Contribution à l'étude du traitement du placenta proeva · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE

BORDEAUX

ANNÉE 1897-98 N° 99

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

m

MITI1IT Kl PLACENTA PROEVIA

THÈSE POUR 'LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée

et soutenue

publiquement le 1er Juillet 1898

Marie-Joseph-Constant HOUPERT

Né àMontdidier(Alsace-Lorraine), le27 décembre 1860.

Examinateurs de la Thèse

MM. DEMONS, professeur.

LAYET, professeur.

B1NAUD, agrégé CHAMBRELENT,agrégé

Président.

Juges.

Le Candidatrépondra auxquestions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORKT

17 — HUE MONTMÉJAN 17 1898

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. M. PITRES.... Doyen honoraire.

PROFESSEURS :

MM. MICE AZAM DUPUY MOUSSOUS.

Professeurshonoraires.

Clinique interne.

Cliniqueexterne Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales Thérapeutique Médecineopératoire..^.

Clinique d'accouchements

Anatomiepathologique

Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

N.

COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

AGRÉGÉS EN EXERCICE Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale.

Cliniqueophtalmologique

Clinique des maladies chirurgicales

Clinique gynécologique.

Clinique médicale des maladies des enfants.

Chimiebiologique

MM.

MORACHE.

BERGONIE.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

A.MOUSSOUS DENIGES.

section de médecine (Pathologie interneet MédecÀne légale).

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ.

MM. SABRAZES.

Le DANTEC.

( MM. VILLAR.

Pathologieex terne

]

BINAUD.

( BRAQUEHAYE

section ie chirurgie et accouchements

Accouchements MM. RIVIERE.

CHAMBRELENT.

Anatomie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

j MM. PRINCETEAU.

•••

CANNIEU.

Physiologie MM. PACHON.

Histoire naturelle BEILLE.

Physique

section des sciences physiques

MM. SIGALAS. 1 Pharmacie M. BARTHE.

COURS COMPLEMENTAIRES :

Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques MM. DUBREUILH.

Clinique des maladiesdes voies urinaires Maladies dularynx, des oreilles etdunez Maladies mentales

Pathologieinterne....' Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie

Embryologie ^,

Pathologie oculaire Hydrologieetminéralogie

Le Secrétaire dela Faculté

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

RIVIERE.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

N.

LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août1879, la Kacultèaarrêtéqueles opinionsémisesdans les ihèses qui lui sont présentées doivent être considéréescomme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend

leur donner ni approbation ni improbation.

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A mon Président de Thèse

Monsieur le Docteur DEMONS

Professeur de Clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine de Bordeaux,

Officier dela Légion d'honneur,Officier de l'Instruction

publique,

Membrecorrespondant deVAcadémie deMédecine,

Membrecorrespondant dela Société dechirurgie de Paris.

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CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

DU

TRAITEMENT 1 PLACENTA PROEVIA

INTRODUCTION

En suivant cette année le service de M. le

professeur

Rivière à la

clinique obstétricale de la Faculté,

nous

avons eu l'occasion de voir

quelques

cas

de placentas prœvia et d'assister à

une

leçon de ^notre maître

sur ce

sujet.

Cette

question de placenta prœvia, bien

que

rebattue,

pour

employer

une

expression vulgaire, est cependant toujours nouvelle et

sans cesse

rediscutée (1). Pour le praticien,

en

effet, qui

va se

trouver

aux

prises

avec un

cas de ce genre,

malgré tout

ce

qu'il

aura pu

lire dans

ses ouvrages,

malgré les faits qu'il

aura vus se

produire

devant ses yeux

pendant

son

séjour da fs les hôpitaux, il

n'en sera

pas

moins embarrassé quand,

^en

présence d'un

fait de ce genre,

il

se

trouvera obligé d'agir, livré à

ses propres ressources.

Les indécisions nombreuses qui exis-

(1) Congrès de gynécologie allemande, juin 1897,

ent encore sur ce

sujet, les contradictions qui régnent

entre les divers

praticiens

^sur

cette question nous ont

paru

suffisamment intéressantes pour nous fournir l'occa¬

sion de faire de ce

sujet notre thèse inaugurale.

Dans le cours

de

ce

travail,

nous nous proposons donc de

chercher

comment on

doit

^se

comporter

en

pré¬

sence d'un cas

de placenta prœvia, soit pendant la gros¬

sesse,

soit pendant le travail, et quelle est la meilleure

ligne de conduite. En somme, nous nous proposons de

faire une revue

critique des divers procédés employés et

de voir

quel est celui qui semble être le plus avantageux.

Pour cela nous diviserons notre

travail de la façon sui¬

vante :

Dans un

premier chapitre, nous comptons indiquer rapidement

ce

qu'est le placenta prœvia et à quels acci¬

dents il

peut donner lieu.

Cela va nous amener à

voir rapidement quelle est la

conduite que

l'on doit tenir pendant la grossesse. Géné¬

ralement cela n'a

point

une

importance très considérable,

eu

égard à

ce

qui se passe au moment de l'accouchement.

Pendant le

travail,

en

effet, les accidents

se

précipitent,

nécessitant ^une

prompte détermination et là de nombreux

moyens

ont

pu

être appliqués.

Enfin, dans

un

dernier chapitre,

nous

verrons les avan¬

tages

que

présente la rupture large et précoce des mem¬

branes.

Bien

entendu,

ce ne sera

point

un

parti pris systémati¬

que

qui devra guider

;

et dans certains cas, éclectique avant

tout,

le médecin devra

se

plier

aux

circonstances.

Chemin

faisant,

nous

mentionnerons les observations qui peuvent

se

rapporter aux divers points que nous trai¬

tonset

particulièrement celles

que

nous avons pu recueillir

dans les

hôpitaux

ou

qui

nous

auront été fournies par nos

maîtres.

Mais avant d'entrer dans le _corps

de notre sujet, c'est

pour nous un

devoir et

un

plaisir d'adresser ici nos renier-

ciements à ceux

qui, durant le

cours

de

^nos

études,

nous

ont

témoigné leur sympathie.

M. le

professeur Rivière,

pour

l'amabilité

avec

laquelle

il nous a fourni des observations et des indications sur notre

thèse,

a

droit à

tous nos

remerciements.

M. le

professeur Démons

nous

lait le grand honneur d'accepter la présidence de notre thèse,

^{nous ne}

saurions

trop lui

en

être reconnaissant.

CHAPITRE PREMIER

DU PLACENTA PRŒYIA ET DE SES ACCIDENTS

Lestermes de

placenta prœvia et d'insertion vicieuse du placenta,

qui

s'appliquent

aux

cas où l'arrière-faix est

inséré sur la zone inférieure

de l'utérus (zone dangereuse

de

Barnes)

sont

devenus aujourd'hui à

peu

près

synony¬

mes,

mais,

comme

le fait

remarquer

Hofmeier (1) de Wurtzbourg, qui s'est beaucoup occupé de

ces

questions,

« avant d'entamer une

discussion utile

^sur

l'importance et

le traitement du

placenta prœvia, il s'agit de

se

mettre

d'accord sur la définition

de

ce terme »

(2).

L'anatomie,

en

effet, n'est

pas

du tout de l'avis de la clinique, si

on

veut s'en tenir à l'expression mathémati¬

que

des faits.

« Au

point de

vue

anatomique,

on

peut dire qu'i 1 y a ,)]a-

centa

prœvia lorsque le placenta recouvre l'orifice du col

dès la grossesse;

tandis qu'au sens clinique du mot « il s'applique à tous les différents états dans lesquels le pla¬

centa s'est

développé

en

totalité

ou en

partie dans le voi¬

sinage du segment utérin inférieur, lorsqu'il s'est déta¬

ché sur une

plus

ou

moins grande étendue, au cours et

sous l'influence de

l'accouchement,

et

qu'il s'accompagne d'hémorrhagies (3)

».

C'est du reste ce que

tous les traités cliniques semblent

admettre

aujourd'hui et c'est là le fait important

au

point

(1) Hofmeier, Centralblatt furgynécologie, 1895, p. 617.

(2) Hofmeier, Semainemédicale, 1897, p. 234.

(3) Hofmeier, Semaine médicale, ^{1897, p.} 235.

de vue du clinicien. Mais comme le dit

Hofmeier, géné¬

ralementtout cela

peut rentrer dans la définition suivante:

« Le

placenta prœvia est cet état particulier dans lequel

le col étant encore

fermé, il existe au-dessus de

celui-ci du tissu

placentaire

^en

plus

ou

moins grande quantité.

Suivant les dimensions de cette

portion placentaire,

^{on se}

trouve en

présence d'un placenta prœvia centralis

ou

d'un placenta prœvia totalis

».

Quoi qu'il

en

soit, cela revient toujours à admettre les

mêmes variétés d'insertion vicieuse,

l'insertion partielle,

l'insertion

marginale, l'insertion latérale

et

l'insertion

centrale.

Toutes,

en

effet,

à un moment

donné peuvent recouvrir

l'orifice du col et si la dernière insertion

centrale, de l'avis

de

beaucoup d'auteurs, Pinard

en

particulier, semblerait

ne pas

exister,

on

peut cependant, la considérant

comme rare,

l'accepter,

pour

des

cas

exceptionnels peut-être,

en

se basant sur le résultat

d'autopsies (1), et,

sur

les dires

de gens

autorisés

comme

Bayer, Kiistner ^et Ahlfeld (2),

admettre

qu'elle doit exister.

Mais que

cette insertion existe haute

^ou

basse, totale

ou

partielle, il

^en est un

certain nombre de variétés

et

si

on veut s'en tenir aux conclusions des rapporteurs

du Congrès de gynécologie allemand de juin 1897 malgré le

bien fondé de

l'opinion de Ahlfeld (3)

«

plus

on

s'occupe

de la

question du développement du placenta prœvia et plus

on

cherche à déterminer quelles sont les

causes

de

sa

formation, plus

on

s'aperçoit

que

cette question est

loin d'être mûre ». On

peut néanmoins admettre

avec Schatz et

Hofmeier, qu'au point de

^vue

anatomique, le placenta

peut se

développer de six manières différentes

:

« 1°

Lorsque l'œuf, et

par

conséquent le placenta, sié-

(1) Huter etRicker, NeueZeitschrift fur geburtskunde, Bd. XIV.

(2|Bayer, Semaine médicale, 1897, p. 236.

(3) Ahlfeld, Semaine médicale. 1897, p. 237.

_ 14 —

géant à la hauteur normale ou un peu plus bas sur la

paroi utérine antérieure

ou

postérieure, ayant une forme

et un volumenormaux,

s'étend

_par

hypertrophie primaire

de la muqueuse

correspondante jusqu'à la zone de transi¬

tion du corps

delà matrice, c'est-à-dire à la limite sépa¬

rant la muqueuse

du

corps

de celle du corps utérin (pla¬

centa

prœvia marginal).

»

2°Lorsque l'œuf

^ou

le placenta s'insère dans les mêmes

conditions à

l'angle inférieur de la

muqueuse

utérine an¬

térieure ou

postérieure et qu'il est ainsi à cheval sur la

zone de transition

(placenta angulaire) et qu'il peut deve¬

nir alors

placenta prœvia lateralis ou placenta margi-

nalis.

»3°Le

placenta prœvia

se

développe

encore par

insertion

de l'œuf dans un des

replis latéraux de l'utérus, ^en forme

de fera cheval ^en

empiétant également

ou

presque égale¬

ment sur les deux

parois utérines et il atteint bientôt ^par

le fait de sa

grande extension la

zone

de transition.

»4°Un tel

placenta s'étend

vers

l'orifice interne et peut

l'entourer dans un rayon

plus

ou

moins étendu.

» Laformeenfer à cheval

peut

se

développer

par

accrois¬

sement

marginal et donner lieu à la formation d'un pla¬

centa

zoniforme,

et

si la

zone est

étroite, à

un

placenta prœvia central.

»5° Tout

placenta siégeant bas quoique n'atteignant pas

la zone de transition

peut,

par

accroissement marginal de

de ce côté,

donner lieu secondairement à la formation

d'un

placenta prœvia (marginal).

» 6° Tout

placenta bas situé peut s'infléchir du côté de

l'orifice interne par

accroissement marginal et donner lieu

à un

placenta prœvia spuria (pseudo placenta prœvia) et

tout

placenta prœvia vrai peut

se

compléter et prendre la

forme d'un

placenta spuria

»

(1).

Toutesces conditions

anatomiques, qui, à première

vue, (1) Schatz, Semainemédicale, 1897, p. 235.

paraissent indifférentes,

ont

cependant

une

importance,

car le

siège

exact

du placenta prœvia semble pouvoir

con¬

tribuer à entraîner des accidents différents ou tout au

moins l'absence de certains d'entre eux.

Quelques-uns de

ces faits ont été

indiqués dans certaines observations

de

placenta prœvia

sans

hémorragies et dans

^sa

^thèse,

^notre

ami le docteur

Gibiat,

étudiant

particulièrement

ces cas,

indique dans

^ses

conclusions

: «

Que l'absence d'hémorra¬

gies peut s'expliquer parle siège de l'insertion du placenta

et

qu'il est probable

que

c'est

surtout

dans

cette théorie que

doit

se trouver

l'explication du phénomène

»

(1).

Il est

également possible,

et

cela était intéressant

à

mentionner, qu'au point de

vue

du traitement, les

acci¬

dents soient aussi

passibles d'une thérapeutique variable,

ou tout au moins

puissent expliquer pourquoi des traite¬

ments différents semblent donner et

donnent,

suivant les moments,

de bons

résultats.

Il serait donc

peut-être important

non

seulement de

faire le

diagnostic clinique de placenta prœvia, mais

aussi

son

diagnostic anatomique.

C'est évidemment un

point très délicat

et, comme

le

dit

Schatz,

^«

il faut

_pour

cela

une

très grande habileté techni¬

que ».

Mais il

est

probable qu'on pourrait peut-être ainsi prévoir bien des accidents qu'occasionne

cette anomalie

d'implantation

et

peut-être traiter plus efficacement les

accidents anormaux

qui

en sont

la conséquence.

L'insertion vicieuse du

placenta

se

traduit,

en

effet,

par un

certain nombre de symptômes variables,

par

leurs conséquences, leur gravité

et

le

moment où

ils apparais¬

sent. Nous

devons,

_pour

être complet, les

passer

rapide¬

ment en revue et cela nous aidera à voir

l'importance des

traitements

particuliers

que

l'on

peut

appliquer.

Parmi _{eux, nous}

devons

mentionner

l'expulsion _pré¬

maturée de l'œuf

(rarement l'avortement, le plus

souvent

(1) Gibiat, thèsede Bordeaux, 1896-97, _p. 37.

— 10 —

l'accouchement

prématuré), qui

se

produit soit à la suite

de la

rupture spontanée des membranes, soit après

une

hémorragie et

comme

conséquence des contractions

pro¬

voquées

par

les caillots qui

en

résultent; mais, dans

ces deux_{cas, ce} sont ces

derniers accidents qui tiennent toute

la

place. Tantôt, enfin,

sous

l'influence seule de l'inser¬

tion vicieuse du

placenta,

« sans

qu'on sache, dans

ce dernier cas,

la

cause exacte

de l'interruption de la

gros¬

sesse »

(1). Mais,

ce

qui domine la scène, c'est le phéno¬

mène accouchement

prématuré et la conduite à tenir

ne

peut

pas

être considérée

comme

ressortant spécialement

du

placenta prœvia.

Les

présentations vicieuses du fœtus

se

rencontrent également dans

ces cas

et proviennent de

ce

fait

que

le placenta, occupant

une

partie du segment inférieur de

l'utérus, empêche l'engagement de la partie fœtale; l'en¬

fant n'est pas

fixé

comme

à l'état normal,

sa

mobilité est

une invitation constante aux

présentations vicieuses. Mais

là _{encore, en}

général, s'il n'est

pas survenu

d'autres acci¬

dents, c'est

une

thérapeutique particulière qui s'impose et

le

phénomène présentation vicieuse guide la conduite thérapeutique.

Les deux accidents

qui sont le plus

gros

de conséquen¬

ces soit au

point de

vue

pronostic, soit

au

point de

vue traitement, sont

la rupture prématurée des membranes

et

l'hémorragie qui peuvent cependant coexister

avec un des

phénomènes précédents.

Pendant les derniers

temps de la

grossesse,

les

mem¬

branes

ovulaires,

par

le fait de l'ampliation du segment inférieur,

se

décollent

à

partir de l'orifice interne plus

ou moins loin.

Or, si

^une

adhérence quelconque empêche le

décollement

(et le placenta prœvia

en

constitue

une

des plus résistantes),

une

rupture prématurée des membranes

pourra en

être la conséquence. Mais cet accident, quoi-

(1) Auvard, Traité d'accouchement, p. 489,

que

passible de bien des ennuis puisqu'il peut à la longue

entraîner la mort du

fœtus,

est souvent

heureux

s'il se trouve coïncider avec le dernier et le

plus

grave

des incon¬

vénients ^:

l'hémorragie. 11 vient,

en

effet,

souvent servir de remède ^au mal et c'est pour

imiter l'exemple qu'il

avait sous les yeux que

Puzos conseilla la _rupture pré¬

maturée et artificielle des membranes comme traitement de

l'hémorragie du placenta prœvia. Elle empêche le

décollement du

placenta et remédie ainsi à l'hémorragie.

Cette dernière est l'accident

important et dramatique

pour ainsi dire du

placenta prœvia.

Coïncidant très

fréquemment

avec

l'insertion vicieuse,

les auteurs

classiques posaient

comme

axiome

que

inser¬

tion vicieuse du

placenta égale liémorrliagie.

«

L'hémor- rhagie

peut

être considérée

comme

inévitable dans

les

cas de

placenta prœvia,

car

elle

est

la conséquence de

l'insertion

irrégulière du développement de l'utérus

et

de

la marche du travail »

(1). Mais cependant il s'est produit

une réaction contre cette manière de voir. La thèse de Gibiat

(2) insistait

sur ce

fait

et

montrait

que

dans

nom¬

bre de cas

même,

aucun

phénomène pathologique

ne semble se

produire dans les

cas

de placenta prœvia.

Bayer (3) lui-même qui,

au

compte-rendu du Congrès

allemand de

gynécologie de Munich, établissait la classi¬

fication du

placenta prœvia, reconnaissait

^«

qu'il

^se pro¬

duira

toujours

une

hémorrhagie soit pendant la

grossesse, soit

pendant le travail

^»,

modifiait plus tard

sa

manière

de voir et, ^en

1897, déclarait qu'au point de

vue

clinique

« on

pouvait avantageusement diviser les placentas

prœ¬

via en deux

grandes classes, à savoir

ceux

qui donnent

lieu à des

hémorrhagies pendant la

grossesse et ceux

qui

n'en donnent pas »

(4).

(1) Pënard et Abelin, Guide de l'accoucheuret de la sage-femme.

(2) Gibiat, Thèse deBordeaux, 1896-1897.

(3) Bayer, Annales degynécologie, 1886, p. 190.

(4) Bayer, Semaine médicale, 1897, p. 236.

Houpert 2

Cela

peut tenir à de nombreuses causes, mais aussi

peut-être à ce que la détermination exacte du siège du

placenta prœvia est assez difficile à faire. En se basant,

en somme, sur

la mensuration des membranes, on peut rétrospectivement considérer, d'après Maggiar(l), comme

placenta prœvia, « tout arrière faix dont les membranes

sont déchirées à

moins de dix centimètres du bord pla¬

centaire ».

Au ^cours de nos

recherches à la clinique, nous avons

examiné les

fréquences des accidents causés par les pla¬

centas

prœvia et nous avons trouvé ^que bien souvent il

avait

passé inaperçu jusqu'au moment de l'examen du

délivre. Ainsi nous trouvons :

pour

1896 33 cas de placentas prœvia

pour

1897 45 »

et

quatre

ou

cinq fois seulement des accidents sérieux.

Cependant un fait domine là, c'est que généralement la

rupture des membranes ayant été précoce, ne s'çtant pas

accompagnée d'accidents, ni pour le fœtus, ni ^pour la mère

(ce qui fait que nous ne les notons point), a peut-être pu

faire éviter

les accidents hémorragiques du travail ou de

la délivrance.

C'est là un

point important et que nous avons tenu à

mettre en

relief,

car, comme nous

le verrons plus loin, il

a une

importance énorme au point de vue du traitement.

(1) Maggiar,Thèsede

Paris,. 1894-95.

CHAPITRE II

CONDUITE A TENIR PENDANT LA GROSSESSE

Les accidents que

peut entraîner le placenta anormale

ment inséré

peuvent

se

manifester

^{au cours}

de la

gros¬

sesse ou seulement à la

fin,

au moment

du

travail. De

là,

pour nous,

la nécessité d'étudier séparément les deux

cas

qui peuvent

se

produire.

Mais

cependant, dès le début,

un

point doit être mis

en

évidence, c'est

_que,

si bien

souvent

les accidents

se pro¬

duisent

pendant le

^cours

de la

grossesse,

la thérapeutique

devra être la même

qu'à la fin;

^car

précisément, l'hémor¬

ragie, la _rupture des membranes, accidents fréquents du placenta prœvia,

sont

aussi

une cause, comme,nous

l'avons

vu,

d'avortement

ou d'accouchement

prématuré. Aussi,

souvent dans ces cas

là,

^noustrouvant en

présence d'une,

femme

qui,

pour une cause

quelconque, est déjà

en

tra¬

vail,

nous serons ramené à

la

conduite à tenir

lorsque les

accidents éclatent à la fin de la grossesse, au

moment du travail,

et

dès lors

nous

devrons

nous

rapporter à

ce

qui

sera

exposé dans les chapitres suivants de notre travail.

Mais laissant de côté ces cas-là et nous

supposant loin

du terme de la grossesse, que

faut-il faire

en

présence

d'accidents

aigus qui peuvent

menacer

absolument la vie

de la mère.

Tout

d'abord, il

^est à _remarquer que ce

qui

se

produit généralement

et ce

pourquoi le médecin est appelé

^:

c'est l'hémorrhagie.

^«

Elle

se

produit,

en

général, pendant les

trois derniers mois et à un moment

quelconque;

souvent le matin la femme se réveille

baignant dans

une mare

de

sang.

Tantôt l'écoulement s'arrête spontanément, tantôt

il continue avec une

abondance suffisante

pour

être

mor¬

tel.

L'hémorrhagie peut

se

répéter plusieurs fois pendant

le dernier trimestre

de la

grossesse »

(1).

L'hémorrhagie

^e&c, en

effet, le symptôme capital du

placenta prœvia, aussi est-ce lui seul qui doit attirer no¬

tre

attention;

car

les

autres

phénomènes tels

que : rup¬

ture

prématurée des membranes, avortement, présentation

vicieuse,

lorsqu'ils viennent à se produire, dominent la

scène et nécessitent une

thérapeutique

^par

le fait indé¬

pendante de notre sujet.

L'indication

primordiale de tout traitement de placenta

prœvia pendant la grossesse devrait être Y arrêt définitif

de

l'hémorrhagie et la conservation de la vie du fœtus.

« Mais la

première est si importante, que la question de

l'existence du

fœtus

ne

saurait venir qu'en seconde ligne;

d'autant que

la plupart de ^ces enfants ne sont pas viables,

ou

qu'ils sont exposés à un tel danger pendant l'accou¬

chement que

leur vie sera fortement compromise.

C'est là ce que nous

trouvons dans la thèse de Bru-

neau

(2), qui, exposant les idées du professeur Gaulard

(Lille), dit

que «

contre les hémorrhagies qui surviennent

au cours de la grossesse,

par suite de placenta prœvia,

on

prescrira le repos au lit et les agents sédatifs de l'uté¬

rus;

la morphine et le viburnum prunifolium. Si l'hémor¬

rhagie est très abondante et qu'elle persiste malgré ce

traitement, on aura recours au

tamponnement du vagin jusqu'à

^ce que

la dilatation obtenue permette la version

d'après Braxton Hicks ».

Ceci résume assez

bien l'opinion des Allemands

sur

cette question; mais cependant, sans aller aussi loin et sans

non

plus

se

rapporter aux méthodes de violence préconi¬

sant l'accouchement

forcé

comme

Guillemeau, Levret, et

(1) Anvard,Accouchements, p.

488.

(2) Bruneau, ihèsede

Lille 1896-97,

p.

47.

comme récemment encore

Eliot (1) qui prétend le faire

« dès que

le fœtus paraît viable», il vaut mieux s'en tenir

à une

ligne de conduite allant du simple au composé,

comme c'est en somme

l'idée directrice dans la méthode

de Pinard.

Après avoir commencé par les soins prophylactiques

(repos), les lavements laudanisés accompagnés ou non d'injections chaudes sans cependant accorder à ces der¬

nières une valeur

trop grande,

car

elles favorisent la coa¬

gulation, entraînent des caillots et sont cause qu'il se

forme une

nouvelle hémorragie;

on

peut recourir à un tampon léger, mais sans insister trop longtemps et s'il

n'y

a pas

menace de travail.

Mais si

l'hémorragie,

sans

être très abondante, menace

de devenir grave par sa

répétition et sa continuité, il est

sage

de

ne

point trop attendre ^et d'en venir, comme le

recommande

Pinard,

à

la rupture des membranes (ceci va

rentrer dans la

thérapeutique indiquée dans le chapitre IV,

aussi

n'y insistons-nous pas).

Dès

lors, il

pourra se

produire deux cas : ou bien tout

va rentrer dans

l'ordre, l'hémorragie s'arrêtera sans que

le travail se déclare. Si

l'état général de la femme est bon

ou

s'améliore, il faut attendre et

se

conduire

en un

mot

comme dans les cas où

la rupture prématurée des mem¬

branes a lieu

spontanément,

«

c'est-à-dire tenir la femme

au

lit, surveiller les caractères du liquide qui s'écoule, prendre la température et intervenir seulement s'il ^y a de

l'odeur ou s'il se

produit

une

nouvelle hémorragie » (2).

Dans d'autres cas,

le travail

^se

déclare et l'accouche¬

ment se

termine,

ou

bien

on est

obligé d'agir rapidement;

on hâte la dilatation au moyen

d'un ballon et

on

termine

l'accouchement par une

version ^ou une application de

forceps.

(lj ElioL, Centralblatt fur

Gynécologie, 1895,

^p.

663.

12) Ribemont Dessaignes, Obstétrique, p. 761.

22

Telle est, en somme,

la conduite à tenir pendant la

grossesse; nous

n'y insistons point longtemps, car c'est

surtout

lorsque la

grossesse

est à terme

ou

au moment du

travail que

les symptômes deviennent inquiétants et néces¬

sitentune

thérapeutique ferme, mais différant

peu

de celle

que nous venons

d'indiquer et

que nous

allons maintenant

discuter ^en détail.

Chapitre

iii

DU TRAITEMENTDU PLACENTA PRŒVIA AU TERME DELA GROSSESSE.

REVUE DES DIVERS TRAITEMENTS

EMPLOYÉS

Lorsqu'une femme ayant un placenta prœvia est arrivée

au terme de la grossesse,

il semble que l'accoucheur ait

moins d'hésitations.

Depuis la fin du septième mois, l'en¬

fant

peut naître viable; il n'y a donc pas autant à craindre

pour

lui

un

accouchement prématuré, si l'intérêt de la

mère

l'exige, et, dans certains cas, pour sauvegarder la

vie de la mère et de

l'enfant, il faut même le

provoquer.

Cependant, étant données les conditions défavorables

où se fera

l'accouchement, le médecin doit toujours faire

ses réserves sur

la viabilité de l'enfant.

Malgré cela, l'accoucheur devra tout tenter pour pro¬

longer autant que possible la grossesse et la mener le plus

près possible du terme. Si cela n'est ^pas faisable, si l'hé¬

morragie

ou

les hémorragies sont assez abondantes pour

faire craindre pour

la mère, si le travail est déjà déclaré,

il faut tout faire pour

arrêter rapidement la perte de sang

et terminer vite

l'accouchement. Pour cela, de nombreux procédés ont été employés, tous avec un succès plus

ou moins

relatif.

Sans faire

l'historique des traitements du placenta

prœvia,

ce

qui est tracé un peu partout, nous signalerons

simplement les principaux moyens employés de nos jours,

en notant pour

chacun d'eux leurs avantages et leurs

inconvénients.

— 24 —

a) Du Tamponnement.

Sans

parler des

moyens

pharmaceutiques préconi¬

sés au

temps jadis, le premier traitement rationnel du placenta prœvia est le tamponnement, mis

en

pratique

par

Leroux de Dijon

en

1776. Non

pas

le tamponnement

fait ^avec deux ou trois

tampons

gros comme

des noix, placés dans le vagin, mais

^un

tamponnement sérieux et

méthodiquement fait. Pour arriver à

un

résultat apprécia¬

ble, il faut

opposer au sang une

barrière aussi compacte

que

possible,

^car ce

n'est

que comme

obstacle qu'agit le

tampon. Pour cela, chacun le sait, il laut employer

de très

grandes quantités de matières (un plein chapeau

haut de

forme, disaient les anciens accoucheurs) et

on

n'a

pas

toujours

sous

la main de telles quantités de substances aseptiques. Car le temps n'est plus heureusement où tout

étaitbonà

l'accoucheur

_pour

bourrer le vagin de la malade:

linges quelconques, charpie, étoupe, voire même

sa perru¬

que, comme nous

l'a dit le professeur Rivière dans

une

de

ses

cliniques.

Aujourd'hui le tampon est constitué de matières stéri¬

lisées et

aseptiques, le coton hydrophile et la

gaze

soit iodoformée, soit salolée

^en

forment la base.

Les chances d'infection ne sont pas

aussi nombreuses;

mais

cependant elles

ne

sont

pas

toutes enlevées,

car

l'asepsie et l'antisepsie des matières employées, surtout

dans la

pratique civile, sont très relatives.

Sans aller

plus loin,

nous

trouvons deux

graves

délauts

à cette méthode : la difficulté de ^se _procurer

immédiate¬

ment les substances nécessaires pour

exécuter

convena¬

blement le

tampon, puis les chances d'infection

encore très nombreuses.

Je sais bien que

certains praticiens parent à la première

difficulté en

ayant chez

eux un

tampon toujours prêt;

mais alors faut-il se fier à

l'asepsie d'un tel tampon pré¬

paré depuis longtemps?

i

- 25 —

De

plus,

un

tampon, très difficile à appliquer clans les Maternités,

est presque

impossible à faire

en

ville

sans aide

expérimenté.

D'un autre côté,

l'accoucheur

_oppose

bien

un

obstacle

à l'écoulement _{du sang,}

mais n'agit

pas sur

les

causes

de

cet écoulement

qui continue

souvent, et

dans les

^cas

d'hémorragie

grave,

il

est

inefficace

et

dangereux,

car

il

cache la réalité de la

perte,

en

même _temps

_que

la

^mar¬

che du travail. L'accoucheur est donc

obligé de le retirer

de

temps

en

temps

pour

surveiller le travail. 11 multiplie

ainsi les chances d'infection.

Si le

tampon est bien fait

et

bien appliqué, c'est-à-dire

si le

vagin est bien bourré

sans aucun

vide,

on se trouve

encore en

présence d'inconvénients

graves ;

tout d'abord

une

gène très grande et

une

douleur

assez

violente, puis l'impossibilité absolue

pour

la malade de vider

son rectum

et sa vessie. Ce

qui, dans la pratique civile, peut avoir de grands inconvénients,

^vu que

l'on n'a

pas

toujours près

îjjjh- de la malade, surtout à la

campagne, une personne

capable

de la

sonder,

sans

compter le danger qui peut survenir, lorsque tout paraissait aller bien, le médecin enlève le tampon et s'éloigne de

sa

malade.

«

Il peut

en

effet

sur¬

venir dans ces cas des

hémorragies mortelles

»

(1).

Sans aller

plus loin, voilà

assez

d'inconvénients qui

doivent de

prime abord faire rejeter

cette

méthode.

Si

cependant

^nous

poursuivons

nos

investigations,

nous voyons que

les résultats,

au

point de

^vue

de la mortalité

maternelle et

fœtale,

ne sont

guère satisfaisants.

Abd-el-Nour donne une mortalité maternelle oscillant

entre 12 et 40

0/0, mais

se

rapprochant davantage, dit il,

de 40

0/0

et une

mortalité fœtale

oscillant entre 60 et 90

0/0 plus près cependant de 90 0/0 (2),

ce

qui

est

consi-

(I) Meller, Centrabl. fur Gynec., 1895, p. 663.

(2j Abd-el-Nour, thèse de Paris, 1895-96,

— 26 —

dérable. Le même auteur,

dans les

conclusions de sa

thèse, ajoute

:

a A la suite du

tamponnement

et

d'après toutes les

observations où ce détail a

pu

être noté,

on remarque très souvent de

l'hyperthermie

et

des phénomènes

se rap¬

portant à

une

invasion microbienne, due

aux

manipula¬

tions

exigées

pour

l'application du _tampon,

_et

_très

_sou¬

vent à la

septicité plus

ou

moins grande des parties qui

la

composent

».

Au

Congrès de gynécologie de Bordeaux (1895), Hiri-

goyen

(1),

tout en

préconisant le tampon,

avance que sur 9 cas de

placenta prœvia qu'il

a

ainsi traités, la mortalité

du fœtus a été considérable.

Juge, basant

son

opinion

sur

bon nombre d'observa¬

tions tirées du mémoire de Demelin

(2), des thèses de

Bourdier

(3), d'Abd-el-Nour

et

de Bertrand (4), déclare

que «

le tampon

est un

des

_moyens

les plus infidèles,

soit comme

agent hémostatique,

car

il échoue dans

24

0/0 des

cas,

soit

comme

agent d'excitation,

car

il n'agit qu'après 24

^ou

48 heures

»

(5).

Voilà certes assez de raisons

qui militent

contre

le

tam¬

pon

et qui ont causé

son

exclusion

ou tout au moins la restriction de son

emploi.

Je ne citerai que pour

mémoire les soi-disant perfec¬

tionnements

apportés à

cette

méthode

par

les ballons

et les

colporynters, placés dans le vagin qui

sont souvent inelficaces et du reste inusités en France.

b) De l'emploi du ballon.

Après le tampon, certains

^{auteurs ont}

préconisé l'em¬

ploi du ballon de Champetier de Bibes, l'œuf étant intact,

(1) Hirigoyen, Semaine médicale, 1895,p. 386.

(2)Demelin, Annalesde la Société obstétricalede France, 1894.

(3) Bourdier, thèse de Paris, 1895-96.

(4) Bertrand, thèsede Paris, 1893-94.

(5) Juge,thèse de Paris, 1896-97.

— 27 —

le ballon

agissant alors

comme

tampon,

^pouropposer une barrière infranchissable à l'écoulement du sang

et hâter

le travail.

Certes ^cette méthode a

déjà deux grands avantages

sur le

tampon

:

le ballon

en

caoutchouc

est

facile à aseptiser

et de

plus

provoque

la dilatation du col d'une façon plus

certaine et

plus rapide

que

le tampon.

Mais à côté de ^ces

avantages il

^y a

aussi des inconvé¬

nients. Le

premier qui est visible

sans

avoir

recours

à des quantités d'observations, c'est

que

le ballon placé

en dehors de l'œuf

risque,

au

lieu d'arrêter l'hémorrhagie, de

lui venir en aide.

Dans l'insertion vicieuse du

placenta, la perte de

sang vient en effet de ^ce que

les membranes tiraillent le pla¬

centa et le décollent sur une

plus

ou

moins grande partie de

son

insertion. En introduisant dans la cavité

utérine un ballon relativement très

volumineux,

on

risque

donc de décoller

davantage

ce

placenta et d'augmenter l'hémorrhagie.

Ce fait se trouve confirmé du reste par

de nombreuses

observations. Il n'entre

point dans notre sujet-de recher¬

cher tous les ^cas où le ballon ^a été

appliqué

en

dehors de l'œuf, mais

nous

appuyant

sur

l'opinion de Juge (i), qui

cite

plusieurs observations personnelles et inédites,

nous pouvons

dire

que

le ballon appliqué

^en

dehors de l'œuf

est une méthode infidèle et

qui n'a d'autre avantage

que de hâter l'accouchement.

Oui

(2) rapporte deux

^cas

dans lesquels le ballon placé

en dehors de l'œuf lui a donné d'excellents

résultats,

mais il faut considérer les conditions dans

lesquelles le

ballon a été

appliqué. Dans le premier, il n'avait

pu

attein¬

dre les membranes _pour

les déchirer, les cotylédons pla¬

centaires obturant l'orifice

qui n'était

pas

dilaté; et dans

(1) Juge, Thèse de Paris, 1896-1897.

(2) Oui, Presse médicale, 1894.

_ 28 —

le

second, la pression intra-ovulaire étant très faible, les

membranes

fuyaient devant le doigt.

Voilà donc une méthode

qui peut à la rigueur être

un

pis-aller, mais qui

ne

peut être érigée

en

système absolu.

c) Rupture des membranes combinée

^avec

d'autres procédés.

Nous devons maintenant

parler thune méthode beau¬

coup

plus

sure

et qui est employée

presque

exclusivement

par

tous les accoucheurs,je

veux

parler de la rupture des

membranes. Ce

traitement, le plus

sur

de tous

ceux em¬

ployés jusqu'à

ce

jour,

a

cependant soulevé bien des dis¬

cussions. Doit-on rompre

les membranes et s'en tenir là

ou doit-on faire intervenir

systématiquement d'autres

manœuvres? La

question est pendante.

Je ne citerai que pour

mémoire

une

méthode préconisée

il y a

déjà longtemps, mais totalement abandonnée

par suite de la difficulté de son

emploi et du

peu

de résultat qu'elle donne, c'est l'électricité vantée

par

Radfort (1)

:

« Dans les ^cas

d'implantation partielle du placenta

sur l'orifice

utérin, la _rupture artificielle des membranes suffit généralement

pour

arrêter l'hémorrhagie, mais si l'écou¬

lement de sang

continue, il faut avoir

recours

à l'électri¬

cité.

» Dans les cas

d'épuisement produit

par une

hémor- rliagie dépendant de l'implantation centrale

sur

l'orifice

de la

matrice, il faut perforer le placenta, faire écouler le liquide amniotique et employer l'électricité

».

Les Allemands et les

Anglais sont fort partisans de la rupture des membranes accompagnée de la version de

Braxton Hicks pour

aller à la recherche d'un pied, l'abais¬

ser dans le

vagin et faire ainsi

^une sorte

de _tampon intra-

utérin

qui vient

presser sur

le placenta et oblitérer les

(1) Radfort, Bulletingénéral de

thérapeutique,

LV11I, p, 558, 1860.

— 29 —

vaisseaux. Hofmeier

(1) conseille, à l'exclusion de tout

autre, ce

procédé

en

s'appuyant

sur ce

fait que l'existence

du fœtus ^ne doit venir

qu'en seconde ligne et

que,

du

reste,

la plupart de

ces

enfants ne sont pas viables.

Schatz

(2) préconise

ce

même procédé, mais signale un

inconvénient : les déchirures

du col

et

même de l'utérus.

Cette méthode

cependant

a

donné de bons résultats; à

la Charité de

Berlin, elle

a

donné

une

mortalité fœtale

de 78 p.

100 et

une

mortalité maternelle qui n'est que de

7 cas sur 107 traités

(3). Certes, c'est

un

résultat appré¬

ciable, mais

_que

dire de la mortalité du fœtus?

Tout

d'abord, pourquoi transformer quelquefois une présentation du sommet en présentation de siège décom¬

plété, le sommet étant, par la nature résistante des ^os du

crâne,

le meilleur tampon. D'un autre côté, lorsqu'un pied

étant abaissé dans le

vagin, la dilatation étant incom¬

plète, l'hémorrhagie continue, l'accoucheur se trouve

n'avoir

qu'une seule ressource : tirer sur ce pied pour

terminer l'accouchement

le plus rapidement possible

; alors les déchirures du

col

sont à

craindre.

Durrhsen

(4) reproche,

en

outre, à la méthode d'être

d'une exécution difficile _pour

qui n'en

a

pas une grande

habitudeet d'occasionner une

mortalité fœtale de 60 0/0.

Malgré tout,

ce

procédé, bien supérieur au tampon, a de

réels

avantages, surtout lorsque par suite du défaut d'ac¬

commodation causé par

l'insertion vicieuse, on a affaire

soit à une

présentation de siège, soit à une présentation

transversale et que

le col est facilement dilatable.

Nous arrivons

maintenant

à une

méthode beaucoup plus employée et donnant de bien meilleurs résultats; je

^

veux parler de la rupture des membranes combinée avec l'emploi du ballon de Champetier de FObes.

(1) Hofmeier, Semaine

médicale, 1897,

p.

235.

(2) Schatz, Semaine médicale,

1897,

^p.

235.

(3) In ihèse Juge.

Paris, 1896-1897.

(4) Durrhsen, Semaine

médicale, 1894,

p.

260 (supplément).

— 30 —

Juge (1) dit

que :

« Elle arrête absolument tout écoulement de sang.

Elle

accélère d'une

façon notable le travail

^».

Certes ce sont les deux

grands points et dans certains

cas on gagne

beaucoup à réduire la durée du travail.

Mais cette méthode

est-elle,

^comme il semble le

dire, la

méthode idéale et

parfaite?

Elle a d'abord l'inconvénient de ne pas

être aseptique.

Le ballon de caoutchouc

peut être lavé, mais

non

stéri¬

lisé à l'étuve _;

de plus,

^son

introduction nécessite des manipulations longues pendant lesquelles

on

risque da¬

vantage d'infecter la malade. Blacker (2),

tout en

faisant l'éloge du ballon, cite 22

cas et sur ces

22

cas « une

femme mourut de

septicémie contractée probablement

avant son entrée à

l'hôpital

».

Mais ce n'est _pas

là le principal défaut à reprocher

au ballon

employé systématiquement,

car

dans

tous

les

_pro¬

cédés demandant des

manipulations plus

ou

moins lon¬

gues on est

exposé à l'infection. Mais de

_par son

volume

et étant donné la dilfîculté d'accommodation _que

crée déjà la présence du placenta dans la

^zone

inférieure de l'utérus, il

arrive souvent que

le ballon change la présen¬

tation et

qu'au lieu de

se

présenter

par une

de

ses

extré¬

mités,

^ce

qui

est en somme une

présentation éminemment

favorable dans le cas

qui

nous occupe,

l'ovoïde lœtal

se

présente

par son axe

transversal

et

nécessite

ainsi

des

manœuvres défavorables surtout

pour

l'enfant. C'est

ce que

Blacker reproche à

ce

procédé,

^en

même _temps

que de

risquer de déchirer le col utérin. Ce dernier

_argument n'est certes pas sans

valeur, mais je dois dire

que

pareil

accident est rare.

IJn inconvénient

plus

grave est

le risque

que

l'on

court de

pincer le cordon

entre

le ballon

^et la

paroi utérine.

(1) Juge, thèse de Paris,1896-97.

(2) Blacker, Obstétrique, 15 sept. 1897.

L'on

sait,

en

effet,

_que

l'un des accidents les plus fré¬

quents du placenta prœvia est la procidence du cordon.

Ce lait

s'explique, facilement du reste,

par

la position

rap¬

prochée de l'orifice du col qu'occupe le placenta et le défaut

d'accommodation du fœtus.

On a donc

beaucoup de chances de remonter le cordon pendant les

manœuvres

de placement du ballon. Et si

^on

arrive à le repousser avec

la pince porte-ballon, lorsqu'il

est livré à

lui-même, pendant le gonflement il retombe

dans le

segment inférieur. Ce fait

se trouve

confirmé

par l'observation suivante

prise à la clinique obstétricale.

Observation I

Placentaprœvia. —Hémorrhagie. —Rupture desmembranesetapplica¬

tion duballon.^—Mort de la mèreetde l'enfant.

(Observation due à l'obligeance de M. le Dr Bousqcjeï, chef interne).

Horlense S..., 30 ans, entre à la clinique le 6 mai à midi. Antécé- dents personnels et héréditaires nuls.

Secondipare.

Avortement à trois mois et demi en juin 1897. Pendant toute celte grossesse,hémorrhagiesindolores, très

fréquentes

durant4 ou5 jours,

peuabondantes. L'avorlementest survenu sans cause appréciable et a commencé par l'hémorrhagie.

La malade redevient enceinte presque tout de suite. A partir du

3e mois, tous les 10 ou 13 jours, hémorrhagies survenant sans dou¬

leur, peu abondantes durant 4 ou

cinq jours.

A

partir du

7e mois ces hémorrhagies augmentent de fréquence et sont

toujours

indolores.

Depuis sept

jours l'hémorrhagie

est presque

continue. La malade

s'af¬

faiblit graduellement.

Le 4 mai apparaissent le soir des

coliques utérines,

^en même temps que l'hémorrhagieaugmente.

Le 3 mai,

après examen

d'un

médecin qui porte le diagnostic d'insertion

vicieuse du placenta,

tamponne¬

ment vaginal. Le 6 mai nouveau tamponnement, elle est amenée à

l'hôpital

St-André à

midi.

A sonarrivée elle, est exsangue; pouls filiforme

(140).

Le

palper

ne donne pas de grands résultats, car l'utérus est contracté ; cependant

onsent la tête non engagée qui ballotte. Après application du tampon

et des caillots accumulés derrière, on trouve unedilatation palmaire,

le col est presque entièrement dilatable, mais ont sent l'anneau de Bandl contracté ; le vagin est peu souple. Le placenta paraît inséréen avant et à droite sur le segment inférieur, au ras de l'orifice; une

petite partie

déchiquetée

pend dans le vagin, s'effrite au contactdelà canule, quand on donne une injection.

La poche ^{des eaux est} intacte, peu volumineuse. La tête est en OIDA, ballotteau détroit supérieur. Les bruits du cœur fœtal sont bons.

La malade est anesthésiée. Introduction d'un gros ballon de Cham- petier pour vaincre la résistance de l'anneau de Bandl et assouplir le vagin. Le ballon est retiréau bout de _peu de temps, carles battements

du cœurfœtal sont subitement devenus

imperceptibles.

Rupture de la poche des eaux en évitant le placenta, saisie des deux pieds, extrac¬

tion. Le cordon ne bat plus au moment de faire l'anse. Extraction difficile. La malade meurt à 6 heures du soir sans

hémorrhagie.

Dans le courant de cette

observation,

^{nous avons} _pu

remarquer

l'inefficacité du _tampon, puisque de nombreux

caillots ont été trouvés derrière lui. Mais le fait le

plus important

est que

les battements du

^cœur

fœtal

se sont arrêtés immédiatement

après l'introduction

et

le gonfle¬

ment du ballon. Cet arrêt subit est dû évidemment à un

pincement du cordon qui s'est produit, quoique les

^mem¬

branes aient été encore intactes. Il est à regretter, toute¬

fois, dans l'observation,

_que

la position du cordon

au moment de la

rupture de la poche des

^eaux

n'ait

pas

été signalée.

Voilà les

principaux procédés employés aujourd'hui

contre

l'hémorragie due

^au

placenta prœvia.

Si nous résumons ce

chapitre, trop

court

évidemment

pour

être complet, mais fait ainsi

avec

intention,

nous trouvons que presque

toutes

ces

méthodes

ont

de

_graves

inconvénients. Le défaut

d'asepsie, la difficulté de mise

en

pratique et enfin les pincements du cordon

par

le ballon..

Loindenous la

pensée d'avoir accumulé

toutes

les

_preuves

contre ces

procédés; il

en

existe bien d'autres, mais cela

n'entre

point dans notre sujet, et

ce que nous en avons dit suffit pour

créer

un

parallèle

avec une

méthode qui,

si elle n'est pas

nouvelle,

a

de grands avantages

:

la

rup¬

ture

précoce des membranes dont

^nous

parlerons dans

notre

prochain chapitre.

Houpert ³