Quelques considérations sur la rétention placentaire post-abortive et son traitement · BabordNum

1

4

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1897-1898 «14

QUELQUES CONSIDÉRATIONS

SUR LA

Rétention placentaire post-abortive

ET SON TRAITEMENT

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉR;

présentée et soutenue publiquementle 29 Juillet 1898

Fernand-Louis

GIRAUD

Né à Burie (Charente-Inférieure), le 5 Juin 1873.

4

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k*

*

t MM. MASSE professeur.... Président.

Examinateurs de la Thèse :

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Pr°feSSCUr

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0

f CHAMBRELENT agrégé >Juges.

[

^BINAUD agrégé '

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL GASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1898

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MIGÉ \

AZAM DUPUY MOUSSOUS

Pro'fesseurs honoraives.

Clinique interne

MM.

\ PICOT.

/ PITRES.

OI. . . \ DEMONS.

Cliniqueexterne

j

LANELONGUE.

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments N...

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIACET.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

AGRÉGÉS EN

SKCT10N DE MÉDECINE(Patholog MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHn.

Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Clinique médicale des maladiesdsenfants Chimiebiologique.. .

EXERCICE :

ie interneetMédecine MM. SABRAZi,S.

LE DANTEC,

MM.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

légale.)

SECTIONDE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

Pathologieexterne<

IMM. VILLAR.

BINAUD.

BRAQUEHAYE

Accouchements...

\MM. RIVIÈRE.

/ CHAMBRELENT

Anatomie

SECTION DESSCIENCES ANATOMIQI'ES ET l'HYSlOI.OUIQUES

{MM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PA-CHON

CANNIEU. Histoire naturelle BEILLE.

Physique.

SECTIONDES'SCIENCES PHYSIQUES

MM. S1GALAS. I Pharmacie... M. BARTHE COURS COUIMilDI F AT A 1 IISOtt

Clinique des maladies cutanées etsyphilitiques MM. DUBREUJLH.

Clinique des maladies des voies urinaires Maladies du larynx, des oreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire.

HydrologieetMinéralogie

Le Secrétaire de la Faculté

PGUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DUPOUY.

PACIION.

CANNIEU.

LAGRANGE.

N.^. .

LEMA1RE.

Par délibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les Thesesqui lui sontprésentées doivent être considérées commepropres à leursauteurs,et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A LA

MÉMOIRE

DE MON GRAND-PÈRE

A LA MÉMOIRE ^{DE MA} SŒUR

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

Faible témoignage d'affection

et de reconnaissance.

A. MES PARENTS

A MES AMIS

A MONSIEUR LE DOCTEUR SABRAZÈS

w

PROFESSEUR AGRÈGE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX DIRECTEUR DU LABORATOIRE DES CLINIQUES

MÉDECIN DES HOPITAUX

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR MASSE

PROFESSEUR i>E MÉDECINE OPÉRATOIRE A L'A FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

INTRODUCTION

Nous avons eu l'occasion d'observer à la

Clinique obstétri¬

cale de la Faculté de Bordeaux un certain nombre

de

cas

de

rétention placentaire

post-abortive

;

grâce à l'obligeance de

MM. les professeurs

agrégés Rivière, Cliambrelent, Fieux,

nous avons pu étudier

les observations de 9i avortements qui

ont été soignés dans cette

Clinique

ou

dans le Service d'iso¬

lement qui en

dépend, du

ior

novembre 1896

au

1er juillet

1898.

Nous n'avons pas la prétention

de reprendre

en son

entier

la

question de la rétention placentaire post-abortive, l'étude

en a été faiteà divers points de vue;

mais il est certains dé¬

tails sur lesquels

l'accord

ne

semble

pas

absolu,

ce

sont

ces pointsque nous

voulons examiner.

M. le professeur

agrégé Cliambrelent

a

mis à notre dispo¬

sition avec la plus extrême

bienveillance

ses

excellents

con¬

seils et les observations de son Service; nous ne

saurions

trop

le remercier de

nous

avoir ainsi facilité notre tâche.

MM. les

professeurs agrégés Rivière et Fieux

nous

ont fort

obligeamment

permis d'utiliser leurs intéressantes observa¬

tions; ils ont droit ù toute notre

gratitude.

Nousn'avons _pu faire qu'un

trop court séjour dans le

ser¬

vice de M. le professeur

Boursier;

son

indulgente bonté, l'at¬

trait de son enseignement resteront un

de

nos

meilleurs

souvenirs.

Nous ne saurions nous montrer trop

reconnaissant

en¬

vers M. le

professeur agrégé Sabrazès

pour

les précieux

con-

8 —

seils et les marques de sympathie _{qu'il n'a} cessé de nous

prodiguerdans le cours de nos études.

Avantd'entrer dans l'étude de notre sujet, nous tenons à remercier M. le professeur Masse du très grand honneur qu'il ^{veut bien nous} faire en acceptant la présidence de notre thèse.

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>.

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CHAPITRE PREMIER

Suivantl'âge auquel est arrivée la grossesse lorsque se produit l'avortement, la marche de cet avortement offre des caractères unpeu différents qui ont permis de diviser les avortements en avortement du premier mois, du deuxième mois, du troisième et quatrième mois, du cinquième et sixième mois, oubien, avec Guillemot, en avortement ovu-

laire,

embryonnaire

fœtal. Cette division a une grande im¬

portanceclinique; mais, quel que soit l'âge de lagrossesse, il est ^une division fondamentale à retenir : L'avortement peut

se faire de deux

façons

:

1° Ou bien l'œuf est expulsé en bloc, avortement en un

temps;

2° Ou bien l'avortementse fait commel'accouchement pré¬

maturé à terme, en deux temps : d'abord expulsion du fœ¬

tus, ensuite expulsion du placenta.

L'avortement des premiers mois se fait-il toujours en un

temps? En d'autres termes, peut-on se fier àl'âgede la gros¬

sessepour se croire à l'abri de la rétentionplacentaire? On l'a crupendant longtemps; selon Gallard et Leblond,

jusqu'à

deux mois et demi, l'avortement se faisait en un

temps; lorsque l'œuf n'étaitpas expulsé en bloc, c'est qu'il y avaiteu manœuvres criminelles.

Déjà, dans la thèse de Gerbaud qui date de 1886, nous trou¬

vons que cette opinion de Gallard est excessiveet que dès la fin du deuxième mois l'avortement en deux temps est plus fréquent.

M. Varnier(Revue

pratique d'Obstétrique

et

de Pœdiatrie,

1892)

est plus catégorique encore. Basant son opinion sur une statistiquede 530 cas d'avortement observés dans le service de M. le professeur Pinard, statistique

publiée

dans

la thèse de Brion

(Paris 1892),

il admet que

dès le deuxième

mois l'avortement en bloc, l'avortement en un temps, est moinsfréquent quel'expulsion en deux temps.

« On pourra se trouver dans la nécessité de faire la déli¬

vrance artificielle pour combattre des accidents septiques

même dans lescas où le placenta n'est pas encore parfaite¬

ment

différencié,

même dans les avortements dits ovulaires, c'est-à-dire des six premières semaines. »

Sur les 91 cas d'avortement que nous avons relevés, nous trouvons que7 fois l'avortement aeu lieu dans le courant du deuxième mois; une seule foisil a eu lieu en un seul temps et^a été précédé d'une

hémorragie

si considérable, que

l'on

s'apprêtait à faire le curage sous chloroforme lorsque

l'œuf

a été expulsé

spontanément

en bloc et l'hémorragie s'est arrêtée, les suites ^ontété régulières.

Dansles 6 autres cas, l'avortement s'est faiten deux temps et chaque fois s'est accompagné de rétention

placentaire

avecsuites pathologiques. 2 fois l'hémorragie a été assez grave pour nécessiter lecurage digital.

1fois, il y a eu infection ^grave et curettage; 1 fois, infection légère au début,puis

pelvipéritonite

quianécessitéun séjour

ou lit de deux mois.

Enfin 2 fois le placenta a

été

abandonné dans l'utérus, les accidents

(hémorragies)

ne se sont

produits

quetardivement, maisont ététrès tenaces comme nousle verrons plus loin.

Dans 2 outres observations l'avortement a eu lieu ^{en un}

■seul temps; il s'agissait nonplus degrossesses du deuxième mois, mais du troisième mois, l'expulsion de l'œuf n'a été

suivie d'aucun occident.

M. le professeur Coyne

(Bulletin de

la Société

d'Obstétrique

de Bordeaux,

1894)

a rapporté plusieurs examens microsco¬

piques de fausses couches ovulaires; pourlui, dans la majo¬

rité des cas de dysménorrhée membraneuse et dans bien des

cas de métrite

hémorragique,

on se trouve en présence d'a- vortements incomplets des premiers mois que seuls le mi¬

croscope permet de dépister.

On ne peut donc pas s'autoriser de l'âge de la grossesse pour se croire à l'abri de la rétention et de ses accidents;

aussi en présence de ces accidents, on ne doit pas se deman¬

derquelestl'âge de lagrossesse, mais bieny a-t-il rétention?

Comment arriver àce

diagnostic.

CHAPITRE II

D iagn o stic.

Le diagnostic de la rétention

placentaire

post-abortive est

un

diagnostic

presque toujours difficile à établir d'une

façon

absolue.

Et tout d'abord, il faudra faire le diagnostic de grossesseet celui d'avortement; nous n'insisterons pas sur la

façon

d'arriverà cediagnostic, sur leserreurs nombreuses et les confusionsvariées auxquelles il donne lieu.1

Supposons-nous donc en présence d'une femme qui, mani¬

festement, vient de faire un avortement; il y a lieu de se demander si l'avortement a été complet, si

l'expulsion

du délivre a eu lieu.

L'étude des commémoratifs, de la marche de l'avortement devra être faite, nous ne reviendrons _{pas sur} cet

interroga¬

toire qui est décrit partout et dans lesrésultats duquel on ne doit pas avoir grande confiance, ^{car ces} commémoratifs induisent le plussouvent en erreur. .

L'apparition des tranchées est un signe de nulle valeur,

car la présence de simples caillots dans l'utérus suffit à les provoquer.

La persistance des troubles

sympathiques

de la grossesse

indique ^quel'avortement n'a _pas été complet; c'est ainsi que Chaleix etAudebert

(Traitement

de l'avortement

incomplet,

Masson

1896)

ont signalé la persistance de vomissements incoercibles dans un cas d'avortement

incomplet

cesvomis-

9

sements disparurentpar le

curettage. Voici

cette curieuse observation :

Mmo K..., trente ans, octipare, dernières règles en 1895. À la fin d'avril est prise de vomissements d'abord alimentaires puis glaireux et bilieux. Pendant une huitaine de jours, ces vomissements n'amènent

aucun retentissementsurl'étatgénéral; mais, versle 10 mai, la malade remarquequ'elle maigrit, etvers le 20mai elleest obligée de s'aliter.

La médication

(morphine,

cocaïne, belladone, révulsion

épigastrique)

demeure sansrésultat. Vomissements incessants ; aucun aliment solide

ou liquide n'est gardé depuis le 27 mai. On pèse les aliments ingérés et les matièresvomies, celles-ci-sont plus abondantes.

Urine_{très rare,}légèrement albumineusé; brouillard devant les yeux,

céphalée. Le ventre grossitpeu à peu, les seins augmententde volume.

Le 4juin, dans la nuit, la malade pêrd une certaine quantité d'eau roussâtre, mais n'en prévient personne; depuis s'établissent des pertes séro-sanguinolentes qui deviennent fétidesau bout de trois ou quatre jours.

Le 10juin, température matin, 39°5; températuresoir, 40°2.

Le 11juin, nous sommes appelésà la voirenconsultation.

Amaigrissementtrès marqué; vomissements incessants. La malade^se

remue avecpeine, mais répond avec lucidité aux questions qu'on lui

pose.L'utérus nettementperceptible dix

jours

auparavant, nous dit le médecintraitant, échappe au palper. Lochies fétides etabondantes; col entrouvert_; orifice interne fermé; culs-de-sac vaginaux vides. L'uté¬

rus dépasse légèrement le pubis,mais saconsistance est mollasse.

Nousdiagnostiquons : vomissements incoercibles persistant malgré la

mort etl'expulsion probable du produit de la conception; infectiondue à la rétention placentaire et à l'absence de tout soin antiseptique.

Sur notre conseil, la malade entre à la Clinique obstétricale. Lavage

minutieux des _organesgénitaux. Dilatation progressive de l'utérus ^avec

des bougies d'Hégar. Injection utérine^avec la sonde de Doléris. Intro¬

duction de la curette d'Auvard. Pas d'anesthésie. Utérustrès profond : 12centimètres. La curette ramènede volumineux débrisplacentairespu¬

tréfiés.

Badigèonnage

créosoté de la muqueuse utérine; pansement uté¬

rin et vaginal.

— 15 ^—

Au matin,grand frisson qui dure plus d'une demi-heure ; tempéra¬

ture40° 2; à quatre heures, 38°6; à sixheures, 38° 2,et à neuf heures du soir, 37° 6.

La malade est trèslasse. Elle prend duChampagne glacé etne vomit plus. Le matin même avantl'opération, elle avaitvomi tout ce qu'elle

avaitpris, et depuis l'opération elle n'a plus eu un seul vomissement...

Suites normales. Reprise de l'alimentation. Guérison.

Dans l'observationsuivante,que nousdevons àl'obligeance

deM. le DrRivière, la persistance des nausées, des vomisse¬

ments, firent supposer à la malade que l'avortementn'avait pas été complet; en effet, dix-neuf jours

après,

elle expulsa spontanément le placenta.

MathildeL..., quarante ans, couturière, entre à laClinique le 29

mars.

Le24 _mars, étantenceinte de deux mois, elle a fait une chute et a

perdu plusieurs gros caillots; elle part de laCliniquele 5 avril; pen¬

dant son séjour, ^aucun accident nihémorragie, ni infection; l'avorte¬

mentsemble avoir été complet, mais la malade prétend que non, car elle éprouve les mêmestroublessympathiquesque pendant lagrossesse, nausées, vomissements, picotements des seins.

Lelendemain de sasortie de l'hôpital, la malade présente des métror- ragies très abondantes qui continuent pendant plusieursjourset la fati¬

guent énormément.

Le 13 avril, expulsion spontanée du placenta; il exhaleune odeur infecte; frissons, fièvre.

Jusqu'au 17 mai, métrorragiesquotidiennes, qui forcent la malade à garder le lit et

s'accompagnent

de l'expulsion de débris placentaires.

Revue enjuillet, la femme L..., est complètement guérie.

Après

avoir terminé

l'interrogatoire,

on devra examiner très attentivement tout ce qui a été expulsé par l'utérus, si tous les débris ont été conservés, ce qui est malheureuse¬

mentrare ; on aura quelquefois la chancede rencontrer tous les éléments de l'œuf _; nul doute alors, l'avortement a été

— 16 ^—

complet; mais le plus souvent il n'en est pasainsi et il faut rechercherattentivement dans les débrissoumis à l'examen si le placenta tout entier s'y trouve; il faudra dissocier les caillots dans l'eauet recourir à l'examen

microscopique

sur¬

tout si l'on se trouve en

présence

d'un avortement d'un mois.

Lapersistance d'un écoulement sanguin, de lochies abon¬

dantespeuvent faire supposer la rétention

placentaire,

mais

non l'affirmer.

Le défautd'involution utérine est un très bon signe ; sipar le palper combiné au toucheron trouve un utérus volumi¬

neux, des culs-de-sac vaginaux et un segment inférieur dis¬

tendus,c'estqu'ilreste dans l'utérus une partie dudélivre qui l'empêche de revenir sur lui-même; de simples caillots ne suffisent _pas.

Mais il estquelquefois difficile

d'apprécier

les ^dimensions

etla forme de l'utérus,surtout lorsqu'il y aempâtement péri- utérin ou flexion utérine.

Lecathétérisme utérin peut fournir des renseignemejnts.

Dans les cas de rétention placentaire, la cavitéutérine est- souvent, mais non toujours, augmentée de volume, et nous l'avons vuediminuer

brusquement

de largeur après évacua¬

tion par le curettage ou le curage. Mais la simple subinvolu- ti'on sans rétention peut donner les mêmes dimensions à l'hystôromètre; de plus, dans certains cas de rétention, il n'y

a pas augmentation des dimensions internes de l'utérus.

Parfois, il est vrai, l'hystéromôtre donne la sensation très nette de placentacontenudans

l'utérus;

mais leplussouvent l'explorationdu contenu de l'utérusau moyen de

l'hystéro-

mètre donne un résultat négatif, car cette exploration est aveugle et partant incomplète.

Il n'en est pasde même de l'exploration avec le doigt, du toucherdigital intra-utérin, quiest assurément le meilleur moyen de diagnosticque nous possédions à l'égard de la rétention' placentaire. ^La descriptionde ce touchera été sou¬

vent faite, nous n'y reviendronspas. Souvent on arrive sans

difficulté à trouverune masse

placentaire;

alors il

n'y

a pasde doute.

Lorsque le résultatdu toucher est négatif, peut-on affirmer qu'il n'ya pas de rétention placentaire ? Oui, si l'on est sûr d'avoirpratiqué ce toucher d'une

façon

correcte; non, si l'on n'est pas habitué à le pratiquerou si l'onn'a _pule fairecom¬

plet, car le toucher est douloureux, la femme indocile, le col

refermé;

il ne faudra doncpas craindre, lorsqu'il sera néces¬

saire d'avoir un diagnosticexact, de donner du chloroforme à lafemme.

Si le col n'est pas suffisamment perméable et ne permet pas le passage et le libre jeu de l'index et même dumédius,

il ^ne faut pas craindre de dilater largement au moyen des ballons, desbougies

d'Hégar;

si l'on est pris au

dépourvu,

la dilatation digitale suffît, mais il faut alors s'armer _{de pa¬}

tience et ne pas déclarer immédiatement_que l'introduction du doigt est impossible; toujours cette introduction a été

possible dans les30casque nous avons pu

étudier,

sauf chez

une femme qui avait subi plusieursannées auparavant l'am¬

putation du col.

Il ne faudra donc tenter le toucher intra-utérin

qu'après

s'être bien assuré _que le doigt peut entrer et jouer à l'aise dans le col, que la dilatation obtenue est suffisante.

Une fois l'orifice interne franchi, toute difficulté _{n'a pas} disparu; le doigt lutte contre la contraction utérine et sur¬

tout contre celle de l'anneau de Bandl qui se faitsentir dès les premiers mois de la grossesse.

M. Fieux

(Bulletin

médical, 16 février 1898) insiste sur ce fait que dans la rétention placentaire post-abortive, le doigt qui explore, après avoir franchi l'orifice interne, perçoit une

petite cavitéà parois souples qui n'est autrequ'un segment inférieur en miniature.

« C'estl'ensemble de cette petite cavité et de celle du col, dont l'orifice interne est forcé et dilaté, qui constitue la cavité cervico-utérine. Si l'on n'y prenait pas garde, on pourrait ^se retirer persuadé que la toilette de l'organeest

complète.

Mais

Gir. 2

que

l'on

ne

s'y trompe

pas;

dans l'utérus abortif

comme dans l'utérus

post-partum, le véritable obstacle

est

l'anneau

de contraction. On a généralement trop de tendance

à

croire

que une

fois l'orifice interne franchi,

on est

maitre de la

situation. Loin de là;par le palper

bimanuel,

on

s'apercevra

que le bout du

doigt actif est

encore

loin du fond de l'utérus,

eten cherchantbien ontrouvera un point faible^sur

l'épaisse

voûte qui limite en

haut

cette

première cavité. C'est là le dé¬

faut de la cuirasse,c'est là la porte d'entrée de la vraie

cavité

utérine qu'il faut maintenant

forcer...

Le

doigt

va

alors de¬

voir lutter contre une nouvelle résistance, mais cette fois-ci résistance active, car il aborde la partie réellement ^muscu¬

laire de l'organe ».

Le toucher ainsi

pratiqué

devient une opération

délicate,

une véritable intervention, n'est presque toujoursquele pre¬

mier temps d'une intervention plus active,

curèttage

ou curage, et doit être réservéaux cas

où

le

diagnostic de

réten¬

tion est rendu nécessaire _par l'existence de

symptômes qu'il

faut .combattre.

Lecurettageinstrumental simplement explorateur,

c'est-à-

dire forcément incomplet, doit être

rejeté;

ou bien il faut

faire un curettage complet si l'on veut

s'assurer qu'il

n'y a réellementpas de

placenta

retenu; ou

bien si l'on

a

la chance

de tomber d'emblée sur le placenta, ^ce curettage incomplet

pourra

être suivi d'hémorragie, d'infection très

grave,

comme le montrent deux observations que nous publions plus loin.

Tout

au

plus,

ce

curettage explorateur pourra-t-il

être employé dans

les

cas

de rétention datant de longtemps,

alors quel'infection et

l'hémorragie

sont

moins à craindre;

mois c'est là un très mauvais _moyen de

diagnostic.

En résumé, il n'existe que deux moyens de

s'assurer

que la délivrance a été complète

après

l'avortement:

l'examen

des pièces, le toucher

intra-utérin;

ces deux moyens per¬

mettent seuls d'obtenir une certitude, les autres ne condui¬

sent qu'à des

hypothèses.

CHAPITRE III

La rétention placentaire peut pendant

longtemps

ne don¬

ner lieu à aucun accident; au-bout d'un

temps

quelquefois

très long

(un

mois, six mois, un

an),

le placenta est expulsé

miette par miette, il se fond pour ainsi dire, ou bien il est expulséen bloc,oubien il continue à vivre et subit des trans¬

formations dans sa constitution.

Dans le premier cas, la rétention placentaire se borne à déterminer de la subinvolution utérine, de l'endométrite, de la salpingite.

Dans le second cas, au moment de

l'expulsion

en bloc du placentaseproduisent souvent des

hémorragies

abondantes.

Dans le troisième _cas, le placenta retenu, dégénéré, donne naissance à des polypes, à des déciduomes bénins ou malins.

Parfois, aucun de ces accidents ne se produit; le placenta,

retenu pendant longtemps, finitpar êtreexpulsé sans que la femme ait eu à souffrir en aucune

façon

de sa longue pré¬

sence. Cescas sont très rares, ce sont de vraies curiosités (Gerbaud, Goret) ; dans l'immense

majorité

descas de réten¬

tion prolongée du placenta, les accidents finissent _{par appa¬}

raître soit avant, soit après

l'expulsion,

en un mot cette ré¬

tention ne se prolonge pas sans

dommage

pour la malade.

C'est la conclusion à laquelle ^nousamène l'examen des cas que nous avons pu

observer,

et que nous relatons plus loin.

Dans un cas de Gibèrt (Société d'Anatomie de Bordeaux, 1896) la rétention placentaire s'est accompagnée de signes de métrite

hémorragique;

le curettage, pratiqué au bout

— 20 —

de dix-huit mois, a ramené des fragments

placentaires et la

malade a guéri.

Dans l'Observation III, aubout d'un mois,métrorragie

très

abondante,

expulsion du placenta. Depuis, métrite de sub-

involutio'n.

De l'Observation IV, on ne peut tirer aucuneconclusion, la

malade n'ayant pu

être

revue.

Dans l'Observation V s'il existeactuellement _peu de signes

de métrite, il y a eu en

revanche, à plusieurs reprises, des

métrorragies abondantes.

Dans chacun de ces cas,-la rétention placentaire

après

avoir longtempspersisté sans

accidents

a

fini

par

retentir

surl'utérus.

Dans les Observations VI, VII, VIII, IX, la rétention placen-

taireadonné lieu ^audébuta desaccidents trèslégers, puistout est rentré dans l'ordre,onn'a pas cru

devoir recourir à l'éva¬

cuation del'utérus, laissant ainsi persister la rétention

pla¬

centaire à l'état latent.

Mais sa présence n'a pas

tardé à

se

manifester

:

dans trois

cas les symptômes se sont

bornés à

ceux

d'une métrite

légère; dans un cas,

l'hémorragie

a

été

si

abondante

que, un mois et demi

après

l'avortement, il a fallu quele D1'

Rivière

pratique le curettage.

Observation III

(Due à l'obligeance de M. le professeuragrégé Chàmbrelent.)

Àdrienne P..., vingt ans, lingère, entre au service d'isolement le

8janvier 1897. Primipare.Dernières règles le 20 octobre.

Le 7janvier, expulsion du

fœtus.

A son arrivéeà la Clinique, le toucher intra-utérin montre la pré¬

sence duplacenta retenu dans l'utérus.

La malade sort le13janvier, n'ayant présenté pendantson séjour àla Clinique, ni hémorragie, ni infection,et n'ayant pas expulsé son pla¬

centa.

Un mois après, dans la rue,

brusquement, mètrorragie abondante

et expulsion spontanée du placenta

qui tombe dans les pantalons de la

malade.

Lamalade rentre chez elle, l'hémorragie s'arrête sous l'influence

de quelques injections.

Depuis, règles douloureuses,

irrégulières, leucorrhée abondante, dou¬

leursdans le bas-ventre. En somme, métrite qui n'existait pas avant

l'avortement.

Observation IV

Jeanne L..., vingt-huit-,ans,

domestique. Entrée à la Clinique, le

25janvier 181)8. Septiparë. Pas

d'antécédents pathologiques. Dernières

règles,du 15au20 octobre.

Le 25janvier, expulsion d'un

fœtus de trois mois, hémorragie abon¬

dante. tamponnementpratiqué en ville.

A son arrivéeàla Clinique,letoucher permet

de

constater

la présence

du placenta dans l'utérus.

Pendantson séjour à la Clinique, ni fièvre ni hémorragie.

A sa sortie, le 5 février, le placenta n'a pas été expulsé, l'utérus est

encoregros.

Depuis, lamalade n'apas étérevue.

Observation V

(Due àl'obligeance de M. le Dr Chambrklent.)

Mrae('..., trente-deux ans, modiste, entrée à l'isolement de laClinique

le 27février 1898. Quintipare.

Le 24 janvier, avortement de trois mois; le fœtus seul est expulsé.

La rétention placentaire estcomplète et constatée par un médecin.

Aucunaccident, rétention insidieuse

jusqu'au

27

février;

ce

jour-là,

abondante mètrorragie; la malade arrive à l'isolement de la Clinique :

injections vaginales chaudes et

expulsion

spontanée d'un placenta qui paraît complet, vivant, et n'exhaleaucunemauvaise odeur.

Eevuele 15juillet 1898. Mme C... nesouffrepas, maissesrègles sont

— 22 —

devenues très abondantes, ce sont de véritables ménorragies; il existe également une leucorrhée abondante; tous signes qui n'existaient pas avant l'avortementet qui semblent devoir être imputés à la longue ré¬

tention du placenta.

ObservationVI

Alexandrine!)..., dix-huit ans, brodeuse, entrée à la Clinique le 13

mars 1898. Primipare. Le 12mars,avortementde trois mois. Expulsion

dufoetus etd'une partie du placenta. Lesjours suivants, onperçoit au niveau de l'orifice utérin un fragment placentaire dont la présence s'ac¬

compagne de légèreshémorragies qui s'arrêtentsousl'influence d'injec¬

tions vaginales. Bientôt le col se referme, la rétention placentaire n'est plus perceptible, et la malade sort le 21 mars sans avoir présenté d'au¬

tres hémorragies ni d'élévation de température. Dix jours ^après, elle

rentre à l'hôpital, salle 1, service de M. leD1' Boursier, avec de lamé-

trite et de la pelvipéritonite aiguë. Depuis, annexite double pour laquelle elle est en cours de traitement à la Clinique gynécologique de

laFaculté.

Observation VII

(Observation dueà l'obligeance de M. le L)r Rivière.)

Marie^B.... trente-quatre ans, journalière, entre à la Clinique

le

12 avril 1898. Sextipare. Pasd'antécédents

pathologiques. Dernières

règles fin décembre 1897.

Au commencement de marsla malade a présenté des

métrorragies

et,

le 4 mars,elleaexpulsé devolumineux caillots parmi

lesquels

se

trouvait

l'embryon,

Depuis, métrorragies quotidiennes, suintement sanguin

continu

et

à

troisreprises, à quinzejours d'intervalle, métrorragies très

abondantes.

A son arrivée àla Clinique la malade est très anémiée; le suintement sanguin persiste malgré des injections très chaudes.

Le 11 avril, la température s'élève à 39°6 ^; les lochies sont

fétides.

Souschloroforme, M. le Dr Rivière pratiqueun curage

digital suivi

— 23 —

de curettage; de très grosfragments

placentaires

sont

ainsi évacués;

leplacenta qui les compose estscléreuxetdégénéré;

injection de 1.000

grammesde sérum de Hayem.

Latempérature baisse,les hémorragiescessent, etla

malade

est

guérie

le 2mai.

Observation VIII

(Observation dueà l'obligeance de M. le Dp Chambrei.ent.)

Elisabeth C..., femme P.... quarante etun ans,

journalière,

entrée au Service d'isolement le 23 avril 1897. XVIII _pare. Pas d'antécédents pathologiques notables. Dernières règles le 25

février; le 18 avril,

métrorragie; le 19, expulsion de groscaillots,

frissons,

fièvre, nausées.

Al'arrivée au service, le 23, décolorationlégère desmuqueuses,tem¬

pérature 38°G, le vagin est rempli ^pardes caillots ^{et une masse}

placen¬

tairequi se continue dans l'utérus et exhale une odeur

forte.

Cette

massepeut être enlevée ^avec l'index, mais incomplètement.

Injection

utérine, tamponnement vaginal à la gaze

iodoformée.

L'hémorragie

cesseimmédiatement; lesjours suivants, la température

oscille

entre

38 et39°, injections intra-utérines.

Le 2 mai, tout rentre dans l'ordre, et la malade est guérie le G mai.

Réexaminée le 10juillet 1898 : depuis sa sortie de l'hôpital, métror- ragies très fréquentes et très abondantes qui persistent malgré ^une

grossesse actuelle de septmois.

Observation IX

(Observation due àl'obligeance de M. le Dr Chambrèrent'.)

Jeanne M..., trente-si^ans,journalière, entrée àla Clinique le 16 oc¬

tobre 1897.

Septipare. Accouchements normaux.

Dernièresrègles, fin septembre; avortement de un rtiois et demi; la sage-femme constate que le placenta n'estpasexpulsé.

— 24 —

Depuis, rnétrorrag'ies quotidiennes qui forcent la maladeà garder le lit; leplacenta esttoujours retenu.

A son arrivée àla Clinique le 1(1 octobre, lochies fétides; injections^.

intra-utérines puis vaginales.

Lamalade sort de laClinique le 31 octobre sans hémorragiesni phé¬

nomènesinfectieux.

Pendant le moisqui a suivisasortie de l'hôpital, métrorragies quo¬

tidiennes assez abondantes.

Depuis, règles très abondantes, leucorrhée,. Annexitegauche.

Il est doncprudent, même

lorsqu'elle

ne

s'accompagne

pas ou qu'elle ne s'accompagne plus d'accidents, de faire cesser cette rétention placentaire. Quels moyens peut-on employer?

La médication interne

(ergot

de seigle, sulfate de

quinine)

a donné des succès, mais ses dangers sontbien connus et il est aujourd'hui admis que tant que l'utérus n'est pas vide, l'ergot doit être proscrit.

Les injections vaginales chaudessont insuffisantes.

Les injections intra-utérines bien souvent ne donnent ^au¬

cun résultat ou

qu'un résultat

incomplet, et l'évacuation partielle du placenta c'est la porte ouverte à

l'infection,

la provocation de l'hémorragie; on pourracependantcommen¬

cer par les injections intra-utérines, mais le vrai moyen, celui auquel on aura le plussouvent recours, c'estlecurage.

CHAPITRE IV

Curage ou eurettage.

Lacuretteaprès avoir été

seule employée

^au

début (c'est-

à-direde 1886 à

1893)

semble

aujourd'hui délaissée

pour

le

curage.

Eu 1891, dans le Journal des

sages-femmes, le professeur

Tarnierdéclarait recourirà la curette ; en 1894, dons son livre

Asepsie et antisepsie

en

obstétrique, il préconise l'extrac¬

tion du placentaavecle

doigt

et

n'a

recours

à

la curette

qu'en

cas d'échec.

A la SociétéObstétricale deFrance(1893) Budin affirme que le doigt suffit le plus souvent, sauf dans certainscas

d'adhé¬

rence placentaire où l'on devra,

employer la

curette.

Champetier de Ribes

explore la cavité utérine et

en mobiliseles débris, placenta et

caduque,

avant d'employer

la

curette.

M. Oui

(Annales de Gynécologie, février 1895) reconnaît

que la curette estaveugle, infidèle et dangereuse, mais elle re¬

prend sesavantages

quand elle

est

guidée

par

le doigt.

Dans leur livre sur le Traitement de

l'infection puerpérale (Paris, Steinheil, 1896), Pinard et Wallieh exposent leur mé¬

thode qui consiste

à

pratiquer

d'abord le

curage

digital; ils

ne recourent au eurettage que si la température

s'élève

les jours suivants.

Sur 44 avortements, pas une fois ils n'ont eu à

compléter

le curage par le eurettage.

Audcbert ^et Chaleix(Traitement

de l'avorte

ment

incomplet)

— 26 -

donnent actuellement la préférence au curettage sur le curage qu'ils croient insuffisant.

Doléris

{Revue internationale

de médecine etde ch

irurgie)

rejettele curagedigital pour demeurer toujours partisan de la curette.

Maygrier

{Obstétrique,

15 juillet

1897) considère

le curage

digital comme le procédé d'extraction par excellence du pla¬

centa abortifou de ses

débris;

il ne se sertde la curette _que guidéesur ledoigt, quand celui-ci neréussit pas seul à déta¬

cher des fragments trop adhérents.

PourM. Fieux, le curage digital suffit dans l'immense ma- •

jorité des cas,à condition de lepratiquer commeil doit l'être {Bulletin

Médical,

février

1898).

On a prétendu que l'introduction du doigt dans l'utérus post-abortif pendant lespremiers mois de la grossesse était impossible, que, même ^en admettant qu'il puisse pénétrer,

ce doigt nepeut faire de la bonne besogne, explorer les an-

fractuosités, les cornes. Ces objections tombent devant les faits; nombreuxsont les cas où l'on est intervenu par le curage dans des avortements de un à deux mois et l'évacua¬

tion de l'utérusa étépossible etcomplète.

L'anesthésie qui permet d'introduire la main dans le ^va¬

gin, la dilatation préalabledu col au moyen des bougies ^ou

des ballons sont dansces cas absolumentnécessaires, mais le curage n'en devient ni moins facile ni moins complet.

On a prétendu aussi que le doigt ne pouvait pas arriver toujours à détacher les fragments placentaires adhérents.

Ces cas sont très rares et il sera bien

simple alors

de recou¬

rirà la curette; sur 44 cas de curage, Pinard et Wallich

{loc.

cit.) n'ont

paseu une

seule fois besoin

de compléterlecurage par le curettage. Sur les91 cas d'avortementsque nous avons étudiés, 15 fois le curage a été pratiqué, 2 fois seulement il a été incomplet.

Une fois il a dû être complété par le curettage, une autre fois la guérison a été obtenue au moyen d'irrigations intra- internes, mais enfin dans les 2 cas, malgré un premier eu-

— 27 —

rage incomplet,

la guérison

a

été complète, tandis

que sur 18 cas de curettage, 5 fois la mort est survenue;

3 fois elle

était due àce que le

curettage avait été effectué trop tard

;

il

y avait de la péritonite

purulente chez

une

des malades,

une pneumonie

infectieuse chez la seconde; du

^pus

dans les

ar¬

ticulations chez la troisième; et chez ces trois femmes,

la

lésion

qui

a

causé la mort était bien antérieure au curettage.

Mais dans deux autres casla mort était évidemment dueàce que le curettage avait

été incomplet et

que

l'infection avait, de

ce fait, reçu un coup

de

fouet.

Voici

ces

deux observations

:

Observation X

(Dueà l'obligeance de M. le DrChambrelent).

Anita P..., trente ans, entrée au service d'isolement le 19septembre.

Septipare. Accouchementsnormaux.

Dernières règles du 27 au 31 juillet. Le 16septembre, expulsion au milieu de caillots du foetus, après avoir, depuis le 12 septembre, pré¬

senté une métrorragie abondante.

Le 17 septembre,

frissons, fièvre.

Le 18septembre,unmédecin appeléconstate unerétention placentaire

et l'hémorragie augmentant, malgré des injections, pratique le tam¬

ponnement vaginal; dans la nuit, ce tamponnement esttraversé et doit

êtrerenouvelé; injections sous-cutanées d'éther et de caféine.

A l'arrivée àla clinique, le 19au matin, le maladeesttrèspâle, pouls

trèspetit, tendance à la ^syncope, Pas de

fièvre,

injection de 1.000

grammes de

sérum

de Hayem.

Leslochies sont trèsfétides; injections intra-utérines puis tamponne¬

ment du vagin,

Le 21 septembre, les lochies sont toujours fétides, pas de fièvre, le placenta n'estpas encore expulsé.

Curettage sous chloroforme; l'orifice du col étant^trèsétroit, l'intro¬

duction du doigt est très difficile etl'exploration incomplète.

Le lendemain du.curettage et lesjourssuivants, la température, qui

— 28 --

jusque-là était restée au-dessous de la normale, s'élève, et malgré des injections intra-utérines, des injections sous-cutanées de sérum de Ilayem, de sérum de Marmorek, des tentatives infructueuses, d'abcès,

de fixation, la malade succombe le 1er octobre après avoir présenté pendantplusieursjours des frissonset degrandes oscillations de tempé¬

rature.

L'examen dusang recueilli pendant la vie ^a été pratiqué^par..M. le l)1' Sabrazès et n'a _pasrévélé la présence de streptocoques.

L'autopsiepratiquée le 2 octobre montre que le curettage a été in¬

complet etqu'il existe encore unerétention de placenta et de caduque

sur uneétendue d'e 5 X 5 centimètres.

Cettefemme présentaitavant le curettage des accidents hémorragi¬

ques graves, mais une infection légère; la présence de placenta après le curettage a donné à cette infection un coup de fouet et la malade est morte d'infection.

Observation

XI

(Duo à l'obligeance de M. le Dr Chambrei.knt.)

Léonie C.... vingt-cinq ans, cordonnière, entrée à la Clinique le

14 septembre 1897. Entrée au service d'isolementle 16 septembre.

Tertipare. Deux premiers accouchements normaux.

Le 12 septembre, la grossesse étant de cinq mois, rupture spon¬

tanée des membranes.

A son entrée à la Clinique, le 14, pertes fétides, fièvre, expulsion quelques minutes aprèsson entrée d'un fœtus de cinq mois vivant, puis

du placenta qui ne semble pas complet^; injections intra-utérines ^au formol.

Transeatà l'isolement le 16 octobre,car la température persisteetles lochies sont toujoursfétides.

Le 17 octobre, curettage instrumental pratiqué sans chloroforme; la

curette ramène de nombreux débris exhalant une odeur putride;

écouvillonnage.

Lesjourssuivants, la température s'élève et persiste autour de 39°;

nouvel écouvillonnageutérin qui ne ramène ^rien;

injections

de sérum

deIiayem.

Mort le23octobre, c'est-à-dire sixjours après le curettage. Autopsie pratiquée quarante-cinq heures après le décès.

Il y ade la péritonite purulente dansle petit bassin; au niveau de la face antérieure de l'utérus sur l'étendue d'une pièce de cinq francs, il existe du placentaretenu et noirâtre; le restede la muqueuse utérine

estlisse et simplementrecouverte de _muco-pus.

Lestrompes etles ovairessontremplis depus.

En somme, les accidents ont marchéassez lentementet il est permis de supposer qu'ils auraient eu le temps d'être arrêtés si le curettage

avait étécomplet.

Legrand danger de la curette, ce n'est donc _pas tant la perforation,qui est très rare et ne seproduit leplussouvent que par

négligence,

mais c'est le curettage

incomplet.

Gomme il est très facile de faire pénétrer la curette dans lesmoindres

anfracluosités,

très loin, sans effort, _{que pour} y introduire le doigt il faudra aucontrairequelque patience,

on a tendance à secontenter de faire pénétrer la curette_; on ne peut alors pas contrôler avec le doigt son œuvre et c'est ainsi que l'on fait descurettages

incomplets.

De même _que,

après

un curage, il faut faire une révision soigneuse de la cavité utérine avec le doigt, de même, pendant et après le curettage, il faut surveiller la curette, contrôler à

chaque

instantavec le doigt ce qu'elle vient de faire.

C'est l'avis del'unanimité desaccoucheurs et l'on ne sau¬

rait trop yinsister.

Nombreux,

eneffet, sontles cas de curet¬

tage

incomplet

dans la rétention placentaire post-abortive.

M. Oui{Annalesde gynècolfévrier

1898)

sur 8cas d'avorte- ment où il est intervenu avec la curette, en cite 2 où elle a

été notoirement insuffisante et a laissé dans l'utérus une

partie notable du placenta.

M.Pat'ru

{Revue

médicalede la Suisse

romande)

déclare que sur 72 cas d'avortement où le curettage fut

pratiqué

à la

Clinique

de

Genève,

il dut 20 fois recommencer

l'opération

le