Apport de la TEP-FDG dans le staging initial des cancers du sein localement avancés traités par chimiothérapie néo-adjuvante

Article original

Apport de la TEP-FDG dans le staging initial des cancers du sein localement avancés traités par chimiothérapie néo-adjuvante

FDG-PET in the initial staging of locally advanced breast cancer before neoadjuvant chemotherapy P. Fosse

* , S. Girault

, O. Capitain

, I. Valo

, F. Bouchet

, L. Vervueren

,

F. Lacoeuille

, O. Couturier

, O. Morel

aServicedemédecinenucléaire,ICOPaul-Papin,2,rueMoll,49933Angerscedex9,France

bServiced’oncologiemédicale,ICOPaul-Papin,2,rueMoll,49933Angerscedex9,France

cServiced’anatomopathologie,ICOPaul-Papin,2,rueMoll,49933Angerscedex9,France

dServicedemédecinenucléaire,CHUd’Angers,4,rueLarrey,49933Angerscedex9,France Reçule12septembre2011;acceptéle29novembre2011

DisponiblesurInternetle30janvier2012

Résumé

L’atteinteganglionnaireaxillaireetlaprésencedemétastasesàdistancesontdesfacteurspronostiquesmajeursdanslapriseenchargeducancerdu sein.L’objectifdenotretravailaétéd’évaluerlesperformancesdelaTEP-FDGdanslebilaninitialdecancersduseinlocalementavancés(CSLA) traitésparchimiothérapienéo-adjuvante(CNA)etchirurgie,etdecomparerlesdonnéesdelaTEPpréthérapeutiqueàcellesdel’histologieducurage réaliséaprèsCNA(classificationdeSataloff).Cetteétuderétrospectiveaconcerné89patientesporteusesd’unCSLA,exploréesavantmiseenroutede laCNAparuneTEPencomplémentdubiland’extensionstandard(BS).TouteslespatientesontbénéficiéaprèsCNAd’unetumorectomie/mastectomie etd’uncurageaxillaire.Uneatteinteaxillaireaétéretrouvéechez58patientes(65%)parlaTEPet39patientes(44%)parleBS.Comparéesà l’histologieducurageaxillairepost-CNA,lessensibilitéetspécificitédelaTEPontétécalculéesà80%et63%.LaTEParévéléuneatteinte ganglionnaireextra-axillaire,nonsuspectéeparleBS,chez25patientes(28%).DeslésionsmétastatiquesméconnuesparleBSontétédécouvertesau niveauosseuxchezdeuxpatientesetpulmonairechezunepatiente.Uncasdefaux-positifTEPhépatiqueaétéobservé(adénomatose).Cetteétude confirmel’intérêtdelaTEPdanslestaginginitialdesCSLA,notammentauniveauganglionnaireextra-axillaire.Auniveauaxillaire,uneTEPpositive suggèrefortementuneatteintemétastatique;lescasd’interprétationdouteuseincitantàréaliserencomplémentunecytoponctionéchoguidée.

#2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Motsclés: Cancerdusein;TEP-FDG;Biland’extension;Curageaxillaire Abstract

Axillarylymphnodeanddistantmetastasesareunfavourableprognosticfactorsinbreastcancer. Theaimofourstudywastoevaluatethe performanceofPET-FDGinthestagingoflocallyadvancedbreastcancer(LABC)treatedwithneoadjuvantchemotherapy(NAC)andsurgery,andto comparethefindingsofpretherapeuticPETtothoseofaxillarynodalstatusobtainedbysurgeryafterNAC(Sataloffclassification).Thisretrospective studyinvolved89patientswithLABCexploredatpresentationbyPETinadditiontoconventionalclinicalandimagingstaging(CS).Breastcancer excisionandaxillarydissectionwereperformedafterNAC.PETandCSfoundanaxillaryinvolvementin58patients(65%)and39patients(44%), respectively.Comparedtothehistologyofpost-NACaxillarydissection,PEThadsensitivityandspecificityof80%and63%,respectively.PET revealedanextra-axillarylymphnodeinvolvement,notsuspectedbytheCS,in25patients(28%).Boneandlungmetastases,notsuspectedbytheCS werefoundintwoandonepatients,respectively.Acaseof false-positivePET intheliverwasobserved(adenomatosis).Thisstudyconfirmsthe valueof PETintheinitialstagingofLABC,especiallyinassessingextra-axillarynodalstatus.Inthedeterminationofaxillarystatus,PEThasahighpositive predictivevalue,casesofdoubtfulinterpretationsuggestingtoperformultrasound-guidedfineneedleaspirationinaddition.

#2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Keywords:Breastcancer;FDG-PET;Initialstaging;Axillarydissection Disponibleenlignesur

www.sciencedirect.com

MédecineNucléaire36(2012)69–76

*Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:Pacome_fosse@hotmail.fr(P.Fosse).

0928-1258/$–seefrontmatter#2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.mednuc.2011.11.011

1. Introduction

Lecancerduseinestlepremiercancerchezlafemmedans l’Union européenne et aux États-Unis. En France, son incidence est estimée à environ 52500 nouveaux cas en 2010,représentant34%desnouveauxcasdecancersféminins, soit15%descancersincidents.Letauxdesurvieglobaleàcinq ansestestiméà85%,maisvarieconsidérablementenfonction du stade initial de la maladie : 98,3 %, 83,5 % et 23,3 %, respectivement,pour lesstadeslocal,régionaletmétastatique [1].Ilreprésenteainsilapremièrecausedemortalitéparcancer chezla femme avec 11500 décès au cours de l’année 2010 (7,8%del’ensembledesdécèsparcancertoussexesconfondus enFrance)[2].

Lestatutganglionnaireaxillaireetl’atteintemétastatiqueà distance constituent des facteurs pronostiques majeurs [3].

L’examen clinique et les examens paracliniques réalisés de manière systématique lors du bilan d’extension initial de la maladie (radiographie thoracique, échographie hépatique et scintigraphieosseuse)nepermettentsouventpasdestatuersur uneéventuelleatteinteganglionnaireaxillaire,pourtantprésente dansplusde40%descas.Encasdecancerlocalementavancé, notamment avant chimiothérapie néo-adjuvante, un scanner thoraco-abdominopelvienouuneéchographieducreuxaxillaire peuventapporterdesinformationsmorphologiquescomplémen- taires.Pourautantetàl’heureactuelle,lestagingganglionnaire axillairerelèvetoujoursdelachirurgieducreuxaxillaire(biopsie du ganglion sentinelle ou curage) avec examen histologique, malgrélamorbiditéassociéeàcegeste[4,5].

L’imagerie par tomographie par émission de positons au fluoro-déoxy-glucose marqué par le fluor-18 (TEP-FDG) a montré son intérêt pour déterminer l’atteinte ganglionnaire axillaireetextra-axillaireainsiquel’existencedemétastasesà distancedanslestaginginitialdescancersduseinlocalement avancés[6,7].Dansuncertainnombredecas,ellepermetainsi demodifierlapriseenchargethérapeutique,notammentlorsdu choixdesairesganglionnaireslocorégionalesàirradier[8].Elle apparaîtégalementcontributivedansl’évaluationprécocedela réponseàlachimiothérapienéo-adjuvante[9,10].Enrevanche, sonapportn’estpasdémontrédanslapriseenchargeinitiale descancersdiagnostiquésàunstadeprécoce,enraisondeson manque de sensibilité sur l’atteinte axillaire et de la faible prévalencedesmétastases àdistance.

L’objectif de notre travail a été d’évaluer de manière rétrospectivelesperformancesdelaTEP-FDGchezdespatientes porteusesd’uncancerduseinlocalementavancéetcandidatesà unechimiothérapie néo-adjuvante. En particulier, nous avons comparélesrésultatsdustagingganglionnaireaxillaireobtenus par la TEP-FDG préthérapeutique à ceux de l’histologie du curageaxillaireréaliséaprèslachimiothérapienéo-adjuvante.

2. Patientes etméthodes 2.1. Patientes

Parmilespatientesatteintesd’uncancerduseinexploréesentre janvier2004 etmai 2009 aucentrePaul-Papin par TEP-FDG,

nousavonsinclusdanscetteétudecellesatteintesd’uncancerdu sein unilatéral prouvé histologiquement dont le traitement a consisté en une chimiothérapie néo-adjuvante suivie d’une chirurgiemammaireetd’uncurageganglionnaireaxillaire.

Lescritèresd’exclusionétaientlessuivants:cancerdusein bilatéral,donnéesmanquantessurlebiland’extensionousur l’histologie de la chirurgie mammaire et/ou axillaire, antécédent de néoplasie mammaire ou de tout autre cancer datantdemoinsdecinqans.

Nous avons donc inclus finalement dans cette étude 89patientes. Lesprincipales caractéristiquesde cespatientes sontrésuméesdansleTableau 1.

2.2. TEP-FDG

L’examen a été réalisé après une période de jeûne d’au moinssix heures.L’injectionintraveineusedefluoro-désoxy- glucosemarquéaufluor-18(¹⁸F-FDG)aétéfaitedanslebras opposéaucôtédelanéoplasiemammaireaprèscontrôledela glycémie. Les patientes ont ensuite respecté 60minutes de repos, au calme, en position allongée. Les images ont été obtenuessurunecaméraTEPcoupléeàunetomodensitométrie (TDM)8barrettesDiscoverySTGeneralElectricGE-HC.Les donnéesenémissionontétéacquisesenmode2D(5MBq/kg) jusquefinjuillet2008puisenmode3D(4MBq/kg),duvertexà mi-cuisses, bras au-dessus de la tête, et reconstruites en un volume de coupes de 3,3mm d’épaisseur. Ces données tomographiques ont été corrigées de l’atténuation par l’utilisationde laTDM.

Toutes les images ont été revues par le même médecin nucléairesansconnaissancedudossierdespatientes.Comme décritparHeusneretal.[11],lesfoyershypermétaboliquesont été considérés comme positifs s’ils étaient d’intensité supérieure àlafixationnormaleetnon compatiblesavec une

Tableau1

Caractéristiquesdelapopulationétudiée(89patientes).

Characteristicsofthepopulation(89patients).

Nombre %

Aˆ gemoyen:5012(26–79) Sein

Droit 35 39

Gauche 54 61

Histologie

Carcinomecanalaireinfiltrant 80 90

Carcinomelobulaireinfiltrant 8 9

Tumeursarcomatoïdenéoplasique 1 1

Re´cepteurs

Estrogènespositifs 52 58

Progestéronepositif 44 49

Her2+ 29 33

Triplenégatif 21 24

Grade(SBR)

I 2 2

II 50 56

III 37 42

Nongradable 1 1

fixationphysiologiqueoubénigne.Cettedécisionaétéfondée sur l’expérience du médecin. L’analyse des données scano- graphiquespermettaitd’aideràladécision(taille,formeettype delalésionen TDM),maisne permettaitpasàelleseulede positiverunelésion.

Unerégion d’intérêtaétédéterminéemanuellementsurle foyerhypermétaboliquecorrespondantàlatumeurprimitiveet le pixel d’intensité maximum a été relevé en utilisant la StandardizedUptakeValue(SUV).LaSUVmaxaétéobtenueà partirde laformulesuivante:

SUVmax ¼ ½concentrationd⁰activit´edansla r´egiond⁰int´erˆetðMBq=mLÞ=doseinject´ee ðMBqÞ=poidsdupatientðgÞ

Unfoyerhypermétaboliqueganglionnaireouviscéralaété considérécomme pathologique selon le même critère visuel d’interprétationetsaSUVmaxaétérelevée.Encasdeprésence deplusieursfoyershypermétaboliques ganglionnairesdansle même secteur (axillaire, rétropectoral, sus-claviculaire ou mammaireinterne),lenombredefoyersetlaSUVmaxdufoyer leplusintenseont éténotés. Encasdefoyerd’interprétation douteuse (difficultés à classer le foyer comme positif ou négatif),unedécisionconsensuelleaétépriseavecdeuxautres médecinsnucléairesducentre.

Pourl’analysedesimagesTDM,lafenêtredelectureaété adaptée en fonction de l’organe étudié (fenêtres osseuse, hépatique,pulmonaire).

2.3. Bilancliniqueetparaclinique

Lesdonnées cliniques(palpationdelatumeur etdesaires ganglionnaires, inflammation de l’étui cutané mammaire, suspiciondemétastasesàdistance)ontétérecueilliesd’après lecompterendudeconsultation préthérapeutique.

Les patientes ont bénéficié du bilan d’extension standard recommandé:radiographiethoracique,échographiehépatiqueet scintigraphieosseuse(caméraINFINIA,GE).Pourcinqd’entre elles,laradiographiethoraciqueetl’échographiehépatiqueont été remplacées par un scanner thoraco-abdominopelvien. Les résultatsdecesexamensontétéreprisparlecturedescomptes rendus.Encasdesuspiciondemétastaseàdistancesurl’examen TEP-FDG, le résultat a été confronté à celui des examens additionnels réalisés pour confirmer le diagnostic (TDM diagnostique, IRM). Une patiente a été considérée comme métastatiquesilebiland’extensionstandardoulaTEP-FDGétait enfaveurd’unelésionsecondaire(fixationintensesur unsite métastatique classique en TEP-FDG et/ou examen du bilan standard interprétécomme tel). Encas de doute sur ce bilan initial, lapatiente était considéréecommemétastatique si les examens additionnels réalisés confirmaient cette suspicion (examend’imageriecomplémentaire,biopsie).

Au sein de cette population, nous avons individualisé six patientes pour lesquelles une cytoponction ganglionnaire axillaireavaitétéréaliséelorsdubilaninitial avantl’examen TEP-FDG.

2.4. Résultatshistologiquesdelachirurgiemammaire et ducurageganglionnaire axillaire

Audécoursdelachimiothérapienéo-adjuvante,lespatientes ont bénéficié soit d’un traitement chirurgical mammaire conservateur(n=41),soitd’unemastectomie(n=48),associé àuncurageganglionnaireaxillaire.L’étudehistologiquedela réponse à la chimiothérapie a été évaluée en utilisant la classificationdeSataloff(Annexe1)[12].L’histologieducurage axillaire a constitué le gold standard pour définir le statut ganglionnaireaxillaireinitialdespatientesetaétéconsidérée commepositivesil’examenanatomopathologiquemontraitau moinsunemétastaseganglionnaireactiveet/oudessignesd’effet thérapeutique(NA,NCouNDselonlaclassificationdeSataloff).

Danslesautrescas,l’histologieaétéconsidéréecommenégative (NBselonlaclassificationdeSataloff)(Annexe1).

2.5. Analysestatistique

Les variables quantitatives ont été présentées avec leur valeur moyenneécart-type (valeurs extrêmes). Un test de concordance (coefficient kappa de Cohen) a étéréalisé pour mesurerlacorrélationentrelesrésultatsobtenusenTEP-FDG surl’atteinteganglionnaireaxillaireetlerésultathistologique ducurage(considéré commelegoldstandard).

3. Résultats

3.1. Tumeurprimitivemammaire

La néoplasie mammaire a été palpée cliniquement chez 87 patientes (97,8 %) et retrouvée en TEP-FDG chez 85 patientes (95,5 %) (SUVmax=10,57,7 [2,1–42]). Les quatre faux-négatifs en TEP-FDG correspondaient à deux carcinomes lobulaires infiltrants (CLI) de grades II et III (respectivement de 30 et 60mm), un carcinome canalaire infiltrant(CCI)degradeIIde30mmetunCCIdegradeIIse présentantsous formede microcalcificationsdiffuses.

L’histologiedelatumeurprimitivearévélé80CCI(78TEP positives, SUVmax=10,67,6 [2,5–42]), huit CLI (6 TEP positives, SUVmax=6,64,7 [2,1–13,9]) et une tumeur sarcomatoïdenéoplasique(TEPpositive,SUVmax=26,3).

L’examen TEP-FDG a mis de plus en évidence un hypermétabolisme de l’étuicutané chezdix des 17patientes (58,8%)présentantcliniquementuncancerduseininflamma- toire(SUVmax=3,0[2,3–5,2]).

3.2. Extensionganglionnairelocorégionale

Laprésenced’adénopathie(s)axillaire(s)homolatérale(s)a étésuspectéecliniquementchez39patientes(44%).Aumoins un foyer hypermétabolique ganglionnaire axillaire a été retrouvé en TEP-FDG chez 58 patientes (65 %) (SUVmax=7,15,5 [1,1–24,8]), représentant un total de 223 foyers(moyenneparpatiente=3,93,2[1–14]).

La TEP-FDG a retrouvé des foyers hypermétaboliques ganglionnairesextra-axillaires,nonsoupçonnésparlaclinique

et le bilan d’imagerie conventionnelle, chez 25 patientes (28 %) : atteinte sus-claviculaire chez huit patientes (SUVmax=6,97,1 [2,5–22,4], 1 à 4 foyers), mammaire internechezseptpatientes (SUVmax=2,40,6[1,5–3],1à 2 foyers), rétropectorale chez 21 patientes (SUVmax=5,34,5 [1,4–18,1], 1 à 6 foyers). Aucune atteinte ganglionnaire (axillaire ou extra-axillaire) controla- téraleàlatumeurprimitiven’aétésuspectéeenTEP-FDG.

3.3. Cytologieaxillaire préthérapeutique

Sixpatientesontbénéficiéd’unecytoponctionganglionnaire axillaireaumomentdudiagnostic.Danstouslescas,l’atteinte axillaire était suspectée cliniquement et sur l’examen TEP- FDG (SUVmax=8,25,2 [4,3–18,1]). La cytologie a été positiveàchaquefois.Lorsducurageaxillaire,cinqpatientes ont été classées NA selon Sataloff (effet thérapeutique sans métastaseactive)etlasixièmeNB(pasd’effetthérapeutiqueni demétastaseactive).

3.4. Histologieducurageaxillaire etTEP-FDG

L’examen anatomopathologique du curage axillaire a montré des métastases ganglionnaires actives NC (effet thérapeutique,mais métastase axillaire toujours présente) ou ND (métastase axillaire toujours présente et viable et pas d’effetthérapeutique)chez34patientes(38,2%),uneréponse

NAchez25patientes(28,1%)etunstatutNBchez30patientes (33,7%).LeTableau2présenteletableaudecontingencedes résultats histologiques du curage axillaire (pris comme référence dans notreétude)et dela TEP-FDG. Lavaleur du coefficient kappa de concordance est de 0,430,11 (0,22–

0,63).Lessensibilité,spécificité,valeur prédictivepositiveet valeur prédictive négative de la TEP-FDG pour la détection d’unenvahissementganglionnaireaxillairesontainsicalculées à,respectivement,80%(47/59),63%(19/30),81%(47/58)et 61%(19/31).

Tableau2

Analysehistologiqueducurageaxillaireaprèschimiothérapienéo-adjuvanteet TEP-FDGpréthérapeutique.

Comparisonbetweenhistologyofaxillarydissectionafterneoadjuvantchemo- therapyandinitialPET/CT.

Histologiepositive Histologienégative Sataloff

(NCetND)

Sataloff (NA)

Sataloff (NB)

Total

TEPpositive 27 20 11 58

TEPnégative 7 5 19 31

Total 34 25 30 89

NA:évidenced’uneffetthérapeutique,pasdemaladierésiduelle;NB:pasde métastaseoud’effetthérapeutique;NC:évidenced’uneffetthérapeutique maismétastaseaxillairetoujoursprésente;ND:métastaseaxillairetoujours présenteetviableetpasd’effetsecondaire.

Tableau3

PrésentationdescasdiscordantsentrelaTEP-FDGetl’histologieducurageaxillaire.

PresentationofdiscordantscasesbetweenFDG-PETandhistologyofaxillarydissection.

Statutganglionnaireaxillaire Tumeurprimitive Atteinteextra-axillaireenTEP

TEP(nombrede foyers;SUVmax)

Histologie(Sataloff,nombre demétastasesactives/

ganglionsprélevés)

Histologie TEP(SUVmax) 0

Négative Positive(NA,0/12) CCIgradeIII Positive(10,3) 0

Négative Positive(ND,2/6) CCIgradeII Positive(3,9) 0

Négative Positive(ND,1/12) CCIgradeII Positive(6,7) 0

Négative Positive(NA,0/18) CCIgradeII Négative 0

Négative Positive(NC,1/26) CCIgradeII Positive(6,0) 0

Négative Positive(NCouD,6/12) CCIgradeII Positive(5,6) 0

Négative Positive(NC,1/9) CCIgradeII Positive(7,9) 0

Négative Positive(NA,0/15) CCIgradeIII Positive(5,1) 0

Négative Positive(NA,0/8) CCIgradeII Négative 0

Négative Positive(NA,0/18) CCIgradeIII Positive(12,3) 0

Négative Positive(ND,1/8) CCIbifocal(IIetIII) Positive(11,9et7,7) Mammaireinterne(n=2,SUVmax=2,6)

Négative Positive(ND,1/16) CCIgradeII Positive(11,8) 0

Positive(5;3,5) Négative(NB,0/18) CCIgradeII Positive(10,9) 0

Positive(3;11,1) Négative(NB,0/29) CCIgradeII Positive(19) 0

Positive(1;5,1) Négative(NB,0/20) CCIgradeII Positive(9,3) Mammaireinterne(n=1,SUVmax=1,6) Positive(6;5,2) Négative(NB,0/14) CCIgradeII Positive(5,3) Rétropectoral(n=2,SUVmax=2,0)

Positive(1;7,2) Négative(NB,0/13) CCIgradeII Positive(21) 0

Positive(4;9,3) Négative(NB,0/20) CCIgradeII Positive(10,3) 0

Positive(1;1,1) Négative(NB,0/8) CCIgradeIII Positive(22,7) Mammaireinterne(n=2,SUVmax=3,0)

Positive(4;2,4) Négative(NB,0/14) CCIgradeIII Positive(12,9) 0

Positive(2;1,4) Négative(NB,0/11) CCIgradeIII Positive(5,5) 0

Positive(2;1,6) Négative(NB,0/18) CLIgradeIII Négative 0

Positive(1;1,3) Négative(NB,0/16) CCIgradeIII Positive(19,3) 0

CCI:carcinomecanalaireinfiltrant;NA:évidenced’uneffetthérapeutique,pasdemaladierésiduelle;NB:pasdemétastaseoud’effetthérapeutique;NC: évidenced’uneffetthérapeutiquemaismétastaseaxillairetoujoursprésente;ND:métastaseaxillairetoujoursprésenteetviableetpasd’effetsecondaire.

Lescasdiscordants entrel’histologie etla TEP-FDGsont répertoriésdansleTableau3.Douzepatientesprésentaientune histologie positive du curage axillaire post-chimiothérapie alors que la TEP-FDG initiale était négative. À l’inverse, l’histologieétaitnégativechez11patientesdontlaTEP-FDG initiale était positive (SUVmax axillaire=4,53,5 [1,1–

11,1];nombredefoyers=2,71,8[1–6]).

3.5. Extensionàdistance

Cliniquement, aucune patiente n’était suspecte d’être métastatique. À l’issue du bilan, cinq patientes (5,6 %) ont été considérées comme métastatiques : osseux (n=4), hépatique(n=1),pulmonaire(n=1).

Au niveau osseux, la scintigraphie osseuse était positive chezdeuxpatientesetlaTEP-FDGchezquatrepatientes(avec confirmation IRM dans les deux cas discordants avec la scintigraphie osseuse). Sur ces quatrepatientes, on notait la présence de lésions lytiques sur les coupes TDM chez trois d’entreellesetl’absencedelésionTDMpourladernière.Dans troisautres cas, lascintigraphie était douteuse mais la TEP- FDGetl’IRM étaientnégatives.

Auniveauhépatique,l’échographieetlaTEP-FDGétaient concordantes chez une patiente pour attester d’une atteinte secondaire(unelésionavecSUVmaxà5,6enTEP).Chezdeux patientes, la TEP-FDG était positive avec, dans un cas, une lésionhypermétabolique(SUVmax à4,0)non confirméepar échographieetIRMet,dansl’autrecas,unfoietrèshétérogène avec au moinsdeux foyers hypermétaboliques suspects dont l’un en regard d’une lésion hypodense au recalage TDM (SUVmaxà5,3). Pour cettedernière patiente, l’IRM n’a été réaliséequ’aprèschimiothérapieetn’apasmisenévidencede lésionsuspecte(TEP-FDGdecontrôleconcomitanteenfaveur d’uneréponsecomplète)(Fig.1).

Pouruneautrepatiente,l’échographieetlaTEP-FDG(une lésion avec SUVmax à 6,2) étaient considérées comme positives, mais l’IRM s’est révélée négative suspectant une adénomatose,etlabiopsieaconfirmél’adénomatosehépatique.

Aucuneatteinte pleuropulmonairen’a étésuspectée sur la radiographie standard. La TEP-FDG a évoqué chez une patiente des lésions secondaires pulmonaires bilatérales (opacités disséminées dans les deux champs pulmonaires, SUVmax=10,0)avecconfirmationsurunscannerthoracique diagnostique.

4. Discussion

Dans notre série, la TEP-FDG a détecté la néoplasie mammaire primitivedans95,5 %descas, avecdavantage de faux-négatifs pour lescarcinomes lobulaires(2/8, soit25%) quepourlescanalairesinfiltrants(2/80,soit2,5%),cequiest concordantaveclesrésultatsdécritsdanslalittérature[13,14].

L’examen TEP-FDG initial a suspecté une atteinte gan- glionnaireaxillairechez65% despatientes,luiconférantsur les données histologiques obtenues après traitement une sensibilité de 80 %, une valeur prédictive positive de 81 % etunespécificitéde63%.Dansuneméta-analysede2009de Peareetal.[15],lesvaleursdesensibilitétoutstadeconfondu variaientde20à100%.Lesprincipalesraisonsinvoquéespar l’auteurpourexpliquercemanquedesensibilitéétaient,d’une part,l’incapacitédelaTEP-FDGàdétecterlesmicrométastases et,d’autrepart,lefaitquel’intensitédefixationganglionnaire soitcorréléeàcelledelatumeurprimitive[15].Leslimitesde la TEP-FDG pour le staging ganglionnaire axillaire dans les tumeurs de petite taille sont ainsi bien connues, une méta- analyse récente obtenant une sensibilité de 53 % pour les tumeursdestadeT1etde67%pourlestumeursdestadeT2 [16,17].

LaspécificitédelaTEP-FDGdansnotreétudeaétéde63%.

La méta-analyse de Peare [15] a montré des valeurs de spécificitévariantde66à100%lorsquelecurageaxillaireaété réaliséaudécoursimmédiatdelaTEP-FDG.Laspécificitéplus faible dans notre étude peut s’expliquer tout d’abord par la comparaison de données TEP-FDG préthérapeutiques et de donnéeshistologiquesobtenuesquelquesmoisplustardenfin dechimiothérapienéo-adjuvante.Unehypothèseenvisageable

Fig. 1.Patientede68ansprésentantuncarcinomecanalaireinfiltrantgradeIII,triplenégatif.LaTEP-FDGmontreunefixationhépatiquehétérogèneavec individualisationd’aumoinsdeuxfoyersintenses,dontl’uncorrespondàunelésionarrondiehypodensesurlescannerderepérage.L’échographiepréthérapeutique n’identifiaitpasdelésionsuspecte.L’IRMhépatiqueaétéréaliséeaprèslachimiothérapie.

Sixty-eightyearsoldpatientwithaninfiltratingductalcarcinomagradeIII,triplenegative.FDG-PETshowsaheterogeneouslivermetabolism.Wecanindividualize atleasttwointenseuptakes,oneofwhichcorrespondstoahypodenselesiononCT.Pretherapeuticultrasonographyshowednosuspectlesion.HepaticMRIwas performedafterchemotherapy.

estquelachimiothérapiepuisseconvertirunganglionenvahien unganglionhistologiquementnégatif.Nousavonspunoter,en effet,lecasd’unepatientedontlacytoponctionaxillaireinitiale a mis en évidence un envahissement ganglionnaire et dont l’analyseducurage aprèstraitement nemontraitaucun signe d’effet thérapeutique ni métastase active (NA dans la classification de Sataloff),conduisant de ce fait à considérer cette patiente comme un faux-positif TEP-FDG (Fig. 2).

Alberini et al. [8] ont également décrit dans leur série de cancersduseininflammatoiresdeuxcasdefaux-positifsTEP, classésNBselonlaclassificationdeSataloff.Nousavonsdonc probablement sous-estimé la spécificité de la TEP-FDG et pointons les lacunes du bilan standard sur le staging ganglionnairequandilnecomprendpasd’échographiecouplée

àunecytoponction,notammentchezlespatientesàhautrisque d’atteinteganglionnaire(dansnotresérie,unecytoponctionn’a étéréaliséequechezsixpatientes).

Parailleurs, nousavions retenucomme positivesen TEP- FDGlesfixationsganglionnairessupérieuresaubruitdefond local. Dans la littérature, des auteurs ont privilégié des méthodesquantitatives(valeursdeSUVmaxsupérieuresà2,5 [7],ratioslésion/bruit defond[18],coupléséventuellementà unecorrectiondel’effetdevolumepartiel[10]),sansqu’aucun seuil de positivité ne puisse être défini. L’avantage de l’interprétation visuelle est sa relative facilité de mise en œuvre,maisellepeutmajorerletauxdefaux-positifsd’origine inflammatoire,notammentdanslescasdefixationlégèrement supérieureàcelledubruitdefond.Pourcescas«litigieux»,la

Fig.2. Patientede37ansprésentantuncarcinomecanalaireinfiltrantgradeII,RH,Her2+.LaTEP-FDGinitialemontreunfoyerhypermétabolique(SUVmaxà 5,2)enregardd’unganglionaxillairehomolatéral.Unecytoponctionpréthérapeutiqueavaitmisenévidenceunenvahissementmétastatiqueaxillaire.L’histologiedu curageaxillaireréaliséaprèschimiothérapienéo-adjuvanteserévèlenégative,NBselonlaclassificationdeSataloff.

Thirty-sevenyearsoldpatientwithaninfiltratingductalcarcinomagradeIII,hormonereceptorsnegative,Her2positive.InitialFDG-PETshowsanuptake (SUVmax=5.2)inanipsilateralaxillarylymphnode.Fineneedleaspirationperformedbeforethebeginningofthetreatmenthadrevealedametastaticaxillary involvement.Histologyofaxillarydissectionperformedafterneoadjuvantchemotherapyprovednegative,NBSataloff’sclassification.

Fig.3. Patientede47ansprésentantuncarcinomecanalaireinfiltrantgradeII,RH+,Her2.LaTEP-FDGinitialemetenévidencedeslésionsosseuseslytiques hypermétaboliquesdubassin(aileiliaquegauche)etdurachis(T12).Lascintigraphieosseuses’étaitrévéléenégative.

Forty-sevenyearsoldpatientwithaninfiltrativeductalcarcinomagradeII,hormonereceptorspositive,Her2negative.InitialFDG-PETrevealshypermetaboliclytic bonelesionsofthepelvis(leftiliacwing)andspine(T12).Bonescanhadprovednegative.

réalisation d’une cytoponction échoguidée du ganglion hypermétabolique pourrait être proposée afin de définir le statutaxillaire avanttraitement.

L’extension ganglionnaire extra-axillaire a été observée dans16%descas(6/38)parStraveretal.[18]etdans28%des cas(17/60)parAukemaetal.[19].L’atteintemammaireinterne ou sous-claviculaire constitue des facteurs de mauvais pronostic reconnus [20,21]. Des études ont démontré la supériorité de la TEP-FDG pour sa détection par rapport au bilan conventionnel, notamment sur la chaîne mammaire interne [19,22,23] ; la région sous-claviculaire pouvant être exploréeplusaisément paréchograhie.

Nous avons constaté dans notre étude une atteinte gan- glionnaire extra-axillaire chez 25 patientes (28 %). Aucune n’étaitsuspectéeparlebiland’extensionstandardetiln’yapas eu de confirmation histologique ou par une autre modalité d’imagerie.Pourautant,lafortespécificitédelaTEP-FDGest reconnueetinciteàprendreencomptelesrésultatsdelaTEP pouradapterletraitementducancer[6,7],enparticulierlorsdu choix des aires ganglionnaires locorégionales à irradier.

L’apport de la TEP-FDG induit un changementmajeur dans l’attitudethérapeutiqueinitialementprévuedans15,6%descas (18/115)dans l’étuderécentedeGaramietal.[24].

Concernantlaprésencedemétastasesàdistance,nousavons considéré dans cette série 5,6 % (5/89) de patientes métastatiques,valeurcomparable àcellesdevan derHoeven et al. [25] (8 % sur une population de 48 patientes), Schirrmeister et al. [26] (6 % sur 117 patientes) ou Weir etal.[27](5%sur84patientes).L’étudedeKoolenetal.[28]a démontré la supériorité de la TEP-FDG sur le bilan conventionnel pour la recherche de lésions à distance dans lescancersduseinlocalementavancésavecunesensibilitéet une valeur prédictive négative de 100 %. La TEP-FDG a diagnostiqué deux atteintes osseuses manquées par la scintigraphie osseuse(Fig. 3).L’os est décrit comme le site le plus fréquent de lésions non documentées par le bilan standard.DesétudesprospectivesonteneffetrévéléenTEP- FDGdespatientesmétastatiquesignoréesparlascintigraphie osseuse:sixsur60,soit10%,dansl’étudedeFusteretal.de 2008[7],troissur39,soit7,7%,dansl’étudedeGroheuxetal.

de2008[29]etquatresur131,soit3%,descasdansl’étudede 2011decettemêmeéquipe[30].

Dansnotresérie,pourl’atteintehépatique,nousavonseuun cas de faux-positif TEP-FDG correspondant à un adénome hépatique à l’histologie. Cette situation est exceptionnelle, mais iladéjà étérapportéun casidentique dans unsuivide cancerdusein[31].

5. Conclusion

Enconclusion,cetteétuderétrospectiveconfirmel’intérêtde l’examenTEP-FDGdanslestaginginitialdescancersdusein avant chimiothérapie néo-adjuvante. LaTEP aainsi suggéré l’existenced’uneatteinteganglionnaireextra-axillairemécon- nue chez 28 % des patientes, cette information pouvant modifier le choix des aires ganglionnaires à irradier et le schémathérapeutiqueglobal.Parailleurs,unepositivitédela

TEPauniveauganglionnaireaxillaireesttrèsévocatriced’une atteinte métastatique. Néanmoins, les cas d’interprétation douteusedevraientconduireàlaréalisationd’unecytoponction échoguidée duganglionhypermétaboliqueafin d’optimiserle staging préthérapeutique.

Déclarationd’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationavec cetarticle.

Annexe1. ClassificationdeSataloff/Sataloff’s classification.

Tumeurprimairemammaire :

TA:effet thérapeutiquetotaloupresquetotal;

TB:effetthérapeutiquedeplusde50% maispastotal; TC:moinsde50%d’effetthérapeutique;

TD: pasd’effetthérapeutique.

Ganglions axillaires:

NA : évidence d’un effet thérapeutique, pas de maladie résiduelle;

NB:pasde métastaseoud’effetthérapeutique;

NC : évidence d’un effet thérapeutique mais métastase axillairetoujoursprésente;

ND : métastase axillaire toujours présente etviable et pas d’effetthérapeutique.

Références

[1] HornerMJRL,KrapchoM,etal.(eds).SEERCancerStatisticsReview, 1975–2006.MD,USA:NationalCancerInstituteBethesda;2006.

[2] ^#LasituationducancerenFranceen2010.http://www.e-cancer.fr.

[3] vanDeurzenCH,VriensBE,Tjan-HeijnenVC,vanderWallE,Albregts M,vanHilligersbergR,etal.Accuracyofsentinel nodebiopsyafter neoadjuvantchemotherapyinbreastcancerpatients:asystematicreview.

EurJCancer2009;45:3124–30.

[4] BlanchardDK,DonohueJH,ReynoldsC,GrantCS.Relapseandmorbi- dityinpatients undergoingsentinellymphnode biopsyalone orwith axillarydissectionforbreastcancer.ArchSurg2003;138:482–7[discus- sion7–8].

[5] ManselRE,FallowfieldL,KissinM,GoyalA,NewcombeRG,DixonJM, etal.Randomizedmulticentertrialofsentinelnodebiopsyversusstandard axillarytreatmentinoperablebreastcancer:theALMANACTrial.JNatl CancerInst2006;98:599–609.

[6] Cermik TF, Mavi A,Basu S, Alavi A.Impact ofFDG PETon the preoperativestagingofnewlydiagnosedbreastcancer.EurJNuclMed MolImaging2008;35:475–83.

[7] FusterD,DuchJ,ParedesP,VelascoM,MunozM,SantamariaG,etal.

Preoperativestagingoflargeprimarybreastcancerwith[18F]fluorodeo- xyglucosepositronemissiontomography/computedtomographycompa- redwithconventionalimagingprocedures.JClinOncol2008;26:4746–

51.

[8] AlberiniJL,LereboursF,WartskiM,FourmeE,LeStancE,GontierE, etal.18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography/computed tomography (FDG-PET/CT)imaging in thestaging and prognosis of inflammatorybreastcancer.Cancer2009;115:5038–47.

[9]BrunotteF,CochetA,ToubeauM,Dygai-CochetI,RiedingerJM.Place de l’imagerie dansl’évaluation del’efficacité destraitements dansle cancerdusein.MedNuclImagerieFonctionnelleMetabol2010;34:58–

65.

[10]RousseauC,DevillersA,CamponeM,CampionL,FerrerL,SaganC, et al.FDGPETevaluation of earlyaxillary lymphnode responseto neoadjuvantchemotherapyinstageIIandIIIbreastcancerpatients.EurJ NuclMedMolImaging2011;38:1029–36.

[11]HeusnerTA,KuemmelS,HahnS,KoeningerA,OtterbachF,Hamami ME,etal.Diagnosticvalueoffull-doseFDGPET/CTforaxillarylymph node stagingin breastcancerpatients. EurJNuclMedMolImaging 2009;36:1543–50.

[12]SataloffDM,MasonBA,PrestipinoAJ,SeinigeUL,LieberCP,BalochZ.

Pathologic response to induction chemotherapy in locally advanced carcinoma of thebreast: a determinant ofoutcome. JAmColl Surg 1995;180:297–306.

[13]EubankWB,MankoffDA.Evolvingroleofpositronemissiontomogra- phyinbreastcancerimaging.SeminNuclMed2005;35:84–99.

[14]Hodgson NC, Gulenchyn KY. Is there a role for positron emission tomographyinbreastcancerstaging?JClinOncol2008;26:712–20.

[15]PeareR,StaffRT,HeysSD.TheuseofFDG-PETinassessingaxillary lymphnodestatusinbreastcancer:asystematicreviewandmeta-analysis oftheliterature.BreastCancerResTreat2010;123:281–90.

[16]CooperKL,HarnanS,MengY,WardSE,FitzgeraldP,PapaioannouD, etal.Positronemissiontomography(PET) forassessmentof axillary lymphnodestatusinearlybreastcancer:asystematicreviewandmeta- analysis.EurJSurgOncol2011;37:187–98.

[17]VeronesiU,DeCiccoC,GalimbertiVE,FernandezJR,RotmenszN, VialeG,etal.AcomparativestudyonthevalueofFDG-PETandsentinel node biopsy to identify occult axillary metastases. Ann Oncol 2007;18:473–8.

[18]StraverME,AukemaTS,OlmosRA,RutgersEJ,GilhuijsKG,SchotME, etal.FeasibilityofFDGPET/CTto monitortheresponseof axillary lymphnodemetastases toneoadjuvant chemotherapyinbreastcancer patients.EurJNuclMedMolImaging2010;37:1069–76.

[19]AukemaTS,StraverME,PeetersMJ,RussellNS,GilhuijsKG,VogelWV, etal.Detectionofextra-axillarylymphnodeinvolvementwithFDGPET/

CT inpatientswithstageII-IIIbreastcancer.EurJCancer2010;46:3205–10.

[20]NewmanLA,KuererHM,FornageB,MirzaN,HuntKK,RossMI,etal.

Adverseprognosticsignificanceofinfraclavicularlymphnodesdetected

byultrasonographyinpatientswithlocallyadvancedbreastcancer.AmJ Surg2001;181:313–8.

[21] SuggSL,FergusonDJ,PosnerMC,HeimannR.Shouldinternalmam- marynodesbesampledinthesentinellymphnodeera?AnnSurgOncol 2000;7:188–92.

[22] Danforth Jr DN, Aloj L, Carrasquillo JA, Bacharach SL, Chow C, Zujewski J, et al. The role of 18F-FDG-PET in the local/regional evaluation of women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2002;75:135–46.

[23] EubankWB,MankoffDA,TakasugiJ,VesselleH,EaryJF,ShanleyTJ, et al. 18fluorodeoxyglucose positron emission tomography to detect mediastinal or internalmammary metastases in breastcancer. JClin Oncol2001;19:3516–23.

[24] GaramiZ,HascsiZ,VargaJ,DinyaT,TanyiM,GaraiI,etal.Thevalueof 18-FDGPET/CTin early-stagebreastcancer comparedto traditional diagnostic modalities with an emphasis on changes in disease stage designationandtreatmentplan.EurJSurgOncol2011.

[25] vanderHoevenJJ,KrakNC,HoekstraOS,ComansEF,BoomRP,van Geldere D, et al. 18F-2-fluoro-2-deoxy-d-glucose positron emission tomographyinstagingoflocallyadvancedbreastcancer.JClinOncol 2004;22:1253–9.

[26] SchirrmeisterH,KuhnT,GuhlmannA,SantjohanserC,HorsterT,Nussle K,etal.Fluorine-182-deoxy-2-fluoro-D-glucosePETinthepreoperative stagingofbreastcancer:comparisonwiththestandardstagingprocedures.

EurJNuclMed2001;28:351–8.

[27] WeirL,WorsleyD,BernsteinV.ThevalueofFDGpositronemission tomographyinthemanagementofpatientswithbreastcancer.BreastJ 2005;11:204–9.

[28] KoolenBB,VegtE,RutgersEJ,VogelWV,StokkelMP,HoefnagelCA, etal.FDG-avidscleroticbonemetastasesinbreastcancerpatients:aPET/

CTcaseseries.AnnNuclMed2011.

[29] GroheuxD,MorettiJL,BailletG,EspieM,GiacchettiS,HindieE,etal.

Effectof(18)F-FDGPET/CTimaginginpatientswithclinicalStageII andIIIbreastcancer.IntJRadiatOncolBiolPhys2008;71:695–704.

[30] GroheuxD,GiacchettiS,EspieM,VercellinoL,HamyAS,DelordM, etal.Theyieldof18F-FDGPET/CTinpatientswithclinicalstageIIA, IIB,orIIIAbreastcancer:aprospectivestudy.JNuclMed2011;52:1526–

34.

[31] PatelPM,AlibazogluH,AliA,FordhamE,LaMonicaG.‘False-positive’

uptakeofFDGinahepaticadenoma.ClinNuclMed1997;22:490–1.