Aspetti teorico-assistenziali

Fondamenti di Infermieristica Clinica I anno Corso di Laurea per Infermieri

Aspetti teorico-assistenziali

del bisogno di alimentazione

• Fattori che influiscono sull’alimentazione

• Accertamento dello stato nutrizionale

• Processo assistenziale infermieristico al paziente con:

– Compromissione della mucosa orale – Nutrizione squilibrata (inferiore al

fabbisogno)

– Nutrizione squilibrata (superiore al fabbisogno)

• Servizio dietetico ospedaliero

• Le abitudini alimentari del paziente e

l’ambiente ospedaliero: responsabilità

infermieristiche

Alimentarsi è ...

• Introdurre cibo in modo

bilanciato per soddisfare le richieste energetiche

necessarie alla funzione degli organi, al lavoro corporeo e provvedere il materiale per la crescita, il ripristino e la

riparazione dei tessuti.

• Un importante momento di

socializzazione e di vita in

famiglia

FATTORI CHE INFLUISCONO SULL’ALIMENTAZIONE

• BIOLOGICI

• PSICOLOGICI

• SOCIO-CULTURALI

• AMBIENTALI

FATTORI CHE INFLUISCONO SULL’ALIMENTAZIONE

BIOLOGICI

• Età

• Integrità e funzionalità dell’apparato digerente

• Patologie con alterazioni metaboliche

• Gravidanza (calorie, proteine, calcio, acido folico e ferro) e allattamento ( calorie, proteine, calcio e

liquidi)

PSICOLOGICI

• Umore - appetito

• Preferenze individuali

• Disturbi del comportamento alimentare (anoressia,

bulimia)

FATTORI CHE INFLUISCONO SULL’ALIMENTAZIONE

SOCIO-CULTURALI

• Abitudini alimentari

• Abuso di alcolici (carenza vit. complesso B,

malassorbimento, cirrosi) e di droghe (riduzione desiderio del cibo)

• Risorse economiche

• Cultura (esposizione a mass-media)

• Restrizioni religiose

• Stile di vita (orari pasti, esercizio fisico) AMBIENTALI

• Clima, ubicazione e disponibilità alimentari

Restrizioni alimentari legate a pratiche religiose

Induismo:

Tutte le carni

Animali macellati

Islam

Maiale e animali macellati Prodotti e bevande alcoliche Gelatine e caramelle

gommose Giudaismo

Maiale, uccelli predatori Frutti di mare

Mescolanza di carne e latte Sangue ingerito

Mormoni Alcool (e tabacco)

Bevande contenenti caffeina

e stimolanti (caffè, te, cola,

alcune bibite gasate)

ACCERTAMENTO DEL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE:

dati soggettivi

• Modello alimentare (numero di pasti e orario)

• Apporto alimentare giornaliero (diario alimentare o ricordo nelle 24 ore)

• Qualità e frequenza di consumo di caffeina, teina, alcool

• Uso di diete speciali e/o supplementi nutrizionali (vitamine, sali minerali)

• Allergie o intolleranze alimentari

• Abitudini di vita (pasti precotti o fuori casa)

ACCERTAMENTO DEL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE: dati soggettivi

• Autonomia: nel procurarsi il cibo, cucinarlo, portarlo alla bocca

• Funzionalità gastrointestinale:

deglutizione, digestione

• Bruciore, dolore, nausea, inappetenza ecc.

• Patologie concomitanti

• Condizione socio-economica

• Religione

• Conoscenze alimentari

ACCERTAMENTO DEL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE: Dati oggettivi

• Età, sesso Osservazione:

• Aspetto generale (vitalità, energia), pelle, mucose, capelli, unghie

• Ispezione del cavo orale: mucose, gengive, denti, lingua

• Valutazione della deglutizione: riflesso della

deglutizione, della tosse e di apertura della bocca

• Valutazione dello stato nutrizionale: ABCD

CONDIZIONI DELLA BOCCA

·

- pulita - stabile

· MUCOSA ORALE - liscia

- brillante - rosea

· LINGUA - umida

- rosea

- pulita (al mattino è normale la presenza di uno strato biancastro).

Valutazione dello stato nutrizionale:

ABCD

A. Parametri Antropometrici (permettono di misurare le riserve energetiche e la massa corporea): peso, altezza (BMI: Body Mass Index), circonferenza giro vita, plica tricipitale o sottoscapolare, circonferenza del braccio.

B. Misurazioni Biochimiche (albumina, transferrina, proteine

leganti il retinolo, linfociti totali, elettroliti, indice creatinina/altezza) C. Esami Clinici (cute e annessi, mucose, muscoli ecc.)

D. Dati Dietetici (diario alimentare, riassunto 24 ore)

Parametri Antropometrici:

Peso

E’ un parametro che non distingue tra massa magra e adiposa, per cui è un indice di per sè poco significativo, ma usato per

semplicità ed immediatezza di rilievo.

Per valutare il peso occorre stabilire:

Peso abituale - Peso attuale

% CALO DI PESO = --- x 100 Peso abituale

La perdita di peso clinicamente significativa per malnutrizione

1 MESE  5%

3 MESI  7,5%

6 MESI  10%

Parametri Antropometrici:

Peso

Variazione ponderale rispetto al peso di riferimento, (calcolato tenendo conto di:

sesso, altezza e taglia corporea) Peso attuale

% PESO RIFERIMENTO= --- x 100 Peso di riferimento

Valore normale  90%

La perdita di peso clinicamente significativa per malnutrizione:

 80% malnutrizione lieve

> 70% malnutrizione media

 70% malnutrizione severa

Parametri Antropometrici:

BODY MASS INDEX (BMI) INDICE DI MASSA CORPOREA

Peso (kg) 56

BMI : --- Esempio: --- = 21,8

Alt ² (m) 1.60²

E’ un parametro che non distingue massa magra da quella adiposa.

• Peso accettabile: BMI 20.7 - 27.8 per uomini e 19.1 - 27.3 per donne

• Sottopeso: BMI < 20.7 per uomini e < 19.1 per donne

• Sovrappeso: BMI  27.8 per uomini e  27.3 per donne

• Obesità: BMI  31.1 per uomini e  32.3 per donne

• Obesità severa: BMI  45.4 per uomini e  45.3 per donne.

(N.B.: è indicato l’intervento per gli uomini con BMI> 26.4 e per donne con BMI > 25.8 nel caso sia presente familiarità per fattori di rischio o per malattie complicate dall’obesità).

BODY MASS INDEX (BMI)

INDICE DI MASSA CORPOREA

Parametri Antropometrici:

Massa adiposa

Pliche: tricipitale - bicipitale – sottoscapolare-

- PLICA TRICIPITALE (PT)

misurata con il PLICOMETRO nel punto di mezzo del braccio non dominante disteso.

Misurata in mm:

Valore normale: maschi  11,3

femmine  14,3

Parametri Antropometrici: Compartimento proteico

Si valuta in base alla determinazione della massa muscolare degli arti.

- CIRCONF. MUSCOLARE DEL BRACCIO (CMB) ottenuta

rapportando la circonferenza del braccio (CB) con la plica tricipitale (PT).

CMB = CB (cm) - [(3,14 x PT (mm)]

- CB: circonferenza braccio: misurazione effettuata nel punto di mezzo del braccio non dominante, disteso, usando un metro flessibile.

- VALUTAZIONE FORZA MUSCOLARE

Il soggetto seduto, con braccia distese lungo i fianchi stringe un apposito strumento detto DINAMOMETRO. Si effettuano tre misurazioni con ogni mano e viene considerato il valore medio per ogni mano. Si misura in Kg.

Rischio nutrizionale: - maschi < 40 Kg.: femmine < 27,5 Kg.

Parametri biochimici

Creatinina urinaria 24 ore

usata per valutare la massa magra

(detta anche I.C.A.= indice di creatinina/altezza).

La creatinina è un prodotto di degradazione muscolare senza funzioni metaboliche che viene escreta inalterata nelle urine.

Quando la funzione renale è integra la quantità di creatinina escreta nelle 24 h riflette la massa muscolare nell’organismo.

Creatinina urinaria 24 ore Indice di creatinina altezza = --- x100

Creatinina urinaria ideale

(valutata in funzione di altezza e sesso) Questo indice determina il grado di deplezione proteica

> 90% normale

 80% malnutrizione lieve

 60% malnutrizione media

< 60% malnutrizione grave

Parametri biochimici

Proteine viscerali

Indagate valutando la concentrazione sierica di alcune proteine viscerali quali: ALBUMINA, TRANSFERRINA, PREALBUMINA, PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (RBP)

ALBUMINA: di sintesi epatica; emivita di circa 20 gg; distribuita in tutto l’organismo, la maggior parte nel compartimento plasmatico.

Malnutrizione = riduzione della sintesi di albumina VALORE NORMALE = 3,5 - 5 gr/dl

RISCHIO NUTRIZIONALE  3,1 lieve

> 2,1 medio

 2,1 severo

PREALBUMINA: coinvolta nel trasporto della tiroxina; emivita di circa 2 giorni. TBPA (prealbumina legata alla tiroxina)

VALORE NORMALE = 10 - 40 mg/dl

Parametri biochimici

TRANSFERRINA: di sintesi epatica; trasporta ferro nel plasma;

emivita di circa 8 gg.

Riflette in modo più accurato la variazione delle capacità di sintesi proteica dell’organismo grazie ad un’emivita più breve.

VALORE NORMALE  230 mg/dl

RISCHIO NUTRIZIONALE  200 lieve

> 160 medio

 160 severo

PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (RBP): emivita di circa 12h specifica per il trasporto del retinolo nell’organismo.

E’ una delle prime proteine che non vengono più sintetizzate quando l’organismo si trova in deficit energetico-proteico (vedi bassa emivita). Metabolizzata dal rene per cui si può avere un falso incremento in pazienti nefropatici.

VALORE NORMALE = 3-6 mg %

ESAME CLINICO OBIETTIVO

Principali segni di malnutrizione:

- calo ponderale progressivo;

- edemi arti inferiori, ascite;

- edemi sacrali, piaghe da decubito;

- masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo scarso;

- alterazioni neuromuscolari, muscolo-scheletriche

(tremori, fascicolazioni, movimenti involontari).

ESAME CLINICO OBIETTIVO

Manifestazioni di malnutrizione in cute, mucose ed annessi cutanei:

- CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti;

- OCCHI: affossati, arrossati, disidratati;

- LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati;

- GENGIVE: sanguinanti, rosse;

- LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata;

- CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata;

- UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate;

- VISO: pallido

D.I.:Nutrizione squilibrata (inferiore al fabbisogno)

Def.: lo stato in cui una persona non a digiuno

è soggetta o è a rischio di un’assunzione o di un

metabolismo di nutrienti inadeguato in rapporto al fabbisogno metabolico, con o senza perdita di peso Correlata a:

• Disfagia secondaria a ictus cerebrale (o morbo di Parkinson o distrofia muscolare)

• Diminuito desiderio di mangiare, secondario a anoressia, depressione, nausea e vomito

• Difficoltà o incapacità a procurarsi gli alimenti

D.I.:Nutrizione squilibrata (inferiore al fabbisogno)

Caratteristiche definenti Maggiori:

Assunzione alimentare inadeguata (inferiore alla razione giornaliera raccomandata) con o senza perdita di peso

Fabbisogno metabolico realmente o potenzialmente superiore alla quantità di nutrienti assunta

Minori:

Peso inferiore del 10-20% del peso considerato ideale per altezza e costituzione

Plica cutanea tricipitale e circonferenza braccio minori del 60%

rispetto allo standard

Diminuzione dell’albumina sierica Diminuzione della tranferrina sierica Irritabilità o confusione mentale

D.I.: Nutrizione squilibrata (superiore al fabbisogno)

Def.: lo stato in cui una persona subisce, o rischia di

subire un aumento di peso correlato ad assunzione di alimenti eccessiva rispetto al fabbisogno metabolico Caratteristiche definenti

Maggiori:

Sovrappeso (peso > 10% rispetto al peso ideale) Obesità (peso > 20% rispetto al peso ideale) Plica cutanea tricipitale: > di 15 mm (uomo),

> 25 mm (donna)

D.I.: Nutrizione squilibrata (superiore al fabbisogno)

Caratteristiche definenti

Minori:

• Modello alimentare indesiderato

• Assunzione in eccesso rispetto al fabbisogno metabolico

• Modello di vita sedentario

D.I.:Compromissione della mucosa orale

Def.: Lo stato in cui una persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a modificazioni patologiche del cavo orale

Caratteristiche definenti (maggiori):

- Deterioramento della mucosa orale

Caratteristiche definenti (minori): Lingua patinata, xerostomia,

stomatite, leucoplachia, edema, gengivite emorragica, tumori del cavo orale, lesioni orali (afte), secrezione purulenta, modificazioni del gusto.

Correlata a riduzione della normale umidità per effetto di: uso di farmaci antineoplastici (o radioterapia alla testa o al collo)

Correlata a inadeguata igiene orale Correlata al respirare con la bocca

Correlata a infiammazione secondaria a diabete mellito (o infezione)

Esempio: compromissione della mucosa orale (che si manifesta con stomatite),

correlata a riduzione della normale umidità per effetto di farmaci antineoplastici

 Si manifesta dopo 5-6 giorni dalla somministrazione dei farmaci chemioterapici con eritema, xerostomia, ulcerazioni della mucosa orale, dolore, intolleranza a cibi caldi o freddi

FATTORI PREDISPONENTI

 Malnutrizione

 Disidratazione

 Alterazioni del sistema immunitario

 Scarsa igiene orale

 Malattie gengivali

 Esposizione al fumo/alcool

 Diabete

 Età

PREVENZIONE

Prima della CT:

 Educazione sanitaria

 Eliminare fonti di infezione

 Durante la CT:

 Pulire i denti dopo i pasti e ogni 2-4 ore

 Usare filo interdentale una volta al dì

 Evitare stimoli dolorosi come cibi caldi, piccanti, alcool e fumo

 Ispezionare la cavità orale una volta/dì

 Umidificare/ammorbidire le labbra

 Bere due litri di acqua al dì

G

G

G

G

G

Segni/

sintomi

Assenti Eritema, fastidio, bruciore, secchezza

Dolore,

eritema diffuso e/o assottigliamento della mucosa,

piccole ulcere.

Cibi solidi possibili

Eritema, edema, ulcere che

coinvolgono metà della mucosa, difficoltà

all’assunzione di cibi solidi e liquidi, dolore moderato

Ulcerazioni, sanguinamento, infiammazione

coinvolgenti quasi tutta la mucosa; dolore marcato, impossibilità ad alimentarsi

(nutrizione enterale)

Trattamento Lavare i denti ogni 4 ore

Igiene delle protesi dentarie

Sciacqui con bicarbonato di sodio 3/die

Uso filo interdentale non cerato

Umidificare le labbra con emollienti

Evitare irritanti della mucosa orale

Igiene orale ogni 2-3 ore

V. trattamento G1

Eventuali tamponi delle ulcere

Colluttori disinfettanti

Antimicotici

Pulire i denti con garze imbevute di bicarbonato

Presidi come G2

Rimuovere

incrostazioni e patine nel cavo orale con garze

Presidi come G3

Anestetici locali (xilocaina al 2% prima dei pasti)

Uso topico sulle ulcere di colluttori specifici

Analgesici per via sistemica ev

terapie mediche

Servizio dietetico ospedaliero

Collabora all’interno dell’èquipe sanitaria per

determinare la tipologia della dieta adeguata al paziente

Coordina e controlla le attività relative a:

• Preparazione

• Conservazione

• Trasporto

Utilizzare le precauzioni igieniche standard durante ogni manipolazione:

Preparazione:

1. lavare accuratamente le mani prima di ogni manipolazione del cibo e ogni volta che è necessario

2. utilizzare guanti monouso puliti

3. utilizzare stoviglie, mestoli e posate pulite per la cottura e la manipolazione del cibo

Conservazione:

Dopo la cottura i cibi saranno messi immediatamente

in contenitori o piatti chiusi termici o ricoperti con

pellicola trasparente (per pazienti neutropenici)

Trasporto, distribuzione e ritiro

1. I vassoi con i pasti di ogni paziente vengono mantenuti chiusi durante il trasporto negli appositi carrelli;

2. La scheda di accompagnamento del vitto permetterà di conoscere il tipo di dieta, il contenuto di ogni vassoio, e il numero di letto del paziente al quale è destinato; si eviterà ogni ulteriore manipolazione fino alla consegna nella stanza di degenza;

3. Il personale che distribuisce i vassoi del vitto dovrà

lavarsi le mani accuratamente prima di consegnare i

vassoi ai pazienti.

Responsabilità infermieristiche

• Richiedere la dieta corretta secondo le prescrizioni mediche e l’iter diagnostico

• Valutare la necessità e chiedere le consulenze dietologiche specifiche

• Controllare i vitti prima della distribuzione in modo che corrispondano alle richieste e alle condizioni del

paziente

• Valutare l’autonomia del paziente nell’assunzione del cibo; intervenire con atti sostitutivi, integrativi o di supervisione

• Valutare qualità e quantità del cibo ingerito.

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