IMAGERIE INTERVENTIONNELLE DU SEIN

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Prréésseennttééppaarr::

Docteur Sarah MOUMNA

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Professeur Latifa CHAT

Session décembre 2020

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Pour L’obtention du Diplôme National de Spécialité

En

Sommaire

Introduction ...1

Matériels et méthodes ...4

Résultats ...7

I/ Données épidémiologiques ...8

1. Age des patientes ...8

2. Antécédents et facteurs de risque ...9

3. Motif de consultation ... 10

II/ Données du bilan radiologique ... 11

1. Données mammographiques ... 11

a. Réalisation ... 11

b. Résultats mammographiques ... 11

2. Données échographiques ... 15

3. Données de l’IRM mammaire ... 22

III/ Données histologiques ... 25

1. Cytologie ... 25

2. Prélèvements histologiques ... 25

3. Repérage pré-opératoire : « harpon » ... 26

4. Résultats anatomopathologiques ... 27

a. Types histologiques ... 27

b. Etude du grade histo-pronostique ... 28

c. Recherche des récepteurs hormonaux ... 28

5. Corrélation radio histologique ... 29

i. Corrélation entre les résultats de la mammographie (classification ACR) et les

résultats de l’histologie ... 29

ii. Corrélation entre les résultats de la mammographie (classification ACR) et les tumeurs malignes ... 29

iii. Corrélation entre les résultats des micro-calcifications (classification ACR) et les résultats de l’histologie ... 30

b. Corrélation écho histologie ... 30

i. Corrélation entre les résultats de l’échographie (classification ACR) et les types histologiques ... 30

ii. Corrélation entre les résultats de l’échographie (classification ACR) et les tumeurs malignes ... 31

Discussion... 32

I. Principes généraux ... 33

II. Avant toute procédure ... 35

III. Indications et contre-indications des biopsies guidées par l’imagerie ... 37

1. Indications ... 37

2. Contre-indications ... 39

IV. Sélection d’aiguilles de biopsie ... 39

V. Procédures sous guidage échographique ... 41

1. Cytoponction à l’aiguille fine ... 41

a. Technique ... 41

b. Indications ... 42

c. Limites ... 43

2. Microbiopsies sous guidage échographique ... 43

3. Macrobiopsie sous guidage échographique ... 46

VI. Procédures sous guidage mammographique ... 48

2. Macrobiopsie sous guidage par tomosynthèse ... 50

VII. Procédures sous guidage IRM ... 50

VIII. Autres techniques percutanées à visée thérapeutique ... 51

IX. Repérage pré opératoire ... 52

1. Indications ... 52

2. Matériel de repérage ... 53

3. Technique de guidage ... 53

a. Guidage échographique ... 53

b. Guidage mammographique / tomosynthèse ... 54

X. Complications ... 54

XI. Corrélation radio histologique ... 55

1. Les lésions bénignes ... 55

a. Fibro adénomes ... 55

b. La mastopathie fibro kystique ... 56

2. Les lésions malignes ... 57

a. Carcinome canalaire in situ ... 57

b. Carcinome canalaire infiltrant ... 59

c. Le carcinome lobulaire infiltrant ... 61

d. Le grade SBR ... 63

e. Les récepteurs hormonaux ... 63

Conclusion ... 65

Résumé ... 67

Le cancer du sein est le premier cancer féminin au Maroc ainsi qu’à l’échelle mondiale. En effet, la probabilité de développer un cancer du sein durant la vie d’une femme est de 13.3%, soit une femme sur huit [1].

Son incidence est en augmentation régulière et rapide et reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme.

Le couple écho-mammographie est l’examen clé dans le dépistage et dans le diagnostic précoce des lésions du sein, d’où l’élaboration de plusieurs méthodes pour codifier la lecture universelle parmi lesquelles la classification BIRADS du collège américain de radiologie (ACR).

Le lexique BI-RADS de l'ACR classe les lésions en 5 catégories de risque de malignité selon des critères d'imagerie [1]. Ce lexique a été élaboré pour avoir un taux de faux négatifs extrêmement faible et de ce fait recommande une preuve histologique pour de nombreuse lésions (voir annexe).

Le caractère très accessible de la glande mammaire a pu permettre l'émergence de nombreuses techniques de biopsies percutanées avec un guidage via l'ensemble des techniques d'imagerie disponible : mammographie, échographie, IRM et plus récemment tomosynthèse et angio-mammographie.

Le développement de ces techniques a non seulement permis de limiter les chirurgies inutiles, mais également d'optimiser le bilan d'extension locorégional des cancers avant chirurgie pour opter vers une prise en charge la plus conservatrice possible et éviter les reprises chirurgicales [2].

Grace aux progrès radiologiques et à la politique de dépistage, on arrive à détecter des lésions du sein au stade infra clinique qui nécessite une biopsie exérèse après repérage par harpon afin d’avoir une étude anatomopathologique de la pièce et d’adapter la prise en charge si doute radiologique.

L'objectif de notre étude est de :

 Connaître les différents types de prélèvements percutanés et de guidage selon l’anomalie.

 Connaître les principes de réalisation d’une procédure interventionnelle sous imagerie.

 Rapporter les résultats histologiques des lésions mammaires classées radiologiquement ACR 4 et 5 afin de réaliser une corrélation radio histologique ainsi que sa comparaison avec les données de la littérature, et d'évaluer les résultats retrouvé dans notre service (41 cas) afin d’améliorer notre conduite à tenir.

Notre étude est basée sur une revue rétrospective de 41 observations sénologiques (clinico-radio-anatomopathologiques) colligées sur une période de 2 ans au service de radiologie de l’hôpital d’enfants de Rabat.

Les patientes de notre série ont été admises pour symptomatologie clinique variée ou dans le cadre du dépistage ou dans le cadre d’une surveillance radiologique programmée, et chez qui nous avons détecté des lésions mammaires suspectes (Birads 4 et 5) nécessitant une preuve histologique sous imagerie.

Toutes nos patientes ont bénéficié d’une exploration radiologique : échographie, mammographie et/ou IRM mammaire après un examen clinique sénologique.

Nous avons inclus dans l’étude toutes les patientes chez qui nous avons détecté des lésions classées BI-RADS 4 ou 5 et qui ont bénéficié d’un prélèvement histologique au sein de notre service, et nous avons exclus les

patientes ayant des dossiers incomplets (imagerie ou résultat

anatomopathologique manquants).

L’exploitation de l’ensemble des données émergeant des observations sénologiques a été facilitée par une fiche d’exploitation conçue de façon compacte, facilitant sa relecture, et qui comporte une étude des éléments suivants :

- Données épidémiologiques (âge, facteurs de risque…) - Données cliniques

- Données du bilan sénologique radiologique - Données histologiques

Cette série d’observations sénologiques retenues regroupe les cas ayant une confirmation histologique après biopsie radio guidée. En cas de cancer du sein confirmé, l’étude histologique a été complétée par l’étude des récepteurs hormonaux et l’expression de l’oncogène HER 2.

L’indication de repérage pré opératoire a été posé chez quelques patientes en concertation étroite avec le service de gynécologie de la Maternité Souissi de Rabat. Le repérage a été pratiqué au service de radiologie de l’hôpital d’enfants, sous échographie ou mammographie avec radiographie de la pièce opératoire.

Nous avons comparé les lésions mammaires en imagerie avec les résultats histologiques des prélèvements réalisés dans le but d’évaluer la corrélation radio-histologique et d’améliorer notre pratique au sein du service.

Les résultats sont présentés sous forme de tableaux et de graphiques, analysés de façon descriptive et corrélationnelle.

I/ Données épidémiologiques :

1. Age des patientes :

L’âge moyen de nos patientes était de 50 ans, avec des extrêmes de 31 et 85 ans. 3 patientes étaient âgées de moins de 35 ans.

Figure 1 : histogramme à cylindres représentant le nombre de patientes porteuses de lésions

2. Antécédents et facteurs de risque :

Un ATCD familial de cancer du sein au premier ou deuxième degré a été retrouvé chez 22 % des patientes (n=9).

Les autres FDR significatifs figurent sur le tableau suivant (tableau 1)

Caractéristiques Fréquence

ATCD familial de cancer du sein 22 % (n=7)

Menstruations précoces < 12 ans 40 % (n=16)

Contraception orale > 1 an 67 % (n=27)

Nulliparité 21 % (n=8)

Ménopause tardive > 50 ans 29 % (n=12)

Traitement hormonal substitutif -

3. Motif de consultation :

La palpation d’un nodule ou d’une masse était le maître symptôme induisant une consultation chez nos patientes avec 28 cas (67%). La demande d’un bilan d’imagerie standard dans le cadre d’une surveillance radiologique vient en seconde position chez 5 patientes (13%). La palpation d’adénopathies axillaires isolées était la circonstance diagnostique chez 5 patientes. L’association de symptômes et les autres situations cliniques sont moins fréquentes et ont été représentées sur le diagramme suivant

II/ Données du bilan radiologique :

Toutes nos patientes ont bénéficié d’un examen sénologique conventionnel associant mammographie et échographie mammaire ou l’un des deux.

L’échographie mammaire seule a été indiquée chez des femmes très jeunes ou en cours de grossesse.

Une IRM mammaire a été réalisée chez 10 patientes.

1. Données mammographiques :

Les mammographies réalisées sont faites dans la première partie du cycle, et répondent aux impératifs techniques communément retenus en utilisant un

système de numérisation indirecte. On réalise classiquement des

mammographies bilatérales, comparatives, et de façon systématique un cliché en incidence de face CC (cranio-caudale) et oblique externe à 60° MLO (médio-latéral-oblique). Le recours à des incidences complémentaires est nécessaire en fonction des résultats du bilan initial. C’est ainsi qu’on effectue un cliché en incidence de profil en présence de microcalcifications pour en relever le caractère déclive (sédimenté) bénin si présent. Un cliché est refait avec un bon étalement de la glande, en roulant et en comprimant la glande différemment en présence d’une distorsion architecturale, parfois une compression localisée est utile pour faire disparaître l’image de pseudo-désorganisation architecturale. Des clichés localisés agrandis au mieux de face et de profil étaient indispensables devant un foyer de microcalcifications pour permettre son analyse.

b. Résultats mammographiques :

Une masse a été retrouvée chez 23 patientes soit 56 % des cas. Elle était isolée chez 16 patientes (37 %) et associée à des microcalcifications chez 7 patientes (19%).

La mammographie a objectivé des microcalcifications chez 8 patientes (21%), une asymétrie de densité chez 4 patientes (9,7 %) et une distorsion architecturale chez 2 patientes (4,8 %).

Enfin, une mammographie normale a été retrouvée chez 2 patientes soit 4,8%, le complément échographique a permis de mettre en évidence la lésion chez ces patientes.

Figure 3 : patiente de 54 ans présentant une mastodynie. L’exploration mammographique a

révélé une asymétrie de densité du QSE du sein droit renfermant des microcalcifications en rapport avec carcinome canalaire infiltrant de grade II avec récepteurs hormonaux positifs.

Figure 4 : patiente de 61 ans, consulte pour palpation d’une masse du sein droit. La

mammographie objective au niveau de la jonction des quadrants supérieurs une masse de contours spiculés associée à d’autres petits foyers demême caractéristiques + adénopathies du

Au terme de cette relecture, la classification BI-RADS retenue a été en faveur de lésions BI-RADS 4 dans 65% des cas et BI-RADS 5 dans 35% des cas.

ACR 4 17%

ACR 5 83%

Figure 5 : graphique en anneau illustrant la fréquence des lésions mammographiques selon la

classification Birads. Masses Microcalcifications Asymétrie de densité Distorsion architecturale Normale 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 0 1 2 3 4 5 6

Lésion Caractéristiques Nombre Pourcentage Masse Formes Rondes ou ovales 19 84% Irrégulières 1 4% Non précisé 3 12% Contours Bien circonscrits 4 19% Microlobulés/ Spiculés 14 58% Masqués 5 23% Microcalcifications Morphologie Rondes 3 18,70% Punctiformes 4 25% Fines polymorphes 8 50% Fines branchées 1 6,30% Distribution Linéaires/Segmentair es 12 Groupées/Régionales 4 Asymétrie de densité 4 Distorsion architecturale 2

Tableau 2 : Différents types de lésions à la mammographie.

2. Données échographiques :

Une prédominance des masses tissulaires a été retrouvée chez 31 patientes.

L’échographie a révélé également une masse tissulaire endocanalaire chez 1 patiente et des adénopathies d’allure échographique suspecte chez 5 patientes.

L’examen a été qualifié comme étant normal chez 4 patientes, la mammographie a permis de faire le diagnostic chez ces patientes (microcalcifications chez 1 patiente, distorsion architecturale chez 1 patiente et asymétrie de densité chez 2 patientes).

Figure 7 : histogramme à cylindres illustrant les types et la fréquence des anomalies

échographiques.

Figure 8 : patiente de 46 ans, présente à l’échographie une masse du QSI gauche, irrégulière,

Figure 9 : patiente de 37 ans, qui présente à l’échographie une masse hypoéchogène du QSE

du sein droit, de contours microlobulés, à grand axe perpendiculaire à la peau. Biopsie faite : CCI de grade III avec récepteurs hormonaux positifs.

Figure 10 : patiente de 51 ans, qui présente une masse du QSE du sein gauche, de forme

irrégulière, hypoéchogène entouré d’un halo hyperéchogène, de contours spiculés, avec atténuation postérieure, à grand axe perpendiculaire à la peau. Biopsie faite : CCI de grade III

Figure 11 : patiente jeune de 31 ans, présente une masse au niveau de la JQS du sein droit,

ronde, circonscrite, hypoéchogène avec renforcement postérieur. Biopsie faite : CCI de haut grade avec récepteurs hormonaux fortement positifs.

Figure 12 : patiente de 49 ans, présente une masse fortement hypoéchogène, ronde, de

contours microlobulés, avec renforcement postérieur. Biospie faite : CCI de grade II avec expression des récepteurs hormonaux oestrogéniques seuls.

Au terme de ce listing lésionnel échographique, et en se basant sur la description sémiologique de ces anomalies (limites, contours, absorption des ultrasons, …) la classification RADS retenue a été en faveur de lésions BI-RADS 4 chez 72% des cas, et BI-BI-RADS 5 chez 28% des cas.

ACR 4 18%

ACR 5 82%

Figure 13 : graphique en anneau illustrant la fréquence des lésions échographiques selon la

classification Birads.

Contours Nombre Pourcentage

Caractéristiques ultrasonores Hypoéchogène 35 94% Isoéchogène 2 6% Forme Ronde 7 19% Ovale 11 30% Irrégulière 19 51% Contours Circonscrits 8 21% Non circonscrits 29 79% Indistincts 5 18% Anguleux 6 20% Microlobulés 7 24% Spiculés 11 38%

Orientation par rapport à la peau

Perpendiculaire 18 49% Parallèle 9 24% Effets postérieurs Inchangée 19 51% Atténuation 15 41% Renforcement 3 8%

3. Données de l’IRM mammaire :

Les anomalies d’IRM les plus fréquentes dans notre série étaient les rehaussements sans masse dans 7 cas et les masses retrouvées dans 3 cas.

L’IRM a été indiquée dans le cas de :

- Discordance radio-clinique

- Présence d’une adénopathie axillaire métastatique avec examen clinique et imagerie conventionnelle normale

- Galactorragie avec écho-mammographie non concluante (surcroit d’opacité)

T2 FAT SAT

DIFFUSION

Figure 14 : IRM de dépistage chez une femme de 43 ans à haut risque (tante décédée par

cancer mammaire) : masse du QSE du sein droit, non circonscrite, spiculée, rehaussée de façon hétérogène après injection de Gadolinium, avec Wash out et un ADC à 1.00 10

-3

mm² /s : sein droit classé Birads 4c. Biospie faite sous échographie en faveur d’un CCI de grade II.

Figure 15 : IRM de dépistage chez une patiente de 48ans à haut risque (grand-mère décédé

par cancer mammaire) : rehaussements non masse du sein gauche, hétérogènes, de distribution régionale, asymétriques, associés à une distorsion architecturale rétro-mamelonnaire et à un épaississement cutané. Biopsie faite sous échographie objectivant un

III/ Données histologiques :

1. Cytologie :

La cytologie a perdu sa place ces dernières années dans l’orientation diagnostique au profit de la micro biopsie percutanée.

Cependant, elle a été réalisée chez 5 patientes dont le résultat a révélé des cellules suspectes de malignité.

2. Prélèvements histologiques :

L’étude histologique a été obtenue par différents moyens de prélèvements :

- La micro biopsie au trucut sous échographie représente le chef de fil avec 35 microbiopsies réalisées.

- La macro biopsie sous stéréotaxie a été réalisée chez 6 patientes. - Aucun prélèvement n’a été effectué sous tomosynthèse ou sous IRM.

Figure 17 : La microbiopsie échoguidée a été faite à l’aide d’un système automatique par

pistolet à aiguille de 14 G (flèches).

3. Repérage pré-opératoire : « harpon »

Dans notre série, 5 patientes ont été repérées par harponnage, dont 3 ont été effectués sous guidage échographique et 2 sous guidage stéréotaxique, avec radiographie de la pièce opératoire dans tous les cas.

Figure 18 : mammographie de la pièce opératoire d’une masse infra clinique suspecte repérée

Figure 19 : radiographie d’une pièce opératoire après harponnage.

4. Résultats anatomopathologiques :

Les lésions malignes représentaient 87 % de l’ensemble des lésions recensées dans notre série, avec une prédominance des carcinomes infiltrants. Le CCI représentait 69 % des cas, le carcinome lobulaire infiltrant 2,5 %, le carcinome mucineux 2,5 % et le carcinome canalaire in situ a été constaté chez 4,9 % de nos patientes.

La mastopathie fibrokystique constituaient le chef de file des lésions bénignes avec 4,8 % de l’ensemble des lésions retrouvées, suivie par l’adénofibrome avec 2,4 % des cas.

Types histologiques Nombre de cas Pourcentage

Lésions bénignes 5 13%

Adénofibrome 1 2,5% Mastopathie fibro-kystique 2 4,9%

Adénose 1 2,5%

Tissu mammaire dystrophique 1 2,5%

Lésions malignes 36 87%

Carcinome Canalaire Infiltrant 28 78% Carcinome Lobulaire Infiltrant 1 2,8% Carcinome Canalaire In Situ 2 5,5%

Carcinome Mucineux 2 5,5%

Maladie de Paget 2 5,5%

Carcinome papillaire 1 2,8%

Tableau 4 : Types histologiques rencontrés. b. Etude du grade histo-pronostique :

Grade histo-pronostique Nombre de cas Pourcentage

I 4 11%

II 19 53%

III 7 19,5%

Non précisé 4 11% Total 34 94,5%

Tableau 5 : Répartition selon le grade histo-pronostique SBR pour les tumeurs malignes.

Le grade SBR a été étudié chez 34 patientes, soit 94,5 % des cas. Il a montré une nette prédominance de grade II avec un pourcentage de 53 % des cas de tumeurs malignes.

c. Recherche des récepteurs hormonaux :

Récepteurs hormonaux Nombre de cas Pourcentage

Expression aux RE et

RP 12 34%

Expression seule aux RE 8 22% Expression seule aux RP 4 11% Absence d'expression 6 16,5%

Non faits 4 11% TOTAL 34 94,5%

L'étude immuno-histochimique a montré une prolifération qui exprime les anticorps anti récepteurs hormonaux dans 12 cas, soit 34 %. Elle a été négative chez 6 patientes, soit 16,5 % des cas.

5. Corrélation radio histologique :

Les lésions mammographiques les plus prédictives de malignité étaient les masses irrégulières à contours masqués.

A l’échographie, les masses tissulaires hypoéchogènes hétérogènes, à contours microlobulés et spiculés étaient des lésions de forte suspicion de malignité.

a. Corrélation mammo histologique

i. Corrélation entre les résultats de la mammographie (classification ACR) et les résultats de l’histologie :

Lésions mammographiques Nombre de cas Histologie bénigne Histologie maligne VPP % ACR 4 13 4 (30,8%) 9 (69,2%) 69,20% ACR 5 26 1 (3,9%) 25 (96,1%) 96,10%

Tableau 7 : Corrélation mammo-histologique (classification ACR).

Pour les lésions classées ACR dans notre étude :

La VPP noté dans ACR4 était de 69,2 % Et dans l’ACR5 la VPP était de 96,1 %.

ii. Corrélation entre les résultats de la mammographie (classification ACR) et les tumeurs malignes :

Types histologiques/ ACR ACR 4 ACR 5

Lésions malignes 10 26

Carcinome Canalaire Infiltrant 9 19

Carcinome Lobulaire Infiltrant 1 0

Carcinome Canalaire In Situ 1 1

Carcinome Mucineux 1 1

Parmi nos 36 lésions malignes, la majorité ont été classées ACR5 en mammographie soit 72,2 %.

Le caractère malin du Carcinome Canalaire Infiltrant a été approuvé dans 19 cas, soit 67,85 %.

iii. Corrélation entre les résultats des micro-calcifications (classification ACR) et les résultats de l’histologie :

Lésions

mammographiques Nombre de cas

Histologie bénigne Histologie maligne ACR 4 4 2 (50%) 2 (50%) ACR 5 11 0 11 (100%)

Tableau 9 : Corrélation mammo-histologique des micro-calcifications (classification ACR).

L’étude histologique des microcalcifications retrouvées en mammographie a confirmé le caractère malin chez 100% des lésions ACR5 et le caractère bénin de la moitié des lésions ACR4.

b. Corrélation écho histologie :

i. Corrélation entre les résultats de l’échographie (classification ACR) et les types histologiques :

Lésions échographiques Nombre de cas Histologie bénigne

Histologie

maligne VPP %

ACR 4 9 4 (44,4%) 5 (55,6%) 55,60% ACR 5 28 1 (3,57%) 27 (96,43%) 96,43%

Tableau 10 : Corrélation écho-histologique (classification ACR).

Les VPP des lésions malignes notées à l’échographie dans notre série était comme suit : 55,6 % pour l’ACR4 et une valeur de 96,43 % dans la catégorie ACR5.

ii. . Corrélation entre les résultats de l’échographie (classification ACR) et les tumeurs malignes :

Types histologiques/ ACR ACR 4 ACR 5

Lésions malignes 8 28 Carcinome Canalaire Infiltrant 10 18 Carcinome Lobulaire Infiltrant 1 0

Carcinome Canalaire In Situ 1 1 Carcinome Mucineux 1 1

Tableau 11 : Corrélation écho-histologique des tumeurs malignes(classification ACR).

Parmi nos 36 lésions malignes, la majorité ont été classées ACR5 à l’échographie soit 77,7 %.

Le caractère malin du Carcinome Canalaire Infiltrant a été approuvé dans 18 cas, soit 64,3 %.

I. Principes généraux :

Le lexique BI-RADS de l'ACR classe les lésions en catégories de risque de malignité selon des critères d'imagerie. Ce lexique a été élaboré pour avoir un taux de faux négatifs extrêmement faible et de ce fait recommande une preuve histologique pour de nombreuse lésions.

L’imagerie interventionnelle en sénologie est proposée comme alternative à la chirurgie diagnostique. En cas de bénignité, les biopsies permettent d’éviter des chirurgies inutiles et de rassurer les patientes. En cas de malignité, elles permettent de confirmer rapidement le diagnostic, d’obtenir les principaux éléments pronostiques et l’élaboration du projet thérapeutique. Si les biopsies

ont un rôle essentiel pour « le diagnostic », certaines techniques, comme les macrobiopsies, peuvent également avoir un rôle « thérapeutique » par leur capacité d’exérèse volumique, mais elle reste encore limitée à l’exérèse de lésions bénignes telles que les fibroadénomes et les papillomes.

Depuis plusieurs années, les chirurgiens et les radiologues proposent des techniques interventionnelles mini-invasives, fondées sur l’hyperthermie ou la cryothérapie, dans un rôle exclusivement thérapeutique sans exérèse de la lésion mais fondées sur sa destruction in situ [4].

II. Avant toute procédure :

Toutes les patientes doivent subir un examen approfondi avant tout geste, y compris un examen clinique et une imagerie. Cette consultation peut se faire au moment de la réalisation du bilan diagnostique qui occasionne la découverte d’une lésion requérant une biopsie percutanée, ou au contraire, une consultation de faisabilité peut être programmée notamment pour les gestes sous mammographies [5].

L’ensemble de la procédure doit être expliquée à la patiente oralement en précisant les risques et les avantages, avec distribution d’une fiche décrivant notamment les complications possibles et les précautions à prendre en cas de traitement systémique particulier.

Dans le cas d'un traitement antivitaminique K, il devrait y avoir une consultation préalable avec un cardiologue ou un anesthésiste pour discuter la possibilité d'utiliser en relais une héparine de bas poids moléculaire. Sinon, une décision devrait être prise sur la base du bilan biologique (TP, INR).

La gestion est mieux assurée par une équipe multidisciplinaire spécialisée en sénologie [6].

Les caractéristiques d'imagerie des lésions suspectes sont démontrées à l'aide de vues spéciales, y compris des vues d'agrandissement pour les microcalcifications et des vues de compression pour les lésions masse, asymétrie focale ou distorsion architecturale.

Le radiologue doit être certain que l'anomalie vue à l’échographie est la même anomalie observée sur la mammographie et, le cas échéant, que cela correspond à la lésion palpable [7].

Le patient et le radiologue doivent être installés confortablement de manière à éviter toute fatigue ou mauvaise posture et permettre un contrôle simultané du champ d'intervention et de l'écran.

Des règles strictes d'asepsie doivent être respectées tout au long de la procédure, en particulier pour le marquage préopératoire : désinfection, gants et matériel stériles, circuit d'élimination des déchets.

L'anesthésie locale est souvent nécessaire en fonction du type de procédure, parfois associée à une légère prémédication.

Il doit y avoir respect des contre-indications et les doses cumulatives d'anesthésie. L'anesthésie doit avant tout concerner la peau et éviter de masquer la lésion.

Il faudra limiter les malaises en fournissant un environnement détendu, en parlant continuellement à la patiente, en ne montrant pas les instruments et en travaillant rapidement.

A la fin de la procédure, un pansement est appliqué et des instructions verbales et écrites sont données à la patiente concernant comment faire face à toute complication [8].

III. Indications et contre-indications des biopsies guidées par

l’imagerie :

1. Indications :

Y compris les kystes compliqués, définis comme ayant un mur imperceptible, un renforcement postérieur et des échos internes de faible intensité.

 Si une lésion est kystique, aucune intervention n'est indiquée sauf si le patient est symptomatique, bien que la détresse du patient peut également conduire à une aspiration.

 Si un abcès est suspecté, la procédure peut être à la fois diagnostique et thérapeutique.

Les masses :

Y compris les kystes complexes, définis comme ayant une paroi et / ou des septas épais (≥0,5 mm), ou un contenu mixte solido-kystique (au moins 50% kystique), ou des masses majoritairement solides avec foyers kystiques excentriques [9].

La biopsie percutanée guidée par l'imagerie est indiquée pour :

 Nodule probablement bénin ACR3 (< 2% de risque de cancer), avec :

o Femmes à risque génétique

o Femmes aux antécédents de cancer du sein ou présentant un cancer

concomitant homo latéral ou controlatéral

o _{Surveillance trop anxiogène}

o Augmentation de volume d’un nodule bénin

o Images discordantes

o Difficultés de suivi

o Début de grossesse

 Nodule suspect ACR 4 (2 à 95% de risque de cancer) : nodule qui ne présente pas tous les critères de bénignité.

 Nodule très suspect ACR5 (>95% de risque de cancer) [10,11].

 Lésions suspectes lors d’une mammographie / échographie de seconde intention après IRM.

 Répéter la biopsie, comme alternative à la biopsie sous chirurgie (utiliser de préférence une aiguille de calibre plus grand que la biopsie initiale).

Plusieurs lésions peuvent nécessiter plusieurs biopsies si une tumeur maligne multifocale ou multicentrique est suspectée.

Les adénopathies axillaires :

La biopsie des ganglions axillaires est réalisée sous échographie. Elle peut être nécessaire dans le cadre du bilan préopératoire chez un patient présentant une lésion suspecte ou déjà connue de cancer du sein, et ceci si les ganglions présentent des caractéristiques suspectes [12]. Celles-ci comprennent :

 Épaississement cortical et / ou renflement excentrique (> 3 mm ou cortex > 50% du diamètre du ganglion)

 Petit hile déformé ou absent

 Flot vasculaire extra-hilaire (cortical – angiogenèse tumorale) ou hyperémie au niveau du hile [13] : pas pathognomonique, peut être également noté avec des ganglions réactionnels (inflammation).

Le cortex anormal doit être la cible, et une aiguille de plus petit calibre (c'est-à-dire < calibre 14) ou une cytoponction à l’aiguille fine peuvent être utilisés. Il faut être prudent en raison de la proximité de gros nerfs et vaisseaux dans l'aisselle.

La biopsie des ganglions peut être effectuée au moment de la biopsie de la lésion cible.

2. Contre-indications :

- Incapacité de visualiser la lésion (absolue)

- Allergie importante à un anesthésique local (relatif)

Les risques d'inverser l'anticoagulation l'emportent souvent sur les complications potentielles d'une hémorragie locale chez les patients sous anticoagulants. Une discussion avec le médecin référent au cas par cas est recommandée si l'inversion de l'anticoagulation est envisagée.

IV. Sélection d’aiguilles de biopsie :

La sélection des aiguilles de biopsie est basée sur plusieurs facteurs, notamment :

- Précision de l'échantillonnage : en général, plus l'aiguille est large, plus

le diagnostic préopératoire sera précis avec faible probabilité de faux négatifs [14].

- Type de lésions : Certaines masses peuvent être préférentiellement

biopsiées sous vide afin d'éviter la sous-estimation, par exemple les masses kystiques complexes [15] et les calcifications groupées. Inversement, la cytoponction à l’aiguille fine est à privilégier pour la biopsie d’un ganglion axillaire.

- Facilité d'utilisation : pour certaines lésions, le choix de l'aiguille peut

masses très séreuses ou sclérotiques peuvent être difficiles à pénétrer avec une grande aiguille large ou peut entraîner une flexion de l’aiguille. Dans ce cas, on utilise un trocart manuel pour créer un tunnel menant à la lésion, ou on réalise une biopsie assistée par le vide car elle peut faciliter la pénétration du tissu fibreux dense. En cas de suspicion de sous-échantillonnage ou d’une discordance radio-anatomopathologique, une autre biopsie avec une aiguille de plus gros calibre est recommandée.

- Sécurité : en cas de lésions situées à proximité des structures vitales, y

compris les structures axillaires, la biopsie initiale peut être réalisée avec une petite aiguille à gauge ou à noyau non avancé. Une fine aiguille peut également être un dernier recours pour éviter les traumatismes aux structures environnantes et la cytoponction à l’aiguille fine est largement utilisée pour la biopsie des ganglions lymphatiques axillaires. Ceci peut varier selon la préférence de l’opérateur, mais le choix d’une aiguille inférieure à 14 gauges augmente le risque de sous-échantillonnage / amélioration si utilisé pour l'évaluation de la lésion principale.

- Coût : en général, le coût de l'aiguille augmente avec le calibre de

celle-ci : les aiguilles fines étant les moins chères et celles assistées par le vide les plus chères. Cependant, ce coût doit être comparé au coût des chirurgies répétées ou « en deux étapes » pour obtenir un traitement définitif si les lésions sont sur ou sous-échantillonnées.

- Accès : La disponibilité des équipements et l'expertise peut varier dans les

régions éloignées ou rurales.

- Modalité d'imagerie : la biopsie guidée par IRM est presque

exclusivement réalisée sous vide, alors que tous les types d'aiguilles sont utilisés pour les procédures guidées par échographie. Les biopsies sous stéréotaxie peuvent être réalisées avec des aiguilles sous vide.

V. Procédures sous guidage échographique :

Cette méthode de guidage est particulièrement adaptée aux masses et est préférable dans la mesure du possible. L'échographie est un examen facilement accessible, rapide, peu coûteux, non irradiant et performant grâce à un contrôle en temps réel.

Il existe plusieurs modalités de prélèvements avec des aiguilles de tailles croissantes. L’indication varie en fonction de la lésion échographique.

1. Cytoponction à l’aiguille fine :

La ponction cytologique à l'aiguille fine est une procédure rapide et très peu coûteuse qui nécessite que toute l'équipe soit très expérimentée, en particulier le pathologiste, afin de limiter le nombre d'échantillons non contributifs [16,17].

a. Technique :

La patiente se trouve en décubitus dorsal ou oblique avec le bras homolatéral levé au-dessus la tête. L'échographie est réalisée avec une sonde linéaire de haute fréquence de 7,5 MHz ou plus.

La cytoponction est réalisée avec une aiguille de moins de 1 mm [18 à 27 Calibre (G)] seule ou attachée à une seringue (technique d'aspiration). L’aspiration n’est pas recommandée en première intention car elle altère les cellules ce qui peut rendre plus difficile la lecture par le cytologiste [5].

En particulier au cours de cette phase initiale, la position de l'aiguille par rapport à la sonde à ultrasons doit être vérifiée visuellement plutôt que d'utiliser l'écran, car la zone explorée par la sonde est étroite. Il existe deux techniques pour aborder la lésion :

- De façon perpendiculaire : l'aiguille traverse la peau

Comme son trajet est vertical, seule l'extrémité est visible comme une tâche échogène très atténuante (écho de pointe). Cette technique ne peut être utilisée que pour l'aspiration à l'aiguille fine car il existe un risque majeur de pneumothorax en cas d'autres biopsies

Figure 21 : Cytoponctionà l'aiguille fine guidée par échographie avec approche verticale [18].

- De façon parallèle : l'aiguille s'approche de la peau parallèlement au grand axe de la sonde et à 10-20 mm de celle-ci. Elle est visible tout au long de son parcours où elle apparaît oblique, ou mieux encore, horizontale. Le positionnement correct de l'aiguille dans la lésion est vérifié en tournant la sonde à ultrasons de 90◦ [18].

b. Indications :

 Ponction d’une adénopathie axillaire au cours du bilan ou devant la suspicion d'une tumeur maligne du sein homolatérale [19].

 Certains critères comme la disparition du hile ganglionnaire sont très suspects mais la plupart des autres critères comme l’épaississement cortical ne sont pas très spécifiques et nécessitent une preuve cytologique ou histologique [20].

 Accélérer l'enquête et l'orientation chirurgicale d'une masse très suspecte dans le cadre d'un diagnostic clinique rapide. La cytoponction à l’aiguille fine ne devrait pas être utilisée pour exclure une tumeur maligne.

 Enquête sur les lésions multicentriques / multifocales suspectes de malignité lorsque la principale lésion a subi une biopsie définitive, bien que celle-ci doit de préférence être réalisée en collaboration avec le chirurgien et avec la présence d’un cytopathologiste sur place.

 Diagnostic d'une masse solide lorsque la micro ou macro biopsie n'est pas possible en raison de facteurs liés au patient.

c. Limites :

 À moins qu'il n'y ait sur place un cytopathologiste compétent, un noyau à ressort de calibre 14 doit être effectué au lieu de la cytoponction à l’aiguille fine pour le diagnostic de la lésion cible.

 La cytologie n'est pas la méthode de choix pour obtenir un diagnostic préopératoire d’une lésion du sein [21].

 Elle n'est pas appropriée pour évaluer les calcifications sans masse solide focale.

 L'évaluation des biomarqueurs tumoraux ne peut pas être réalisée avec des échantillons de cytologie.

2. Microbiopsies sous guidage échographique :

La seconde technique disponible est la microbiopsie sous guidage échographique qui permet une analyse histologique.

Contrairement à la cytoponction à l'aiguille fine, cette technique nécessite une anesthésie locale percutanée par xylocaïne et le résultat ne peut être obtenu immédiatement [22,23].

Elle se fait à l’aide de matériel automatique ou semi-automatique de 14 ou 16 gauges [5].

Figure 22 :

a. prélèvements de tissus à l’aide d’aiguilles de 8, 10 et 14 Gauges de gauche à droite) b. Aiguilles de 8, 10 et 14 Gauges (de gauche à droite) [18]

Des images échographiques doivent être réalisées de façon perpendiculaire afin de visualiser la présence de l’aiguille au sein de la cible échographique [5].

Figure 23 : microbiopsie guidée par échographie avec approche oblique [18].

Selon les recommandations, il faut obtenir ces échantillons avec un pistolet automatique [24], en utilisant des aiguilles de 14 G avec une longueur de 20 mm [25]. Le nombre de prélèvements nécessaires varie selon le type de la lésion à l’échographie et c'est surtout la représentativité de ces prélèvements qui est prise en compte. Certains auteurs recommandent au moins cinq prélèvements par cible, mais pour d'autres, deux passages sont suffisants [26,27].

Certains radiologues utilisent un système coaxial qui comprend un introducteur (qui ne nécessite pas d’incision cutanée) qui est inséré à proximité de la masse, et le dispositif est placé à travers l'introducteur afin d’effectuer la biopsie. L'introducteur est laissé en place lorsque le dispositif est retiré pour placer le prélèvement dans le récipient. Ensuite, le dispositif est placé à nouveau via l'introducteur, qui peut être redirigé pour le guider vers un autre site de biopsie de la lésion [28].

En cas de microcalcifications associées à la lésion échographique, des clichés des prélèvements peuvent être réalisés pour vérifier la bonne concordance entre la cible échographique et la cible mammographique [5].

Dans certaines indications, il est utile de déposer un clip après la microbiopsie [29] :

 Masse inférieure à 5 mm

 Biopsie lors d’une échographie second look après IRM (afin de corréler la localisation de la biopsie à celle de la prise de contraste notamment en cas de résultats bénins)

 Chimiothérapie néo adjuvante

 Lésion subtile en échographie à type de plage hypoéchogène ou de distorsion architecturale qui peut être difficile à repérer en cas de résultats positifs [30].

Certains auteurs combinent la cytologie et l’histologie afin d’obtenir un diagnostic immédiat qui est confirmé plus tard, l’histologie corrigeant les faux positifs de la cytologie [31].

3. Macrobiopsie sous guidage échographique :

La troisième technique disponible est la macrobiopsie. Il s’agit d’une technique qui utilise le matériel développé pour les biopsies de microcalcifications sous guidage mammographique.

En raison du plus grand volume du tissu prélevé, les biopsies sous vide sont la technique de choix pour analyser les foyers de microcalcification visibles en échographie et les distorsions architecturales.

Ce système est le plus répandu, utilisant des aiguilles allant de 7 à 12 G. L'aiguille est en général positionnée en dessous de la lésion avec l’entaille centrée sous la masse [32]. L’aspiration sous vide tire le tissu mammaire dans la fenêtre de biopsie puis le couteau rotatif coupe un cylindre de tissu. Ce dernier monte à l'intérieur de l'aiguille par aspiration et est récupéré manuellement à l'extérieur du sein (Mammotome®), ou stocké dans un réceptacle à l'arrière de l'appareil, ce qui limite le nombre de manipulations nécessaires et raccourci la durée de la procédure (SenoRx®, Suros®). En tournant l'aiguille, d’autres prélèvements contigus peuvent être obtenus sur 360 ° [33].

Figure 24 : Les différentes phases d'une biopsie sous vide guidée par échographie. a : schéma d'insertion de l’aiguille sous le nodule. L'aiguille est insérée avec guidage par

ultrasons, le long d'un axe oblique ;

b : schéma illustrant le centrage de la fenêtre de biopsie sous la masse. L’aiguille est placée

sous la masse avec la fenêtre de prélèvement en face ;

c : diagramme montrant la progression du couteau rotatif. Le cutter a prélevé la surface

profonde de la masse [18].

Le nombre de prélèvements est adapté à la taille de la masse et au calibre de l’aiguille utilisée [34]. Pour une masse mesurant moins de 1 cm, la biopsie peut être considérée comme représentative si elle explore au moins 50% de son volume et le nombre idéal de prélèvements est de six avec une aiguille ≤ 10 G [35].

A la fin de la procédure, un clip est toujours inséré et une mammographie post-clip est réalisé au décours [5].

Si la microcalcification est la cible, les prélèvements réalisés sont radiographiés pour vérifier la présence de calcium pendant que la patiente reste en place. Si les prélèvements ne contiennent pas suffisamment de microcalcifications, le processus de ciblage et de biopsie peut être immédiatement répété [36].

Cette technique est employée soit à visée diagnostique en cas de lésion difficile à analyser en anatomo-pathologie (suspicion de lésion papillomateuse où le diagnostic histologique nécessite beaucoup de matériel tissulaire) ou en cas de plage échographique étendue sans vrai masse individualisable. Cette technique peut être utilisée également à visée thérapeutique pour l'exérèse de fibroadénomes en cas de masse de moins de 2 cm situé à plus de 5 mm de la peau et à plus de 5 mm du muscle pectoral [37].

En cas de traitement anticoagulant à dose thérapeutique, un relais par l’héparine est souhaitable avec dosage de l'INR. Ce geste peut être réalisé chez la femme enceinte ou chez la femme en cours d'allaitement avec les mêmes précautions que celles de la microbiopsie [38].

VI. Procédures sous guidage mammographique :

Parfois la lésion cible n’est pas visible en échographie, s’agissant le plus souvent de groupement de microcalcifications ou de distorsion architecturale, nécessitant un prélèvement par macrobiopsie qui peut être proposé soit par guidage stéréotaxique soit par guidage par tomosynthèse [5].

Les calcifications suspectes de malignité peuvent être isolées ou associées à une masse. Approximativement 50% des cancers invasifs renferment des calcifications. Ces calcifications sont typiquement de petite taille, hétérogène et pléomorphe avec des bordures irrégulières et ont tendance à être linéaires, branchées et de distribution segmentaire ou groupé.

Les distorsions architecturales peuvent révéler des lésions mammaires, sous forme de spiculations en un point sans masse nettement visible, ou bien sous forme d’une rétraction focale.

Si la distorsion architecturale est isolée, cela peut être en rapport avec une lésion bénigne telle qu'une cicatrice postopératoire. Si elle est associée à une masse, une asymétrie de densité et des calcifications, le risque de malignité augmente [39].

1. Macrobiopsie sous guidage stéréotaxique :

Le principe de cette technique est de positionner le sein de la patiente entre la palette de compression et le détecteur, et de calculer la profondeur à laquelle se trouve la lésion cible en réalisant deux clichés à + 15° et -15°.

Elle peut se faire en position assise, en décubitus latéral ou en position couchée sur le ventre sur une table dédiée. L’abord peut être direct ou latéral (parallèle à la palette de compression et au détecteur).

Après anesthésie locale, l’aiguille est mise en place de façon à placer le centre de la fenêtre de prélèvement à 2 cm en regard de la lésion cible, puis 8 à 12 prélèvements sont réalisés de façon radiée en fonction de la taille de l’aiguille.

Si la cible est un foyer de microcalcifications, des clichés des carottes de biopsies sont effectués afin de vérifier si le ciblage a été correct [5].

A la fin de la procédure, un clip est positionné afin de repérer la cavité de biopsie.

Figure 25 : a. La patiente est installée sur le ventre sur la table de stéréotaxie.

b. Avec le Mammotome, les prélèvement effectués sont collectés manuellement un par un, à

l’extérieur du sein [18].

2. Macrobiopsie sous guidage par tomosynthèse :

Le principe de cette technique étant le même que celui de la macrobiopsie sous guidage stéréotaxique, la différence est que le calcul de la profondeur se fait grâce à une acquisition par tomosynthèse. Cette technique est surtout utile pour cibler des lésions qui ne sont visibles qu’en tomosynthèse [5].

VII. Procédures sous guidage IRM :

L'IRM mammaire est d’une plus haute sensibilité par rapport aux autres techniques pour détecter un cancer du sein. Il est utilisé comme examen de dépistage des femmes à haut risque des cancers du sein et de l’ovaire.

La macrobiopsie sous guidage IRM est utilisée lorsque la lésion découverte en IRM n’a aucune traduction en échographie et en mammographie « second look » (réalisés après l’IRM).

Cette technique, comme celle sous guidage mammographique, ne se fait pas en temps réel comme se fait l'échographie. De plus, contrairement à la mammographie, il n'est pas possible de vérifier que la cible été atteinte sur les carottes de biopsie. Aussi, il est recommandé de réaliser un plus grand nombre de biopsies (18 en moyenne).

Toute la procédure se fait à l'intérieur de la salle où se trouve l'aimant d'IRM ce qui nécessite un matériel spécifique ferromagnétique. Un clip est toujours positionné en fin de procédure [5].

Figure 26 : Macrobiopsie sous guidage IRM : la patiente est installée sur le ventre avec le

sein fermement maintenu dans la bobine ouverte. La biopsie est réalisée par voie latérale stricte [18].

VIII. Autres techniques percutanées à visée thérapeutique :

Des traitements à visée curative ou palliative peuvent être réalisées en sénologie interventionnelle. Avec le recul nécessaire, ces techniques mini-invasives, initialement proposées en cas de contre-indications aux autres traitements, sont devenues des traitements pleinement reconnus dans de nombreuses indications au même titre que la chirurgie ou la radiothérapie. Bien que le spectre d'intervention possible soit large, le concept unifiant ces procédures reste néanmoins l'application du guidage par l'imagerie pour leur bonne réalisation.

Parmi les traitements percutanés utilisés, les techniques d'ablation dites « mini invasive » peuvent se faire par laser, radiofréquence (RF), ultrasons focalisés ou la cryoablation sont les plus employées.

Initialement proposées en cas d'inefficacité ou de mauvaise tolérance aux traitements de première intention, de contre-indications ou de refus de la chirurgie, elles sont maintenant également proposées en première intention dans certaines indications comme les adénofibromes. Elles consistent toutes à modifier la température localement pour détruire les tumeurs [5].

IX. Repérage pré opératoire :

Le repérage préopératoire a pour but de faciliter la découverte et le prélèvement de l’image par le chirurgien. De ce fait, le repère est placé idéalement le jour même de l’intervention ; il peut être placé au plus tôt la veille, un délai de 24 heures étant considéré comme maximal [40]. Le repérage peut être pratiqué en ambulatoire.

1. Indications :

Les paramètres radiologiques sont les plus importants pour décider du type d’intervention. Les lésions infra cliniques classées BIRADS 4 et BIRADS 5 sont les mieux adaptées au repérage par harpon [41]. Ainsi il est indiqué dans les cas suivant :

- En première intention sur lésion non prélevable sous imagerie

- En deuxième intention sur cancer infra clinique, cicatrice radiaire, hyperplasie atypique ou lésion n’ayant pas fait la preuve de sa bénignité - Sur prise de contraste suspecte en IRM avec imagerie par ailleurs

2. Matériel de repérage :

Il s’agit le plus souvent d’une aiguille de 18 à 21 Gauge dans laquelle coulisse un fil métallique dont l’extrémité recourbée ou en « x » « accroche » le tissu mammaire.

La longueur de l’aiguille (5 à 7 cm en général) est choisie en fonction de la voie d’abord et du volume du sein. L’anesthésie locale n’est pas obligatoire ; elle peut rassurer la patiente souvent anxieuse et faciliter l’introduction de l’aiguille.

Le trajet peau-lésion le plus court est généralement privilégié, mais il peut dépendre de la voie d’abord du chirurgien.

3. Technique de guidage :

Plusieurs techniques coexistent et peuvent être associées chez une même patiente. Les conditions d’asepsie doivent être respectées.

a. Guidage échographique :

La mise en place d'un fil métallique doit toujours se faire près de la masse pour faciliter le geste chirurgical, sous guidage échographique lorsque cela est possible. En plus du placement du fil, on associe le dessin d'une croix sur la peau à l'aplomb de la masse en position opératoire en mentionnant la profondeur à laquelle se trouve la masse sous la croix. Des plombs sont souvent positionnées sur le fil et sur le mamelon puis une mammographie de face et de profil est réalisée avec fil en place. Ce geste peut se faire sans ou après anesthésie locale. Il est préférable de fixer le fil à la peau car des cas de migrations importantes du fil à travers l'espace graisseux rétro glandulaire ont été rapportées [5].

Néanmoins, lors de localisation profonde prépectorale, on sera parfois amené à placer le harpon en avant de la masse afin de ne pas risquer un pneumothorax [43].

b. Guidage mammographique / tomosynthèse :

Il concerne surtout les amas de microcalcifications. La mise en place d’un fil métallique peut se faire par guidage stéréotaxique, par tomosynthèse ou simplement en positionnant une palette de compression avec des repères plombés numérotés de A à H et de 1 à 7. Le fil est alors positionné par la projection lumineuse d’une croix sur la peau. La profondeur se règle par l’acquisition d’un second cliché perpendiculaire [5].

X. Complications :

Les principales complications rencontrées au décours d’une intervention mammaire sont le plus souvent mineures.

Elles sont dominées par des saignements qui sont contrôlés par de simples gestes de compression. Un hématome, généralement limité et bien toléré, est observée dans moins de 7% des biopsies mammaires.

Un malaise vagal, une septicémie, des brûlures (en cas de destruction tumorale), une migration ou un mal positionnement des marqueurs sont plus rarement rencontrés.

Un pneumothorax ou une reprise chirurgicale (saignement, abcès) sont exceptionnels [18].

En cas de biopsie diagnostique, l'interprétation du résultat cytologique et anatomopathologique nécessite une corrélation à l'image mammographique, échographique ou IRM. Ainsi, des réunions de concertations pluridisciplinaires sont utiles pour vérifier la concordance entre la cible en imagerie et le diagnostic cytologique ou histologique. En cas de discordance, de nouveaux prélèvements pourront être organisés. [44].

XI. Corrélation radio histologique :

Le lexique BI-RADS™ est le premier outil pour standardiser la lecture des mammographies et améliorer la précision des comptes. Il doit permettre de diagnostiquer les cancers à un stade précoce tout en évitant des biopsies chirurgicales inutiles [45, 46].

Certaines lésions apparaissent plutôt bénignes mais donnent des résultats histologiques discordants alors que de nombreuses lésions suspectes se révèlent bénignes à la biopsie ou à la chirurgie [47].

Nous avons procédé à une description histologique des lésions les plus retrouvées dans notre série, puis nous avons essayé de réaliser une approche descriptive radiologique en se référant à la littérature.

1. Les lésions bénignes :

Les fibroadénomes font partie du groupe des tumeurs épithéliales. Elles constituent les tumeurs bénignes les plus fréquentes de la glande mammaire. Elles peuvent se rencontrer à tout âge mais leur incidence prévaut entre 20 et 40 ans.

En mammographie :

 Les fibroadénomes apparaissent classiquement sous forme de masses rondes ou ovalaires, à contours réguliers, bien circonscrites, avec ou sans lobulations, de densité homogène.

 Des microcalcifications sont possibles lorsque le fibroadénome est ancien  L’existence d’un halo périphérique est considérée comme un critère de bénignité.

En échographie :

 L’aspect typique est celui de masses hypoéchogènes homogènes, rondes ou ovales, bien circonscrites, à grand axe parallèle à la peau.

 Cet aspect n’est retrouvé que dans 20 à 30% des cas. Un fibroadénome, notamment ancien, peut prendre un aspect hétérogène à l’échographie, avec parfois des calcifications.

Les adénofibromes sont classés ACR3 nécessitant juste une surveillance échographique.

Le caractère atypique de l’adénofibrome : aspect hétérogène, contours non circonscrits, atténuation postérieure, présence de plus de 3 microlobulations, le classe en ACR4 imposant une exploration histologique.

Dans notre étude, l’adénofibrome a été retrouvé chez 1 patiente soit 2,5% des cas.

Dans l’étude Fusun Taskin [48], 38% de résultats histologiques étaient en faveur d’adénofibromes. Il a défini dans son étude la fréquence des caractères suspects retrouvés à l’écho mammographie permettant de classer les lésions en ACR4 : contours non circonscrits (41%), microlobulations (35%), hétérogénéité (42,5%), atténuation des échos postérieurs (21%).

JUNG HYUN YOON [49] a pu subdiviser les lésions ACR4 selon le degré de suspicion de malignité : 96% des adénofibromes peu suspects, 3% modérément suspects et 1% moyennement suspects. De là, nous pouvons dire que même classés ACR4, les adénofibromes présentent souvent peu de signes de malignité sur le plan radiologique.

b. La mastopathie fibro kystique :

Ce groupe englobe des altérations minimes, bénignes et fréquentes de la glande mammaire qui correspondent au fait à une exagération des phénomènes physiologiques.

Aspects radiologiques [50] :

 L’aspect échographique du kyste simple correspond à une masse anéchogène, sans paroi visible, avec renforcement postérieur des échos et affirme la bénignité classant l’image ACR2.

 Les masses kystiques complexes comportant des parois épaisses, des cloisons épaisses, les masses mixtes avec des portions solides et les plages de dystrophie kystiques aux limites imprécises sont classés ACR4.

 A la mammographie, les contours peuvent être masqués par les structures dystrophiques adjacentes, traduisant un aspect suspect (ACR4).

Dans notre série, la mastopathie fibro-kystique a été retrouvée chez 4,9% des patientes. Ce résultat est loin d’être proche de celui retrouvé dans l’étude Fusun Taskin avec 14% de MFK qui a précisé les caractéristiques prédictives les plus retrouvés dans son étude : contours indistincts (33%), microlobulations (37,5%) hétérogénéité (50%) et atténuation des échos postérieurs (37,5%).

Dans l’étude de JUNG HYUN YOON, la MFK a été retrouvée dans 22,4% : 93% à faible risque, 5% à risque intermédiaire et 2% à moyen risque. Les MFK présentent souvent peu de signes de malignité sur le plan radiologique.

2. Les lésions malignes :

a. Carcinome canalaire in situ : [51, 52]

Le CCIS pur (ou intra canalaire) correspond à la première étape de la cancérisation mammaire. Par définition, il s’agit d’une prolifération de cellules tumorales sans atteinte de la membrane basale ni du tissu conjonctif, sans risque de dissémination lymphatique ou hématogène. Son risque évolutif est représenté par la progression vers un cancer invasif avec, à ce moment, un risque d’invasion ganglionnaire et de métastases à distance.

25% des CCIS restent infra-cliniques, d’où l’intérêt des compagnes de dépistage systématique. Actuellement, avec le développement du dépistage mammographique, le diagnostic des CCIS ne cesse d’augmenter et représente 20 à 45% des cancers du sein, tandis que sa fréquence était estimée à uniquement 1% dans les années 70.

Le diagnostic des CCIS est fait dans 90% des cas par mammographie, son signal mammographique est représenté par les signes suivants :

 Microcalcifications : 70 à 90% des cas ; celles-ci sont : o _{En règle groupées en amas}

o Fréquemment polymorphes, de répartition linéaire ou segmentaire  Microcalcifications associées à une autre anomalie : 20% des cas ;  Masse, distorsion architecturale : 10% des cas.

Près de la moitié des foyers de CCIS ne présentent pas de microcalcifications en mammographie ni de masse en échographie, d’où l’intérêt de l’IRM qui présente une sensibilité supérieure à l’imagerie conventionnelle dans la détection de ces foyers.

Dans notre série, le carcinome canalaire in situ a été retrouvé chez 2 patientes soit 5,5% des cas : les deux patientes avaient eu une mammographie objectivant des microcalcifications.

Ces résultats rejoignent l’étude de JUNG HYUN YOON où le CCIS a été objectivé dans 4% des cas. Cette fréquence a été répartie selon les caractéristiques radiologiques du moins au plus suspect : 47% - 10% - 43%. Ce pourcentage peut être expliqué par le peu de fiabilité de l’échographie dans le diagnostic des CCIS.

Le CCIS a été retrouvé dans 6% dans l’étude Cholatip Wiratkapun. Dans l’étude Rodrigo Menezes Jales, 2% des CCIS étaient isolés et 8% associés à un CCI [53].

b. Carcinome canalaire infiltrant :

Le CCI est le type de cancer le plus fréquent. Il s’agit sur le plan histologique d’une définition par exclusion, ce carcinome ne devant présenter aucune caractéristique d’autres types histologiques individualisés. Il constitue ainsi un groupe hétérogène de tumeur.

En mammographie, il se traduit classiquement sous la forme d’une masse spiculée ou stellaire. Le caractère spiculé est formée d’une masse centrale constituée de cellules tumorales au sein d'un stroma et de spicules constituées de fibrose et d’élastose, celles-ci créant des phénomènes rétractiles. Les spicules correspondent, non pas à la propagation centrifuge du cancer, mais à l’attraction progressive du tissu fibreux normal avoisinant (stroma réaction rétractile).

Classiquement, plus le cancer est bien différencié (grade histologique SBR I), plus l’aspect stellaire mammographique est net [54].

A l’inverse, un cancer d’évolution rapide (grade SBR III) ne présente pas ou peu de spicules. En effet, le front de progression rapide ne donne pas le temps à la stroma réaction d’attirer le tissu fibreux. Cette croissance est irrégulière et hétérogène, expliquant l’aspect flou ou masqué des contours en mammographie, et indistincts et microlobulés en échographie [54].

Des signes associés à cette masse stellaire peuvent être mis en évidence :

o Halo clair périphérique, hyper clarté inconstante entourant la masse

centrale et limitée en dehors par les extrémités de la majorité des spicules ou des microcalcifications qui sont retrouvées dans environ 35% des cas.