Discussion

A. Vitesse de dilatation cervicale

L’étude de Zhang et al. (2010) et celle de Juhasova et al. (2018) sont les 2 études de notre revue de littérature à avoir réalisé des courbes sur la vitesse de dilatation cervicale en fonction de la parité (nulliparité, multiparité) et à les avoir comparées entre elles.

Pour rappel, Zhang et al. (2010) ont établi des courbes de dilatation en récoltant des données dans plusieurs institutions. Ils ont créé les courbes des percentiles 50 et 95 représentant la dilatation cervicale des parturientes selon leur parité (nullipares/multipares) et ils ont calculé la durée moyenne de la durée du travail pour ces mêmes groupes. Juhasova et al. (2018) ont réalisé des courbes de la vitesse de dilatation cervicale de la 1ère phase du travail selon la parité (nullipares/multipares) en prenant les percentiles 10, 50 et 90. Ils ont ensuite analysé certains facteurs afin d’évaluer l’impact éventuel sur cette vitesse de dilatation.

Leurs résultats se rejoignent sur le fait qu’il s’agit de courbes de dilatation hyperboliques, non- linéaires et qu’ils ont obtenu une différence significative de la vitesse de dilatation cervicale selon la parité : la vitesse de dilatation est identique dans tous les groupes jusqu’à 6 cm puis on observe une accélération à partir de 6 cm ; par ailleurs, cette accélération est plus rapide chez les multipares. Ainsi, la vitesse de dilatation ne serait pas un paramètre linéaire dans le temps, comme cela avait été suggéré, par exemple, en 1972 par Philpott et Castle, ou avec la mise en place d’une ligne d’alerte sur le partogramme de l’OMS représentant la dilatation cervicale basée sur une vitesse de 1cm/h (Philpott & Castle, 1972a ; 1972b).

Ces résultats nous amènent à réfléchir sur la vitesse de dilatation cervicale initialement validée et répandue de 1cm/h et que de nombreuses institutions en Suisse continuent encore de suivre à l’heure actuelle, réflexion à l’origine de notre questionnement professionnel notamment et que nous développerons par la suite.

De plus, comme mentionné dans le cadre de référence théorique, l’OMS a publié des recommandations concernant les soins intrapartum. Concernant la durée de la 1ère phase du travail, l’OMS recommande (2018) :

Pour les femmes enceintes avec un début de travail spontané, le rythme de dilatation d’1 cm/heure au minimum au cours de la phase active est peu réaliste et trop rapide pour certaines femmes et n’est donc pas recommandé pour identifier la progression normale du travail. La seule dilatation du col de l’utérus à un rythme inférieur à 1 cm/heure ne devrait pas être une indication de routine pour une intervention obstétricale (p. 4).

Cela nous invite à réfléchir et à remettre en question certaines pratiques actuelles que nous pourrions juger trop interventionnistes en fonction de la phase de travail à laquelle elles ont lieu, comme par exemple, l’amniotomie et/ou l’indication à accélérer le travail de l’accouchement avec

l’injection d’ocytocine synthétique. Toute la difficulté réside peut-être dans le fait qu’en tant qu’acteurs de la santé, il s’agit d’évaluer un processus hautement individuel qu’est l’accouchement, avec des différences interindividuelles et quelques tendances générales (Juhasova et al., 2018). Par ailleurs, l’OMS définit la phase active du travail de 5 cm à la dilatation complète, que ce soit pour une femme nullipare ou multipare (WHO, 2018), alors que les études de Juhasova et al. (2018) ainsi que celle de Zhang et al. (2010) parlent de phase active du travail à partir de 6 cm. Nous pouvons nous questionner quant à cette différence existante entre cette définition de l’OMS et les conclusions menées par les 2 études analysées. Toujours est-il que cette évolution semble être au plus proche de l’évolution obstétricale contemporaine que connaît la population obstétricale de nos jours et s’éloigne petit à petit des définitions précédentes du travail actif acceptant 3 et 4 cm. Par ailleurs, comme nous l’avons vu dans le cadre de référence théorique, il faudrait ainsi limiter les interventions avant l’atteinte du travail actif, étant donné qu’aucune norme n’a été établie concernant la durée de la phase de latence, causée par de trop grandes différences interindividuelles. Petit à petit, les équipes obstétricales se basent sur les dernières preuves scientifiques en adaptant leurs protocoles en salle d’accouchement : c’est le cas par exemple des HUG qui mettent en place une action si la dilatation cervicale est < 1cm/2h pendant le travail actif. Ce résultat est également soutenu par une autre étude qui mentionne la limite basse de la dilatation cervicale de la phase active du travail autour de 0,5 cm/h plutôt que 1 ou 1,2 cm/h. (Cohen & Friedman, 2015)

L’étude de Zhang et al. (2010) et celle de Juhasova et al. (2018) se rejoignent concernant le fait qu’une analgésie loco-régionale influence le processus du travail d’accouchement. Prudemment, Juhasova et al. (2018) affirment que dans leur étude, l’ALR était associée à une progression du travail plus lente : ainsi l’ALR est considérée par les auteurs comme un facteur diminuant la vitesse de dilatation cervicale. En 2015, une étude parue dans la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation [SFAR] a analysé tous les articles publiés lors de la dernière décennie dans la banque de données Medline (Stalla-Bourdillon, Moyano, Levenet, Hoffman & Mercier, 2015). Elle inclut une méta-analyse de Sharma, McIntire, Wiley & Leveno (2004) qui a mis en évidence qu’il existe parfois un allongement de 30 min de la première phase du travail lors d’analgésie péridurale.

Cependant, il est également fait mention que l’allongement du travail n’est pas retrouvé dans d’autres études randomisées, où les concentrations d’anesthésiques locaux sont allégées (Anim- Somuah, Smith & Jones, 2011). Nous nous rendons ainsi compte qu’il existe encore de nombreuses controverses sur le sujet à l’heure actuelle.

Par ailleurs, Juhasova et al. (2018) avancent l’argument qu’il ne faudrait pas uniquement tenir compte de la vitesse de dilatation médiane ou moyenne, dans l’analyse de la progression du travail d’accouchement, mais également des facteurs accélérant ou diminuant la vitesse de dilatation. Ils ajoutent que la raison ayant amené la pose d’ALR pourrait être à l’origine de la diminution du travail et non pas la pose d’ALR en elle-même, suggérant ainsi que lors de travail dystocique, les femmes ont plus souvent recours à la péridurale.

Concernant la différence de la vitesse de la dilatation cervicale selon la parité (nulliparité/multiparité), nous n’avons pas trouvé d’autres articles récents réalisant des courbes de dilatation selon la parité et les comparant. Des recherches supplémentaires permettraient éventuellement de confirmer les différences établies dans les 2 études que nous avons analysées. Ainsi, il serait intéressant d’effectuer des partogrammes qui soient adaptés aux parturientes en fonction de leur parité et d’observer si ces partogrammes permettent de diminuer les interventions sans péjorer les issues de l’accouchement.

Parmi les facteurs d’impact sur la vitesse de la dilatation cervicale cités par Juhasova et al. (2018), y figure également la variété de présentation. Une présentation postérieure (vs une variété de présentation antérieure) diminue la vitesse de la dilatation. Cette tendance est confirmée par une étude de cohorte sortie en 2002 dans laquelle les résultats montrent qu’une présentation postérieure est associée à un allongement de la première et de la deuxième phase de travail, une augmentation de l’emploi d’ocytocine et plus d’ALR notamment (Ponkey, 2003).

Enfin, selon Juhasova et al. (2018), l’augmentation du poids fœtal et l’augmentation du PC sont des facteurs diminuant la vitesse de dilatation. Ces résultats se rejoignent avec une étude rétrospective parue en Irlande, en 2003, qui a évalué le lien existant entre le périmètre crânien fœtal et son influence sur la durée du travail chez des nullipares (Kennelly, Anjum, Lyons & Burke, 2003). En effet, plus le PC fœtal et le poids fœtal augmentent, plus la durée moyenne du travail augmente dans leur étude.

B. Issues obstétricales

D’après les résultats précédemment étudiés, le type de partogramme a une influence sur les issues obstétricales. En effet, on peut voir qu’en comparant les partogrammes les uns aux autres, nous obtenons une diminution ou une augmentation de certaines issues obstétricales, notamment l’utilisation d’ocytocine pendant le travail, le nombre de TV réalisés pendant le suivi du travail et le taux de césarienne.

Nous pouvons alors nous pencher sur la comparaison des partogrammes et les facteurs présents dans un partogramme favorisant une diminution de ces issues. Plusieurs facteurs sont ainsi concernés : la Labor Scale dans sa globalité, une ligne d’action à 4h de la ligne d’alerte, une ligne d'alerte seule (sans ligne d’action), un partogramme sans la phase de latence, une admission en salle d’accouchement avec une dilatation cervicale ≥ 5 cm.

a. L’utilisation d’ocytociques pendant le travail

D’après les études que nous avons précédemment analysées, le type de partogramme influence l’utilisation d’ocytociques pendant le travail ; notamment lorsque le partogramme possède une ligne d’action, qu’il inclut la phase de latence et/ou lorsque la dilatation cervicale lors de l’admission de la parturiente en salle de naissance est de < 5 cm.

Une étude publiée en 2019 a étudié l’administration d’ocytocine chez les parturientes suivies par les recommandations de Zhang ou le partogramme de l’OMS. Leurs résultats démontrent une augmentation de l’utilisation d’ocytocine chez les parturientes suivies par le partogramme de l’OMS avant 6 cm de dilatation comparées aux parturientes qui sont suivies par les recommandations de Zhang (Dalbye et al., 2019). Ceci soutient nos résultats précédents indiquant que la ligne d’action et l'admission des parturientes avec une dilatation cervicale < 5 cm augmentent l’utilisation d’ocytocine durant le travail. De plus, une étude Cochrane de 2013 conclut que l’utilisation précoce d’ocytocine ne réduit ni le risque de césarienne ni le risque d’accouchement instrumentalisé, mais augmente le taux d’hyperstimulation utérine nécessitant une intervention. Cependant, il réduit le délai d’accouchement, sans améliorer la satisfaction maternelle et n’influence pas les issues maternelles et néonatales (Bugg, Siddiqui & Thornton, 2013).

Les protocoles concernant l’ocytocine sont en Suisse définis par les différentes structures hospitalières. D’après Austad, Eggebø & Rossen (2019), la mise en place d’un protocole d’utilisation d'ocytociques structuré et encadré permet une diminution de la fréquence, du dosage et du temps de l'administration d’ocytocine, sans augmenter le taux de césarienne ; appuyant la démarche des structures hospitalières en Suisse. Une autre étude montre également l’importance de la mise en place d’un protocole, de guidelines en lien avec la pharmacocinétique, la pharmacodynamique de l’ocytocine et une dose maximale définie, car l’ocytocine présente des risques pour la mère et le fœtus si elle n’est pas utilisée et monitorée de façon claire (Dupont et al., 2017).

Ainsi, on peut conclure de ces différents résultats que le partogramme influence l’administration d’ocytocine. Pour permettre de diminuer les risques liés à son utilisation, un protocole clair et l’éducation du personnel à son propos semblent être des facteurs importants pour les issues obstétricales et néonatales. Le partogramme ne devrait pas commencer avant 5 ou 6 cm de dilatation et ne pas contenir de ligne d’action comme le recommande Zhang afin de réduire l’utilisation précoce d’ocytocine.

b. Le nombre de TV réalisés pendant le travail

Au vu des résultats des études que nous avons analysés, le nombre de TV réalisés durant le suivi du travail est influencé par le type de partogramme. En Suisse, nous avons pu observer différents protocoles à ce sujet : un examen réalisé toutes les heures, toutes les 2 heures, toutes les 4 heures ou pas du tout, selon les structures et la phase du travail. En Angleterre, le NICE publie ses recommandations concernant les examens vaginaux durant le travail : ils devraient être réalisés toutes les 4h maximum et seulement quand cela est nécessaire (NICE, 2017). Shepherd & Cheyne (2013) étudient le nombre de TV réalisés, selon la longueur du travail et l’indication donnée par les sages-femmes pour le réaliser en suivant les recommandations du NICE. Le nombre de TV réalisés augmente avec la longueur du travail de l’accouchement et il est supérieur aux recommandations du NICE : la raison principale pour avoir réalisé un TV est, dans la majorité des cas, d’évaluer la progression du travail. Des auteurs démontrent qu’un nombre de TV ≥ 5 pendant le travail augmente

est important (Gluck et al., 2020). Ainsi, on pourrait émettre l’hypothèse que la formation des sages- femmes et des recommandations précises seraient un atout majeur dans la réduction du risque de fièvre intrapartum : il faudrait donc d’autres études sur le sujet afin de pouvoir confirmer ou non cette hypothèse.

c. Le taux de césariennes

D’après nos résultats, le type de partogramme influence le taux de césarienne. Bernitz et al. (2019) ont comparé l’utilisation du partogramme de l’OMS avec l’utilisation du partogramme suivant les recommandations de Zhang : leurs résultats diffèrent ainsi des nôtres puisqu’ils concluent qu’il n’y a pas de différence concernant le taux de césarienne entre les 2 groupes.

Gans-Lartey, O’Brien, Gyekye & Schopflocher (2013) étudient les issues obstétricales en comparant l’utilisation du partogramme de l’OMS et le fait qu’il n’y ait pas de partogramme. Cette étude démontre que l’utilisation d’un partogramme augmente le taux de césarienne, mais nuance ce résultat, car très peu de sages-femmes/médecins étaient formés à cet outil. Ils concluent à l’importance de la formation autour de l’outil qu’est le partogramme, mais aussi concernant le suivi du travail et les délais d’action.

Ainsi, les études comparant les différents partogrammes se contredisent quant à leur lien établi avec le taux de césarienne. Cela pourrait s’expliquer par la complexité des suivis en salle d’accouchement. La décision de césarienne en cours de travail est souvent multifactorielle et il est ainsi difficile de faire des liens sans biais avec une étude. Une étude avec un grand échantillon ou avec un plus grand niveau de preuves (méta-analyse, essais randomisés de forte puissance, etc.…) pourrait peut-être aboutir à des résultats plus concluants.

d. Admission en salle d’accouchement / Partogramme sans phase de latence :

Comme vu précédemment, d’après plusieurs études, une admission en salle d’accouchement à partir de 5 ou 6 cm de dilatation cervicale ou un partogramme sans phase de latence permettrait une diminution de l’administration d’ocytocine précoce et du taux de césarienne. Une étude publiée en 2016 est également en accord. D’après les auteurs, une admission tardive en salle de naissance (> 4cm de dilatation) diminue non seulement le taux d'administration d’ocytocine mais également : le taux d’analgésie péridurale, le taux de césarienne et le taux d’admission en néonatologie (Kauffman, Souter, Katon & Sitcov, 2016). Des études supplémentaires seraient nécessaires afin d’avoir un niveau de preuve supplémentaire.

e. Labor scale :

La Labor scale est un nouvel outil dans le monde de la recherche en obstétrique. Seule l’étude de Tolba et al. (2017) qui suit une étude pilote de 2014 a été réalisée à son sujet, incluant seulement 110 femmes. Les résultats de l’utilisation de la Labor Scale comparée à l'utilisation du partogramme de l’OMS sont en faveur de la Labor Scale concernant les issues obstétricales. Cependant, les résultats de cette étude n’ont pas un niveau de preuve élevé en raison du petit échantillon sélectionné.

Il serait donc très intéressant d’avoir d’autres études sur le sujet ainsi que des études comparant la Labor Scale et les recommandations de Zhang.

C. Issues néonatales

Comme nous l’avons vu dans la partie résultats, il n’y a pas de réels impacts sur les issues néonatales en fonction des partogrammes utilisés.

a. Article de Souza et al. (2018)

Cette étude montre des éléments prédictifs d’issues néonatales défavorables présents sur le partogramme : méconium durant le travail, bosse séro-sanguine, hyperthermie maternelle, déformation du crâne fœtal, absence de MAF ou encore les anomalies du RCF.

Les paragraphes qui suivent expliquent pourquoi les éléments cités par les auteurs sont prédictifs d’issues néonatales défavorables :

• Le méconium émis durant le travail est un signe d’hypoxie fœtale. En effet, l’hypoxie augmente le péristaltisme intestinal, relâche le sphincter anal et favorise donc la présence de liquide méconial. Un des risques principaux pour le fœtus est l’inhalation méconiale. Après la naissance, l’inhalation méconiale peut se manifester par une détresse respiratoire chez le nouveau-né. Cette détresse respiratoire peut amener à réaliser une ventilation assistée (Lansac et al., 2017, p. 247). On voit donc que la présence de méconium durant le travail peut avoir des conséquences néfastes pour le nouveau-né à sa naissance.

• BSS et déformation du crâne : ces deux phénomènes peuvent être présents durant un accouchement eutocique. Cependant, le volume de la bosse séro-sanguine ou de déformation reflète le degré plus ou moins important de dystocie. (Lansac et al., 2017, p. 72) Il est possible de sentir une bosse à travers le toucher vaginal. Comme un travail long et dystocique augmente le risque d’issues néonatales défavorables, il est assez logique que ces deux paramètres soient prédictifs.

• Hyperthermie : l’hyperthermie durant le travail est physiologique. Il faut faire attention à différencier hyperthermie et fièvre, ce que ne font pas les auteurs de l’étude. D’après le cours de N. Jamei & C. Nunno-Paillard, l’hyperthermie est une température comprise entre 37.5°C et 38.3 °C, alors que la fièvre est une température > 38,3°C. (Document non publié [Support de cours], 2019). D’après Lansac (2017), 20% des femmes fébriles donnent naissance à un enfant infecté et 50% des enfants infectés sont nés de femmes fébriles. De plus, l’infection augmente les interventions obstétricales du fait de la dystocie dynamique. Le nombre de césariennes augmente à cause de la mauvaise tolérance du fœtus (Lansac et al., 2017, p. 228). Cela augmente donc le risque d’issues défavorables pour le fœtus en plus d’avoir un impact obstétrical.

• Absence de MAF : la diminution ou l’absence des mouvements fœtaux peut traduire une insuffisance placentaire chronique (Hofmeyr & Novikova, 2012). Cette même étude

diminution des mouvements fœtaux ou même une absence quelques jours avant la mort de leurs fœtus. Cependant, les auteurs de notre étude ne précisent pas si cette absence de mouvements fœtaux a lieu durant le travail d’accouchement ou avant. En effet, d’après l’ACOG, les mouvements fœtaux diminuent durant le travail d’accouchement (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020).

• Anomalies du RCF : d’après le cours du Dr. Vial, un cardiotocographe décrit comme anormal a une valeur prédictive positive pour une hypoxie de 40%. Cette pauvre valeur prédictive positive rend son interprétation variable selon la personne qui va le lire (Document non publié [Support de cours], 2019). Cependant, il est nécessaire d’être vigilant en cas d’anomalies. Les auteurs de l’étude soulignent l’importance de faire attention à ces différents facteurs qui peuvent apparaître durant le travail. Selon eux, si ces paramètres sont présents durant le travail, cela est prédictif d’issues défavorables pour le nouveau-né, plus que la vitesse de dilatation. C’est pour cette raison, qu’il faut faire figurer ces observations sur le partogramme (Souza et al., 2018).

Les 2 autres études que nous avons analysées (Lavender et al., 2018 ; Tolba et al., 2018) ont comparé des issues néonatales selon le type de partogramme.

Après analyse et lecture d’autres articles, voici les éléments que nous en ressortons :

b. Score d’Apgar :

Les études analysées dans l’article Cochrane (Lavender et al., 2018) ne montrent pas d’impacts en fonction des partogrammes utilisés, alors que l’article comparant la “labor scale” avec le partogramme montre un score d’Apgar plus bas avec l’utilisation du partogramme qu’avec la labor scale (Tolba et al., 2018). Cependant, il faudrait des articles supplémentaires en comparaison pour pouvoir tirer de réelles conclusions car il n’existe pas encore d’autres études sur la labor scale. Une étude de cohorte menée en 2015 en Suède a montré en revanche qu’une seconde phase du travail prolongée induirait une diminution du score d’Apgar (Altman et al., 2015).

La même étude montre que d’autres facteurs sont aussi à prendre en compte comme l’âge maternel, le tabagisme, la taille du bassin maternel et la circonférence de la tête fœtale (Altman et al., 2015). Ces différents facteurs induisent une diminution du score d’Apgar à 5 minutes de vie de l’enfant. Il y a encore d’autres facteurs qui peuvent influencer le score d’Apgar. Par exemple, les addictions