PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L’ONCHOCERCOSE
RAPPORT DE L’EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS DU PROGRAMME AFRICAIN
DE LUTTE CONTRE L’ONCHOCERCOSE
FAC 16.8
RAPPORT DE L’EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS DU PROGRAMME AFRICAIN
DE LUTTE CONTRE L’ONCHOCERCOSE
OctObrE 2010
Remerciements
Ce rapport a été préparé par une équipe de consultants internationaux indépendants. Il représente la dernière étape d’un processus intensif de revue documentaire et de consultations pour déterminer les progrès accomplis et formuler des suggestions pour l’avenir. Nous sommes reconnaissants pour la précieuse contribution apportée par les différentes personnes que nous avons interrogées au cours du processus aux niveaux mondial, régional et national. Nous apprécions l’excellent soutien que nous avons reçu de tout le personnel de la Direction de l’APOC, du personnel administratif et technique qui ont facilité l’ensemble de nos travaux et rendu cette évaluation plus aisée qu’elle ne l’aurait été autrement. Notre gratitude va particulièrement au Dr Uche Amazigo Veronica, Directrice de l’APOC, pour son soutien inlassable tout au long de cet exercice.
Par-dessus tout, nous sommes incommensurablement encouragés par la vision et le zèle du Directeur régional, le Dr Luis Gomes Sambo, des partenaires du CAP et par le leadership ministériel des pays dont l’enthousiasme de voir l’élimination de l’onchocercose devenir une réalité dans la région africaine, a conduit à la grande qualité du travail que nous avons eu le privilège d’apprécier.
L’équipe d’évaluation externe indépendante était composée de:
Dr. Sam Adjei, Chef d’Equipe Prof. Pascale Allotey Mme Eleanor Cozens M. Paul Derstine Prof. Dik Habbema Dr. Ali Mzige Dr. Pierre Ongolo Dr. Anthony Seddoh
Limitations de ce rapport d’évaluation
Ce rapport est principalement limité par le temps alloué pour le produire et l’impossibilité pour nous de présenter en détail tous les éléments de preuve mis à notre disposition par la Direction de l’APOC et les différents pays. D’une manière générale, nos observations et nos suggestions sont limitées dans la mesure que permet une synthèse des données et des informations disponibles. Toutefois, l’orientation vers et l’accent mis sur l’avenir n’ont pas été perdus de vue et nous avons été en mesure d’articuler dans une large mesure, le niveau jusqu’auquel l’orientation stratégique a été réalisée et ce qu’il pourrait rester à faire pour amener les pays au-delà de la cible de l’élimination.
Nous ne suggérons en aucune manière dans nos observations que les débats sur toutes les questions sont clos.
Toutes les recommandations et suggestions formulées doivent être longuement débattues avec l’équipe de la Direction de l’APOC et les parties prenantes de sa gouvernance pour la recherche d’un consensus.
Abréviations
AMC Auto-monitorage par la communauté AMM Administration de masse de médicaments APOC Programme africain de lutte contre
l’onchocercose
CAP Comité des Agences parrainantes CCT Comité Consultatif Technique CRT Comité de revue technique CT Conseiller technique DC Distributeurs communautaires
ESPM Education sanitaire, sensibilisation, plaidoyer et mobilisation
FAC Forum d’action commune FL Filariose lymphatique GAVI Alliance GAVI
GSM Global Management Systems
GTNO Groupe de travail national pour la lutte contre l’onchocercose
HLF Forum de haut niveau
IDC Intervention sous directives communautaires IRSP Institut régional de Santé Publique
M&E Suivi et évaluation
MII Moustiquaires imprégnées d’insecticide MDP Programme de donation du Mectizan MTN Maladies tropicales négligées
OCP Programme de lutte contre l’onchocercose en Afrique de l’Ouest
OMD Objectifs du Millénaire pour le développement OMS Organisation Mondiale de la Santé
ONGD Organisation non gouvernementale de développement
OPS Organisation Panaméricaine de la santé PEV Programme élargi de vaccination RAPLOA Procédure d’évaluation rapide de la loase REA Procédure d’évaluation rapide
REMO Cartographie épidémiologique rapide de l’onchocercose
SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise SIG Système d’information géographique SSP Soins de santé primaires
SWAp Approche sectorielle TB Tuberculose
TIDC Traitement à l’ivermectine sous directives communautaires
TDR Recherche sur les maladies tropicales UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance VIH Virus de l’immunodéficience humaine ZIS Zones d’Intervention Spéciale ZT Zone de transmission
Table des matières
Résumé analytique ... 6
Rappel... 6
Réalisations... 6
Enjeux et défis... 8
Recommandations... 9
Conclusion... 11
1. Introduction ... 13
1.1 Rappel... 13
1.2 Changement de l’environnement de la lutte contre les maladies et du développement de la santé.. 14
1.3 Phase II et Période de désengagement progressif de l’APOC... 14
1.4 Objectifs et termes de référence de l’évaluation... 15
1.5 Méthodologie... 16
2. Les progrès réalisés dans la couverture et l’élimination ... 17
2.1 Progrès réalisés dans la couverture thérapeutique et géographique... 17
2.2 Faciliter l’accompagnement des pays vers l’élimination... 18
2.3 Questions qui doivent être plus mûrement réfléchies pour l’effectivité de l’élimination... 19
3. Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe ... 21
3.1 Le TIDC et l’efficacité du système... 21
3.2 La question de genre dans les opérations du Programme... 24
3.3 L’IDC et la mise en œuvre conjointe... 25
3.3.1 Le cadre IDC... 25
3.3.2 Progrès réalisés dans la mise en œuvre conjointe... 26
3.3.3 Ce qui n’a pas si bien fonctionné... 28
3.3.4 Un regard positif vers l’avenir... 28
4. Contribution de l’APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé et à en assurer la durabilité ... 30
4.1 Planification et budgétisation... 30
4.2 Formation et renforcement des capacités... 31
4.3 Biens d’équipement: un engagement soutenu... 32
4.4 Système d’achat et d’approvisionnement en médicaments... 32
4.5 Renforcement des soins de santé primaires et des systèmes de santé communautaire... 34
4.6 Financement de l’onchocercose... 34
4.7 Recherche, suivi et évaluation... 37
5. Structure de gouvernance de l’APOC ... 38
6. Conclusions et recommandations ... 41
Annexes ... 46
Annexe 1: Progrès réalisés dans les principaux indicateurs de référence du PAB 2008-2015 de l’APOC... 46
Annexe 2: Organigramme de l’APOC... 49
Annexe 3: Liste des personnes interrogées... 50
Supplément: Etudes de cas par pays ... 52
Etude de cas: Lutte contre l’onchocercose et renforcement des systèmes de santé en Tanzanie... 53
Étude de cas: Lutte contre l’onchocercose en République Démocratique du Congo, pays post-conflit en transition... 57
Etude de cas: Point sur la lutte contre l’onchocercose au Ghana... 63
Lutte contre l’onchocercose au Cameroun: illustration de la complexité et des défis du processus de réforme du secteur de la santé... 70
R és u m é a n a ly ti q u e — R a P P O R t D e l’ eV a lu a ti O n e X te R n e a m i- Pa R C O u R s
Résumé analytique
Rappel
1. En.1995,.le.Programme.africain.de.lutte.
contre.l’onchocercose.(APOC).fut.lancé.
comme.complément.au.brillant.programme.
de.lutte.contre.l’onchocercose.en.Afrique.
de.l’Ouest.(OCP)..L’APOC.a.été.créé.pour.
mettre.en.place.un.système.durable.de.
distribution.de.l’ivermectine.sous.directives.
communautaires.à.90.millions.de.personnes.
chaque.année,.en.vue.de.protéger.une.
population.à.risque.de.120.millions.de.
personnes..En.2007,.le.mandat.de.l’APOC.a.
été.renouvelé,.conduisant.à.l’élaboration.d’une.
Phase.II.et.d’une.Période.de.Désengagement.
progressif,.ainsi.que.d’un.Supplément.au.Plan.
d’Action.et.Budget.2008-2015..La.stratégie.
de.désengagement.progressif.de.l’APOC.était.
claire.sur.la.nécessité.de.travailler.avec.les.
gouvernements.africains.pour.les.aider.à.
développer.des.stratégies.de.relève.réalisables.
et.réalistes.conduites.par.eux-mêmes.en.vue.
de.maintenir.les.acquis.importants.obtenus.
contre.l’onchocercose.en.Afrique..Au.début.de.
cette.année,.la.127ème.réunion.du.Comité.des.
Agences.parrainantes.de.l’APOC.(CAP).et.le.
Forum.d’Action.Commune.(FAC).ont.décidé.
qu’une.évaluation.à.mi-parcours.de.l’APOC.
devrait.avoir.lieu.et.le.rapport.soumis.au.
FAC16,.en.décembre.2010.
2. Les.objectifs.de.l’évaluation.étaient.fixés.
comme.suit:
• Examiner.les.progrès.accomplis.par.l’APOC.
dans.la.mise.en.place.de.systèmes.pilotés.
par.les.pays.à.travers.la.responsabilisation.
des.communautés.pour.lutter.contre.
l’onchocercose.en.tant.que.problème.de.
santé.publique.dans.les.régions.endémiques.
de.l’Afrique.(2005-2010).et.au-delà.
• Examiner.les.progrès.accomplis.et.les.
contributions.apportées.par.l’APOC.au.
renforcement.des.systèmes.de.santé,.en.
particulier.au.niveau.communautaire.
• Evaluer.la.capacité.de.l’APOC.à.mettre.
en.œuvre.son.mandat.de.lutte.contre.
l’onchocercose.conjointement.avec.la.lutte.
contre.les.maladies.tropicales.négligées.
(MTN).et.d’autres.interventions.sanitaires.
• Faciliter.(par.des.conseils.aux.pays).un.
changement.de.paradigme.passant.du.
contrôle.à.l’élimination.de.l’infection.de.
l’onchocercose.et.de.sa.transmission.dans.
certaines.zones.spécifiques.
3. Ce.rapport.est.le.résultat.de.l’évaluation.qui.a.
eu.lieu.entre.Juillet.et.Septembre.2010.et.menée.
par.une.équipe.de.six.experts..En.se.basant.
sur.une.revue.documentaire,.des.visites.dans.
les.pays,.des.entretiens.avec.un.large.éventail.
de.parties.prenantes,.ce.rapport.examine.les.
progrès.accomplis.par.le.Programme.africain.de.
lutte.contre.l’onchocercose.(APOC).par.rapport.
à.son.objectif.révisé.de.2007,.à.savoir:.«.avoir.
mis.en.place,.d’ici.2015,.des.systèmes.nationaux.
de.lutte.capables.d’éliminer.l’onchocercose.
en.tant.que.problème.de.santé.publique.dans.
tous.les.pays.africains.endémiques,.aussi.bien.
ceux.de.la.zone.géographique.couverte.par.le.
mandat.de.l’APOC.que.ceux.situés.dans.l’aire.
de.l’ex-OCP.qui.sont.toujours.une.source.de.
préoccupation«.
4. Les.termes.de.référence.de.l’équipe.d’évaluation.
lui.demandaient.non.seulement.d’examiner.les.
progrès.accomplis.par.l’APOC,.mais.également.
d’envisager.l’avenir.et.de.dire.comment.elle.
voyait.l’APOC.au-delà.de.2015.
Réalisations
5. L’équipe.d’évaluation.reconnaît.que.
le.Programme.africain.de.lutte.contre.
l’onchocercose.(APOC),.partenariat.unique.
public-privé.de.lutte.contre.la.maladie,.
reste.l’une.des.histoires.à.succès.les.plus.
remarquables.en.matière.d’interventions.
sanitaires.en.Afrique..La.Direction.de.l’APOC.a.
été.d’une.performance.fort.honorable.durant.la.
période.évaluée..Après.15.années.d’existence,.
l’APOC.a.aidé.les.pays.endémiques.de.la.
maladie.à.étendre.avec.succès.la.couverture.du.
TIDC.à.une.population.totale.d’environ.68,4.
millions.de.personnes,.alors.qu’elle.n’était.que.
d’environ.1,5.millions.en.1997,.l’ivermectine.
(Mectizan®).parvenant.à.133.000.communautés.
dans.15.pays.à.travers.l’Afrique.sub-saharienne.
en.2009.
6. L’APOC.a.traité.environ.71%.de.la.population.
éligible..Ce.chiffre.comprend.plusieurs.pays.
touchés.par.des.conflits.et.se.traduit.par.un.
R és u m é a n a ly ti q u e — R a P P O R t D e l’ eV a lu a ti O n e X te R n e a m i- Pa R C O u R s
total.de.133.000.sur.146.000.communautés.ciblées..Le.nombre.de.projets.qui.avaient.une.
couverture.thérapeutique.inférieure.à.65%.en.
2009.a.diminué.en.un.an,.passant.de.6.à.2.
dans.les.pays.stables.et.de.29.à.15.dans.les.pays.
post-conflit..Les.progrès.accomplis.jusqu’ici.
signifient.que.l’onchocercose.en.tant.que.
problème.de.santé.publique.a.été.jugulée.dans.
la.plupart.des.pays.APOC.et.les.efforts.accélérés.
pour.augmenter.les.couvertures.devraient.
pousser.presque.tous.les.pays.vers.les.objectifs.
fixés.pour.2015.
7. L’engagement.soutenu.de.Merck.de.fournir.
le.Mectizan®.aussi.longtemps.que.cela.sera.
nécessaire.est.particulièrement.heureux.
compte.tenu.des.preuves.récentes.donnant.à.
penser.que.l’élimination.de.l’onchocercose.est.
possible.grâce.à.l’administration.efficace.du.
traitement.à.l’ivermectine.seul.dans.des.zones.
géographiques.de.projet.bien.délimitées..Les.
résultats.de.recherches.menées.dans.des.foyers.
au.Sénégal,.au.Mali.et.dans.l’Etat.de.Kaduna.
au.Nigeria.montrent.que,.après.16-19.ans.de.
traitement.à.l’ivermectine,.la.prévalence.des.
microfilaires.est.réduite.à.zéro..Bien.que.ces.
données.soient.basées.sur.de.petites.zones.de.
forte.transmission.clairement.définies,.et.non.
sur.l’ensemble.des.zones.géographiques.de.
transmission,.le.signal.que.l’élimination.de.
l’infection.de.l’onchocercose.est.possible.ajoute.
une.nouvelle.dimension.au.travail.de.l’APOC.
8. L’élimination.de.l’onchocercose.présente.un.
changement.de.paradigme.vers.une.nouvelle.
réalité.positive..L’élimination.est.définie.
comme.«l’application effective des activités de
lutte conduisant à une interruption durable de la transmission de l’onchocercose et à des niveaux qui permettent un arrêt du traitement dans une zone de transmission définie»..Une.zone.de.transmission.
est.définie.comme.«une zone géographique où la transmission de O. volvulus se produit par la reproduction locale des vecteurs»..La.Direction.de.
l’APOC.a.été.proactive.en.utilisant.la.méthode.
du.krigeage.pour.simuler.l’élimination.dans.les.
zones.de.projet.aussi.bien.que.dans.les.zones.de.
transmission.et.a.été.en.mesure.de.démontrer.
un.niveau.étonnant.de.congruence.(97%).entre.
les.zones.où.le.traitement.à.l’ivermectine.sous.
directives.communautaires.(TIDC).est.appliqué.
et.les.cartes.de.prédiction.du.krigeage.
9. L’information.qu’avec.le.temps.la.poursuite.
des.activités.de.lutte.aboutira.à.l’»élimination».
localisée.a.déjà.été.communiquée.aux.pays..
Il.est.cependant.important.que.les.définitions.
opérationnelles.soient.bien.comprises.et.
que.leurs.implications.soient.clairement.
communiquées.aux.pays.et.à.toutes.les.parties.
prenantes..Pour.clarifier.exactement.ce.qui.doit.
se.passer.dans.la.pratique.avant.que.l’on.puisse.
passer.du.contrôle.à.l’élimination.localisée.et.
à.l’arrêt.du.traitement,.une.série.de.mesures.
a.maintenant.été.définie..Chaque.étape.a.des.
activités.spécifiques.à.entreprendre.dans.un.
délai.déterminé..Elles.sont.présentées.dans.la.
figure 1.ci-dessous.
10. L’approche.bien.éprouvée.du.traitement.à.
l’ivermectine.sous.directives.communautaires.
(TIDC),.administré.par.les.distributeurs.
communautaires.(DC).est.le.modèle.de.base.
de.responsabilisation.des.communautés.
• Reprise du traitement lorsque les résultats indiquent une recrudescence
• Enquête entomologique et épidémiologique, 3 ans après arrêt du TIDC
• Certification de l’élimination lorsque les résultats de l’enquête satisfont les critères
• Reprise du traitement lorsque les résultats indiquent une recrudescence
• Historique du TIDC (nombre d’années, couverture)
• Enquêtes (les critères entomologiques et épidémiologiques ont-ils été satisfaits?)
• Krigeage Carte REMO avec prévalence des nodules
• Réunions consultatives nationales (délimitation provisoire de la zone de transmission
• Evaluation et validation par des enquêtes
Surveillance de routine après la certification de l’élimination Confirmation de faible
infection et de faible transmission dans un contexte post-arrêt du traitement Satisfaction des critères
d’arrêt du TIDC dans la zone de transmission Délimitation et
validation de la zone de transmission
Figure 1: Etapes vers la certification et le maintien de l’élimination
tableau 1: Répartition de la couverture géographique et thérapeutique par situation des pays
Couverture géographique (%) Couverture thérapeutique (%)
Année 2008 2009 2008 2009
Pays post-conflit 63 82 46 64
Pays stables 97 98 75 77
R és u m é a n a ly ti q u e — R a P P O R t D e l’ eV a lu a ti O n e X te R n e a m i- Pa R C O u R s
adopté.par.l’APOC..La.stratégie.du.TIDC.
a.fait.ses.preuves.de.succès.à.atteindre.les.
populations.rurales.et.à.assurer.qu’une.forte.
proportion.de.la.population.à.risque.reçoive.
le.médicament.
11. En.raison.du.fait.que.le.TIDC.est.facilement.
adaptable.et.reproductible,.il.a.prouvé.son.
efficacité.comme.plate-forme.pour.des.
interventions.sous.directives.communautaires.
(IDC).et.a.été.utilisé.dans.la.mise.en.œuvre.
conjointe.de.la.lutte.contre.l’onchocercose.
et.d’autres.interventions.sanitaires.telles.
que.la.distribution.de.moustiquaires.
imprégnées.pour.lutter.contre.le.paludisme,.
le.traitement.de.la.filariose.lymphatique,.
la.supplémentation.en.vitamine.A,.la.lutte.
contre.les.géohelminthiases,.les.soins.
ophtalmologiques.primaires.et.la.vaccination..
En.2008,.plus.de.11.531.128.personnes.ont.
bénéficié.d’interventions.relatives.à.la.lutte.
contre.le.paludisme.(prise.en.charge.à.domicile.
du.paludisme.et.distribution.de.moustiquaires.
imprégnées);.au.total,.268.718.DC.ont.pu.
atteindre.104.974.communautés.et.plus.de.
37.507.494.millions.de.personnes.ont.bénéficié.
d’autres.interventions.sanitaires..Il.existe.une.
claire.possibilité.pour.les.pays.d’accroître.leur.
niveau.de.mise.en.œuvre.conjointe.de.la.lutte.
contre.l’onchocercose.avec.celle.contre.les.
autres.MTN,.en.particulier.là.où.l’approche.
TIDC.est.déjà.en.cours.d’exécution.
12. Grâce.au.TIDC,.l’APOC.aide.depuis.un.certain.
temps.les.pays.dans.le.renforcement.de.leurs.
systèmes.de.santé.communautaire..L’APOC.
a.récemment.poussé.un.peu.plus.loin.cette.
assistance.avec.l’élaboration.d’un.programme.
d’études.et.de.modules.de.formation.en.
interventions.sous.directives.communautaires.
qui.sont.en.cours.d’introduction.dans.les.
universités.et.écoles.de.santé.publique.de.18.
pays..En.plus.de.la.fourniture.systématique.
de.moyens.de.transport.(véhicules,.motos.et.
vélos),.d’ordinateurs.et.de.générateurs.aux.pays.
du.Programme,.l’APOC.a.recruté.des.assistants.
techniques.pour.cinq.pays.post-conflit.ayant.
des.systèmes.de.santé.affaiblis,.afin.de.les.aider.
à.améliorer.leurs.taux.de.couverture.
13. Vue.sous.un.angle.systémique,.l’IDC.est.un.
exemple.admirable.de.la.manière.dont.une.
intervention.centrée.sur.une.seule.maladie.peut.
contribuer.au.renforcement.des.systèmes.de.
soins.de.santé.primaires.pour.une.prestation.
intégrée.de.services.sanitaires.dans.le.contexte.
de.la.Déclaration.de.Ouagadougou..Les.
résultats.obtenus.constituent.une.contribution.
importante.à.la.réalisation.des.Objectifs.du.
Millénaire.pour.le.développement.
Enjeux et défis
14. Sur.une.échelle.de.risques./.bénéfices,.ni.les.
populations.à.risque,.ni.leurs.gouvernements.
nationaux,.ni.aucun.des.partenaires.au.
développement.ne.peuvent.se.permettre.
de.laisser.l’onchocercose.réapparaître,.faire.
reculer.les.acquis.impressionnants.engrangés.
en.matière.de.santé,.et.inverser.les.rendements.
spectaculaires.obtenus.dans.les.activités.de.
développement.et.de.production.agricole.sur.
près.de.1,1.milliard.de.dollars.d’investissement.
réalisé.au.cours.des.quatre.dernières.décennies.
15. L’évolution.vers.«l’élimination».signifie.que.
la.lutte.contre.l’onchocercose.est.encore.un.
programme.inachevé..Il.reste.encore.beaucoup.
de.travail.préparatoire.à.effectuer.avant.
que.les.nombreuses.activités.d’enquête,.de.
surveillance.et.de.certification.en.rapport.avec.
l’élimination.ne.puissent.être.exécutées..Les.
processus.impliqués.dans.l’arrêt.du.traitement.
nécessitent.des.interventions.de.surveillance.
et.de.diagnostic.différentes.de.celles.utilisées.
pour.la.lutte.contre.l’onchocercose,.ce.qui.
signifie.l’utilisation.d’outils.différents.de.
surveillance.épidémiologique.et.entomologique..
Par.exemple,.les.tests.de.biopsie.cutanée.et.
l’utilisation.d’appâts.humains.pour.attraper.
les.mouches.sont.peu.susceptibles.d’être.des.
méthodes.de.surveillance.appropriées.ou.
attrayantes.lorsque.les.manifestations.physiques.
de.la.maladie.sont.minimes,.après.l’arrêt.du.
traitement..La.science.des.solutions.alternatives.
acceptables.n’est.qu’à.ses.débuts.
16. Les.pays.OCP.aussi.bien.qu’APOC.doivent.
poursuivre.la.surveillance.et.l’AMM.pendant.
encore.quelques.années.(pour.les.pays.OCP.
dans.des.foyers.limités;.pour.les.pays.APOC.
dans.des.zones.plus.étendues).afin.de.préserver.
les.investissements.et.les.acquis.considérables.
de.ces.programmes..Il.faut.maintenant.faire.
face.à.la.dure.réalité:.pour.lutter.contre.
l’onchocercose.en.Afrique.et.à.atteindre.le.
niveau.potentiel.d’élimination.localisée.de.
l’infection.et.l’arrêt.du.traitement,.une.aide.
extérieure.soutenue.est.nécessaire..Au.regard.
de.ce.qui.a.déjà.été.investi,.il.est.peu.probable.
qu’elle.soit.d’un.montant.substantiel..Etant.
donné.que.les.ressources.externes.diminuent.
rapidement.et.qu’il.y.a.une.concurrence.
accrue.avec.les.besoins.de.la.lutte.contre.de.
nombreuses.autres.maladies.au.niveau.mondial,.
une.approche.plus.ciblée.est.nécessaire.pour.
assurer.les.investissements.requis.
17. L’équipe.d’évaluation.a.noté.d’importantes.
faiblesses.dans.les.systèmes.de.santé.des.pays.
post-conflit.et.une.capacité.limitée.dans.les.pays.
R és u m é a n a ly ti q u e — R a P P O R t D e l’ eV a lu a ti O n e X te R n e a m i- Pa R C O u R s
stables..Les.Plans.de.relève.soumis.à.l’APOC.par.neuf.pays.n’ont.pas.pris.«l’élimination».
en.compte.et.sont.maintenant.en.dessous.des.
normes.requises.pour.assurer.la.durabilité..
Le.coût.par.traitement.est.lentement.en.train.
de.monter.et.les.niveaux.actuels.des.dépenses.
pour.la.santé.dans.la.plupart.des.pays.sont.trop.
faibles.pour.pouvoir.prendre.la.relève,.fournir.
le.même.montant.ou.soutenir.la.poursuite.des.
investissements.nécessaires..La.pleine.mesure.
des.implications.de.tous.les.coûts.associés.à.la.
lutte.et.au.passage.à.l’élimination.n’est.encore.
bien.saisie.par.aucun.pays..De.l’avis.de.l’équipe.
d’évaluation,.les.systèmes.de.santé.des.pays.
dans.le.court.à.moyen.terme.restent.faibles.
pour.une.dévolution.de.toutes.les.fonctions.aux.
gouvernements.nationaux.
18. Avec.les.pays.qui.adoptent.déjà.les.cibles.
plus.élevées.de.couverture.recommandées.
pour.interrompre.la.transmission.et.qui.
demandent.des.conseils.sur.le.moment.où.le.
traitement.peut.être.arrêté,.d’une.part,.et.les.
outils.épidémiologiques.et.entomologiques.
acceptables.qui.ne.sont.pas.encore.prêts.
pour.une.utilisation.de.masse,.d’autre.part,.la.
Direction.de.l’APOC.est.maintenant.confrontée.
à.des.défis.évidents..Ceux-ci.s’ajoutent.au.défi.
futur.qui.se.posera.au.niveau.communautaire..
Les.communautés.ont.été.habituées.à.
s’entendre.dire.qu’il.est.nécessaire.de.prendre.
l’ivermectine,.même.lorsqu’il.n’y.a.pas.de.
symptômes.de.l’onchocercose;.pour.changer.
maintenant.ce.message.et.expliquer.que.dans.
certaines.zones.le.traitement.peut.être.arrêté,.il.
faudra.beaucoup.de.tact.et.d’habileté.
19. Au.niveau.national,.les.pays.sont.en.train.de.
s’orienter.de.plus.en.plus.vers.des.politiques.
et.des.planifications.intégrées.de.lutte.contre.
les.MTN.et.mettent.progressivement.en.place.
des.structures.de.mise.en.œuvre.ajustées..Aux.
niveaux.district.et.communautaire,.on.fait.
appel.aux.DC.pour.aider.à.la.mise.en.œuvre.
d’autres.programmes.sanitaires.et.différents.
modèles.d’intervention..La.réalité.de.ce.fait.
est.que.l’IDC.est.assiégée.et.usurpée.par.
ceux.qui.recherchent.des.résultats.rapides.
et.préfèrent.payer.des.primes.d’incitation.
pour.la.participation.communautaire.dans.
le.court.terme,.plutôt.que.d’investir.dans.
le.processus.plus.long.de.renforcement.des.
systèmes.communautaires.associés.au.modèle.
APOC..L’APOC.doit.accroître.son.interaction.
avec.les.autres.programmes.de.lutte.contre.
les.MTN.aux.niveaux.international,.régional.
et.national,.de.manière.à.promouvoir.et.à.
faciliter.l’adoption.de.l’IDC.et.plaider.pour.des.
pratiques.uniformes.au.niveau.communautaire..
C’est.un.problème.qu’il.faudra.résoudre.si.les.
pays.veulent.atteindre.leur.vision.des.soins.de.
santé.primaires.énoncée.dans.la.Déclaration.de.
Ouagadougou.
20. La.capacité.limitée.des.pays.pour.passer.à.
«l’élimination».a.été.évoquée.plus.haut.et.cela.
s’applique.également.à.celle.de.la.Direction.de.
l’APOC..L’équipe.d’évaluation.a.été.surprise.
par.ce.qui.a.été.réalisé.avec.le.faible.effectif.de.
personnel.technique.et.le.mix.de.compétences.
actuel..A.l’avenir,.il.sera.difficile.pour.l’effectif.
actuel.de.réaliser.tous.les.objectifs.de.la.Phase.
II.et.de.la.Phase.de.désengagement.progressif,.
et.de.l’Addendum.au.Plan.d’Action.et.Budget.
2008-2015.
Recommandations
A. Programme de lutte et d’élimination
21. L’APOC.devra.poursuivre.la.cartographie.
de.la.situation.dans.chaque.zone.de.
transmission..Cela.permettra.au.Programme.
et.à.ses.partenaires.d’être.plus.précis.sur.le.
moment.et.le.lieu.d’arrêt.de.la.distribution.
de.l’ivermectine.pour.chacun.des.pays.dans.
cette.catégorie..Cette.activité.devra.inclure.
des.enquêtes.entomologiques.et.d’autres.
études.épidémiologiques.afin.d’identifier.
toutes.les.sources.d’infection.et.de.vérifier.le.
niveau.d’infection.en.dehors.des.principales.
zones.hyper-endémiques.autour.d’un.foyer.
pour.étayer.les.résultats.obtenus.chez.les.
populations.humaines..Ces.travaux.devraient.
avoir.lieu.idéalement.dans.la.phase.actuelle.de.
financement.de.l’APOC.se.terminant.en.2012..
Les.résultats.devraient.être.diffusés.auprès.de.la.
communauté.scientifique.et.partagés.au.sein.du.
Comité.régional.de.l’OMS.pour.l’Afrique.
22. Les.activités.visant.l’élimination.devraient.
être.limitées.aux.zones.de.projet.identifiées.
comme.éligibles.en.vertu.d’un.long.traitement.
à.l’ivermectine.avec.une.couverture.élevée..
Toutes.les.autres.zones.du.projet.devraient.
être.soutenues.pour.poursuivre.les.activités.
de.lutte.à.travers.des.approches.pilotées.par.
le.pays..Pendant.que.les.tâches.techniques.se.
poursuivent,.il.est.important.que.l’APOC.trouve.
le.moyen.de.répondre.aux.attentes.des.pays.et.
des.communautés.sur.le.processus.d’arrêt.du.
traitement,.sur.l’élimination.et.la.mise.en.œuvre.
conjointe..Des.points.réguliers.sur.les.progrès.
accomplis.et.des.explications.sur.ce.que.cela.
signifie.dans.la.pratique.pour.le.TIDC.seront.
indispensables..Une.importance.appropriée.
doit.être.accordée.à.cet.exercice.qui.doit.être.
placé.dans.le.cadre.d’une.stratégie.globale.de.
communication.pour.2015.et.au-delà.
R és u m é a n a ly ti q u e — R a P P O R t D e l’ eV a lu a ti O n e X te R n e a m i- Pa R C O u R s
23. Sur.la.base.de.notre.perception.du.travail.qui.
reste.à.faire,.l’APOC.aura.besoin.d’un.minimum.
d’un.entomologiste.et.de.deux.épidémiologistes.
supplémentaires.pour.entreprendre.les.travaux..
Forts.des.connaissances.acquises.à.partir.de.la.
cartographie,.une.équipe.multi-disciplinaire.
d’experts.devrait.être.mise.sur.pied.pour.
élaborer.un.plan.stratégique.global,.avec.les.
coûts.de.développement.des.capacités.et.les.
besoins.en.ressources.pour.(i).les.enquêtes.en.
vue.de.délimiter.les.zones.de.transmission.et.
d’arrêt.du.traitement,.(ii).la.surveillance.et.les.
enquêtes.entomologiques.et.épidémiologiques.
une.fois.que.le.TIDC.est.arrêté,.(iii).la.définition.
des.activités.pour.les.3.ans.de.la.«.période.de.
suivi.du.traitement.«.et.(iv).le.processus.de.
vérification,.de.certification.et.de.maintien.
du.statut..Les.domaines.de.responsabilité.
nationale,.régionale.et.internationale.sur.la.
façon.de.mettre.en.œuvre.ces.techniques.et.les.
besoins.d’assistance.doivent.être.clairement.
définis.dans.le.plan.stratégique..Ces.différentes.
mesures.apporteront.une.contribution.
importante,.non.seulement.à.la.lutte.contre.
l’onchocercose,.mais.aussi.à.la.«science.de.
l’élimination.des.maladies.de.la.pauvreté».
24. Il.n’y.a.pas.de.solution.miracle.dans.la.mesure.
où.le.passage.du.contrôle.à.l’élimination.selon.
les.connaissances.scientifiques.actuelles.est.
lié.à.un.intervalle.de.temps.assez.prévisible.
entre.le.début.d’un.traitement.thérapeutique.
et.la.contemplation.de.l’élimination..Merck.a.
donné.l’exemple.par.son.engagement;.d’autres.
partenaires.de.l’APOC.devraient.également.
lui.emboîter.le.pas.et.s’engager.à.atteindre.
cet.objectif.dans.les.pays.à.fort.potentiel.
d’élimination.de.l’onchocercose.
25. Un.nouveau.protocole.d’accord.doit.être.
élaboré.et.signé.entre.les.pays.à.fort.potentiel.
d’élimination.et.les.partenaires.financiers.
afin.de.déterminer.comment.les.ressources.
peuvent.être.mobilisées.et.déboursées.en.appui.
aux.programmes.éligibles.dans.les.pays..Cela.
devrait.réduire.la.dépendance.vis.à.vis.des.
donateurs.et.encourager.l’appropriation.et.
l’engagement.national.
B. Contribution de l’APOC au renforcement des systèmes et à la mise en œuvre conjointe
26. L’APOC.devrait.entreprendre.des.recherches.
approfondies.pour.explorer.la.dynamique.des.
IDC.existantes.avec.un.accent.particulier.sur.les.
questions.de.mesures.d’incitation,.de.durabilité.
et.les.options.disponibles,.ce.qui.permettra.à.
l’IDC.d’être.mieux.standardisée.et.répliquée.
en.tant.que.plate-forme.pour.le.renforcement.
des.systèmes.de.santé.communautaire.et.pour.
soutenir.la.mise.en.œuvre.conjointe.
27. Sur.la.base.des.résultats.de.la.recherche,.des.
directives.pour.le.renforcement.des.systèmes.
de.santé.communautaire.dans.le.cadre.de.la.
Déclaration.de.Ouagadougou.devraient.être.
présentées.à.la.prochaine.réunion.du.Comité.
régional.de.l’OMS.pour.l’Afrique.pour.qu’elles.
soient.adoptées.pour.application.par.tous.
les.pays..Cela.fournira.un.ferme.appui.au.
processus.d’introduction.des.programmes.
d’études.sur.l’IDC.élaborés.avec.le.soutien.de.
l’APOC.et.pour.l’adaptation.et.la.diffusion.de.la.
gamme.d’outils.de.l’IDC.
28. Un.créneau.de.financement.devrait.être.
envisagé.dans.l’actuel.Fonds.fiduciaire.pour.
permettre.aux.pays.désireux.de.mettre.en.place.
des.systèmes.communautaires.sur.la.base.des.
directives.pour.la.mise.en.œuvre.conjointe.d’y.
avoir.accès.
C. Appui aux pays pour la dévolution
29. Des.analystes.des.politiques.et.systèmes.de.
santé.sont.nécessaires.d’urgence.pour.aider.les.
pays.à.élaborer.des.plans.de.programme,.des.
budgets.et.des.stratégies.de.relève..A.notre.avis,.
une.approche.rentable.pour.l’APOC.serait.de.
recruter.du.personnel.ayant.une.expertise.en.
politiques.et.systèmes.sanitaires.et.en.économie.
de.la.santé.pour.travailler.avec.un.réseau.
d’experts.en.vue.d’aider.les.pays.
30. Les.pays.devraient.être.encouragés.à.prendre.
les.devants.pour.élaborer.un.cadre.global.de.
lutte.contre.les.MTN.en.s’appuyant.sur.leur.
expérience.avec.la.lutte.contre.l’onchocercose.
et.des.programmes.similaires.et.à.situer.ou.
intégrer.la.lutte.contre.l’onchocercose.dans.
ce.cadre..Un.effort.délibéré.doit.être.fait.
pour.s’assurer.que.la.globalité.ne.remette.
pas.en.cause.la.variabilité.des.réalisations.
et.des.objectifs.à.atteindre.par.les.différents.
programmes..L’OMS-AFRO.devrait.être.
encouragée.à.fournir.une.assistance.technique.
aux.pays.
31. Il.est.suggéré.que.l’APOC.organise.une.réunion.
consultative.avec.certains.pays.APOC.choisis.
pour.engager.d’autres.entités.de.contrôle.
des.maladies.dans.le.débat.plus.large.sur.le.
développement.des.systèmes.de.santé,.et.pour.
insister.sur.l’élaboration.des.politiques,.la.
coordination.des.donateurs,.le.financement.
et.l’affectation.des.ressources.et.examiner.le.
problème.des.ressources.humaines..D’autres.
programmes.de.lutte.peuvent.être.invités.à.
R és u m é a n a ly ti q u e — R a P P O R t D e l’ eV a lu a ti O n e X te R n e a m i- Pa R C O u R s
partager.et.à.discuter.de.leurs.expériences.dans.le.but.d’intégrer.les.expériences.du.programme.
de.lutte.contre.l’onchocercose.dans.l’élaboration.
des.politiques.sanitaires.des.pays.
D. Renforcement de la Direction de l’APOC
32. Au-delà.de.2015,.il.est.préconisé.un.«APOC.
transformé»,.dégraissé.et.efficace..Cette.idée.doit.
être.examinée.en.profondeur.dans.le.contexte.
du.changement.de.paradigme.vers.l’élimination,.
du.programme.émergent.de.lutte.contre.les.
MTN.et.du.potentiel.de.succès.de.la.dévolution.
aux.pays..Il.y.a.beaucoup.de.variables.en.
évolution.qui.doivent.être.pris.en.compte.et.
le.champ.d’examen.de.cette.évaluation.était.
trop.limité.pour.donner.une.indication.claire.
de.la.forme.exacte.ou.de.la.fonction.de.cette.
évolution..Un.(des).consultant(s).devrai(en)t.
être.recruté(s).pour.aider.
33. L’élimination.et.la.transformation.sont.deux.
concepts.qui.peuvent.être.interprétés.de.
diverses.manières.et.créer.des.attentes.issues.
de.la.manière.dont.ils.ont.été.interprétés..Il.est.
important.que.l’APOC.évite.tout.malentendu.
et,.surtout.que.les.communautés.comprennent.
les.objectifs.fixés.et.les.modifications.qui.y.sont.
apportées..Une.stratégie.de.communication.
devrait.être.élaborée.et.mise.en.œuvre.pour.
transmettre.les.bons.messages.et.gérer.les.
attentes.soulevées.
34. L’APOC.est.un.succès.à.cause.des.partenariats.
qu’il.a.su.tisser.à.tous.les.niveaux..Le.
partenariat.de.l’APOC.est.susceptible.d’être.mis.
à.rude.épreuve.avec.le.nouveau.programme.
MTN.et.la.bousculade.pour.de.nouveaux.
financements..L’APOC.doit.être.en.mesure.
de.travailler.avec.ses.partenaires.et.les.aider.
à.mobiliser.et.à.avoir.accès.à.certaines.des.
ressources.supplémentaires.qui.affluent.au.
titre.du.programme.MTN.pour.l’onchocercose..
L’APOC.devra.être.proactif.et.faire.preuve.de.
leadership.afin.de.s’assurer.que.le.partenariat.ne.
se.disloque.pas.et.qu’il.a.la.capacité.nécessaire.
pour.participer.à.la.planification.stratégique.
et.au.processus.de.mobilisation.des.ressources.
pour.les.MTN.en.général..Ceci.doit.être.pris.
en.considération.lorsque.l’expert-conseil.en.
organisation.sera.recruté.
Conclusion
En.conclusion,.l’équipe.d’évaluation.partage.le.
point.de.vue.que:
«Ce qui est si important (au sujet de l’APOC) est que, grâce à un partenariat de plus de 70 partenaires, nous (pays, communautés et partenaires au développement) avons été en mesure
de nous unir pour réaliser un programme qui a la possibilité d’éliminer totalement cette maladie du continent africain.«1 — James Wolfensohn,
ancienprésidentdela Banquemondiale 35. L’APOC.est.bien.géré,.avec.un.objectif.clair.et.
ambitieux..Il.a.effectué.avec.succès.le.traitement.
et.la.prévention.de.l’onchocercose,.a.appris.des.
évaluations.externes,.travaille.à.l’intégration,.
génère.et.utilise.des.preuves.scientifiques,.et.
démontre.son.engagement.pour.la.durabilité..
Une.observation.faite.est.que.l’APOC.est.une.
réussite.fondée.sur.des.preuves.scientifiques.
dont.très.peu.de.gens.sont.au.courant..
L’organisation.devrait.être.plus.proactive.dans.
la.diffusion.de.l’information.sur.ses.réalisations.
tout.en.gérant.soigneusement.néanmoins.
la.diffusion.de.l’information.concernant.
l’élimination..L’APOC.a.une.compétence.
de.référence.en.matière.de.lutte.contre.
l’onchocercose,.mais.cela.ne.le.positionne.pas.
de.manière.adéquate.pour.devenir.le.chef.de.
file.de.la.lutte.contre.les.maladies.tropicales.
négligées..Il.est.toutefois.sans.égal.dans.la.mise.
en.place.de.systèmes.d’IDC.qui.peuvent.être.
utilisés.pour.aider.les.pays.à.renforcer.leurs.
systèmes.de.soins.de.santé.primaires.et.pour.
soutenir.d’autres.interventions.sanitaires.à.
travers.la.mise.en.œuvre.conjointe.
36. La.poursuite.du.soutien.des.partenaires.et.
le.renforcement.des.ressources.au.niveau.de.
la.Direction.permettront.à.l’APOC.de.mener.
à.leur.terme.la.plupart.des.activités.décrites.
dans.la.nouvelle.stratégie.et.l’Addendum,.et.
d’œuvrer.à.une.stratégie.qui.assure.la.viabilité.
à.long.terme.des.réalisations.de.l’APOC.
dans.les.pays..L’environnement.de.la.lutte.
contre.l’onchocercose.a.changé.après.toutes.
ces.années.de.gestion.du.programme.APOC.
et.de.nouvelles.stratégies.sont.maintenant.
nécessaires.pour.la.collaboration.dans.le.
nouvel.environnement.MTN..Le.partenariat.
de.l’APOC.doit.faire.preuve.de.leadership.et.
contribuer.son.expérience.pour.la.mise.au.point.
d’interventions.MTN.et.la.gestion.des.nouveaux.
défis.émanant.de.l’environnement.de.la.lutte.
contre.les.MTN.
37. L’APOC.continuera.à.affronter.des.défis.sur.
le.chemin.vers.l’élimination.et.la.transition.
vers.le.leadership.des.pays..Bien.que.les.
deux.objectifs.soient.déjà.amorcés,.ils.sont.
loin.d’atteindre.des.niveaux.raisonnables.
de.préparation.et.de.mise.en.œuvre..Il.est.
contradictoire.de.s’attendre.à.ce.l’APOC.
quitte.la.scène.en.2015.et.de.s’attendre.
1. WHO,.2001,.Empowering.Partnerships.and.Communities,.
Geneva.p.10.
R és u m é a n a ly ti q u e — R a P P O R t D e l’ eV a lu a ti O n e X te R n e a m i- Pa R C O u R s
encore.à.préserver.les.investissements.et.
atteindre.les.résultats.escomptés..Il.y.aura.
un.besoin.constant.de.la.supervision.et.de.
la.coordination.régionale.et.technique..Cette.
évaluation.soutient.la.nécessité.du.maintien.
d’un.«APOC.transformé».pour.l’avenir.
au-delà.de.2015..En.dernier.ressort,.cela.
est.une.décision.qui.appartient.au.système.
managérial.de.l’OMS.et.de.l’organe.directeur.
de.l’APOC,.mais.un.dialogue.précoce.avec.les.
partenaires.engagés.et.un.sens.de.ce.que.peut.
être.la.direction.envisagée.seront.importants.
pour.aider.à.façonner.les.stratégies.de.
financement.des.partenaires.et.pour.maintenir.
la.concentration.et.l’engagement.du.personnel.
durant.la.période.de.transformation.
in tR O D u C ti O n — R a P P O R t D e l’ eV a lu a ti O n e X te R n e a m i- Pa R C O u R s
1. Introduction
1.1 Rappel
1. En.Afrique.de.l’Ouest,.le.Programme.à.grand.suc- cès.de.lutte.contre.l’onchocercose.(OCP).d’une.
durée.totale.de.30.ans,.qui.a.d’abord.été.basé.
sur.la.pulvérisation.aérienne.d’insecticides.dans.
les.zones.de.savane.de.11.pays.endémiques.à.
laquelle.a.été.ajoutée.par.la.suite.l’administration.
de.masse.de.médicaments.(AMM).dans.les.zones.
de.savane.et.de.forêt,.a.pris.fin.en.Décembre.
2002..Lancé.en.1974,.l’OCP.a.rompu.la.chaîne.
de.la.transmission.dans.la.plupart.de.sa.zone.
cible.et.a.empêché.plus.de.200.000.cas.de.
cécité2..Le.Programme.africain.de.lutte.contre.
l’onchocercose.(APOC).a.été.lancé.en.1995.pour.
aider.à.instaurer.de.façon.durable.une.AMM.an- nuelle.au.Mectizan®,.et.l’éducation.sanitaire.dans.
les.19.autres.pays.touchés.en.Afrique,.en.utilisant.
une.approche.de.«traitement.à.l’ivermectine.sous.
directives.communautaires.(TIDC)3.
2. Le.partenariat.de.l’APOC.prévoit.de.dépenser.
environ.184.millions.de.dollars.US.d’ici.la.
fin.du.programme.en.2015..Après.15.années.
d’existence,.l’APOC.a.aidé.ces.pays.endémiques.à.
étendre.avec.succès.la.couverture.du.TIDC.à.une.
population.totale.d’environ.68,4.millions.de.per- sonnes.comparé.au.chiffre.d’environ.1,5.millions.
qu’elles.étaient.en.1997,.et.l’ivermectine.a.atteint.
133.000.communautés.dans.15.pays.à.trav- ers.l’Afrique.sub-saharienne.en.2009..Il.a.traité.
environ.71%.de.la.population.éligible,.y.compris.
plusieurs.pays.touchés.par.des.problèmes.de.
sécurité..Un.certain.nombre.de.pays.sont.sur.la.
voie.de.l’élimination.tandis.que.d’autres.sont.bien.
engagés.sur.le.chemin.du.contrôle.
3. Ni.les.populations.à.risque,.ni.leurs.gouverne- ments.nationaux,.ni.aucun.des.partenaires.au.
développement.ne.peuvent.se.permettre.de.laisser.
l’onchocercose.réapparaître,.faire.reculer.les.
progrès.impressionnants.réalisés.en.matière.de.
santé,.et.inverser.les.rendements.spectaculaires.
obtenus.en.termes.de.développement.et.de.pro- duction.agricole.sur.l’investissement.de.près.de.
1,1.milliards.de.dollars.US.effectué.au.cours.des.
quatre.dernières.décennies..Les.pays.de.l’ex-.OCP.
et.de.l’APOC.doivent.poursuivre.la.surveillance.
2. World.Health.Organization,.2002.Success.in.Africa:.
The.Onchocerciasis.Control.Programme.in.West.Africa,.
1974–2002..World Health Organ Tech Rep Ser.885:.1–72.
3. World.Health.Organization,.1996.Community-Directed.
Treatment.with.Ivermectin:.Report.of.a.Multi-Country.
Study..Geneva:.World.Health.Organization..TDR/AFR/
RP/96.1.
et.l’AMM.pendant.encore.quelques.années.(dans.
des.foyers.limités.pour.les.pays.de.l’OCP;.dans.
des.aires.plus.étendues.pour.les.pays.de.l’APOC).
afin.de.sauvegarder.les.investissements.consi- dérables.et.les.réalisations.de.ces.programmes..
La.dure.réalité.à.laquelle.il.faut.maintenant.faire.
face.est.que,.pour.lutter.contre.l’onchocercose.en.
Afrique,.en.particulier.dans.les.pays.post-conflit,.
le.programme.est.encore.largement.tributaire.de.
l’aide.extérieure,.alors.que.les.ressources.externes.
sont.maintenant.en.nette.diminution.rapide.et.
qu’il.y.a.une.concurrence.accrue.avec.les.besoins.
de.financement.de.la.lutte.contre.de.nombreuses.
autres.maladies.au.niveau.mondial.
4. En.2007,.le.Comité.Consultatif.Technique.de.
l’APOC.(CCT).a.reconnu.«la.possibilité.qui.
existe.d’étendre.l’utilisation.de.l’intervention.
sous.directives.communautaires.mise.au.point.
par.l’APOC.pour.la.lutte.contre.l’onchocercose.
et.des.structures.existantes.du.TIDC.dans.les.
pays.participants,.pour.soutenir.la.prévention.
et.le.contrôle.des.autres.maladies.tropicales.
négligées»4..Le.genre.de.collaboration.envisagé.
4. Report.of.the.twenty-third.session.of.the.Technical.
Consultative.Committee.(TCC).11.–.12.September.2006,.
Ouagadougou
L’Onchocercose: Des larves microscopiques infectieuses du ver filarien Onchocerca volvulus pénètrent dans les êtres humains avec la piqûre de minuscules mouches noires de l’espèce Simulium, qui se reproduisent dans les rivières à courant rapide. L’onchocercose (aussi appelée cécité des rivières) se manifeste lorsque les larves se développent jusqu’au stade adulte, se rassemblent dans des nodules, s’accouplent et produisent des millions de microfilaires qui migrent vers la peau du patient où elles provoquent des démangeaisons intenses et sont prêtes à être ingérées par d’autres simulies et poursuivre ainsi le cycle; les microfilaires peuvent également migrer jusqu’à l’œil, où elles peuvent causer la cécité après plusieurs années d’infections répétées. Les démangeaisons intenses peuvent empêcher les victimes de travailler, ou de se concentrer à l’école, et amènent certains à se défigurer la peau par les grattages répétés. L’onchocercose peut être contrôlée par l’administration annuelle de l’ivermectine (Mectizan, Merck, Rahway, NJ) à la dose de 150 µg/kg, estimée par la taille du patient.
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donnerait.l’occasion.d’aborder.conjointement.les.
questions.techniques,.telles.que.l’innocuité.de.la.
co-administration.des.médicaments,.et.l’utilisation.
des.outils.et.des.compétences.existants.au.sein.de.
l’APOC.pour.achever.la.cartographie.des.différen- tes.maladies.tropicales.dans.chaque.pays.
5. En.réponse.à.la.recommandation.du.CCT23,.ap- prouvé.par.le.FAC12,.et.compte.tenu.de.sa.recon- naissance.croissante.comme.«meilleure.pratique»,.
il.a.été.demandé.à.l’APOC.d’encourager.les.pays.
à.intégrer.l’approche.TIDC.afin.de.soutenir.le.
renforcement.du.système.national.de.santé.et.
d’encourager.son.utilisation.à.l’appui.de.la.mise.
en.œuvre.conjointe.des.programmes.onchocer- cose,.maladies.tropicales.négligées.et.paludisme.
1.2 Changement de
l’environnement de la lutte contre les maladies et du développement de la santé
6. Il.y.a.actuellement.une.mutation.en.cours.de.
l’architecture.de.la.santé.au.niveau.mondial.avec.
la.reconnaissance.du.fait.que.l’extension.des.
services.de.santé.nécessite.une.approche.beaucoup.
plus.cohérente..Cette.reconnaissance.prend.de.
nombreuses.formes:.prise.de.conscience.que.les.
objectifs.de.résultats.liés.à.la.santé.(centrés.sur.les.
objectifs.du.Millénaire.pour.le.développement,.
OMD5).ne.peuvent.pas.être.atteints.sans.un.inves- tissement.adéquat.dans.les.systèmes.de.santé.qui.
sous-tendent.la.prestation.des.services..Les.pays.
et.leurs.partenaires.au.développement.cherchent.à.
procéder.à.des.augmentations.importantes.dans.le.
niveau.d’investissement.et.d’activité.en.matière.de.
santé.avec.un.accent.particulier.sur.la.revitalisation.
des.soins.de.santé.primaires..Ils.reconnaissent.que,.
s’ils.n’intensifient.pas.les.efforts.en.cours,.ils.sont.
peu.susceptibles.d’atteindre.les.objectifs.nationaux.
ou.internationaux.de.résultats.en.matière.de.santé.
7. Les.OMD.ont.conduit.à.plusieurs.initiatives.
importantes.parmi.lesquelles.on.compte.l’Alliance.
GAVI,.le.Fonds.mondial.contre.le.paludisme,.la.
tuberculose.et.le.VIH./.SIDA.et.le.Réseau.mondial.
MTN,.une.alliance.d’organisations.internationales.
qui.oeuvrent.pour.le.contrôle.et.l’élimination.des.
maladies.tropicales.négligées.à.l’horizon.2020,.
l’Initiative.internationale.contre.le.trachome,.fon- dée.par.Pfizer.et.la.Fondation.Edna.McConnell;.
l’initiative.de.lutte.contre.la.schistosomiase.lancée.
par.la.Fondation.Gates.et.l’Imperial.College.
de.Londres;.la.Liverpool.Associates.in.Tropical.
5. Les.OMD.relatifs.à.la.santé.comprennent.l’OMD.1b.(faim./.
malnutrition),.l’OMD.4.(mortalité.infantile),.l’OMD.5.(santé.
maternelle).et.l’OMD.6.(maladies.transmissibles).
Health,.qui.fait.de.la.recherche.technique.sur.les.
maladies.tropicales.négligées,.et.le.Plan.mon- dial.OMS.de.lutte.contre.les.maladies.tropicales.
négligées.2008-2015..Plusieurs.expressions.de.ce.
consensus.ont.été.reflétées.dans.le.travail.de.suivi.
du.Forum.de.haut.niveau.sur.les.OMD.de.la.santé.
(HLF),.de.la.Déclaration.de.Paris.sur.l’efficacité.de.
l’aide,.et.du.Programme.d’action.d’Accra.
8. Au.cours.de.la.période,.l’environnement.de.la.
détermination.des.priorités.en.matière.de.santé.
a.changé..Le.monde.a.été.témoin.de.l’avènement.
de.plusieurs.initiatives.mondiales.pour.la.santé,.
dont.les.programmes.de.maternité.sans.risque.et.
l’Initiative.de.Bamako..Depuis.le.milieu.des.années.
1990,.plusieurs.pays.ont.entrepris.des.réformes.
du.secteur.de.la.santé.avec.l’approche.sectorielle.
intégrée.comme.base.de.ces.réformes..Des.acteurs.
nouveaux.et.importants.sur.la.scène.du.finance- ment.sont.apparus.dont.des.fondations.comme.la.
Fondation.Bill.et.Melinda.Gates..Actuellement,.on.
observe.un.mouvement.mondial.vers.les.MTN.et.
des.fonds.sont.mobilisés.à.cet.effet.
1.3 Phase II et Période de désengagement progressif de l’APOC
9. En.2007,.il.a.été.décidé.d’éliminer.progressive- ment.l’APOC.jusqu’en.2015.comme.institution.de.
lutte.contre.l’onchocercose.en.Afrique.sans.mettre.
en.péril.la.santé.des.populations.affectées..Il.a.
donc.été.demandé.à.l’APOC.d’élaborer.un.Plan.
et.Budget.«Phase.II.et.Période.de.désengagement.
progressif»6..Quatre.principes.fondamentaux.
sous-tendent.la.stratégie.proposée.par.l’APOC.
pour.la.période.commençant.en.2008.et.se.termi- nant.avec.la.clôture.du.programme.en.2015.
a.. L’appropriation.et.la.responsabilisation.des.
communautés,.telles.que.représentées.dans.le.
processus.du.TIDC
b.. La.durabilité,.telle.que.représentée.dans.l’effort.
spécial.du.programme.pour.s’assurer.que.
ses.activités.de.lutte.contre.l’onchocercose.
seront.progressivement.intégrées.dans.les.
systèmes.nationaux.de.santé.et,.d’ici.la.fin.du.
programme.en.2015,.mises.en.œuvre.sous.
l’entière.responsabilité.financière.et.administra- tive.des.pays.concernés
c.. La.prise.de.décision.fondée.sur.des.preuves.
scientifiques,.comme.en.témoigne.l’utilisation.
par.l’APOC.de.la.recherche.scientifique.-.
épidémiologique,.entomologique,.parasitaire,.
opérationnelles.et.sociologique.-.pour.étayer.
ses.décisions
6. WHO,.2006,.APOC.Phase.II.and.phasing-out.period,.Plan.
of.action.and.budget.2008.–.2015,.Page.7
in tR O D u C ti O n — R a P P O R t D e l’ eV a lu a ti O n e X te R n e a m i- Pa R C O u R s
d.. Le.partenariat,.comme.en.témoigne.la.mo-bilisation.par.le.Programme,.des.forces.et.de.
l’expertise.des.pays,.des.ONGD,.des.donateurs,.
et.d’autres.organisations.internationales.
10. La.stratégie.de.désengagement.progressif.de.
l’APOC.est.claire.sur.la.nécessité.de.travailler.
avec.les.gouvernements.africains.pour.les.aider.
à.développer.des.stratégies.nationales.de.relève.
réalisables.et.réalistes.pour.préserver.les.gains.
importants.obtenus.contre.l’onchocercose.en.
Afrique..Bien.qu’il.se.peut.qu’on.ne.puisse.jamais.
éradiquer.l’onchocercose.en.Afrique,.il.est.pos- sible.d’éliminer.l’infection.et.d’interrompre.la.
transmission.dans.la.plupart.des.foyers..C’est.
pourquoi,.à.travers.ces.stratégies,.les.pays.avec.le.
soutien.des.partenaires.devraient.continuer.à.ex- plorer.toutes.les.avenues.possibles.pour.découvrir.
les.moyens.potentiels.de.rompre.la.transmission.
de.O..volvulus.et.d’éliminer.l’onchocercose.chez.
leurs.populations.touchées.
11. Le.Comité.Consultatif.Technique,.le.CAP.et.le.
FAC.sont.tous.d’accord.que.«il.existe.une.possibil- ité.réelle.d’amplifier.l’utilisation.de.l’intervention.
sous.directives.communautaires.mise.au.point.
par.l’APOC.pour.l’onchocercose.[peut.être.utilisé].
....pour.soutenir.la.prévention.et.le.contrôle.des.
autres.maladies.tropicales.négligées».7.L’APOC.a.
depuis.lors.été.chargé.d’explorer.l’utilisation.du.
modèle.du.TIDC.«comme.véhicule.pour.la.mise.
en.œuvre.concomitante.de.plusieurs.interventions.
sanitaires»8,.en.particulier.les.maladies.tropicales.
7. Report.of.the.twenty-third.session.of.the.Technical.
Consultative.Committee.(TCC).11.–.12.September.2006,.
Ouagadougou
8. WHO,.2006,.APOC.Phase.II.and.phasing-out.period,.Plan.
of.action.and.budget.2008.–.2015,.Page.7
négligées.qui.utilisent.des.approches.IDC..Par.
ailleurs,.le.Forum.d’Action.Commune.(FAC).
a.mandaté.l’APOC.«d’avoir.mis.en.place,.d’ici.
2015,.des.systèmes.nationaux.capables.d’éliminer.
l’onchocercose.en.tant.que.problème.de.santé.
publique.dans.tous.les.pays.africains.endémiques.
de.l’onchocercose,.aussi.bien.ceux.de.l’aire.
géographique.couverte.par.le.mandat.de.l’APOC.
que.ceux.dans.l’aire.de.l’ex-OCP.qui.continuent.
d’être.une.source.de.préoccupation».
1.4 Objectifs et termes de référence de l’évaluation
12. Le.15ème.Forum.d’Action.Commune.(FAC).avait.
décidé.qu’une.évaluation.externe.à.mi-parcours.
de.l’APOC.devrait.avoir.lieu.et.le.rapport.soumis.
au.FAC.16,.en.décembre.2010..Les.objectifs.de.
l’évaluation.ont.été.définis.comme.suit:
• Examiner.les.progrès.accomplis.par.l’APOC.
dans.la.mise.en.place.de.systèmes.pilotés.
par.les.pays.à.travers.la.responsabilisa- tion.des.communautés.pour.lutter.contre.
l’onchocercose.en.tant.que.problème.de.santé.
publique.dans.les.régions.endémiques.de.
l’Afrique.(2005-2010).et.au-delà.
• Examiner.les.progrès.accomplis.et.les.contribu- tions.apportées.par.l’APOC.pour.le.renforce- ment.des.systèmes.de.santé,.en.particulier.au.
niveau.communautaire.
• Evaluer.la.capacité.de.l’APOC.à.mettre.en.œu- vre.son.mandat.de.lutte.contre.l’onchocercose.
conjointement.avec.la.lutte.contre.les.maladies.
tropicales.négligées.(MTN).et.d’autres.inter- ventions.sanitaires.
• Faciliter.(par.des.conseils.aux.pays).un.
changement.de.paradigme.passant.du.contrôle.
encadré 1: termes de référence de l’équipe d’évaluation
A. Evaluer la capacité de l’APOC à (i) œuvrer au renforcement des principales activités du traitement à l’ivermectine sous directives communautaires (TIDC): ESPM, formation des distributeurs d’ivermectine et supervision au niveau communautaire (ii) développer et renforcer les capacités nationales pour la transition du contrôle de l’onchocercose à l’élimination de l’infection en vue du «rétrécissement de la carte de l’onchocercose» en l’Afrique.
B. Documenter (i) le développement des capacités pour la mise en œuvre conjointe de la lutte contre l’onchocercose avec quatre MTN aux niveaux communautaire, du district et national, (ii) d’autres interventions sanitaires utilisant les approches TIDC de l’APOC; (iii) la capacité de l’APOC à aider les pays dans la cartographie de la distribution des maladies pour une lutte intégrée contre les MTN, et (iv) l’état d’achèvement du RAPLOA et du REMO dans les pays APOC.
C. Evaluer les progrès accomplis dans le (i) renforcement des systèmes de santé en particulier, au niveau communautaire; (ii) l’inclusion de l’approche intervention sous directives communautaires (IDC) dans les programmes d’études de plus de 50 écoles de santé publique et de soins infirmiers en Afrique.
D. Evaluer l’initiation ou les progrès accomplis par l’APOC dans le développement des ressources humaines avec une attention particulière aux questions de genre.
E. Faire des recommandations sur la meilleure façon de soutenir le TIDC après 2015 pour l’élimination de l’infection et de la transmission de l’onchocercose.
in tR O D u C ti O n — R a P P O R t D e l’ eV a lu a ti O n e X te R n e a m i- Pa R C O u R s
à.l’élimination.de.l’infection.de.l’onchocercose.
et.de.sa.transmission.dans.certaines.zones.
spécifiques.
13. La.note.d’orientation.du.CAP.avait.suggéré.que.la.
section.sur.les.termes.de.référence.couvre.égale- ment.les.conclusions,.les.leçons.apprises.et.les.
recommandations.dans.les.domaines.suivants:
a.. Dans.quelle.mesure.la.structure.organisation- nelle,.l’appui.institutionnel.et.le.mécanisme.
de.coordination.de.l’APOC.soutiennent-ils.la.
mise.en.œuvre.de.l’IDC.au.niveau.national.
et.local;.quel.est.le.potentiel.de.l’APOC.pour.
contribuer.à.la.lutte.contre.les.autres.MTN;.est- ce.que.la.stratégie.de.l’APOC.sera.bénéfique.à.
l’expansion.des.programmes.MTN.pilotés.par.
les.pays.
b.. Jusqu’à.présent,.comment.la.mise.en.place.de.
systèmes.nationaux.a-t-elle.été.capable.de.con- trôler.l’onchocercose.par.la.stratégie.de.l’IDC;.
qu’est-ce.qui.a.été.réalisé.et.quelle.est.la.proba- bilité.que.les.résultats.fixés.pour.l’onchocercose.
seront.atteints,.et.si.non,.quel.progrès.vers.leur.
réalisation.peut-il.être.attendu.
1.5 Méthodologie
14. Tous.les.membres.de.l’équipe.d’évaluation.se.sont.
réunis.à.Accra.du.8.au.9.Juillet.2010..La.réunion.
avait.quatre.objectifs:
a.. Discuter.avec.la.Direction.de.l’APOC.du.
Programme.APOC.depuis.sa.création.jusqu’à.
maintenant.et.recevoir.tous.les.documents.
pertinents.qui.pourraient.être.nécessaires.pour.
l’évaluation.
b.. Discuter.entre.les.membres.de.l’équipe.
d’évaluation,.des.termes.de.référence.et.de.
la.note.d’orientation.préparée.par.le.CAP.de.
façon.à.parvenir.à.la.même.compréhension.
du.travail.à.faire.par.l’équipe.et.d’obtenir.des.
précisions.à.ce.sujet.de.la.Direction.de.l’APOC.
c.. Se.mettre.d’accord.entre.les.membres.de.
l’équipe.sur.la.répartition.du.travail.et.les.délais.
de.livraison.
d.. Entreprendre.des.visites.de.terrain.à.des.projets.
au.Ghana.
A.la.fin.de.la.réunion,.un.format.de.collecte.des.
données.et.de.rédaction.des.sections.à.utiliser.
pour.chaque.partie.du.rapport.a.été.élaboré.et.un.
guide.pour.le.contenu.des.sections.a.été.convenu.
par.l’équipe..En.plus.des.deux.rencontres.face.à.
face.à.Accra.et.Ouagadougou,.l’équipe.a.eu.qua- tre.téléconférences.et.échangé.plusieurs.e-mails..
Un.groupe.spécial.Google.a.été.créé.pour.faciliter.
l’échange.d’information.entre.les.membres.de.
l’équipe.d’évaluation.
15. Plusieurs.documents.sur.les.travaux.de.l’APOC.
ont.été.mis.à.notre.disposition.pour.examen.par.
la.Direction.de.l’APOC..Ces.documents.portent.
sur.les.rapports,.les.documents.publiés.dans.des.
journaux.de.revue.par.les.pairs.et.d’autres.sources.
d’information.généralement.disponibles..Quatre.
pays.ayant.certaines.caractéristiques.pour.faciliter.
l’analyse.ont.été.choisis.en.consultation.avec.la.
Direction.de.l’APOC,.à.savoir:
a.. Le.Ghana.–.pays.de.l’ex-OCP,.désigné.comme.
une.zone.d’intervention.spéciale.avec.de.
récents.TIDC.
b.. La.Tanzanie.–.qui.a.un.plan.de.pérennisation.
et.un.système.de.décentralisation.bien.établi.et.
qui.reçoit.un.soutien.de.l’APOC.pour.la.mise.
en.œuvre.conjointe.
c.. Le.Cameroun.–.où.la.co-endémicité.avec.la.
loase.est.courante.
d.. La.RDC.–.pays.francophone,.post-conflit.et.
avec.une.plus.grande.charge.de.morbidité.
16. Dans.chaque.pays,.une.vaste.consultation.a.
eu.lieu.à.tous.les.niveaux.du.système.de.santé.
avec.le.personnel.du.programme,.les.DC.et.les.
décideurs.ainsi.que.les.ONGD.et.les.donateurs..
Nous.avons.utilisé.le.format.de.rapport.et.la.
matrice.des.questions.qui.avaient.été.convenus.
lors.de.la.réunion.de.briefing.de.l’équipe.comme.
guides.pour.les.sujets.à.aborder.dans.les.ques- tions..Les.contraintes.de.temps.n’ont.pas.permis.
une.couverture.systématique.de.tous.les.sujets.
prévus.à.chaque.endroit,.si.bien.que.des.ques- tions.prioritaires.ont.été.choisies.en.fonction.des.
objectifs..Des.entretiens.ont.été.tenus.avec.un.
échantillon.transversal.de.personnes.représentant.
les.institutions.gouvernementales,.les.dona- teurs,.les.agences.pharmaceutiques,.les.ONGD.
et.le.personnel.de.l’APOC..La.Direction.de.
l’APOC.a.dressé.la.liste.initiale.et.une.technique.
d’échantillonnage.boule.de.neige.a.été.utilisée.
pour.accéder.à.d’autres.personnes.principalement.
sur.une.base.de.recommandation.
17. Chaque.membre.de.l’équipe.d’évaluation.a.
reçu.une.sous-section.à.traiter.pour.ensuite.être.
assemblée.en.un.rapport.de.synthèse..Un.petit.
comité.spécial.d’un.sous-groupe.de.l’équipe.s’est.
réuni.séparément.au.Royaume-Uni.pour.l’analyse.
et.la.synthèse.de.tous.les.résultats.produits.par.les.
membres.individuels.en.accordant.une.attention.
particulière.aux.éléments.de.preuve,.aux.lacunes.
et.en.signalant.à.chaque.membre.le.travail.sup- plémentaire.nécessaire.pour.étayer.la.synthèse..
Un.nouveau.format.a.alors.été.conçu.pour.la.
synthèse.en.préparation.pour.le.rapport.final.qui.
serait.élaboré.par.tous.les.membres.de.l’équipe.
après.qu’un.avant-projet.ait.été.soumis.à.tous..
Lorsque.l’avant-dernière.version.a.été.produite,.
une.séance.de.débriefing.a.eu.lieu.avec.les.cadres.
supérieurs.de.l’APOC.pour.discuter.du.rapport.et.
valider.les.informations.et.les.différentes.sources.
utilisées.pour.la.rédaction.du.rapport.
