L’EXPANSION CUTANÉE
DR ISMAIL ZINE-EDDINE
INTRODUCTION
§ L’expansion cutanée: technique de chirurgie plastique qui permet d'obtenir un gain important de tissu de même nature de même couleur et de même sensibilité.
§ Propriété physiologique de la peau: capacité à se distendre sous l’effet d’une pression lente et progressive.
§ Expansion cutanée physiologique:
• Grossesse
• Rituels ethniques:
• « femmes girafes »
• « négresses à plateau »
PLAN
• I- Introduction
• II- Généralités
• 1- Historique
• 2- Histologie de la peau
• 3- Physiologie de l’expansion tissulaire
• III-Expansion cutanée
• 1- Principe
• 2- Matériel
• 3-Technique opératoire
• 4- Suite opératoires
• 5- Complications
• 6- Indication
• IV- Conclusion
HISTORIQUE
§ 1957: Neumann utilise pour la 1ère fois ce procédé pour la reconstruction d’une oreille traumatique à l’aide d’un ballon rempli d’air et un tube laissé à l’extérieur.
§ 1976: Radovan met au point la première prothèse d’expansion moderne avec valve de remplissage et raccord sous-cutané.
§ 1987: 1er congrès international sur cette technique à San Francisco
PHYSIOLOGIE DE L’EXPANSION CUTANÉE
• 1ère phase d’élongation: un élargissement des espaces inter-cellulaires , un aplatissement des ondulations de la jonction dermo-épidermique où l'élongation est rapide pour une faible augmentation de tension.
• 2ème phase de modification structurale où les kératinocytes deviennent de forme ellipsoïdale, les follicules pileux s'allongent et les fibres dermiques s'orientent de façon
linéaire; la courbe s'infléchit et il faut une augmentation plus grande de la tension pour obtenir une moindre élongation.
• 3ème phase d’accentuation: les fibres collagènes deviennent rectilignes et s'approchent de leur point de rupture (correspondant aux vergetures).
PHYSIOLOGIE DE L’EXPANSION CUTANÉE
§ L’étude anatomopathologique de la peau expansée est en faveur d’un processus de création, plus qu’un simple étirement cutané.
§ Au niveau de l’épiderme:
• épaississement qui amène à penser que de nombreuses mitoses se produisent.
• accentuation de l’ondulation de la couche basale
• amincissement des espaces intercellulaires.
• annexes cutanées conservées.
PHYSIOLOGIE DE L’EXPANSION CUTANÉE
§ Au niveau du derme:
• diminution d’épaisseur en début d’expansion qui va par la suite se stabiliser.
• multiplication des fibres de collagène
• les fibres élastiques ne sont pas modifiées.
• Intense activité métabolique au sein des fibroblastes dont le nombre est très augmenté.
• apparition de nombreux myofibroblastes
§ amincissement du tissu graisseux est extrêmement important, jusqu’à sa quasi-disparition
PHYSIOLOGIE DE L’EXPANSION CUTANÉE EFFET DE LA PROTHÈSE
§ Comme lors de toute implantation de corps étranger:
• une réaction fibroblastique et myofibroblastique périprothétique se développe, constituant une véritable capsule autour de la prothèse.
• Cette capsule apparaît en quelques jours et disparaît en quelques semaines après l’ablation du matériel.
• Elle est richement vascularisée
PHYSIOLOGIE DE L’EXPANSION CUTANÉE EFFET DU GONFLAGE
PRINCIPE
§ 1ère intervention chirurgicale:
• Prothèse introduite sous la peau
• Incision de direction radiaire par rapport à l’axe de la prothèse
• Sérum physiologique injecté par l’intermédiaire d’une valve de remplissage (système antireflux)
§ 2ème intervention:
• Ablation de la prothèse
• Peau en excès obtenue ramenée sur la zone à recouvrir
MATÉRIEL
• Prothèses:
• Réservoir en silicone
• Diversité des formes
PROTHÈSES STANDARD
§ Prothèses rectangulaires : +++
• Gain de peau assez élevé
• Membres, tronc
PROTHÈSES STANDARD
§ Prothèses rondes :
• Lambeau hémisphérique
• Crâne, lésions de forme ronde
PROTHÈSES DE FORME PARTICULIÈRE
§ Prothèses en croissant
§ Prothèses différentielles
§ Prothèses sur mesure (longueur, largeur, diamètre, projection
éventuelle, contenance)
§ Prothèses pour la reconstruction mammaire
MATÉRIEL
§ Tubes de remplissage :
• Ils relient la valve de remplissage à la prothèse
§ Raccords :
• En général métalliques
• ils permettent d’ajuster la longueur du tuyau entre la prothèse et la valve
§ Valves:
• Trois grands types :
• Les valves incorporées
• Les valves à distance internes
• Les valves à distance externes
Valve interne
Valve externe
VALVES INCORPORÉES
§ Situées au sommet des prothèses d’expansion
§ Fond métallique
§ Avantages:
• Pas de décollement supplémentaire
• Moins de complications à l’ablation
§ Inconvénients majeurs:
• Risque d’exposition (peau au sommet sous grande tension)
• Risque de ponctionner la prothèse
§ Reconstruction mammaire ++
VALVES À DISTANCE INTERNES
• Inconvénients:
• Décollement important pour la mise en place et l’ablation
• Perte de valve
• Valves retournées
• Fuites (effet carottage)
VALVES EXTERNES
• Laissées à l’extérieur dans le pansement
• Intérêt chez l’enfant +++
• Membres, cuir chevelu
• Majoration du risque infectieux n’a pas été retrouvée
INSTRUMENTATION
§ Aides au planning préopératoire :
• « fantômes »: Feuilles en plastique rigides avec caractéristiques de chaque prothèse
• Existent pour toute les formes
• Aides à la mise en place des prothèses
INFORMATION DU PATIENT
Le patient doit adhérer et comprendre le protocole et ses différentes étapes dans son intégralité :
• La mise en place d’un ou des expandeurs lors d’une première intervention sous anesthésie générale.
• Le gonflage qui est long : il dure plusieurs semaines et entraîne une déformation progressive. Il peut y avoir un retentissement social important et un risque d’éviction scolaire. Le choix des vacances scolaires pour le réaliser est parfois nécessaire et judicieux. De plus, les déplacements hebdomadaires, de surcroît quand le patient habite loin de l’hôpital, ne sont pas négligeables.
• L’ablation des prothèses et le temps de reconstruction lors d’une deuxième intervention sous anesthésie générale.
• Les complications éventuelles lors de chaque phase du protocole, les signes devant faire consulter en urgence et les moyens de prévention.
• Le nombre de protocoles d’expansion à réaliser pour obtenir le résultat final.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
PLANNING PRÉOPÉRATOIRE
• Analyse précise du site intéressé:
• Caractéristiques de la lésion et région concernée
• Choix du matériel d’expansion
• Programme chirurgical
EVALUATION DE LA RÉGION ANATOMIQUE
• Zones « faciles »: cuir chevelu, tronc face postérieure.
• Zones « délicates »: face, thorax.
• Zones difficiles: abdomen, membres, fesses et périnée
CHOIX DE LA PROTHÈSE
• Forme
• Taille/ Volume
• « surface au Sol »
• Prévision du ou des lambeaux/ tracé des incisons
• Type de valve
• Nombre de prothèse
TECHNIQUE CHIRURGICALE
L’INCISION
• Place, orientation, taille: discutées
• Radiaire, perpendiculaire ou parallèle à la lésion
• intra lésionnelle ou en peau saine
• Incision unique ou plus si prothèses multiples
TECHNIQUE CHIRURGICALE
LE DÉCOLLEMENT
• Schéma +++
• Sous cutané
• Atraumatique
• Loge > taille prothèse
TECHNIQUE CHIRURGICALE MISE EN PLACE DES PROTHÈSES
• Étalement parfait sans aucun pli
• Prothèse en place: remplissage pour vérifier l’absence de fuite, ou
angulation de la tubulure
TECHNIQUE CHIRURGICALE
FERMETURE ET DRAINAGE
• Fermeture de l’incision en deux plans
• Drainage non systématique: au moindre doute drain de Redon n°10 placé en aspiration dans la cavité
• Pansement limité aux voies d’abord, pour permettre la surveillance
SOINS POSTOPÉRATOIRES
• Ablation des fils après 10 jours au moins
• Redon: ablation < 15 cc/j
• Appréciation du gain/mesures cutanées
REMPLISSAGE DE LA PROTHÈSE
• Modalités de remplissage:
• L’injection ne doit pas être douloureuse
• La peau ne doit pas se décolorer
• Meilleur critère: appréciation du patient
• Rythme de l’expansion:
• Le plus souvent hebdomadaire
• Remplissage à la seringue automatique
DURÉE DE REMPLISSAGE:
• Variable: 3 semaines à 3 mois
• Prise régulière des mesures externes par un centimètre
• Gain de peau doit être plus important que la perte de
substance: 1à2 cm
• Massages biquotidiens avec une émulsion hydratante systématiques
RECONSTRUCTION
§ Surremplissage / overfilling
§ Ablation de la prothèse: temps hémorragique+++
§ Utilisation des lambeaux:
• Lambeau de rotation ou transposition: cicatrices résiduelles
• Lambeau de glissement +++
• Exérèse complémentaire des « oreilles » après 6 mois
• Avant résection de la lésion, s’assurer des possibilités de fermeture, et l’absence de souffrance distale
• Drains aspiratifs systématique
§ Fermeture:
• Plan profond: points inversés de Nylon
• Plan superficiel: surjet intradermique au fil d’acier
§ Pansement:
• Non compressif
• Permet la surveillance de l’état du lambeau
• Attelle plâtrée au niveau des membres
§ Suites opératoires:
• Ablation du surjet: 15-21 jours
• Steri-Strip* et vêtement compressifs: quelques semaines
• Massage +- kiné
COMPLICATIONS
§ Complications majeures:
• Nécrose cutanée
• Infection
• Exposition de la prothèse
§ Complications mineures:
• L’hématome / lymphocèle
• Exposition de la valve
• Sérome postopératoire
• Élargissement des cicatrices
PRÉVENTION DES COMPLICATIONS
• Infection = douches, aspesie rigoureuse, ATB
• Hématome = hémostase soigneuse, drain, éviter espaces mort
• Exposition de matériel = Voie d’abord radiaire, Décollement atraumatique de taille, Pansement non-compressif.
• Défauts de matériel= vérification du matériel, aiguille fines
GESTION DES COMPLICATIONS
• Inflammation= ATB probabiliste + surveillance voir retrait du matériel
• Souffrance cutané= dégonfler, réinterventions, pansement bétadiné
• Fuite: changement de matériel déféctueux.
INDICATIONS
§ Indications fonctionnelles:
• Tumeurs cutanées bénignes
• Cicatrices et séquelles des brûlures
• Reconstruction mammaire
• Syndactylies
• Rhinopoïèse
• Reconstruction de l’oreille
§ Indications esthétiques:
• Cicatrices
• Tatouages
• Alopécie et calvitie
INDICATIONS
Naevus
ALOPÉCIE CICATRICIEL
SÉQUELLES DE BRÛLURE
RECONSTRUCTION MAMMAIRE
SURVEILLANCE
• Vérifier la bonne évolution des cicatrices
• Evaluer le retentissement sur le plan fonctionnel
• Gestes ultérieurs
CONCLUSION
AVANTAGES ≠
• Peau de qualité proche en épaisseur,
• texture et coloration
• Rançon cicatricielle minime
• Pas de defect du site donneur
INCONVÉNIENT
• Coût élevé
• Douleur et inconfort pour le malade
• Gène sociale
• 2 temps opératoires
• L’expansion cutanée est actuellement bien codifiée, elle répond à toute les règles de la chirurgie plastique elle nécessite rigueur et prudence, patient disponible, motivé et stable psychiquement
