Questionnaire RC Professionnelle
Prestataires de Services Informatiques
Ce questionnaire a pour objet de renseigner l¶Assureur sur le risque à garantir.
Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l¶établissement des termes et conditions de votre contrat en cas d¶acceptation. L¶attention du Souscripteur et du signataire du présent questionnaire est en conséquence attirée sur l¶importance des déclarations qui vont suivre.
L¶absence de réponse à une question équivaut à une réponse négative.
La signature du présent questionnaire n¶engage aucunement le Souscripteur ou l¶Assureur à conclure ce contrat d¶assurance. Toutefois, si ce dernier donne suite à la proposition faite par l¶Assureur, toute fausse déclaration pourrait remettre en cause la validité du contrat.
Merci de joindre au présent questionnaire un extrait K-Bis
Le Proposant
1. Nom de l¶assuré ________________________________ ____________________
2. Adresse ________________________________ __________________________
________________________________ ________________________________ ___
________________________________ ________________________________ ___
________________________________ ________________________________ ___
3. Nom et Adresses des filiales à assurer
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________________________________ ________________________________ ___
________________________________ ________________________________ ___
4. Date de création ________________________________ ___________________
5. La société a-t-elle changé de nom au cours des 6 dernières années? Oui Non Si oui, merci de préciser ________________________________ ________________
________________________________ ________________________________ ___
6. adresse du site internet ________________________________ ______________
Votre activité
1. Description de votre activité
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2. Chiffre d¶affaires en Euro :
France ________________________________ _____________________________
Union Européenne ________________________________ ____________________
USA/Canada ________________________________ ________________________
Reste du monde ________________________________ _____________________
3. Ventilation du chiffre d¶affaires et nature de vos clients
ACTIVITE Pourcentage du CA
France Union
Européenne USA/
Canada Reste du Monde Développement de logiciels
Commercialisation de logiciels Logiciels de gestion
Logiciels de process de fabrication Infogérance
Maintenance de logiciels Maintenance de hardware Intégration de système Vente de hardware E securité
Hébergement
Télécommunications Création de site
Domaine Pourcentage du CA
Industrie pétrochimique Industries
Défense, aviation, automobile Institutions Financières Entités gouvernementales Autres (préciser)
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4. Merci de préciser les 5 principaux budgets/contrats signés au cours des 5 dernières années (montant, nature, nom du client).
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Votre équipe
1. Les directeurs, associés, responsables de services
Noms Qualifications Expérience
2. Nombre d¶employés par département/service : Dirigeants
Commerciaux
Analystes programmeurs Administrateurs systèmes Personnel administratif
Procédures de contrôles contractuels
1. Vos contrats standards comportent-ils les clauses suivantes?
Limitation de responsabilité Oui Non
Clause assurance Responsabilité Oui Non
Clause d¶arbitrage et de médiation Oui Non
Clause de recours envers les sous-traitants,
Cocontractants, clients Oui Non
2. Qui approuve vos contrats standards ?
Avocat/Département juridique Oui Non
Direction Oui Non
3. Acceptez-vous des aggravations de responsabilité? Oui Non
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Gestion de projet
1. Signez-vous toujours un cahier des charges/document contractuel avant le début d¶un projet?
Oui Non 2. Les amendements sont-ils toujours contresignés par le client? Oui Non 3. Avez-vous, toujours, un chef de projet en charge du budget? Oui Non 4. Constatez-vous toujours la fin d¶un projet par une lettre de réception signée de votre client?
Oui Non
Gestion des Websites et logiciels
1. Avez-vous un anti-virus? Oui Non
2. Avez-vous mis en place un système de back up externalisé? Oui Non Quelle est la fréquence ? Quotidien hebdomadaire mensuel
3. Un Firewall protège-t-il tous les points d¶entrée de votre système? Oui Non
Sous-traitants
1. Quel pourcentage de votre chiffre d¶affaires est-il sous-traité?
2. Avez-vous un sous-traitant représentant plus de 15% de votre chiffre d¶affaires total?
Oui Non Si oui, merci de donner les détails de l¶activité concernée.
Antécédents
1. Un assureur a-t-il déjà résilié, annulé ou non renouvelé l¶un de vos contrats d¶assurance
Responsabilité Civile Professionnelle? Oui Non
Si oui merci de nous en préciser les motifs:
2. Avez-vous un contrat Responsabilité Civile Professionnelle en cours ? Oui Non Si oui merci de nous préciser :
Date de renouvellement Limites de garanties Franchise
Prime Assureur
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3. Au cours des cinq dernières années, la société proposante a-t-elle eu connaissance, après enquête, de réclamations amiables ou judiciaires susceptibles de mettre en jeu sa responsabilité Civile Professionnelle, celle de ses filiales ou de ses associés ?
Oui Non
4. La société proposante a-t-elle connaissance, après enquête, de fait ou événement susceptible de mettre en jeu sa responsabilité civile professionnelle celle de ses filiales ou de ses associés?
Oui Non
Si oui aux questions 3 or 4 merci de nous joindre les détails.
Déclaration
Le proposant dûment représentée par le soussigné déclare qu¶à sa connaissance les déclarations ci- dessus sont exactes, complètes et sincères.
En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d¶effet du contrat, le soussigné s¶engage à en informer l¶Assureur, qui se réserve alors le droit de modifier son offre. Les dites informations font partie intégrante du contrat.
Conformément aux articles L.113.8 et L.113.9 du code des assurances, le contrat d¶assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l¶Assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l¶objet du risque ou en diminue l¶opinion pour l¶Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l¶Assuré a été sans influence sur le Sinistre.
Fait à _____________________________ le___________________________
Signature et fonction du représentant légal du proposant avec cachet du proposant :
