À la suite des différents résultats obtenus lors de ce travail et de nos lectures d’articles en lien avec notre question, nous souhaitons faire quelques propositions en vue d’une potentielle amélioration des prises en soins en salle d’accouchement. Chacune de nos propositions est fondée sur les résultats des études précédemment évoqués et nécessiterait un travail plus approfondi ainsi que des recherches avec un niveau de preuve plus élevé et transposable à la Suisse afin de pouvoir proposer une mise en place de chacun des points évoqués dans les différentes structures.
Tout d’abord, nous aimerions adapter les définitions et modalités du suivi en salle d’accouchement comme ci-dessous :
- Adapter les normes de la vitesse de dilatation selon la parité de la patiente. En effet, nous avons vu précédemment qu’il existerait une différence entre la vitesse de dilatation des parturientes nullipares et multipares. Si cela est confirmé, il faudrait intégrer cette donnée dans la formation des équipes et dans leur mise à jour de connaissances.
- Modifier la définition de la stagnation de la dilatation selon des courbes de dilatation hyperboliques et non selon des courbes linéaires. La norme de 1 cm/h est encore très présente en Suisse alors qu’elle a été démontrée de nombreuses fois comme irréaliste. Réaliser des courbes de vitesse de dilatation selon la parité en Suisse permettrait peut-être d’adapter la définition de stagnation de la dilatation et ainsi permettre une diminution des interventions pendant le travail de l’accouchement.
- Ne pas inclure de ligne d’alerte et de ligne d’action suivant les recommandations de l’OMS avec une vitesse de dilatation de 1 cm/h dans le partogramme. Il serait intéressant dans un premier temps d’adapter ces 2 lignes aux courbes hyperboliques afin de savoir si elles seraient un bon guide pour diriger le travail de l’accouchement. Néanmoins, on peut également penser, au vu des études analysées, que les lignes d’alerte et d’action ne sont même pas nécessaires si les définitions et les normes de la vitesse de dilatation sont bien établies et que les équipes sont correctement formées.
- Promouvoir l’admission tardive en salle d’accouchement au début de la phase active du travail. Plusieurs normes différentes font encore débat, mais la plus retenue semble être celle de 5-6 cm. Une admission en salle d’accouchement à partir de 5 ou 6 cm semble améliorer les issues obstétricales. Ce résultat est très intéressant et mériterait des études supplémentaires. Cependant, il faudrait le mettre en lien avec le vécu des couples et des équipes obstétricales afin d’avoir une vision globale de la faisabilité de ce paramètre. Nous avons remarqué, lors de nos stages en Suisse, qu’une fois une patiente admise en salle d’accouchement, la logistique et la gestion des lits peuvent influencer les décisions prises
par les équipes. Afin d’éviter cela, la mise en place d’un service, indépendant de la salle de naissance, accueillant les patientes en pré-travail et en phase de latence pourrait être bénéfique. Il serait important que les parturientes puissent accéder à toutes les surveillances et traitements (ALR comprise) comme en salle de naissance. La mise en place d’un tel service nécessiterait toutefois un grand investissement et une grande réorganisation dans les structures, ce qui ne serait pas forcément possible. Un autre point également à étudier serait la préparation des parturientes durant les cours de préparation à la naissance. Est-ce qu’une préparation à la naissance complète et bien menée sur les différentes phases du travail et la valorisation des capacités et des ressources des femmes à vivre ces différentes étapes peuvent-elles augmenter le taux d’admission tardive en salle d’accouchement ? - L’ouverture du partogramme uniquement lors de la phase active de l’accouchement semble
plus simple à mettre en place. En effet, nous avons déjà pu remarquer des changements au cours de nos études à ce sujet au sein des structures où nous avons effectué certains stages. Ce changement nécessite tout de même que les équipes s'adaptent et acquièrent la compréhension et les connaissances nécessaires en lien avec ce changement de définition. Pour continuer, voici les graphiques et les paramètres que nous proposons d’inclure dans un partogramme, basés sur les résultats de nos recherches. La plupart des institutions en Suisse ont déjà inclus une grande partie de ces critères dans leurs partogrammes, mais on observe encore des différences selon les lieux.
- Pour la sécurité de la patiente, nous aimerions inclure ces informations essentielles : l’identité (nom, prénom, date de naissance et numéro de dossier/suivi attribué par la structure), la gestité et la parité de la parturiente ainsi que les facteurs de risques identifiés pouvant influencer la prise en soins de l’accouchement et/ou du PP immédiat.
- Le partogramme est un outil médico-légal : ainsi, la date et l’heure de l’ouverture du partogramme et le nom des intervenants (ainsi que la date et l’heure de leurs interventions) devraient apparaître.
- Les résultats des manœuvres de Leopold (palpations abdominales) : la position fœtale et le PFE devraient être transmis par la sage-femme qui effectue le suivi.
- Le cervicographe devrait apparaître au centre du partogramme. C’est un graphique composé de 2 courbes. Sur l’axe des abscisses se trouve le temps en heures. Sur l’axe des ordonnées se trouve 2 données : la dilatation cervicale en centimètres allant de 5 à 10 cm (à adapter selon la définition de la phase active du travail) et la descente de la tête fœtale dans le bassin maternel / la variété de la présentation fœtale selon les repères du bassin de - 3 à + 3 (0 étant le passage des épines sciatiques dans le bassin maternel par le plus grand diamètre de la présentation fœtale).
- Une analyse du CTG composée du rythme de base fœtal (en battements par minute), des événements ou éléments importants (variabilité diminuée, décélérations ou autre…) et l’analyse des CU (fréquence et rythme).
- Les MAF seraient notés comme ressentis ou non.
- L’administration d’ocytocine serait notifiée avec l’heure et la dose administrée. Un protocole précis et basé sur les preuves scientifiques encadrerait l’administration d’ocytocine en salle d’accouchement.
- La présence de BSS ou d’une déformation du crâne fœtal serait également notifiée. - L’état des membranes et la couleur du liquide amniotique seraient notés régulièrement. - Les paramètres vitaux maternels seraient retransmis également : la tension artérielle (en
mmHg), le pouls (en battements par minute) et la température maternelle (en degrés celsius). - Les données importantes concernant l’urine maternelle seraient présentes notamment après
la pose d’une ALR.
- Tous les traitements administrés devraient apparaître sur le partogramme.
- La pose de l’ALR (analgésie péridurale ou rachi-anesthésie) serait notée et les doses administrées également.
À ces différents paramètres, nous souhaiterions ajouter des éléments de suivi et d’observation qui permettent à la sage-femme d’avoir une vision globale de la situation et de mettre en place des premières mesures selon son évolution. Cela permettrait aussi de mettre en valeur le rôle sage- femme dans l’accompagnement et le suivi du travail.
- La position maternelle serait notée.
- Pertes de sang (col qui “marque”/se modifie)
- Douleur (EVA, localisation) : l’évolution de la douleur et sa localisation sont des éléments importants dans l’appréciation clinique de la sage-femme.
- Nausées/Vomissements : c’est également un élément pris en compte par les sages-femmes pour identifier une éventuelle avancée du travail.
- Consistance du col : les sages-femmes sont attentives à cette appréciation pour comprendre l’évolution de la situation et guider leur pratique.
- Ressenti de la femme (émotions, sentiments)
Toutes ces observations réalisées par la sage-femme vont lui permettre de mettre en place des actions selon ses compétences. Voici quelques exemples d’actions qui peuvent figurer sur le partogramme : acupuncture, hypnose, changements de position, aromathérapie, musicothérapie, bain, massages, déambulation, accompagnement corporel et émotionnel, etc… En Suisse, les observations et les actions sages-femmes sont rarement incluses dans le partogramme. Pourtant, il s’agit d’une grande partie du travail de la sage-femme et cela a son importance dans la promotion de la physiologie de l’accouchement. Il nous semble donc légitime que ce travail apparaisse dans le partogramme (cf. Figure 7 dans la partie annexes)