de soins (contact potentiel avec un patient à
moins d’un mètre). A noter que cette mesure est minimaliste au plan épidémiologique, puisque si elle permet probable- ment, combinée au bon respect des pratiques d’hygiène des mains par les soignants, de réduire le risque de transmission nosocomiale aux patients, elle ne permettra pas de réduire de manière optimale le risque de transmission de la grippe parmi le personnel (en contact direct ou non avec les patients), et donc le réservoir de virus influenza transmissible au sein des institutions. C’est pour cette raison que certaines institutions de soins exigent le port du masque par tous les collabora- teurs, en contact ou non avec les patients, aussitôt l’entrée dans l’institution.
Pour être un moyen de protection efficace, le masque médical doit couvrir le nez et la bouche. Il est à usage unique et doit être changé lorsqu’il est humide. Une fois retiré, il est éliminé dans une poubelle, et les mains sont frictionnées au moyen de la solution hydro-alcoolique. Lors de procédures susceptibles d’induire une aérosolisation (par exemple : intubation, aspira- tion buccale, nasale ou endotrachéale, réanimation, soins de bouche), un masque ultrafiltrant est préféré.
Le moyen choisi par le professionnel pour protéger les pa- tients (vaccination versus port du masque) est rendu visible par l’intermédiaire d’un badge ou d’une vignette auto-
Cas de grippe hospitalisés n/semaine)
Seuil épidémique
MoisSemaine
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre
Vaccination contre la grippe saisonnière
Surveillance épidémiologique
Port du masque médical par le personnel non vacciné Identification des patients suspects de grippe Encouragement des visiteurs au port du masque
Bilan de l’épidémie
Elaboration des correctifs pour la prochaine campagne
Avant l’épidémie Pendant l’épidémie Après l’épidémie
FIG 1 Calendrier des mesures préventives contre la grippe saisonnière en milieu de soins aigus
REVUE MÉDICALE SUISSE
collante. Ces derniers explicitent aux patients comment le professionnel les protège de la grippe et permettent de véri- fier si le professionnel participe activement à la prévention de la grippe.
En présence de patients ayant des symptômes respiratoires ou installés en mesure spécifique « Gouttelettes », le profes- sionnel, vacciné ou non, porte un masque médical, selon les recommandations habituelles.
En cas de symptômes respiratoires et quel que soit son statut vaccinal, le professionnel doit mettre un masque mé- dical. Il s’efforce également de redoubler de vigilance par rapport aux respects des consignes d’hygiène des mains, idéalement par friction hydro-alcoolique, le mode de trans- mission de la grippe par contact direct ou indirect étant au moins aussi important que par l’intermédiaire de goutte- lettes. Lors de symptômes grippaux, le professionnel contacte son médecin traitant qui décide de sa prise en charge.
Prise en charge des patients suspects de grippe saisonnière
En présence de patients suspects de grippe saisonnière, la mesure spécifique « Gouttelettes » est aussitôt mise en place en complément des mesures de base. Les patients sont dans la mesure du possible (et idéalement) installés seuls dans une chambre ou regroupés avec d’autres patients grippés (cohor- tage) ; le masque médical est porté par les professionnels et les visiteurs pour tout contact de proximité (à moins d’un mètre) avec le patient, et par ce dernier lorsqu’il quitte l’espace qui lui est dédié (chambre).
Un prélèvement respiratoire (frottis/aspiration nasopharyn- gé) est analysé par PCR ou chez les enfants en période épidé- mique par test antigénique. Si le diagnostic est confirmé, la mesure spécifique « Gouttelettes » est maintenue jusqu’à 24 heures après la disparition des symptômes grippaux.
Un traitement antiviral est à considérer pour les patients atteints de grippe avec des symptômes sévères ou/et à risque accru de complications. Prescrit dans un délai de 48 heures après l’apparition des symptômes, l’oseltamivir abrège la durée des symptômes chez l’adulte sans complication. Un faisceau d’arguments parle en faveur d’une réduction des complications (pneumonies, hospitalisations, mortalité).18 L’effet chez des patients hospitalisés avec des complications grippales reste incertain.
Contributions des visiteurs
L’hôpital est un prolongement de la communauté ; les visi- teurs (familles et proches des patients), porteurs du virus grippal, peuvent l’y introduire et éventuellement le trans- mettre à d’autres personnes.19 Dès l’entrée dans les secteurs de soins, ils sont encouragés à se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique et à porter le masque médical.
En cas de symptômes grippaux, ils renoncent à la visite de leur proche hospitalisé. Si l’état de leur proche nécessite malgré tout leur présence à l’hôpital, ils portent un masque médical aussitôt le passage de la porte de l’hôpital ou au
moins aussitôt l’entrée dans l’unité de soins. Ces règles sont à appliquer pour tous les visiteurs, y compris les enfants, qui sont souvent source d’un fort potentiel de contagiosité. Des masques de taille adaptée doivent être proposés pour les jeunes enfants.
Prophylaxie postexpositionnelle ?
En cas d’exposition à un patient atteint de grippe, une pro- phylaxie par l’oseltamivir devrait être considérée de manière très restrictive, uniquement pour les personnes non vaccinées à risque accru de complications graves, comme des patients transplantés.
Mesure extraordinaire en cas d’épidémie sévère
Le port du masque médical pourrait être rendu obligatoire à tous les professionnels, y compris ceux qui sont vaccinés, et à tous les visiteurs, en cas d’épidémie de grippe très sévère (afflux important de patients grippés, taux d’occupation des lits élevé, personnel en arrêt de travail en raison de la grippe, preuve de mauvaise couverture vaccinale du vaccin annuel par rapport aux souches circulantes, responsables d’infec- tions sévères). Cette mesure exceptionnelle devrait être limi- tée dans le temps et validée par la direction de l’institution.
Lors de cette décision, il faudra aussi tenir compte de la circulation concomitante des autres virus respiratoires (par exemple virus respiratoire syncytial).
APRÈS L’ÉPIDÉMIE DE GRIPPE SAISONNIÈRE
Lorsque l’incidence des cas de grippe est inférieure au seuil épidémique, l’obligation du port de masque pour les profes- sionnels de santé non vaccinés contre la grippe est levée, la recherche de la grippe parmi les patients hospitalisés n’est plus systématique, le port du masque par les visiteurs n’est plus encouragé activement. Il est cependant important de réaliser que les institutions de soins sont souvent le fait de cas de grippe survenant tardivement et potentiellement responsables de cas secondaires, voire d’éclosions ou d’épi- démies. Il est donc important de demeurer extrêmement vigilant et d’appliquer les principes en fonction des situa- tions cliniques présentées. C’est ensuite le temps du bilan de la saison de grippe écoulée et des projets correctifs pour prévenir l’épidémie à venir et protéger au mieux les patients en institution.
CONCLUSION
La prévention de la grippe en milieu de soins aigus consiste en une intervention multimodale qui implique la participa- tion de l’ensemble de l’institution hospitalière et qui s’étend sur plusieurs mois de l’année. La campagne annuelle de vaccination contre la grippe en est une étape essentielle, mais n’est plus l’unique action menée contre la grippe sai- sonnière.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
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* à lire
** à lire absolument La prévention de la grippe en milieu de soins aigus comprend
plusieurs phases :
– Avant l’épidémie de grippe, la campagne de vaccination – Pendant l’épidémie de grippe, la surveillance épidémiologique, la prise en charge adaptée des patients, le soutien des équipes médico‑soignantes
– Après l’épidémie de grippe, le bilan de la saison écoulée en vue d’améliorer les pratiques pour la prochaine épidémie
– A des degrés divers, personnel de santé, patients et visiteurs sont impliqués dans la prévention de la survenue de cas de grippe nosocomiaux
IMPLICATIONS PRATIQUES
