Diverticulite sigmoïdienne aiguë

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CAS CLINIQUE

▲ Figure 1. Scanner abdominopelvien mettant en évidence une diverticulite sigmoïdienne non compliquée.

▲ Figure 2. Scanner abdominopelvien visualisant un aspect de diverticulite sigmoïdienne compliquée d’un abcès périsigmoïdien (fl èche rouge).

Mots-clés

Diverticulite – Récidive – Colectomie préventive

Keywords

Diverticulitis – Recurrence – Prophylactic colectomy

Diverticulite sigmoïdienne aiguë

Sigmoid diverticulitis

Frédéric Bretagnol*

* Service de chirurgie digestive, hôpital Louis-Mourier, Colombes.

O b s e r v a t i o n

Mme S., âgée de 52 ans, n’a aucun antécédent médicochirurgical particulier. Elle se présente aux urgences pour une douleur de la fosse iliaque gauche évoluant depuis 2 jours, d’aggra- vation progressive, associée à une fi èvre à 38 °C. La palpation abdominale identifi e une défense en fosse iliaque gauche. Le bilan biologique initial met en évidence une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et un syndrome infl ammatoire (CRP : 72 mg/l). Un scanner abdominopelvien (fi gure 1) est réalisé devant la suspicion d'une diverticulite sigmoïdienne.

En effet, même en cas de forte suspicion clinique, seule l’ima- gerie permet de confi rmer le diagnostic. Cette preuve formelle de chaque crise est primordiale dans la discussion ultérieure autour d’une colectomie prophylactique et évitera une indication chirurgicale abusive, en particulier chez un patient atteint de colopathie fonctionnelle.

Le scanner abdominopelvien avec opacifi cation vasculaire (et au mieux digestive basse) constitue l’examen de référence, permettant, d’une part, de confi rmer le diagnostic de sigmoïdite diverticulaire en objectivant l’infi ltration du mésocôlon (signe le plus pertinent), l’épaississement pariétal colique, les diverticules coliques et établissant, d’autre part, le pronostic en recherchant des signes de gravité (abcès péricolique, pneumopéritoine ou extravasation de produit de contraste).

Comme en témoigne le scanner, cette patiente présente un premier épisode de diverticulite sigmoïdienne non compliquée.

Devant l’intensité de la douleur, Mme S. est hospitalisée, et un traitement antibiotique actif sur les bacilles à Gram négatif et anaérobies est prescrit.

Après une amélioration clinique de 48 heures, la patiente se plaint d’une recrudescence de la douleur et de la fi èvre associée à la persistance d’une défense abdominale hypogastrique.

La biologie confi rme l’aggravation du syndrome infectieux et inflammatoire (CRP : 124 mg/l). Un deuxième scanner abdomino pelvien visualise un aspect de diverticulite sigmoï- dienne perforée compliquée d’un abcès pelvien (fi gure 2) .

0020_LGA 20 22/02/2016 16:24:26

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CAS CLINIQUE

Les complications de la diverticulite sigmoïdienne sont principa- lement de nature infectieuse (95 % des cas). Leur prise en charge thérapeutique est conditionnée par la gravité de l’infection intrapé- ritonéale, évaluée en 4 stades selon la classification de Hinchey.

Cette patiente a une complication de type II (abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal, péritonite localisée).

Une ponction-drainage de l’abcès est réalisée sous contrôle scanographique avec prélèvement bactériologique, associée à la poursuite de l’antibiothérapie (pénicilline A et inhibiteur des bêtalactamases ou, en cas d’allergie, une fluoroquinolone associée à un nitro-imidazolé, pendant 10 jours). L’évolution clinique est progressive et satisfaisante, ce qui permet de retirer le drain radio- logique au bout de 3 jours. La patiente sort au 5

jour.

Deux mois plus tard, Mme S. est revue. Elle reste asymptoma- tique. Après la résolution de l’épisode aigu, la question de la colectomie prophylactique (pour éviter le risque de récidive) est discutée devant ce premier épisode de diverticulite sigmoïdienne compliquée, objectivée par scanner.

D i s c u s s i o n

Il n’existe pas de consensus dans la littérature concernant l’indi- cation de la sigmoïdectomie préventive après une première crise de diverticulite, du fait du manque d’études randomisées. Les recom- mandations françaises de 2007 pour la pratique clinique (RPC) restent donc d’actualité (1). Le risque de récidive après une première crise varie de 10 à 35 % (2). Plusieurs études rétrospectives et prospectives (3) ont identifié 2 facteurs principaux de récidive : le caractère compliqué de la crise, défini par le scanner (pneumopéri- toine, abcès, fistule, sténose), et, dans une moindre mesure, un âge jeune (≤ 50 ans). Il n’existe pas non plus de consensus concernant le risque de récidive chirurgicale (nécessitant une chirurgie en urgence), qui est en moyenne de 17 % après une première crise.

Par ailleurs, les bénéfices de la sigmoïdectomie laparoscopique par rapport à la chirurgie ouverte en termes de morbidité globale et de durée d’hospitalisation sont clairement démontrés (étude randomisée, méta-analyse).

Les recommandations françaises concluent donc que la chirurgie prophylactique élective est recommandée quel que soit l’âge du patient après une première crise de diverticulite compliquée mise

1. Buc E, Mabrut JY, Génier F, Berdah S, Deyris L, Panis Y. Traitement chirurgical à froid

de la diverticulite sigmoïdienne. Gastroenterol Clin Biol 2007;31(8-9 Pt 2):3S35-3S46.

2. Hall JF, Roberts PL, Ricciardi R, Read T, Scheirey C, Wald C et al. Long-term follow-up

after an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence? Dis Colon Rectum 2011;54(3):283-8.

3. Chautems RC, Ambrosetti P, Ludwig A, Mermillot B, Morel P, Soravia C. Long-term

follow-up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: is surgery mandatory? A pros- pective study of 118 patients. Dis Colon Rectum 2002;45(7):962-6.

4.

Binda GA, Arezzo A, Serventi A, Bonelli L. Multicentre observational study of the natural history of left-sided acute diverticulitis. Br J Surg 2012;99(2):276-85.

Références bibliographiques

F. Bretagnol déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

en évidence par le scanner. Il est justifié de proposer cette chirurgie chez les patients âgés de moins de 50 ans ayant eu une première crise non compliquée ainsi qu’aux patients immunodéprimés et à ceux prenant une corticothérapie à long terme (chez qui le risque de récidive est plus élevé). Enfin, le bénéfice réel de la chirurgie prophylactique n’est pas démontré chez les patients âgés de plus de 50 ans ayant une première crise non compliquée, et même après 2 ou 3 crises.

En fait, la sigmoïdectomie préventive ne peut se justifier que si, comparée à la surveillance médicale, elle fait mieux en termes de récidive locale, de récidive chirurgicale (chirurgie en urgence) et de douleurs chroniques. À ce titre, une étude observation- nelle italienne multicentrique (4) sur l’histoire naturelle de la diverticulite est intéressante. Sept cent quarante-trois patients (dont 242 ont été opérés) ont été suivis, avec un recul moyen de 10 ans. Les patients opérés présentaient, par rapport aux patients traités médicalement, significativement moins de récidives (5,8 versus 17,2 %), moins d'interventions chirurgicales en urgence pour récidive (1,3 versus 6,9 %), une mortalité plus faible (0,6 versus 2,5 %) et moins de symptômes chroniques (16,2 versus 21,9 %).

C’est pourquoi une sigmoïdectomie laparoscopique élective a été proposée à Mme S. après la réalisation d’une coloscopie totale (à visée de dépistage chez cette patiente de plus de 50 ans).

C o n c l u s i o n

Il est certain que les dernières recommandations concernant la maladie diverticulaire doivent être réactualisées en prenant en compte et en différenciant maintenant le type de la complication, de la simple bulle d’air extradigestive à l’abcès pelvien nécessitant ou non un drainage radiologique. Il faudra aussi probablement tenir compte de l’éventuelle persistance de douleurs abdomi- nales résiduelles et de la fréquence des crises de diverticulite.

Ainsi, les recommandations récemment publiées, anglo-saxonnes, allemandes et autres, concluent toutes à une prise en charge “à la carte” selon la symptomatologie du patient. ■

0021_LGA 21 22/02/2016 16:24:27