LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES A TERME : Evaluation d’une attitude expectative

Résumé :Les auteurs rapportent une étude rétrospective à propos de 939 cas de rupture prématurée des membranes (RPM) à terme, colligés dans notre service. Le but de cette étude était d’évaluer l’attitude expectative de 48 heures prônée dans notre service en cas de RPM à terme. Les femmes sont entrées spontanément en travail dans un délai de moins de 48 heures après la rupture de la poche des eaux dans 81,60% des cas. Nous avons noté un taux de césa- rienne bas (3,6% des cas) dont l’indication prépondérante était la souffrance foetale aiguë. La chorioamniotite a été retrouvée dans 17,14% des cas, et la fièvre du post partum chez 1,58% de nos patientes à la naissance, 90,30% des nouveaux-nés avaient un score d’apgar supérieur à 7/10 à la première minute de vie et 7,47% ont été transférés au service de néonatologie pour infection néonatale dans 4,89% des cas pour sétresse respiratoire dans 1,38% des cas et pour inhalation méconiale dans 1,17% des cas. La mortalité périnatale notée dans notre série est de 1,9% naissances.

D’aprés la revue de littérature, le déclenchement immédiat du travail en cas de rupture prématurée des membranes à terme est l’attitude la plus raisonnable, d’autant plus si les conditions cervicales sont favorables. Dans le cas contrai- res l’expectative de 24 heures reste une alternative, à condition de l’armer d’une antibiothérapie et d’une réduction maximale des touchers vaginaux.

Mots-clés :Rupture prématurée des membranes, chorioamniotite.

LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES A TERME :

(à propos de 939 cas)

PREMATURE RUPTURE OF THE MEMBRANES AT TERM :

value of expectation attitude (about 939 cases)

S. KHABOUZE - S. OUNEJMA - B. RHRAB - C. BOUCHIKHI - A. KHARBACH - A. CHAOUI.

Abstract :The authors report a retrospective study of 939 cases of premature rupture of the membranes (PRM) at term; in a gynecology-obstetric Clinical University maternity hospital Souissi-Rabat.

The objective is to value our attutide in the clinical Universtity : Waiting during 48 hours after the PRM before induc- tion of labor. Most of patients (81,60%) had a spontaneous labor in less than 48 hours after PRM. Cesarean opera- tion was carried out in 3,6% cases principally for fetal distress. Chorioamniotis is the most frequentt complication in 17,14% and the post partum fever in 1,58%. 90,30% infants were born with Apgar score more than 7/10 in the first minute of birth, 4,89% had a neonatal infection; 1,38% had a respiratory distress and 1,17% had meconial inhalation. The frequency of perinatal mortality is 1,9%.

This study and the review of the literature make us induction of labor immediately after rupture of the membra- nes at term; if the cervical condition is favorable. If not, we prefer waiting 24 hours after PRM. It is prudent to with- hold digital examination and antibiotics must be used.

Key-words :Premature rupture of the memlranes - chorioamniotis.

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Tiré à part :S. Khabouze : service de gynécologie obstétrique, Maternité I Souissi – Rabat.

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INTRODUCTION

La littérature ne donne pas une définition univoque de la rupture prématurée des membranes (RPM), mais nous retenons comme critère diagnostique principal toute rupture avérée de la poche des eaux avant le début du travail (1).

Elle affecte 6 à 19,4 % des grossesses avec une fréquence moyenne de 10 % (2-3). Cette disparité des valeurs est liée au temps de latence entre l’ouverture de l’œuf et les pre- mières contractions utérines, qui varie selon les auteurs entre 1 et 12 heures (4).

Soixante à 80 % des RPM surviennent à terme. Les com- plications sont alors dominées par le risque d’infection materno-fœtale par voie ascendante. Dans la littérature, deux attitudes obstétricales s’opposent radicalement, le déclenchement immédiat, destiné à réduire le risque infec- tieux néonatal et maternel et l’expectative censée de dimi- nuer le risque d’échec de déclenchement lorsque les condi- tions cervicales initiales sont défavorables (5).

Le but de notre étude est d’évaluer notre attitude expec- tative devant des RPM à terme, ainsi que de rapporter les données de la littérature concernant la conduite à tenir devant cet incident obstétrical.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Notre travail est basé sur une étude rétrospective de 939 cas de RPM à terme durant l’année 1996.

Nos critères de sélection incluaient toute patiente ayant présenté une RPM 12 heures avant l’accouchement, compte tenu du fait que la durée moyenne du travail chez la pri- mipare est de 6 à 11h et que le temps de latence considé- ré par les auteurs est de 1à 12 heures.

Nous avons retenu toute RPM survenue après 37 semai- nes d’aménorrhée. Nous avons éliminé les présentations non céphaliques , les observations où l’indication de la césarienne a été posée d’emblée pour d’autres raisons obs- tétricales, ainsi que les grossesses multiples.

L’attitude de notre service consistait en l’expectative pendant 48 heures, sous surveillance en milieu hospitalier, avec couverture antibiotique . Au delà de 48 heures, un déclenchement était réalisé par une perfusion de 5 unités de syntocinon dans 500 cc de sérum glucosé isotonique, à raison de 8 gouttes par minute, augmentée par palier de 4 gouttes par minute toutes les 30 minutes jusqu’à obtention de contractions utérines régulières ( 3 CU/10min ).

Nos critères de jugement étaient d’ordre maternel (taux de césarienne, taux d’infection amniotique et complica- tions du post -partum) et d’ordre fœtal, se traduisant en terme de mortalité périnatale et d’infection néonatale.

Notre étude a porté sur 939 dossiers, ce qui donne un

taux de rupture prématurée des membranes à terme de 8,60 % de grossesses. L’âge moyen de nos parturientes est de 28 ans (15 ans–45 ans). Les primipares représentent 59% de nos cas, les secondipares 21,2% et les multipares 19,8%.

L’interrogatoire, l’examen clinique et paraclinique ont per- mis de relever 25 cas d’infection cervico-vaginale , 15 cas d’infection urinaire et 15 cas de surdistention utérine ( 8 cas de macrosomie et 7 cas d’hydramnios ) ; éventuels fac- teurs de risque de la RPM.

Soixante huit patientes (7,2%) étaient fébriles à l’admis- sion (T°≥ 38°C). Le liquide amniotique était clair dans 88,60% des cas. Aucun examen bactériologique vaginal n’a été effectué. L’examen cytobactériologique des urines a été fait chez 7 gestantes, et a confirmé l’infection urinaire dans tous les cas, la numération formule sanguine pratiquée chez 20 patientes a montré une hyperleucocytose dans 15 cas.

L’antibiothérapie était administrée systématiquement en cas de RPM dans un but préventif, sous forme de mono- thérapie. En cas de suspicion d’infection materno-fœtale, nous avons eu recours à une double ou à une triple asso- ciation selon la sévérité de l’infection pendant la durée de l’expectative. (tableau n°1 et 2 ).

RÉSULTATS

Sont entrées en travail spontanément 764 parturientes (81,36%) et nous avons déclenché le travail chez 175 cas (18,64% des cas) pour suspicion d’infection amniotique (2,24 %) ou pour RPM de 48 heures ou plus ( 16 ,4%).

L’accouchement s’est produit dans un délai de moins de 48 heures après la RPM chez 785 parturientes (83,60 %).

Antibiothérapie Nombre Pourcentage

Un seul antibiotique 783 83,39%

Double association 117 12,46%

Triple association 39 4,15%

Total 939 100%

Tableau n°1

ATB Nombre Pourcentage

Amoxicilline 677 86,46%

Ampicilline 81 10,34%

Péni G 10 1,28%

Augmentin 4 0,51%

Erythromycine 4 0,51%

Gentamycine 7 0,77%

Tableau n°2 Protocole d’antibiothérapie

Le type d’antibiotique administré

La rupture prématurée des membranes à terme S. Khabouze et coll.

L’accouchement par voie basse est retrouvé chez 905 patientes (96,40%), avec extraction instrumentale dans 37,60% des cas. Nous n’avons eu recours à la césarienne que chez 34 parturientes (3,6 %) dont les indications sont représentées dans le tableau n°3 et elles sont dominées par la souffrance fœtale aiguë (19 cas).

La majorité des parturientes (580 cas soit 65,18%) qui ont accouché par voie basse ont eu une durée de travail avoisinant 8 heures. Parmi celles dont la durée du travail à dépassé 8 heures, 202 (64%) étaient entrées en travail spontanément et 113 cas, ce qui représente plus de la moi- tié des cas déclenchés ont été induites.

L’infection amniotique a été notée chez 161 patientes (17,14%). Son diagnostic était clinique, basé sur une élé- vation de la température supérieure ou égale à 38°C (68 cas) et/ou un liquide amniotique anormal (88 cas). Les infections latentes n’ont pas pu être diagnostiquées.

Nous avons noté 8 cas d’hémorragie de la délivrance, ayant nécessité une transfusion sanguine et 15 cas de sui- tes de couches fébriles.

Nous n’avons déploré aucun décès maternel directement lié à la RPM .

A la naissance, 848 nouveaux nés, soit 90,4% avaient un score d’Apgar supérieur à 7 à la première minute de vie, et 91 nouveaux nés (9,6%) un score inférieur à 7.

129 nouveaux nés (13,62% ) ont nécessité une réanima- tion dans les premières 24 heures de vie, et parmi eux 70 (7,4%) ont été transférés en néonatologie. ( tableau n°4 ).

La mortalité néonatale liée à la RPM a été estimée à 1,9% (18 cas ) .

DISCUSSION

L’incidence de la RPM à terme dans notre population est de 8,6 % de grossesses , proche de celle observée dans la littérature (1,4).

Sont entrées spontanément en travail dans les 48 heures suivant la RPM, 81% des patientes. Cette proportion élevée de travail spontané a été rapporté par plusieurs études (1,2).

Elle permet d’entrevoir le bénéfice d’une attitude attentiste, évitant ainsi un surcroît de déclenchements inutiles.

D’autres auteurs préfèrent le déclenchement immédiat du travail, dès que le diagnostic de la RPM à terme est posé, surtout si le score de Bishop est favorable, si non ils procèdent à une expectative de 24 heures (5, 6).

En effet, le risque infectieux maternel et néonatal en cas de RPM à terme augmente de manière importante avec la durée d’ouverture de l’œuf, notamment au delà de 24 heu- res où le risque d’infection néonatale est de 1 à 2,6%, s’éle- vant à 16% lorsqu’il existe une chorioamniotite clinique (7).

Le délai de 24 heures paraît raisonnable pour de nomb- reux auteurs (8, 9), car le déclenchement systématique et immédiat du travail expose à de nombreux échecs et à une augmentation du taux de césariennes qui passe de 8 - 11%

en cas d’expectative à 17 - 22% en cas de déclenchement immédiat (3,8,10). Pour Boog. G (9), le taux de césarien- ne ne dépasse pas 5,7% en cas d’expectative de 24 heures.

Par ailleurs, les morbidités maternelle et néonatale pour- raient être accrues dans les accouchements induits à cause d’un travail plus long, avec des touchers vaginaux plus nombreux (10).

Cependant, des études récentes (11). ont montré un bénéfice du déclenchement par rapport à une attitude expectative en cas de RPM à terme avec une morbidité maternelle et néonatale moindres et une plus grande satisfac- tion des patientes, le risque de chorioamniotite clinique et de fièvre du post-partum étant plus important dans le groupe expectative. Lorsque les conditions locales sont défavora- bles, le déclenchement par les prostaglandines semble appor- ter un bénéfice en diminuant le recours aux césariennes.

Quelle que soit l’attitude adoptée, il semble important, pour diminuer le risque infectieux, de limiter au minimum les touchers vaginaux avant l’entrée en travail spontanée ou le déclenchement.

Notre attitude d’expectative de 48 heures, nous a permis d’avoir un taux de césarienne bas (3,6%) et un taux élevé de travail spontané (81,36%). Cependant, l’infection amnio- tique est élevée dans notre série (17,14%), alors qu’elle est autour de 5 à 11% dans des séries étrangères (10,12).

Mais, cet écart de fréquence peut être expliqué par la varia- bilité des moyens de diagnostic de l’infection amniotique Indication de la césarienne Nombre Pourcentage

SFA 19 55,88%

Dystocie dynamique 6 17,6%

Défaut d’engagement 5 14,7%

Echec de déclenchement 4 11,7%

Tableau n°3

Données pédiatriques Nombre Pourcentage

Apgar > 7 à 1 min 848 90,30 %

Apgar < 7 à 1 min 91 9,70 %

Mortalité néonatale 18 1.9 %

Transfert en réanimation : 70 7.47 % infection néo-natale 46 4.89 % détresse respiratoire 13 1.38 % inhalation méconiale 11 1.17 %

Tableau n°4

Indications de la césarienne au cours du travail

Les résultats périnataux

S. Khabouze et coll. La rupture prématurée des membranes à terme

(cliniques, biologiques, histologiques) et des définitions de la chorioamniotite clinique utilisées (12, 13, 14).

C’est notre taux de mortalité périnatale (1,9%) plus élevé que celui d’autres auteurs (tableau n°5 ), qui nous a amené à modifier notre attitude devant une RPM à terme.

Actuellement nous optons pour le déclenchement immé- diat si le score de bischop est favorable, si non nous pré- conisons l’expectative de 12 heures sous couverture anti- biotique et des mesures d’hygiène. Le seul bénéfice que nous avons relevé de l’attitude expectative de 48 heures est le taux bas de césarienne.

Le taux d’infection néonatale retrouvé dans notre série : 4,89% (46 nouveau-nés) reste proche de celui rapporté dans la littérature (tableau n°6).

Ce risque infectieux maternel et néonatal peut être dimi- nué par l’administration des antibiotiques (19), quoique l’apport de l’antibiothérapie en cas de RPM à terme n’a pas été beaucoup étudié .

D’après Ovalle(20), seules les patientes qui avaient une infection cervico-vaginale ou une vaginose bactérienne à l’admission ont développé une infection clinique; Disposer de méthodes diagnostiques bactériologiques rapides permet- trait de réduire le rapport coût/bénéfice en évitant l’adminis- tration systématique d’antibiotiques à toute RPM à terme.

Les résultats des études randomisées (10,11,21,22) com- parant l’attitude expectative au déclenchement immédiat en cas de RPM à terme sont concordants avec une réduc- tion des infections maternelles et néonatales, sans aug- mentation importante du taux de césariennes en cas de déclenchement immédiat. Par ailleurs, le fait que d’autres équipes attendent toujours 24 à 72 heures (voir plus pour certains) avant de déclencher pourrait renforcer l’intérêt d’administrer systématiquement des antibiotiques (20, 23).

CONCLUSION

A travers notre série et la revue de la littérature , il res- sort que la plupart des études sont en faveur du déclen- chement immédiat et systématique du travail en cas de RPM à terme permettant de réduire le risque infectieux maternel et fœtal. La réduction du taux de césarienne passe par l’utilisation des prostaglandines E2 lorsque les conditions locales sont défavorables. De même l’expecta- tive seulement de 12 ou 24 heures reste une attitude rai- sonnable lorsque le Bischop est défavorable à condition d’administrer une antibiothérapie systématique et de réduire au minimum la pratique du toucher vaginal.

Auteurs Mortalité périnatale

Bizet (15 ) 0 ,45%

Coste (4) 0,61%

Kouman (5) 1,11%

Aubriot (16) 1,47%

Notre série 1,9%

Tableau n°5

Auteurs infection néonatale

Bizet (15 ) 0 ,45%

Bezad (17) 19,9 %

Dreyfus (12) 5,7 %

Beggar (18) 2,03 %

Notre série 4,88 %

Tableau n°6

La rupture prématurée des membranes à terme S. Khabouze et coll.

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