Existe-t-il des liens entre le type de partogramme, le travail et les issues de l'accouchement ? : travail de Bachelor

Existe-t-il des liens entre le type de

partogramme, le travail et les issues

de l’accouchement ?

Mémoire de fin d’étude

Travail de Bachelor

BODENNE Eva Matricule : 14317986 DE OLIVEIRA RIBEIRO Chloë

Matricule : 13344767 FARGIER Anne Matricule : 12325346

Directrice :

Aurélie Delouane, Infirmière / Sage-femme et chargée de cours à la HEdS, Genève Experte enseignante :

Françoise Roy – Malis, Sage-femme et chargée de cours à la HEdS, Genève Experte de terrain :

Corinne Simon-Vermot, Infirmière / Sage-femme et praticienne formatrice, RHNe Haute école de Santé de Genève

Déclaration sur l’honneur

« Les prises de position, la rédaction et les conclusions de ce travail n’engagent que la

responsabilité de ses auteur-e-s et en aucun cas celle de la Haute Ecole de Santé de

Genève, du Jury ou du Directeur ou Directrice de Travail de Bachelor.

Nous attestons avoir réalisé seules le présent travail, sans avoir utilisé d’autres sources que

celles indiquées dans la liste des références bibliographiques ».

Genève, le 17 août 2020

Remerciements

Nous remercions toutes les personnes qui nous ont accompagnées durant ce travail et qui se sont révélées de précieuses alliées.

Aurélie Delouane, notre directrice de mémoire pour son accompagnement lors de ce travail, ses

suggestions et ses conseils qui nous ont permis de partir dans la bonne direction

Corinne Simon-Vermot pour avoir répondu présente comme experte de terrain malgré le délai

restreint

Katherine Laedermann pour la traduction du résumé Elliott Mestas pour son aide avec la mise en page sur word

Nos familles et amis pour leur soutien indéfectible durant ces années d’études de sage-femme et les précédentes étudiantes de 3ème année dont les travaux ont guidé le nôtre.

Liste des abréviations

ACOG

ALR

BSS

CTG

CU contractions utérines

EBM

HAS haute autorité de la santé

HPP hémorragie du post-partum

HUG hôpitaux universitaires de Genève

IC intervalle de confiance (CI)

ICM international confederation of midwives

IMC indice de masse corporelle (ou BMI pour body mass index)

LA liquide amniotique

LAM liquide amniotique méconial

LAT liquide amniotique teinté

MAF mouvements actifs fœtaux

MIU mort in utero

NICE national institute for health and care excellence

OFS office fédéral de la statistique

OMS organisation mondiale de la santé (ou WHO pour world health organization)

OR odd ratio

PC périmètre crânien

PEC prise en charge

PFE poids fœtal estimé

pH potentiel hydrogène

PP post-partum

RAM rupture artificielle des membranes

RCF rythme cardiaque fœtal

RR risk ratio

SA semaines d’aménorrhées

Table des matières

RÉSUMÉ ... 1

I. Questionnement professionnel ... 3

II. Cadre de référence théorique ... 5

A. Termes de bases ... 5

B. Suivi & issues obstétricales ... 7

C. Suivi & issues néonatales ... 10

D. Phases de l’accouchement ... 12

1. Le pré-travail ... 12

2. Première phase du travail ... 12

3. Deuxième phase du travail ... 13

4. Troisième phase : la délivrance ... 15

E. Suivi du travail en salle d’accouchement : le partogramme ... 16

1. Les objectifs du partogramme : ... 16

2. L’évolution du partogramme dans l’histoire : ... 16

3. Les critères du partogramme de l’OMS : ... 18

F. Expérience positive de l’accouchement : importance de l’accouchement physiologique .... 20

G. Problématique ... 21

III. Dimension éthique ... 22

IV. Méthode : recherche de littérature ... 23

A. Recherche et sélection des articles ... 23

B. Tableaux descriptifs des articles ... 27

C. Analyse critique des articles ... 34

1. Auteurs et publications : ... 34

2. Lieux de déroulement des études : ... 34

3. Design : ... 35

4. Recrutement des participantes : ... 35

5. Taille de l’échantillon : ... 35

6. Procédure : ... 36

7. Choix des outils de mesure : ... 37

8. Comparaison entre les articles sur les issues choisies : ... 38

V. Présentation et articulation des résultats ... 38

A. Vitesse de dilatation cervicale ... 38

B. Issues obstétricales ... 40

C. Issues néonatales ... 41

VI. Discussion ... 43

A. Vitesse de dilatation cervicale ... 43

C. Issues néonatales ... 48

VII. Retour à la pratique ... 51

A. Positionnement professionnel : partogramme idéal & rôle sage-femme ... 51

B. Evolution des définitions et formation continue ... 54

C. Soutien social pour les parturientes et partogramme, quelle compatibilité ? ... 55

D. Proposition de recherches futures ... 56

E. Forces et limites ... 58

CONCLUSION ... 59

BIBLIOGRAPHIE ... 60

RÉSUMÉ

Introduction : Le partogramme, l’outil présent dans toutes les maternités de Suisse pour le suivi du

travail fait l’objet de recherches depuis son élaboration et est en constante évolution. À une époque où les interventions obstétricales sont fréquentes, avec des femmes qui recherchent de plus en plus à retrouver la physiologie de l’accouchement, il est nécessaire que cet outil soit le plus adapté possible pour favoriser la physiologie et prendre les bonnes décisions au bon moment.

Objectif : Comparer différents types de partogrammes et d’autres outils existant pour le suivi du

travail afin d’identifier les critères devant apparaître sur un partogramme permettant de favoriser la physiologie de l’accouchement.

Méthode : Ce travail est une revue de littérature scientifique. 5 articles ont été sélectionnés dans la

base de données PubMed ainsi que CINAHL et MIDIRS avec l’aide de mots-clés tels que : “labor stage”, “partograph” ou encore “birth outcomes”. Ensuite, une sélection à l’aide de critères d’inclusion et d’exclusion a été effectuée afin de répondre au mieux à notre problématique.

Résultats : Concernant la vitesse de dilatation cervicale, les auteurs ont montré que ce processus

n’est pas linéaire mais qu’il faudrait plutôt la représenter de manière hyperbolique avec une accélération à partir de 6 cm. De plus, il y a une différence significative dans la vitesse de dilatation entre les nullipares et les multipares donc il faudrait avoir des normes différentes selon la parité. Le taux de césarienne est diminué avec une admission tardive en salle d’accouchement (≥ 5 cm). Le taux de césarienne est aussi moins important lors de l’utilisation de la labor scale plutôt qu’avec l’utilisation du partogramme de l’OMS. De même, le taux de césarienne est diminué lorsqu’un partogramme avec une ligne d’action à 4h de la ligne d’alerte est utilisé plutôt qu’à 3h, ainsi que celui d’un partogramme avec uniquement une ligne d’alerte plutôt qu’un partogramme avec une ligne d’alerte et une ligne d’action. Il y a moins d’administration d’ocytocine lors de l’utilisation de la labor scale qu’avec l’utilisation du partogramme de l’OMS. C’est aussi le cas si la ligne d’action du partogramme est à 4h plutôt qu’à 2h de la ligne d’alerte.

Conclusion : Les normes actuelles du partogramme nécessitent une mise à jour avec des résultats

d’études récentes ou à venir. Le partogramme est un outil décisionnel qui peut entraîner des interventions néfastes s’il n'est pas adéquat ou s’il est mal interprété. Ainsi, afin de favoriser la physiologie, il est important d'optimiser le partogramme avec les connaissances actuelles et de former le personnel médical à son utilisation.

Mots-clés : accouchement, partogramme, travail, interventions, issues obstétricales, issues

SUMMARY

Introduction: The partograph, the tool present in all maternity hospitals in Switzerland for monitoring

labor, has been the subject of research since its development and is constantly evolving. At a time when obstetrical interventions are frequent, and women increasingly seeking to regain the physiology of childbirth, it is necessary that this tool be as adapted as possible to promote physiology and help make the right decisions at the right time.

Objective: To compare different types of partographs and other existing tools for monitoring labor

in order to identify the criteria that should appear on a partograph to promote the physiology of childbirth.

Method: This work is a review of scientific literature. 5 articles were selected from the PubMed

database as well as CINAHL and MIDIRS with the help of keywords such as: "labor stage", "partograph" or "birth outcomes". Then, a selection using inclusion and exclusion criteria was made in order to best respond to our problem.

Results: Concerning the cervical dilatation rate, the authors showed that this process is not linear

but that it should rather be represented in a hyperbolic way with an acceleration from 6 cm. Moreover, there is a significant difference in the cervical dilatation rates between nulliparous and multiparous, so we should have different standards according to parity. The Caesarean section rate is decreased with late admission to the delivery room (≥ 5 cm). The Caesarean section rate is also lower with the use of the labor scale than with the use of the WHO partograph. Similarly, the Caesarean section rate is decreased when a partograph with an action line at 4 hours of the alert line is used instead of 3 hours, and when a partograph with only one alert line is used instead of the two. There is less oxytocin administration when using the labor scale rather than the WHO partograph. This is also the case if the action line of the partograph is 4 hours rather than 2 hours from the alert line.

Conclusion: The current partograph standards need to be updated with the results of recent or

upcoming studies. The partograph is a decision-making tool that can lead to harmful interventions if it is not adequate or is misinterpreted. Therefore, in order to promote physiology, it is important to optimize the partograph with current knowledge and to train medical personnel in its use.

Key words: delivery, partograph, labour, interventions, obstetrical outcomes, neonatal outcomes,

I. Questionnement professionnel

Selon l’International Confederation of Midwives [ICM] (2017) :

La sage-femme est reconnue comme une professionnelle responsable et garante de ses actes, qui travaille en partenariat avec les femmes et leurs accompagnateurs en donnant le support nécessaire dans les soins, l’information au cours de la grossesse, l’accouchement, la période postnatale et l’allaitement. Elle effectue les contrôles de grossesse, elle conduit tout l’accouchement sous sa propre responsabilité et accompagne les mères, les nouveau-nés et la nouvelle famille pendant la période post-natale et l’allaitement. Le travail de la sage-femme englobe des mesures préventives, la promotion d’un accouchement normal, le dépistage des risques et des signes de complications tant chez la mère que chez l’enfant, le recours à l’assistance médicale en cas de besoin et l’application des mesures d’urgence si nécessaire. Ainsi, la salle de naissance est l’un des domaines d’expertise de la sage-femme. Durant toutes les phases de l’accouchement, la sage-femme a pour outil principal, le partogramme, défini par l’OMS comme un enregistrement graphique des progrès du travail et des principales données sur l'état de la mère et du fœtus (World Health Organization [WHO], 1994, p. 3).

Avant l’invention du partogramme, appelé cervicographe, par Emanuel A. Friedman en 1954, la surveillance du travail se faisait de manière uniquement clinique. Le cervicographe évaluait donc seulement l’évolution de la dilatation cervicale dans le temps. C’est en 1972 qu’a eu lieu l’apparition d’un partogramme élaboré par Philpott et Castle avec la représentation de 2 courbes : une courbe de la progression de la dilatation cervicale et une courbe de la descente de la présentation fœtale. À ces 2 courbes s’ajoutent une ligne d’alerte et une ligne d’action se basant sur une vitesse de la dilatation cervicale de 1 centimètre par heure (Philpott & Castle, 1972b, 1972a).

En 1987, une conférence du mouvement “Safe Motherhood” a eu lieu à Nairobi suite aux taux de mortalité maternelle et infantile jugés alors inacceptables. Cette conférence conclut à la nécessité d’une action (Mahler, 1987). L’OMS établit alors un partogramme à partir de toutes les recherches et connaissances scientifiques disponibles. Elle réalise une étude et recommande ainsi par la suite l’utilisation universelle du partogramme en salle d’accouchement pour le suivi du travail. (WHO, 1994)

Le partogramme est désormais un outil d’aide à la décision s’appuyant sur de nombreux critères de suivi du travail de l’accouchement. Son usage s’est largement répandu aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement, participant ainsi à prévenir le travail prolongé, à limiter les interventions chirurgicales et à améliorer les issues néonatales (WHO, 1994, p. 1). Le partogramme est donc un outil majeur pour le travail des sages-femmes et des obstétriciens à travers le monde.

Cependant, le partogramme conduit à une uniformisation des conduites auprès des femmes et à des définitions universelles. Pourtant, chaque femme est différente et chaque accouchement le sera

également. Jusqu’où peut-on mettre des normes sur l’accouchement ?

Durant les périodes de stages en salle d’accouchement en Suisse, en France et au Népal, nous avons découvert différents protocoles et différentes utilisations du partogramme : notamment concernant la fréquence des examens vaginaux pendant le travail de l’accouchement, les définitions de stagnation du travail, l’ouverture du partogramme et les actions mises en place en conséquence. Différents critères peuvent être présents sur les partogrammes (engagement de la présentation fœtale, couleur du liquide amniotique, urine maternelle, variété de présentation, etc.…). Il n’y a pas de consensus entre les institutions concernant le moment de mise en place d’interventions liées à l'interprétation du partogramme. Des sages-femmes venues d’Angleterre nous ont montré, lors d’un séminaire, une autre manière de pratiquer : un partogramme identique dans tout le pays (National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE], 2017). Ces différentes pratiques nous ont amenées à réfléchir quant à l’utilisation d’un partogramme universel.

Le partogramme est également défini par l’OMS comme un outil médico-légal d’aide à la décision : il permet de repérer les écarts à la norme et de mettre en place des actions afin de promouvoir la santé et favoriser la sécurité de la parturiente et du fœtus au cours du travail de l’accouchement, tels que la RAM, l’injection d’ocytocine synthétique IV, une instrumentation de l’accouchement ou une césarienne au cours du travail (WHO, 1994).

D’après l’OMS (WHO, s. d.), le taux de césarienne en Suisse est de 33,3% (2015). Dans les pays nordiques tels que la Suède, la Finlande et la Norvège, le taux varie entre 16 et 17% (2015-2016). Il est de 27.8% en Angleterre (2016).

En Suisse, 11,1 % des accouchements par voie vaginale sont instrumentés, dont 10,2 % par ventouse et 0,9 % par forceps (Office Fédérale de la statistique [OFS], 2019).

Ces chiffres montrent l’importance d’avoir une surveillance du travail de l’accouchement la plus efficace et la plus précise possible. On sait aussi que l’instrumentation et la césarienne en urgence peuvent engendrer un mauvais vécu de l’accouchement, provoquer un sentiment d’échec chez les jeunes mères et affecter l’instauration des liens entre la nouvelle mère et son bébé (Chabbert & Wendland, 2016). Cela nous montre l’importance de diminuer l’incidence des césariennes et des instrumentations.

Un partogramme universel permet-il de meilleures issues obstétricales ou à l’inverse, des issues obstétricales défavorables ? Un partogramme universel est-il réalisable et souhaitable ? Permet-il une prise en soins individualisée ?

Lors de 2 études en Afrique menées par l’OMS, une évaluation de la pertinence de la mise en place d’un partogramme a montré que le partogramme diminue : le nombre de femmes avec un travail d’une durée supérieure à 24h, la mortalité périnatale et le taux de césarienne (WHO, 1994). Ainsi, un premier lien fut établi entre l’utilisation du partogramme et les issues de l’accouchement. Cependant, depuis la mise en place de son utilisation dans le monde entier, le partogramme n’a cessé d’évoluer. Les protocoles et les définitions liés au travail et à l’accouchement se sont modifiés

également.

Quels sont les types de partogrammes utilisés actuellement ? Existe-t-il un lien entre le partogramme et les issues de l’accouchement ?

II. Cadre de référence théorique

Dans un premier temps, nous allons définir quelques termes utilisés couramment en obstétrique et notamment au cours de ce travail afin de rendre sa compréhension plus facile. Ensuite, nous définirons les phases du travail et de l’accouchement, le suivi du travail par le partogramme en salle d’accouchement et enfin l’expérience positive de l’accouchement, l’importance de l’accouchement physiologique.

Ces thèmes ont été choisis pour leur pertinence en accord au sujet. Il est important de définir chacune des notions qui seront ensuite évaluées et discutées tout au long de ce travail.

A. Termes de bases

• Nullipare :

On parle de femme nullipare lorsque celle-ci n’a jamais accouché (Larousse, 2019).

En obstétrique, la nulliparité est un facteur de risque pour certaines complications de la grossesse et de l’accouchement (Ancel, 2017 ; Lansac et al., 2017). Il est désormais établi que le travail d’une patiente nullipare est plus long que le travail d’une patiente multipare (Lansac et al., 2017, p. 176). Il est donc intéressant d’étudier ce facteur qui n’est souvent pas pris en compte dans le partogramme.

• Primipare :

On parle de femme primipare lorsque celle-ci a accouché une fois (Larousse, 2019). • Multipare :

On parle de femme multipare lorsque celle-ci a accouché plusieurs fois (au moins deux fois) (Larousse, 2019). La multiparité est un facteur de risque pour certaines complications de la grossesse et de l’accouchement (Lansac et al., 2017 p. 310). Comme dit précédemment, nous nous intéresserons aux différences liées à la parité concernant le partogramme, le travail et les issues de l’accouchement.

• Présentation céphalique :

Il y a différents types de présentation céphalique, c’est-à-dire lorsque c’est la tête qui se présente à la vulve et non le siège. Parmi ces présentations céphaliques, la plus fréquente est la présentation du sommet (95% des accouchements). Le sommet est la présentation de la tête lorsque celle-ci est fléchie. (Lansac et al., 2017, p. 57)

Il existe d’autres types de présentation céphalique, moins courantes et pouvant parfois entraîner un travail dystocique (cf définition ci-dessous) : présentation de la face, du front, du bregma (cf. Figure 1).

Figure 1 Tirée de : Cours de C. Godart, document non publié [Support de cours|, 2020

La variété de présentation céphalique est donc un facteur déterminant pour la dynamique du travail et les issues de l’accouchement.

• IMC (BMI)

L’Indice de Masse Corporelle ou Body Mass Index est le rapport entre le poids et la taille de la personne. Ce rapport est utilisé pour évaluer le degré d’obésité de la personne. La figure ci-dessous montre le rapport entre l’IMC et le degré d’obésité (cf : Tableau 1).

Cependant, ce rapport ne reflète pas uniquement la masse grasse de la personne. Le résultat peut être influencé par la musculature, par exemple. La quantité de masse grasse et sa localisation ont montré une importance sur la santé cardiovasculaire (Hôpitaux Universitaires de Genève [HUG], 2019).

Tableau 1 Tiré de : HUG, 2019

Palper Présentation / position Présentation céphalique Dos antérieur G Présentation céphalique Dos postérieur D Présentation céphalique Dos latéral G Présentation céphalique Dos latéral G Présentation céphalique Dos antérieur G Présentation céphalique Dos antérieur G Signe du « coup de hache »

Toucher vaginal

Sommet Bregma Front Face

Dénomination OIGA OIDP OIGT FIDT NIDP MIDP

Repère Occiput (O) Occiput (O) Occiput (O) Front (F) Nez (N) Menton (M)

Diamètre fœtal

Sous occipito bregmatique 9,5 cm

Sous occipito bregmatique 9,5 cm

Sous occipito bregmatique 9,5 cm

Occipito frontal 12 cm

Sincipito mentonnier

13,5 cm Sous mento bregmatique 9,5 cm

Ce que je sens Ce que je ne sens pas Occiput Lambda 3 sutures Occiput Lambda 3 sutures Occiput Lambda 3 sutures Bregma 4 sutures Front Bregma décentré 4 sutures Front Orbites Racines du nez Menton Joues Bouche Orbites Nez

Bregma Bregma Bregma Lamba

Occiput Lambda Bouche Menton Fontanelles Sutures Issue obstétricale AVB possible OP AVB possible OP AVB possible OP / OS AVB possible OS Césarienne

AVB possible pour variétés antérieures

Il existe des risques augmentés de plusieurs pathologies liées au surpoids ou à l’obésité maternelle, pour la mère et le fœtus durant la grossesse, pour l’accouchement mais aussi à plus long terme. Il est donc un critère important en obstétrique dans l’évaluation du risque lors de l’accouchement. (HUG, document non publié, 2019)

B. Suivi & issues obstétricales

• Toucher vaginal

Le toucher vaginal est le moyen d’évaluation de la dilatation cervicale ainsi que de la variété de présentation du fœtus. Cependant, c’est un acte subjectif qui va dépendre de la sage-femme et de son expérience, dont la valeur peut différer légèrement d’un soignant à un autre. Un travail long ou dystocique va induire une fréquence plus élevée du nombre de TV. Il a été prouvé que plus le nombre de TV augmente, plus le risque d’infection du post-partum comme l’endométrite augmente (HUG, document non publié, 2019).

De plus, c’est un acte invasif, qui peut être désagréable voire douloureux pour une femme sans péridurale (HUG, 2020).

• Travail dystocique :

Il n’y a pas de consensus autour de la définition d’une dystocie en obstétrique. On parle de dystocie pour un accouchement difficile, laborieux, pénible ou même “bloqué”, quelles qu'en soient les causes Elle peut survenir à tous les stades de l’accouchement et entraîner des difficultés voire même une impossibilité d’accouchement par voie basse. D’après le cours de A. Delouane, la dystocie est l'indication la plus fréquente de la césarienne pendant le travail (le CTG pathologique ne vient qu'en 2ème position) (Document non publié [Support de cours], 2018 ; HUG, document non publié, 2020). Il existe 3 raisons ; les 3 P : Puissance (CU insuffisantes, inefficaces...), Passager (macrosome, grossesse multiple, mal-présentations…) et Pelvis (disproportion fœto-pelvienne, malformation pelvienne...). La présence d’une dystocie va induire un allongement d’une ou plusieurs phases de l’accouchement nécessitant de diriger le travail pour éviter un épuisement maternel ou un stress fœtal (HUG, document non publié, 2020). Ainsi, le diagnostic d’une dystocie et d’une phase de travail prolongée sont des notions essentielles car elles guideront les actions de l’équipe pluridisciplinaire. Comment les inclure sur le partogramme pour permettre une prise en soins optimale des parturientes ?

• Induction / déclenchement du travail :

D’après le cours de A. Delouane, le déclenchement du travail est l’induction artificielle des contractions utérines avant leur survenue spontanée dans le but d’obtenir un accouchement par les voies naturelles chez une femme qui n’était pas jusque-là en travail. Il est réalisé, soit pour des indications maternelles ou fœtales afin de diminuer la morbidité et la mortalité périnatales sans augmenter la morbidité maternelle, soit pour des raisons de convenance. (Document non publié [Support de cours], 2018)

• Direction du travail / stimulation du travail :

Lorsque qu’un diagnostic de dystocie, de phase de travail prolongée ou stagnation de la dilatation cervicale est posé en salle d’accouchement, le travail doit alors être dirigé, comme vu précédemment. Voici les méthodes médicales de direction / stimulation du travail utilisées en salle d’accouchement :

Ø Utérotoniques ou ocytociques : d’après le cours de A. Delouane, l’ocytocine est une hormone naturellement produite pendant et après le travail d’accouchement. Elle agit en stimulant les contractions utérines afin de déclencher et assurer un déroulement satisfaisant du travail (Document non publié [Support de cours], 2018). Les utérotoniques/ocytociques sont des médicaments pharmaceutiques agissant de façon semblable à l’ocytocine. Ils augmentent la tonicité des muscles de l’utérus, en stimulant notamment la contraction des muscles utérins. Le moyen médicamenteux pour induire une augmentation de la vitesse de dilatation est l’utilisation d’ocytocine synthétique par injection intraveineuse. En France métropolitaine, en 2016, 44% des patientes ont reçu de l’ocytocine en cours de travail spontané (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale [INSERM], 2017). Les effets secondaires de l’ocytocine sont les suivants : l’hyperstimulation utérine avec potentiellement des anomalies du rythme cardiaque fœtal et l’augmentation du risque de rupture utérine (Compendium.ch, 2019).

Ø Amniotomie (rupture artificielle des membranes) : c’est un geste invasif qui consiste à percer la poche des eaux de manière artificielle en cours de travail. Le but est d’induire une accélération de la dilatation, un meilleur appui de la présentation sur le col de l’utérus ainsi que la libération des hormones présentes dans le liquide amniotique. (Smyth, Alldred & Markham, 2013). Dans les recommandations actuelles des HUG, ce geste est à pratiquer en première intention, avant une éventuelle administration d’ocytocine (HUG, document non publié, 2020).

Nous avons pu observer au cours de nos études que les définitions de stagnation de la dilatation, de phase de travail prolongée et de dystocie sont différentes selon les structures hospitalières ainsi que la conduite à tenir qui en découle. Ces divergences de pratiques amènent-elles à des issues différentes de l’accouchement ? Comment le partogramme est-il impliqué dans ces diagnostics ?

• Accouchement instrumenté / extraction instrumentale :

Un accouchement instrumenté est la naissance d’un enfant par voie basse au moyen d’un instrument adapté tels qu’une ventouse ou un forceps. Il s’agit, en Suisse, d’un acte réalisé par un obstétricien assisté d’une sage-femme et nécessitant une participation active de la parturiente. Le choix de l’instrument se fait selon la situation obstétricale et selon l’expérience de l’opérateur. (Réseau Périnatal de Nouvelle-Aquitaine [RPNA], 2018). En Suisse, en 2017, 11,1 % des accouchements en Suisse ont été instrumentés : 10,2% par ventouse, 0,9% par forceps (Office Fédérale de la Statistique [OFS], 2019).

Les indications à une instrumentation sont : l’anomalie du rythme cardiaque fœtal faisant craindre une acidose fœtale, l’arrêt de progression de la présentation lors des efforts expulsifs, l’aide à l’expulsion pour fatigue ou agitation maternelle, ainsi que l’aide à l’expulsion pour pathologie maternelle comme l’épilepsie ou la pré-éclampsie (Université Médicale Virtuelle Francophone [UMVF], 2014).

D’après la Haute Autorité de la Santé [HAS] (2017), la durée de la phase d’expulsion est < 40 min dans 90% des cas. Les recommandations varient selon les institutions et selon les pays. Par exemple, en 2011, en France, une extraction instrumentale était indiquée après 30 min d’efforts expulsifs. Au Royaume Uni, d’après le NICE, la sage-femme doit appeler l’obstétricien après 2h d’efforts expulsifs chez la nullipare et 1h chez la multipare, avec un RCF normal. Aux États-Unis, l’ACOG recommande chez les patientes à bas risque de faire pousser si besoin au moins trois heures les nullipares et deux heures les multipares, voire davantage si la tête progresse et que le RCF est normal (HAS, 2017). Aux Hôpitaux Universitaires de Genève, les recommandations sont d’une durée de 1 heure pour les poussées actives avant une éventuelle intervention et avec un RCF normal (HUG, document non publié, 2020).

L’extraction instrumentée permet une diminution du taux de césarienne et une diminution du taux de mortalité et morbidité du fœtus en détresse mais peut induire des morbidités maternelles (douleur, lésions du col, vaginales, périnéales, vésicales, dyspareunies, séquelles psychologiques, etc…) et néonatales (douleur, hématomes sous-cutanés, hémorragies extra et intracrâniennes, atteintes du plexus brachial, etc…). Ces différentes issues maternelles et néonatales sont donc influencées par les diagnostics posés au cours de l’effort expulsif et du travail de l’accouchement. Le partogramme, étant un outil d’aide à la décision et au diagnostic, a-t-il donc une influence sur ces issues ?

• Césarienne :

La césarienne est un acte chirurgical permettant la naissance de l’enfant par incision de l’abdomen et de l’utérus. En 2017, 32,3% des patientes ont accouché par césarienne en Suisse (OFS, 2019). C’est un acte qui peut être programmé durant la grossesse pour des raisons médicales ou plus rarement pour désir maternel. La césarienne peut aussi être décidée en cours de travail pour les diagnostics précédemment évoqués comme la stagnation de la dilatation, une dystocie mais également lors d’anomalies du RCF. La décision peut être prise en urgence lorsque le pronostic vital de la mère ou/et de l’enfant est/sont engagé(s). Même si la césarienne est devenue une pratique courante, ce n’est pas pour autant un geste anodin, les risques pour la santé de la mère sont augmentés par rapport à un accouchement voie basse (HAS, 2013). Ainsi, les critères diagnostiques du partogramme ont-ils une influence sur le taux de césarienne ?

• Analgésie péridurale :

Il s’agit de l’injection d’un anesthésique local dans l’espace péridural. Elle permet à la femme de rester consciente et si elle est bien réalisée, de conserver les sensations tout en atténuant la douleur au niveau local. Les contractions peuvent être ressenties comme de simples pressions au niveau

de l’abdomen (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois [CHUV], s. d.).

Cependant, d’après le cours de D. Aubert-Burri, la littérature existante traitant de l'influence de la péridurale sur la dynamique du travail, le taux d’instrumentation et le taux de césarienne est abondante et contradictoire (Document non publié [Support de cours], 2017). Les liens entre l’analgésie péridurale, le travail et les issues de l’accouchement ne sont donc pas établis clairement par la littérature. La pose de l’analgésie péridurale et ses surveillances sont-elles incluses dans un partogramme ? Quel impact cela a-t-il de l’inclure ou non ?

• Hémorragie du post-partum :

L’HPP est définie par les normes suivantes : pertes sanguines > 500 ml après un AVB ou pertes sanguines > 1000 ml après une césarienne. À Genève, il est estimé que 5 à 10% des parturientes vont développer une HPP (HUG, document non publié, 2020). 80% des HPP sont dues à une atonie utérine. Parmi les facteurs de risque principaux, on peut retenir : la rétention placentaire, un travail prolongé ou très rapide, un antécédent d’HPP, une distension utérine (polyhydramnios, grossesse multiple, macrosomie…), une multiparité ≥ 3, une césarienne durant le travail (HUG, document non publié, 2020). Cependant, malgré des facteurs de risque identifiés, l’hémorragie du post-partum reste souvent imprévisible (Warkus et al., 2005). Le partogramme pourrait-il permettre de diminuer le taux d’HPP ? Quels sont les critères d’un partogramme permettant la mise en alerte de l’équipe médicale concernant le risque d’HPP ?

C. Suivi & issues néonatales

• Méconium :

Le méconium correspond aux premières selles émises par le nouveau-né. Il est le produit de la sécrétion gastro-intestinale après la digestion du liquide amniotique associé à la desquamation intestinale (Lansac et al., 2017, p. 247).

L’émission de méconium in utero est pathologique si elle est la conséquence d’une hypoxie ou d’une infection fœtale (Lansac et al., 2017, p. 49). Cette émission de méconium in utero est détectée lors de la rupture des membranes selon la couleur du liquide amniotique. On parle alors de liquide amniotique teinté ou méconial. Ainsi, le diagnostic d'une hypoxie fœtale ou d’une infection néonatale peut être facilité par la visualisation du liquide amniotique. La présence d’un liquide méconial étant donc le signe d’une souffrance fœtale à un moment précis, cela va induire une surveillance plus importante lors de la suite du travail. La présence d’un liquide méconial est-elle un paramètre inclus dans le partogramme ? Influence-t-elle les issues néonatales ?

• Bien-être fœtal /adaptation néonatale :

S’assurer du bien-être fœtal est l’une des priorités des professionnels de santé au cours de la grossesse et de l’accouchement. À la naissance, le nouveau-né sera surveillé afin de s’assurer qu’il s’adapte d’une façon correcte à son nouvel environnement. Pour cela, différent(e)s outils ou méthodes sont utilisé(e)s :

Ø Le cardiotocogramme (CTG) : d’après le cours de A. Gonzales-Gomez, c’est le principal outil à disposition pour évaluer le bien-être fœtal pendant le travail et l’accouchement. Il s’agit de la représentation graphique de l’enregistrement simultané de l’activité cardiaque fœtale et de l’activité utérine. Le CTG est un document médico-légal majeur. Les différents critères de lecture aident à une analyse précise et à une prise de décision. Le CTG est une méthode très sensible mais peu spécifique. Si un tracé anormal est présent, il n’y a pas d’hypoxie fœtale dans 40% des cas ; cela signifie qu’il n’y a pas de baisse de l’oxygénation fœtale (Document non publié [Support de cours], 2017).

Ø Le score d’APGAR : c’est une évaluation basée sur un score selon 5 critères. Il est réalisé systématiquement à la naissance d’un nouveau-né en Suisse et reflète la fonction respiratoire et circulatoire ainsi que neurologique du nouveau-né à la naissance (Université Médicale Virtuelle Francophone [UMVF], 2012). L’évaluation se fait généralement à 1, 5 et 10 minutes de vie de l’enfant par la sage-femme (Crittin-Gaignat & Hegi, 2012). Le score se fait sur un total de 10 points ; des évaluations intermédiaires peuvent être réalisées si nécessaire. Lors d’une adaptation perturbée, une réanimation peut être nécessaire.

Tableau 2 Tiré de : Crittin-Gaignat & Hegi, 2012

Ø pH : le potentiel hydrogène est la mesure de l’activité des ions hydrogènes dans une solution. À la naissance, un prélèvement de sang ombilical est réalisé afin d’analyser le pH du sang de cordon (artériel et veineux). Une acidose (pH sanguin bas) est le reflet d’une souffrance fœtale. On estime une acidose sévère lorsque le pH artériel au cordon est < 7.0 (Crittin-Gaignat & Hegi, 2012).

Tableau 3 Tiré de : Langer et Lecointre, 2015

Ces différents outils sont utilisés systématiquement en salle d’accouchement en Suisse. Est-ce que certains critères du partogramme améliorent ou péjorent les résultats des CTG et des pH ombilicaux ?

• Bosse séro-sanguine (BSS) :

C’est un épanchement (œdème) de sérum et de sang sous-cutané accompagné d’une congestion capillaire, qui peut chevaucher les sutures et se former au cours de l’accouchement, durant l'accommodation fœto-pelvienne. Sa localisation dépend de la présentation fœtale. La plupart du temps, c’est une lésion bénigne qui se résorbe dans les 10 jours suivant l’accouchement. Les complications possibles sont une anémie et un ictère pathologique (Carquillat & Caldelari, document non publié, 2018). Quelle est l’implication de l’apparition d’une BSS durant le travail ?

D. Phases de l’accouchement

Les phases de l’accouchement ont été et sont encore longuement étudiées. Malgré cela, les définitions ne cessent d’évoluer avec les différentes recherches. On peut cependant retrouver chez de nombreux auteurs récents l'existence de 3 phases principales : la phase de pré-travail, la phase de latence et la phase active ou de travail.

1. Le pré-travail

Cette phase se caractérise par la présence de contractions utérines irrégulières en rythme, en durée et en intensité ayant pour effet la maturation du col de l’utérus (Merger et al., 2011 cité par F. Roy-Malis, document non publié [Support de cours], 2017). Elle prépare ainsi le col de l’utérus au travail de l’accouchement, en lui faisant changer de position, de consistance et de longueur (effacement) sans toutefois le dilater. Il s’agit d’une phase pouvant passer de manière totalement inaperçue ou durant parfois plusieurs heures voire plusieurs jours que ce soit chez des femmes nullipares ou multipares (Merger et al., 2011 cité par F. Roy-Malis, document non publié [Support de cours], 2017). La période du pré-travail peut parfois être mal vécue par les femmes, étant donné sa durée plus ou moins longue, le fait que les contractions utérines soient encore irrégulières et ses effets parfois peu objectivables sur le col de l’utérus. Elle permet néanmoins la mise en route de processus subtils de maturation tant physique que psychique (Simkin & Ancheta, 2000 cité par F. Roy-Malis, document non publié [Support de cours], 2017).

2. Première phase du travail

a. Phase de latence

Étonnamment, seulement 60% des femmes décrivent des contractions comme signe de début de travail (Gross et al., 2003 cité par Lemay, 2017, p. 19). Cela souligne le fait que, d’après C. Lemay (2017) :

Reconnaître le début du travail spontané et la phase de latence n’est pas toujours facile, car il s’agit souvent d’un autodiagnostic des femmes. Physiologiquement, il y a pourtant plusieurs autres façons d’expliquer le début du travail que celles définies par le corps médical, et les femmes évaluent leur propre travail de manière souvent non conforme aux définitions théoriques des manuels et aux critères traditionnels. (pp. 18-19)

Selon Lansac et al. (2017) :

Chez la primipare : l’effacement du col marque l’entrée en travail. L’orifice interne s’ouvre, puis le col se raccourcit en s’incorporant au segment inférieur dont il ne représente plus que le pôle inférieur. La dilatation suit l’effacement de 1 à 10 cm en trois phases : initiale ou d’accélération, décélération, expulsion. (p. 15)

Chez la multipare : l’effacement et la dilatation sont simultanés. La dilatation peut même précéder le travail. La durée est beaucoup plus brève que chez la nullipare, la vitesse maximale est de 5,7 cm par heure. (p. 15)

Une partie de la dilatation se réalise durant la phase de latence : cette phase correspond à l'ouverture du col jusqu’à 6 cm pour les primipares ou du début du travail à 5 cm pour les multipares. (p. 15)

D’après le cours de F. Roy-Malis, il est intéressant de relever qu’aucun consensus n’a été obtenu au sujet de la définition de la phase de latence, de sa durée et de la conduite à tenir, pas plus qu’au sujet de son appellation. (Document non publié [Support de cours], 2017)

b. Phase active

La phase active de l’accouchement se caractérise par la présence de contractions involontaires, régulières et progressives en rythme, en intensité et en durée (Merger et al., 2011 cité par F. Roy-Malis, document non publié [Support de cours], 2017).

D’après le cours de F. Roy-Malis, les parturientes décrivent divers signes et symptômes en début de travail : douleurs récurrentes ou isolées, perte des eaux, perte de sang, symptômes gastro-intestinaux, problèmes de sommeil, sensibilité émotionnelle… (Document non publié [Support de cours], 2017)

La dilatation cervicale consiste en l’ouverture du col de l’utérus sous l’effet des contractions utérines (moteur) qui vont pousser le mobile fœtal vers le bas. Cette phase est nécessaire au passage du fœtus dans les voies génitales (Lansac et al., 2006 cité par F. Roy-Malis, document non publié [Support de cours], 2017). La dilatation va de 0 (col fermé) à 10 cm (dilatation complète) et s’exprime en centimètre ou en millimètre.

D’après Lansac et al. (2017) :

La phase active débute de 6 cm à la dilatation complète pour les primipares et de 5 cm à dilatation complète pour les multipares ; la dilatation est plus rapide (> 1,2 cm/h pour les nullipares et 1,5 cm/h pour les multipares) que lors de la phase précédente. (p. 15)

3. Deuxième phase du travail

D’après le cours de F. Roy-Malis, il s’agit de la naissance de l’enfant ou de la phase d’expulsion. Elle s’étend de la dilatation cervicale complète à la sortie fœtale de l’utérus (Document non publié [Support de cours], 2017). Nous pouvons diviser cette période de l’accouchement en deux étapes : la phase passive et la phase active.

Durant ce travail, nous n'avons pas détaillé et analysé d’articles discutant de cette phase. Il serait cependant intéressant de mener des recherches à ce sujet afin de compléter notre travail.

a. Phase passive

Selon Lemay (2017) :

Il s’agit d’un moment souvent calme de l’activité utérine, à la fin de la dilatation, avant que les contractions ne deviennent expulsives, décrite par l’expression « rest and thankful phase » (phase de repos et de reconnaissance). Les contractions demeurent fortes, parfois moins fréquentes, laissant à la femme et au bébé le temps de se remettre. On a déjà vu des femmes s’endormir pendant cette phase. Le segment supérieur de l’utérus se rétracte, poussant le fœtus dans le vagin. La pression sur le fœtus augmente la flexion et réduit la taille de la présentation. (p. 26) D’après le cours de F. Roy-Malis, cette période permet l’accommodation fœto-pelvienne en achevant la descente et la rotation du fœtus dans le bassin maternel (Document non publié [Support de cours], 2017). On parle notamment de « période de transition » lors de laquelle « la femme peut avoir divers comportements. Elle peut sembler confuse, agitée, mal à l’aise, avoir l’impression que cela n’en finira jamais ou demander que cela se termine bientôt » (Lemay, 2017, p. 26).

b. Phase active

D’après le cours de F. Roy-Malis, les contractions utérines deviennent à nouveau plus fréquentes (toutes les 2 minutes) et on parle de contractions expulsives involontaires (utérus qui chasse) (Document non publié [Support de cours], 2017).

Selon Lemay (2017) :

En descendant dans le vagin, le fœtus fait pression sur le rectum et le plancher pelvien. Cela provoque chez la femme l’envie de pousser. C’est un acte involontaire, un réflexe (dit de Ferguson). Lorsqu’on ne lui donne aucune directive et qu’elle suit son instinct, la femme peut pousser de 5 à 6 fois durant une contraction, ce qui provoque une pression sur le fœtus. La pression sur sa tête ressemble à un stimulus vagal qui entraîne une décélération transitoire du cœur fœtal. (pp. 26-27)

Lors d’interviews de parturientes durant la deuxième phase du travail, d’après C. Lemay (2017), certaines femmes ont relaté :

Un paradoxe de devoir à la fois maîtriser la situation et se laisser aller … de l’impression d’être en dehors du temps, du désir que la sage-femme soit une présence calme et non envahissante et de l’impression d’être trahies lorsqu’elles se font reprocher de ne pas bien faire les choses demandées … ou sont interrompues ou obligées d’aller sur le lit (p. 27).

Durée des poussées ou efforts expulsifs : d’après Lemay (2017), « la durée est difficile à prédire et à « normaliser », la deuxième phase peut durer quelques minutes pour une multipare et plus de 2 heures pour une primipare ». (p.28) Cette phase est considérée « comme la plus dangereuse pour le fœtus, avec des risques d’hypoxie et de traumatisme ». En effet, il existerait « un lien direct entre la durée de cette phase et la santé du fœtus » (Lemay, 2017, p. 28). L’idéal serait d’attendre que la

femme ressente l’envie de pousser et que la présentation soit visible à la vulve avant de l’encourager (Merger et al., 2011 cité par F. Roy-Malis, document non publié [Support de cours], 2017).

4. Troisième phase : la délivrance

Il s’agit de la période entre la naissance de l’enfant et la sortie complète des annexes fœtales (placenta, cordon ombilical, liquide amniotique et membranes) hors des voies génitales maternelles (Schaal et al., 2007 cité par F. Roy-Malis, document non publié [Support de cours], 2017). Sont inclus dans cette phase : le décollement placentaire, la migration et l’expulsion du placenta ainsi que l’hémostase. Dans ce travail, nous n’analysons également pas cette partie. Toutefois, il est important de la mentionner ici, car elle fait partie de l’accouchement.

a. Décollement du placenta

D’après le cours de F. Roy-Malis, le décollement du placenta est dû à deux phénomènes successifs : la rétraction utérine et les contractions utérines. La rétraction utérine est un phénomène passif dû à une diminution rapide du volume de l’utérus après la naissance de l’enfant. L’épaisseur des parois augmente sur toute la surface de l’utérus, sauf à l’endroit où̀ est inséré le placenta, c’est ce qu’on appelle l’enchatonnement du placenta. Ce phénomène de rétraction utérine se produit pendant une phase de rémission clinique qui correspond à un arrêt momentané des contractions utérines (Document non publié [Support de cours], 2017). Cette pause dure en moyenne 15 min (Schaal et al., 2012 cité par F. Roy-Malis, document non publié [Support de cours], 2017). Au bout de ces 15 minutes, l’utérus se remet à se contracter. Ces contractions, parfois à nouveau ressenties par la femme, augmentent l’effet de rétraction de l’utérus. Le placenta, cerné par les parois épaissies de l’utérus va subir d’importantes pressions concentriques. Progressivement, un clivage de la caduque s’opère, à la jonction des couches superficielles et profondes. Ces décollements « par endroits » dans un premier temps, ouvrent des sinus veineux qui créent des foyers hémorragiques confluant en nappe sanguine. Ces foyers hémorragiques aboutissent rapidement en hématomes rétro-placentaire physiologiques. En quelques minutes, le placenta est complètement décollé (Schaal et al., 2007 cité par F. Roy-Malis, document non publié [Support de cours], 2017).

b. Migration et expulsion du placenta

D’après le cours de F. Roy-Malis, une fois le placenta entièrement décollé, sous l’effet des contractions, de son propre poids et du poids du sang retenu dans les membranes encore collées, le placenta tombe dans le segment inférieur de l’utérus (SI) qui se déplisse et soulève ainsi le corps utérin. Les membranes sont entrainées dans le mouvement. Les annexes migrent dans le vagin puis sont expulsées par l’orifice vulvaire (Document non publié [Support de cours], 2017).

L’identification de ces différentes phases a permis une compréhension du déroulement d’un accouchement physiologique mais également la mise en place de normes concernant ces phases. Dès l’établissement du partogramme comme outil de suivi, les phases du travail ont été au centre des recherches le concernant. Faut-il inclure toutes les phases de l'accouchement sur un partogramme ? Comment les différencier ?

E. Suivi du travail en salle d’accouchement : le partogramme

1. Les objectifs du partogramme :

Le travail de l’accouchement étant un processus dynamique complexe, il est important d’avoir un moyen de surveillance approprié. Le partogramme s’est inscrit, au fil des années, comme le moyen de référence pour la surveillance de la phase active du travail de l’accouchement. Le partogramme est utilisé dans les maternités de Suisse, mais aussi dans de nombreux pays. L’OMS définit le partogramme comme étant la représentation graphique reportant la progression du travail (WHO, 1994, p.3). Les objectifs du partogramme sont nombreux : évaluer le bien-être fœtal, dépister les anomalies mécaniques et/ou dynamiques, indiquer le temps adéquat pour intervenir dans la prise en soins, évaluer la tolérance et l’efficacité d’éventuelles thérapeutiques mises en place. (UMVF, 2011 ; WHO, 1994). L’OMS a ainsi développé son partogramme universel afin de répondre au mieux à ces différents objectifs.

Le partogramme est composé d’un graphique plaçant au centre de celui-ci le cervicographe : la représentation graphique de la dilatation cervicale dans le temps. À cette première courbe, s’ajoute très souvent une courbe représentant la descente de la tête fœtale sur le même axe de temps que le cervicographe. L’axe de temps est développé en heures. Les différentes recherches scientifiques ont ainsi cherché à établir une norme de la vitesse de dilatation en centimètres par heure.

Malgré de nombreuses recherches sur ce sujet, les différences concernant les partogrammes sont nombreuses selon les institutions.

Une des grandes différences est l’inclusion ou non de la phase de latence et la définition du début du travail. Certaines institutions ouvrent le partogramme à 3 cm, d’autres à 4, 5 ou 6 cm.

Quel impact a cette différence sur les issues de l’accouchement ? Quand faut-il débuter le partogramme ?

Une autre différence entre les partogrammes est la vitesse de dilatation considérée comme la norme, ainsi que la définition de la stagnation de la dilatation cervicale. En Suisse, elle est souvent de 1 cm par heure ou de 1 cm toutes les 2 heures. Aux HUG, par exemple, le diagnostic de stagnation de la dilatation est posé si la vitesse de la dilatation est inférieure à 1 cm pour 2 heures (en phase active : ≥ 6cm). Il faut alors diriger le travail (HUG, document non publié, 2020). Ainsi, les issues obstétricales dépendent des définitions posées par les institutions. Quels sont les différents partogrammes et les définitions qui lui sont liées permettant une prise en soins optimale ?

2. L’évolution du partogramme dans l’histoire :

En 1954, le partogramme de Friedmann est un graphique faisant apparaître 2 courbes : une courbe représentant la dilatation cervicale et une autre courbe représentant la progression de la présentation fœtale dans le bassin maternel (Lansac & Body, 1992).

Figure 2 Tirée de : Lansac & Body, 1992

En 1960, le partogramme évolue et on voit l’apparition de critères selon les propositions de Lacomme : l’état des membranes amniotiques, la variété de présentation fœtale et la présence ou non d’une bosse séro-sanguine [BSS] (Lacomme, 1960).

En 1972, Philpott et Castle proposent la mise en place d’une ligne d’alerte et d’une ligne d’action suite à une étude qu’ils ont menée au Zimbabwe dans laquelle ils évaluent la progression de la dilatation cervicale chez les femmes (Philpott & Castle, 1972a, 1972b). Ils proposent ainsi de placer une ligne d’alerte représentant la dilatation cervicale sur une vitesse basée de 1 cm/h, selon le schéma suivant afin d’anticiper les transferts dans des unités spécialisées si besoin et une ligne d’action placée à 4 heures à droite de la ligne d’alerte indiquant le besoin de mettre en place une action.

Figure 3 Tirée de : Philpott & Castle, 1972a, 1972b

En 1994, l’OMS réalise une étude en Asie du sud-est dans laquelle elle conclut que le partogramme est un outil nécessaire dans la gestion du travail de l’accouchement et recommande ainsi son application universelle (WHO, 1994).

3. Les critères du partogramme de l’OMS :

Le partogramme établi initialement par l’OMS en 1990, a évolué selon les études scientifiques. En 2008, l’OMS remet à jour son partogramme (disparition de la phase de latence) et en 2018 il est de nouveau ajusté selon les nouvelles définitions de la phase de travail active.

Sur le partogramme figurent l'identité de la patiente, sa gestité et sa parité au moment de l’admission ainsi que la date et l’heure de l’admission. On trouve aussi une place pour l’état des membranes amniotiques.

L’OMS recommande désormais l’utilisation du partogramme uniquement à partir de la phase active du travail (WHO, 2018). Celui-ci débute donc au début de la phase active définie par l’OMS ; à partir de 5 cm de dilatation cervicale. L’OMS explique que la phase de latence n’a pas de norme établie par des études scientifiques concernant sa durée. Leurs recherches ont montré que cette phase peut varier considérablement d’une femme à l’autre (WHO, 2018). L’avancée physiologique du travail de l’accouchement est évaluée sur le partogramme de l’OMS selon les critères suivants (WHO, 1994 ; 2018) :

• Une ligne d’alerte, basée sur une vitesse de dilatation de 1cm/h. Sur l’axe vertical (ordonnées) figure la dilatation cervicale de 0 à 10 cm. Sur l’axe horizontal (abscisses), figure le temps en heures. La dilatation cervicale est représentée par une croix sur le graphique et est évaluée par un toucher vaginal toutes les 4 heures, parfois moins selon la nécessité. Ainsi, si la courbe de dilatation de la parturiente est sur la ligne d’alerte ou à gauche de celle-ci, alors la dynamique du travail est considérée comme physiologique. Si la courbe de dilatation de la parturiente croise la ligne d’alerte et se retrouve donc à droite de celle-ci, une évaluation de la femme, du nouveau-né et de l’avancée du travail doit être faite immédiatement. Des actions peuvent être réalisées s’il n’y a pas d’autres complications (hypertension, détresse fœtale, stagnation de la présentation fœtale...) : hydratation, vidange de la vessie, mobilisation maternelle. S’il y a présence d’une complication et que l’accouchement n’est pas imminent, il faut référer la situation immédiatement à un expert. Un transfert dans une structure adaptée peut être envisagée, si le lieu de soins actuel ne présente pas les possibilités de soins adaptées à l’évolution de la situation.

• Une ligne d’action est placée à droite en parallèle de la ligne d’alerte avec un décalage de 4 heures vers la droite. Si la courbe de dilatation de la parturiente croise cette ligne, cela signifie qu’une action doit être réalisée immédiatement. Si l’accouchement n’est pas imminent, il faut alors référer immédiatement la patiente à un expert et agir de façon adéquate.

• La descente de la présentation fœtale est également représentée sur le graphique. Elle doit être représentée par un symbole différent de la croix (représentant la dilatation cervicale). Une avancée du travail physiologique est la combinaison d’une bonne dynamique de la dilatation cervicale et de la progression de la présentation fœtale dans le bassin maternel. Pour évaluer cette descente de la tête fœtale, il est recommandé de réaliser les manœuvres

de Léopold (palpations abdominales) pour sentir la position fœtale avant chaque examen vaginal.

• Les contractions utérines sont également évaluées sur le partogramme de l’OMS : elles doivent être évaluées toutes les 30 minutes : le nombre de contractions par 10 minutes et la durée des contractions (<20 secondes, 20-40 secondes ou >40 secondes) sont alors reportés sur le partogramme.

Le rythme cardiaque fœtal, l’état des membranes, la couleur du liquide amniotique et la forme du crâne fœtal sont les critères de surveillance du bien-être fœtal présent sur le partogramme de l’OMS (WHO, 1994 ; 2018) :

• Le rythme cardiaque fœtal doit être relevé toutes les 30 minutes durant un travail d’accouchement physiologique et immédiatement après la partie la plus forte de la contraction.

• L’état des membranes amniotiques et l’aspect du liquide amniotique en cas de rupture des membranes sont évalués à chaque examen vaginal et reportés sur le partogramme par une lettre (I = intactes, C = liquide clair, B = liquide rosé, M = liquide méconial, A = absence de liquide). En cas de liquide méconial ou d’absence de liquide dans un contexte de membranes rompues, le rythme cardiaque fœtal doit être évalué toutes les 5 minutes.

• L’état du crâne fœtal doit être évalué à chaque examen vaginal. La formation d’une BSS puis son évolution (augmentation de la taille) avec une présentation fœtale haute est le signe d’une disproportion fœto-pelvienne : la situation doit alors être référée à un expert.

Enfin, sur le partogramme figurent les critères concernant le bien-être maternel ainsi que d’autres critères concernant la prise en soins (médication et autre) (WHO, 1994 ; 2018) :

• Le pouls, la tension artérielle et la température doivent être contrôlés chez la parturiente toutes les 30 minutes.

• Un test urinaire concernant la présence de protéines et de cétones urinaires doit être réalisé. • Tous les traitements ou hydratations intra-veineuses administrés à la patiente doivent être

reportés sur le partogramme.

• L’administration d’ocytocine synthétique doit être reportée dans la colonne prévue à cet effet. Ce partogramme (cf Figure 6 dans la partie Annexes) établi par l’OMS en se basant sur de nombreuses études est utilisé notamment dans des pays en voie de développement. Nous avons, par exemple, vu son application lors d’un stage de mobilité internationale au Népal.

Ce partogramme permet-il de meilleures issues de l’accouchement et un meilleur vécu pour les femmes et le personnel de l’équipe médicale ?

F. Expérience positive de l’accouchement : importance de

l’accouchement physiologique

De plus en plus, les femmes tendent vers un accouchement naturel. Même si l’hôpital est considéré encore pour beaucoup, comme l’endroit le plus sûr pour accoucher, il y a une demande croissante de la part des couples “de minimiser la médicalisation, avec un accouchement dans des lieux plus familiers, tels que le domicile ou une maison de naissance, là où un accompagnement personnalisé et moins technologique est offert.” (Ann Sauty, Boulvain, Irion & Pellegrinelli, 2017, p. 1843)

Il y a des liens établis entre le vécu de l’accouchement et l’état de stress post-traumatique. Les facteurs pouvant influencer le vécu de l’accouchement sont : la gestion de la douleur, le soutien social perçu, les caractéristiques psychologiques de la femme mais aussi les caractéristiques médicales, ce qui correspond au niveau de médicalisation vécu pendant la grossesse et l’accouchement (Denis & Callahan, 2009).

Ces différentes constatations, notamment sur les concepts de médicalisation de l’accouchement, montrent qu’un accouchement physiologique est un facteur favorisant pour ne pas développer des troubles psychologiques tels que le syndrome de stress traumatique ou la dépression post-partum.

L’OMS a publié un article avec des recommandations pour une expérience positive de l’accouchement. Dans ces recommandations, nous pouvons trouver, entre autres, des soins maternels respectueux correspondant à des soins préservant la dignité, l’intimité, la confidentialité et permettant des choix éclairés (WHO, 2018).

Dans cet article, l’OMS (2018) recommande aussi de transmettre aux femmes les définitions des différentes phases du travail et leur durée physiologique :

Les femmes devraient être informées que la durée standard de la phase de latence n’a pas été établie et peut grandement varier d’une femme à l’autre. Toutefois, la durée de la phase active (de 5 cm jusqu’à la dilatation complète) ne dépasse généralement pas 12 heures pour les premiers accouchements et 10 heures pour les accouchements suivants. (p. 4)

Ainsi, une vitesse de dilatation de 1cm/h au cours de la phase active et représentée par la ligne d’alerte du partogramme n’est pas recommandée pour identifier l’avancée du travail normal, cette vitesse pouvant être trop rapide pour certaines femmes et donc conduire à des interventions (WHO, 2018).

Ainsi une vitesse de dilatation standardisée peut-elle être recommandée ?

Comme dit précédemment, le partogramme est un élément-clé dans la prise de décision obstétricale, c’est lui qui va déterminer à quel moment il faut administrer de l’ocytocine pour accélérer éventuellement le travail, décider qu’une instrumentation est nécessaire pour l’extraction fœtale ou encore décider d’une césarienne. Comme ces éléments peuvent influencer le vécu de

Il est aussi important de mentionner que le vécu de l’accouchement influence les liens mère-enfant. En effet, un mauvais vécu de l’accouchement va avoir une influence négative sur l’instauration des liens précoces entre une mère et son bébé (Chabbert & Wendland, 2016).

En Suisse, le taux de déclenchement du travail était de 23,7 % en 2012 et a augmenté pour atteindre 26,7 % en 2017 (OFS, 2019). Une étude américaine a montré que l’ocytocine synthétique administrée en péri-partum augmente le risque de dépression post-partum (Kroll-Desrosiers et al., 2017). Cela montre bien que cette intervention, réalisée très souvent dans les salles d’accouchement, peut avoir d’autres effets délétères que ceux directement liés aux risques obstétricaux associés.

G. Problématique

Comme nous l’avons vu précédemment, le partogramme est l’outil principal utilisé en salle de travail par les sages-femmes et les obstétriciens et également un document médico-légal rendant son utilisation et la rigueur de sa tenue d’autant plus importantes. La définition du travail actif ne cesse d’évoluer. De 3 cm de dilatation il y a quelques années, l’OMS donne maintenant la valeur de 5 cm et selon certains auteurs, le début du travail actif pourrait même débuter à partir de 6 cm (HUG, document non publié, 2020 ; WHO, 2018). D’un accouchement à domicile systématique presque jusque dans les années 1960, la société est passée ensuite à une hypermédicalisation, avec le désir d’un maximum de sécurité. Actuellement, il y a une évolution vers un désir de retour à des accouchements naturels, dans le respect de la physiologie, mais toujours en gardant la “sécurité”. Tous ces différents éléments, s'imbriquant les uns dans les autres, nous ont amenées à poser la question suivante :

III. Dimension éthique

L’aspect éthique fait partie intégrante de la profession de sage-femme. En effet, d’après le cours de A. Gendre, la ligne de conduite de la profession est dictée par les principes éthiques suivants :

• la bienfaisance : action de faire du bien ou le souci de vouloir le bien

• la non-malfaisance : action de ne pas nuire, de ne pas causer de problèmes ou d’effets

indésirables

• l’autonomie : capacité de déterminer ses propres choix

• le respect : action de prendre en considération l’intégrité, les croyances, les valeurs, le rythme

et les modes de vie ainsi que la vie privée

(Document non publié [Support de cours], 2017)

Tout au long de ce travail, ces différents principes sont respectés. Les avantages et les inconvénients de chacun des articles étudiés sont mis en avant dans le but de pouvoir faire une analyse et tirer des conclusions de manière éclairée.

Nous avons analysé l’éthique de chacun des articles étudiés dans ce travail de recherche : Impact factors on cervical dilation rates in the

first stage of labor (Juhasova et al., 2018)

Étude approuvée par le comité éthique du canton de Zürich/Suisse, enregistrée sous le numéro KEK-ZH-Nr.2015-0105

Cervical dilatation over time is a poor predictor of severe adverse birth outcomes : a diagnostic acccuracy study (Souza et al., 2018)

Approbation éthique obtenue par le comité d'éthique de l’OMS ( protocole A65879, 25 août 2014), par le comité éthique de l'université de Makere, Ouganda, le comité éthique de l’université d’Ibadan et 2 comités éthiques du Nigeria

Management of spontaneous labor in primigravidae : Labor scale vs WHO partograph Randomized control trial (Tolba et al., 2018)

Protocole d’étude approuvé par la commission d’examen de l’université d’Assiut mais pas de paragraphe sur l’éthique directement

Effect of partograph use on outcomes for women in spontaneous labour at term and their babies (Lavender et al., 2018)

Pas de paragraphe concernant l’éthique dans cette étude mais il s’agit d’une méta-analyse dont l’éthique est propre à chaque étude incluse Contemporary patterns of spontaneous labor

with normal neonatal outcomes (Zhang et al., 2010)

Projet approuvé par les comités institutionnels d’éthique de toutes les institutions participantes

IV. Méthode : recherche de littérature

A. Recherche et sélection des articles

Afin de débuter la recherche d’articles scientifiques, nous avons utilisé la méthode PICO, qui nous a permis d’obtenir les mots-clés spécifiques nécessaires pour cibler les articles répondant à la problématique de notre travail de bachelor.

Une fois les mots-clés obtenus, nous avons employé différents outils de traduction scientifique tels que HeTOP traductions, MESH terms ainsi que CINAHL Headings afin de trouver des traductions adéquates en anglais.

Nous avons ensuite effectué plusieurs combinaisons de mots-clés dans le moteur de recherche Pubmed, une base de données scientifiques biomédicales internationale, afin de trouver les 5 articles retenus pour notre travail de bachelor.

Ci-dessous figure le tableau PICO :

Signification Explications

P Patient ou problème Parturientes en travail

I Intervention Dilatation cervicale - partogramme

C Comparateur Partogramme / pas de partogramme

Ci-dessous les mots-clés trouvés à l’aide des différents outils de traduction : Concepts en français Mots clés libres en français HeTop français (MeSh terms) Traduction HeTop anglais (MeSh terms) Cinhal headings Parturiente en travail Travail accouchement, première phase du travail Travail obstétrical Premier stade du travail

Labor stage, first Obstetric Labor Labor stage, first Dilatation cervicale vitesse dilatation cervicale Travail obstétrical Premier stade du travail

first labor stage, first stage labor, labor, first stage

Labor stage, first

Partogramme Partogramme pas de MeSH term

existant Partograph (pas de MeSH term en anglais) Birth setting, cervix dilatation and effacement Issues obstétricales ou néonatales instrumentation, césarienne, ocytocine, induction du travail, apgar, néonatologie, Accouchement par césarienne, C-section, opération césarienne, accouchement déclenché, accouchement dirigé, médecine du nouveau-né abdominal delivery, c-section, caesarean section, delivery, abdominal, induced labor, induction of labor Caesarean section Labor, induced Intensive Care, neonatal