Diverticulite sigmoïdienne

(1)

Diverticulite sigmoïdienne

Place de la chirurgie

Frédéric BRETAGNOL

Service de Chirurgie Colorectale – Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif (PMAD) - Hôpital Beaujon – Université Paris 7 - Clichy

(2)

Diverticulite sigmoïdienne

 Révolution !

• Littérature abondante – Pas de consensus

• Recommandations divergentes

 Stratégie diagnostique

• Confirmation du diagnostic : TDM ++

 Stratégie thérapeutique

• Place de la laparoscopie

 Pas de consensus

• Chirurgie prophylactique

 Indications et sélection des patients

 Recommandations pour la Pratique Clinique 2007

(3)



Antibiotiques non utiles !

Chabok, Br J Surg 2012

(4)

RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

(5)

Confirmation du diagnostic



Examen de référence = Scanner abdomino-pelvien ++



Diagnostic positif :

(6)

TDM : Valeur diagnostique



Recherche de signes de gravité :

• Pneumopéritoine localisé ou généralisé

• Fuite de produit de constraste

• Abcès périsigmoïdien, pelvien – Fistule colo-vésicale

(7)

Hinchey EJ, Adv Surg 1978

Complications septiques

Complications septiques dans 95% des cas

(8)

Péritonites

Chirurgie = Traitement de référence



Résection initiale ou secondaire après stomie dérivation ?



Chirurgie en 1 temps (résection-anastomose) ?



Chirurgie en 2 temps selon les conditions locales ?

•

Résection initiale (Hartmann ou résection-anastomose avec stomie)

•

Rétablissement de la continuité digestive

(9)

Résection sigmoïdienne initiale ou secondaire ?

 Etude randomisée, multicentrique – péritonite diverticulaire stade III

 Résections initiales (n=55) vs résections secondaires après stomie (n=48)

Zeitoun G, Br J Surg 2000

Résection initiale

Résection

secondaire P

Péritonite postop 2% 21% <0,01

Réintervention 4% 19% <0,02

Durée

d’hospitalisation 15j 24j <0,05

Mortalité 24% 19% NS

 Résection initiale ++

(10)

Hartmann vs résection-anastomose ?



Pas d’étude randomisée



Péritonite diverticulaire Hinchey > 2

•

Revues



15 études comparatives – 963 patients

Mortalité : 4,9% (Résection-anastomose) vs 15,1%

(Hartmann)



54 études – 1051 patients

Mortalité : 9% (Résection-anastomose-stomie) vs 10%

(Résection-anastomose) vs 19% (Hartmann)

Constantinides VA, Dis Colon Rectum 2006 – Salem L, Dis colon Rectum 2004

(11)

Hartmann vs résection-anastomose ?

 Pas d’étude randomisée

 Péritonite diverticulaire Hinchey > 2

 Revue 1980-2005 12 études n=6675

Constantinides VA, Ann Surg 2007

Résection anastomose

stomie Hartmann

Morbidité 55% 40% 35%

Mortalité 30% 25% 20%

QdV à 5 ans 9.0 9.9 9.4

(12)

Drainage percutané d’abcès



Stade I-II Hinchey



Abcès > 5 cm



Taille et localisation ++



Pas d’étude comparative



Faisabilité technique 80% des cas

(13)

Stratégie chirurgicale en urgence

 Péritonite localisée (I et II) Drainage radiologique

Résection – anastomose (± stomie protection)

 Péritonite généralisée (III) Résection – anastomose (± stomie protection)

 Péritonite stercorale (IV) Résection – anastomose (± stomie protection) Hartmann reste la chirurgie de référence

(14)

Place du drainage laparoscopique



Traitement conservateur = paradoxal !



Prise en charge simple et séduisante

•

Bénéfice de la laparoscopie

•

Peut éviter une stomie



Principes :

•

Lavage abdominal ++

•

Ne pas chercher à voir la perforation

•

Ne pas libérer les adhérences pelviennes

•

Drainage pelvien

•

Suture ? Colle ?

(15)

Afshar, Colorectal Dis 2011

Drainage laparoscopique

(16)

Drainage laparoscopique



Indication : Stade III Hinchey ++



Technique

•

Simple et efficace : Succès > 90%



Bénéfice de la laparoscopie



Evite une stomie



Information patient ++

(17)

Sauerland S, Surg Endosc 2006

Recommandations

(18)

Sigmoïdectomie prophylactique



Rationnel

•

Prévention des crises ultérieures



Nécessité d’une certitude diagnostique des crises

•

Scanner abdomino-pelvien à chaque crise ++

(19)

Sigmoïdectomie prophylactique

Comment choisir ?



Histoire naturelle de la maladie

•

Risque de récidive ?

•

Facteurs de risque ?

•

Risque de complications graves ?

(chirurgie en urgence)



Terrain : âge, morbidité



Chirurgie « moderne »

•

Abord laparoscopique

•

Résultats opératoires - Réhabilitation précoce

(20)

Risque de récidive après 1

^ère

crise

n Suivi (mois) Récidive

Ambrosetti 1994 226 25 26%

Ambrosetti 1997 423 46 8,6%

Makela 1998 366 120 15,6%

Chautems 2002 118 108 32%

Biondo 2002 327 24-90 16%

Anaya 2005 2005 48 19%

Risque de récidive varie entre 8,6% et 32%

Ambrosetti P, Surgery 1994 – Br J Surgery 1997 – Makela J, Dis Colon Rectum 1998 – Chautems RC, Dis Colon Rectum 2002 – Biondo S , Br J Surg 2002 – Anaya DA, Arch Surg 2005

(21)

Facteurs de risque de récidive

Etude prospective chez 118 patients – suivi médian de 9,5 ans



Après traitement d’une première crise :

•

Récidive : 32% dont 50% la 1

^ère

année

•

Facteurs de risque



Analyse univariée : Âge < 50 ans et Signes gravité TDM



Analyse multivariée : Signes de gravité TDM

Chautems RC, Dis Colon Rectum 2002

(22)

Chirurgie en urgence : pas de consensus

n 1^ère crise 2^ème crise

Ambrosetti 1994 226 - 19%

Ambrosetti 1997 423 7,8% -

Makela 1998 366 15% 33%

Biondo 2002 327 24% 7,6%

Anaya 2005 2005 19% 5,5%

Risque de chirurgie identique

Nombre de poussées = Pas FDR chirurgie urgence

Ambrosetti P, Surgery 1994 – Br J Surgery 1997 – Makela J, Dis Colon Rectum 1998 Biondo S , Br J Surg 2002 – Anaya DA, Arch Surg 2005

(23)



Etude rétrospective chez 25 000 patients



Après traitement d’une première crise

•

Récidive : 19%



Âge < 50 ans : 27% vs 17%

(P<0,001)

•

Récidive chirurgicale : 5,5%



Âge < 50 ans : 7,5% vs 5%

(P<0,001)



Nombre de crises

Anaya DA, Arch Surg 2005

Chirurgie en urgence : pas de consensus

Chirurgie et nombre de crises

(24)

Chirurgie en urgence / nombre de crises

Synthèse

(25)

Sigmoïdectomie prophylactique

Elle ne se justifie que si elle est supérieure à la surveillance simple, c’est-à-dire, au cours du suivi, en terme de :



Taux de mortalité moindre



Taux de récidive plus faible



Moins de symptômes résiduels

(26)

Alves A, Ann Surg 2007

(27)

Laparoscopie et Mortalité

Panis, Ann Surg 2011



Etude PMSI – 84 500 résections colorectales pour cance

(28)



Symptomatologie douloureuse abdominale postopératoire

•

25% après un suivi moyen de 33 mois

•

Douleurs, constipation, météorisme



Risque de sténose postopératoire

•

17,6% avec un délai de 6 mois

•

Dilatations endoscopiques

Douleurs postopératoires

Egger B, Dis Colon Rectum 2008 – Ambrosetti P, Dis Colon Rectum 2008

(29)

Binda, Br J Surg 2012

N=743 patients – 17 centres – Recul moyen 11 ans

(30)

Après une 1

^ère

crise de diverticulite non compliquée

Chirurgie Surveillance Choix

Récidive 5-7% 30% Chirurgie

Récidive

chirurgicale 7% 1% Chirurgie

Douleurs postop 30% 30% =

Qualité de vie Idem Idem =

Mortalité 0,5% 0% =

(31)

Chirurgie prophylactique

(32)

Résection charnière rectosigmoïdienne



Sphincter ouvert = Hyperpression côlon d’amont

Type de chirurgie

Benn Pl, Am J Surg 1986 – Bergamashi R, Surg Endosc 1998 – Thaler K, Dis Colon Rectum 2003 RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

RECIDIVE n Suivi Résection Pas de résection P

Benn 1986 501 5 ans 6,7% 12,5% 0,03

Bergamashi 1998 75 5 ans 2,5% 8,5% <0,01

Thaler 2003 236 6 ans 2,8% 12,5% 0,03

(33)

Ligatures vasculaires



Ligature distale ++

•

Pas de plaie nerveuse – pas de séquelle génito-urinaire

•

Etude : Fistule anastomotique  si ligature prox AMI

Type de chirurgie

Tocchi A, Am J Surg 2001 - RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

(34)

Etendue de la colectomie



Diverticulose colon iliaque et colon transverse (> 10%)

Type de chirurgie

Tocchi A, Am J Surg 2001 - RPC, Gastroenterol Clin Biol 2007

(35)

Laparoscopie ou laparotomie



Etude randomisée, double aveugle – n=104

Klarenbeeck BR, Ann Surg 2009

(36)

Laparoscopie ou laparotomie



Etude randomisée, simple aveugle – n=113

Gervaz P, Ann Surg 2010

Laparoscopie Laparotomie P

Durée opératoire 165 min (90-285) 110 min (70-210) <0,0001 Iléus réflexe 76 h (31-163) 105 h (53-175) <0,0001 Durée d’hospitalisation 5 j (4-69) 7 j (5-17) <0,0001

(37)

Laparoscopie ou laparotomie



22 études comparatives – n=10 898

Siddiqui M, World J Surg 2010



Durée opératoire

• OR=1,94 95% IC (1,1;2,7) P<0,001



Iléus réflexe

• OR=-1,01 95% IC (-1,8;-0,2) P=0,013



Durée d’hospitalisation

• OR=-7,65 95% IC (-10,9;-4,3) P<0,001



Morbidité globale

• OR=-5,56 95% IC (0,4;0,8) P<0,001

(38)

Laparoscopie ou laparotomie

(39)

CE QUI EST CONSENSUEL …



Rôle clé du TDM abdomino-pelvien

• Valeur diagnostic

• Valeur pronostique

• Valeur thérapeutique



Risque de récidive

• FDR = Crise compliquée et Âge <50 ans



Sigmoïdectomie

• Laparoscopie

Conclusions

(40)

CE QUI EST DEBATTU …



Chirurgie prophylactique

• Après diverticulite compliquée

 Probablement OUI

 Car risque de récidive 30%

• Après diverticulite non compliquée

 ??

RECOMMANDATIONS RPC 2007

Conclusions

(41)

 Le scanner = Examen de référence pour confirmer le diagnostic et rechercher des complications

 La prise en charge est conditionnée par le stade du sepsis intra-péritonéal : 1/ En cas d’abcès : Ponction-drainage radiologique + antibiothérapie.

Si échec = Chirurgie en urgence (Résection-anastomose ± stomie) 2/ Péritonite généralisée : Chirurgie de référence = Hartmann.

Mais du fait de la lourdeur du geste et du risque de ne jamais rétablir le continuité digestive, il est préférable, si les conditions locales le permettent, de proposer

d’emblée une résection-anastomose ± stomie

Points forts

(42)

 La sigmoïdectomie prophylactique est indiquée

1/ En cas de 1^ére poussée compliquée, quel que soit le nombre de poussées et quel que soit l’âge.

2/ En cas de 1^ére poussée non compliquée, si âge < 50 ans et si âge < 50 ans alors nombre de crises ≥ 3.

 Comparée à la laparotomie, la sigmoïdectomie élective laparoscopique (avec exérèse de la charnière rectosigmoïdienne) permet une diminution du risque de complications postopératoires.

 Le risque de récidive après chirurgie prophylactique est faible (< 8 %).

Points forts

(43)

Question 1. Devant une suspicion clinique de diverticulite sigmoïdienne, quels examens demandez-vous ? (une seule réponse exacte)

A. Aucun si le tableau clinique est typique

B. Aucun si le patient a déjà eu une crise antérieure authentifiée C. NFS et lavement aux hydrosolubles

D. NFS et scanner abdominopelvien

E. NFS seule si celle-ci montre une hyperleucocytose à PN

QCM

(44)

Question 2. Concernant le traitement chirurgical en urgence de la péritonite diverticulaire. Réponses vraies.

A. En cas d’abcès pelvien, un drainage radiologique doit être proposé en première intention

B. En cas de péritonite généralisée purulente, il est recommandé de réaliser en première intention une stomie puis une sigmoïdectomie dans un second temps C. Le lavage-drainage laparoscopique peut être proposé en cas de péritonite

purulente mais présente un risque d’échec important

D. En cas de péritonite stercorale, l’intervention de Hartmann est la chirurgie de référence

QCM

(45)

Question 3. Concernant les indications de sigmoïdectomie prophylactique.

Réponses vraies

A. La notion de deux poussées antérieures non compliquées impose une chirurgie prophylactique

B. L’âge > 50 ans est un facteur de risque de récidive de la diverticulite

C. Les signes de gravité scannographiques sont des facteurs de risque de récidive D. Les comorbidités du patient doivent rentrer en compte dans les indications de la

chirurgie prophylactique