Prévention du syndrome post-thrombotique

A. Alatri L. Calanca D. Tomson L. Mazzolai

introduction

La thrombose veineuse profonde (TVP) est l’une des princi- pales causes de morbidité et mortalité avec une incidence an- nuelle d’environ un cas pour 1000 personnes/an.¹ Le syndrome post-thrombotique (SPT) est la complication chronique la plus fréquente d’une TVP avec une prévalence estimée de 30 à 50%.^2,3 Habituellement, les patients deviennent symptoma- tiques dans les deux ans après l’épisode aigu de TVP. Typi- quement, le SPT affecte les patients souffrant d’une TVP des membres inférieurs. Toutefois, un SPT des membres supérieurs est décrit avec une fréquence de 7 à 46% selon les études.⁴ Le SPT affecte la qualité de vie et la productivité d’un individu et a un impact sur les coûts de la santé.^2,3

généralités

Le SPT est caractérisé par un certain nombre de symptômes et de signes qui peuvent varier d’un patient à un autre. Les symptômes comprennent lourdeur, douleur, crampes, prurit et paresthésies. Les principaux signes sont : œdème, in- duration de la peau, rougeurs, hyperpigmentation, nouvelles télangiectasies et ectasies veineuses, douleurs lors de la compression du mollet et ulcérations cuta- nées. Les ulcères sont le problème majeur à long terme du SPT. Leur développe- ment est un facteur pronostique négatif important. Le pronostic global des ulcères cutanés est modéré parce que l’on observe souvent des délais dans la cicatrisa- tion et des récidives d’ulcères.

Le développement d’un SPT est la plupart du temps secondaire à une hyper- tension veineuse due à un obstacle au retour veineux (thrombose résiduelle ou altérations de la pompe musculaire) et/ou à une insuffisance valvulaire (en raison de dommages directs des valves veineuses), en combinaison avec un déficit de la microcirculation ou du système lymphatique. Parmi les facteurs de risque as- sociés au développement d’un SPT, nous retenons : l’obésité, la présence d’une thrombose résiduelle (manque de recanalisation, avec ou sans reflux veineux, dans les six premiers mois après un épisode de TVP), la localisation proximale (ilio- fémo rale) de la TVP, la récidive thrombotique ipsilatérale, la préexistence d’une Prevention of post-thrombotic syndrome

Post-thrombotic syndrome (PTS) is the most frequent chronic complication of deep vein thrombosis (DVT) with an estimated preva- lence of 30-50%. PTS is a significant cause of disability, especially when complicated by venous ulcers. Therefore, PTS has important socio-economic consequences for both the patient and the health care system. Actually, the efficacy of PTS treatment is very limited ; therefore, best treatment remains prevention.

Compression therapy, particularly by gradua- ted compression stockings (GCS) has a pivo- tal role in PTS prophylaxis. Aim of this article is to resume state of the art literature on this subject. Recommendations on PTS preven- tion have even been reported.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 311-4

Le syndrome post-thrombotique (SPT) est la complication chro- nique la plus fréquente d’une thrombose veineuse profonde (TVP) avec une prévalence estimée de 30 à 50%. Le SPT est une source importante de handicap, surtout quand il est ag- gravé par des ulcères veineux, avec un impact important tant sur la qualité de vie et la productivité d’un individu que sur les coûts de la santé. A l’heure actuelle, l’efficacité du traitement est très limitée et le meilleur traitement reste la prévention. La compression élastique, surtout par des bas de compression gra duée (BCG), reste la pierre angulaire dans la prévention du SPT. Le but de cet article est de résumer les articles publiés sur ce sujet. Des recommandations sur la prise en charge des patients avec TVP pour prévenir le SPT y sont aussi exposées.

Prévention du syndrome post-thrombotique

mise au point

0

–

–

Didier Tomson, physiothérapeute Pr Lucia Mazzolai

Service d’angiologie CHUV, 1011 Lausanne adriano.alatri@chuv.ch luca.calanca@chuv.ch didier.tomson@chuv.ch lucia.mazzolai@chuv.ch

Revue Médicale Suisse

–

–

311

15_18_36232.indd 1 02.02.12 08:47

Revue Médicale Suisse

–

–

0

maladie variqueuse, un mauvais contrôle de l’anticoagula- tion. D’autres facteurs de risque demeurent con troversés : l’âge, le sexe, la présence d’une thrombophilie héré ditaire, une élévation de cytokines inflammatoires (interleukine 6) ou de molécules d’adhésion (intercellular adhe sion molecule 1).

Le diagnostic est clinique et se base sur la présence de signes et symptômes typiques du SPT chez un patient avec antécédents documentés de TVP. Cependant, des tests objectifs sont utiles pour une meilleure évaluation du pa- tient. Il y a différentes classifications qui peuvent aider dans le diagnostic et la catégorisation du SPT ; mais le score de Villalta et la classification CEAP (signes cliniques, étiolo- giques, anatomiques et physiopathologiques) sont les plus utilisés. En effet, le score de Villalta est le seul spécifique- ment développé pour le SPT alors que la CEAP est une classification plus générale des pathologies veineuses.

Le traitement du SPT peut être conservateur (compres- sion élastique et/ou médicaments phlébotropes) ou chirur- gical (ligature des veines perforantes et valvuloplastie). Ce dernier doit être réservé aux patients ayant de graves SPT.

A l’heure actuelle, le traitement reste difficile et coûteux et il a une efficacité limitée. Des études récentes, concernant l’activité physique régulière ⁵ et la compression pneuma- tique intermittente,⁶ ont montré des résultats prometteurs mais doivent être confirmés par les grandes études cli- niques. En raison de ces arguments, le meilleur traitement reste la prévention.

prévention

Bas de compression graduée (BCG)

Cinq études cliniques randomisées ont évalué l’effica- cité des BCG dans la prévention du SPT chez les patients avec épisode aigu de TVP (tableaux 1 et 2). Dans l’étude

de Brandjes et coll.,⁷ 194 patients ont été randomisés pour porter ou non des BCG (respectivement 96 et 98 patients) sur une période de 24 mois avec un suivi en moyenne de 76 mois. L’incidence du SPT a été significativement plus faible dans le groupe BCG que dans le groupe contrôle.

Cela s’est révélé vrai tant en ce qui concerne le SPT faible- modéré (20% vs 47%, p l 0,001) que pour le SPT sévère (11%

vs 23%). La plupart des SPT ont été diagnostiqués dans les 24 premiers mois après la TVP.

Des résultats différents ont été observés dans l’étude de Ginsberg et coll.,⁸ qui a évalué 82 patients une année après un premier épisode aigu, symptomatique ou asymp- tomatique, de TVP proximale. Les 47 patients avec SPT asymptomatique ont été randomisés avec BCG 20-30 mmHg au-dessous du genou (n = 24) ou placebo (n = 23). Les 35 patients avec SPT symptomatique ont été randomisés avec BCG 30-40 mmHg (n = 18) ou placebo (n = 17). La lon- gueur des BCG chez les patients symptomatiques était au- dessous du genou ou au niveau de la cuisse selon que les symptômes étaient localisés respectivement dans le mol- let ou au niveau de la cuisse. Dans les deux groupes place- bos, des BCG sans effet hémodynamique (1-2 tailles trop grandes) ont été utilisés. Les résultats n’ont montré aucune différence entre les groupes de traitement et de contrôle.

Par conséquent, cette étude n’a pas permis de démontrer un bénéfice du port des bas chez les patients avec SPT. Au moins trois éléments peuvent avoir négativement influencé les résultats : 1) la petite taille d’échantillon, 2) les diffé- rents niveaux de compression des bas et 3) le délai dans l’utilisation des BCG étant donné que, contrairement aux autres études,^7,9-11 les patients ont été inclus une année après l’épisode de TVP aiguë.

L’efficacité des BCG a été confirmée par l’étude de Pran- doni et coll.,⁹ qui a évalué 180 patients consécutifs avec

312

–

–

Etudes Patients Patients Patients Pression bas Intervalle entre Durée utilisation Suivi (année) Score utilisé (total) (BCG) (contrôle) (mmHg) diagnostic et bas (année)

utilisation bas

Brandjes ⁷ 194 96 98 30-40 2-3 semaines Au moins 2 5 Villalta Ginsberg ⁸ 82 42 40 20-30 (n = 24) 1 an 1,4-4,6 1,4-4,6 Self-made

30-40 (n = 18)

Prandoni ⁹ 180 90 90 30-40 5-10 jours 2 3,5 Villalta

Partsch¹⁰ 37 26 11 30-40 Immédiat 2 2 Villalta

Aschwanden ¹¹ 169 84 85 26,3-36,3 6 mois 3,2 2,9-3,2 CEAP Tableau 1. Caractéristiques des cinq études sur l’efficacité des bas de compression graduée (BCG) dans la prévention du syndrome post-thrombotique (SPT)

Patients recrutés SPT faible-modéré SPT sévère SPT total Etudes Patients (total) BCG Contrôle BCG (%) Contrôle (%) BCG (%) Contrôle (%) BCG (%) Contrôle (%) Brandjes ⁷ 194 96 98 19,8 46,9 11,5 23,5 31,3 70,4

Ginsberg ⁸ 82 42 40 – – – – 26,2 27,5

Prandoni ⁹ 180 90 90 22,2 37,8 3,3 11,1 25,6 48,9

Partsch¹⁰ 37 26 11 53,8 81,8 0 0 53,8 81,8

Aschwanden¹¹ 169 84 85 13,1 20 0 0 13,1 20

Tableau 2. Incidence du syndrome post-thrombotique (SPT) dans les cinq études sur l’efficacité des bas de compression graduée (BCG)

15_18_36232.indd 2 02.02.12 08:47

Revue Médicale Suisse

–

–

313

TVP proximale. Avant la sortie de l’hôpital, les patients ont été randomisés pour porter ou non des BCG (30-40 mmHg) au-dessous du genou pour une période de deux ans. Le suivi a été effectué jusqu’à cinq ans. L’incidence cumulée du SPT dans le groupe BCG vs le groupe contrôle était res- pectivement de 21,1% vs 40% après six mois ; 22,2% vs 46,7% après un an et 24,5% vs 49,1% après deux ans. Après correction selon les caractéristiques de base, l’hazard ratio (HR) pour le SPT a été de 0,49 (p l 0,011). Par conséquent, dans cette étude, les BCG réduisent le nombre de SPT d’en viron 50%.

Partsch et coll.¹⁰ ont montré l’efficacité de la compres- sion en association avec la déambulation immédiate. 53 pa- tients atteints de TVP proximale aiguë ont été randomisés à l’un des trois groupes de traitement : 1) le repos au lit et sans compression, 2) les bandages Unna boot et la marche et 3) BCG (30-40 mmHg) et la marche. Les patients ont été suivis pendant deux ans. D’après le score de Villalta, l’inci- dence de SPT a été significativement plus faible pour les patients mobilisés que pour ceux au repos (p l 0,01).

Dans la plupart des études, les BCG ont été utilisés pour deux ans ou plus après l’épisode de TVP. Cela correspond aux recommandations de l’American College of Chest Phy- sicians (ACCP) pour les patients avec TVP proximales symp- tomatiques aiguës.¹² Une étude récente a montré que l’uti- lisation des BCG sur une durée de six mois pourrait être suffisante.¹¹ Après une première période d’utilisation de six mois, 169 patients avec un premier épisode ou une récidive de TVP proximale ont été randomisés avec le port ou non de BCG «en dessous du genou» pour dix-huit mois supplé- mentaires. L’apparition de modifications cutanées, C4-C6 selon la CEAP, est survenue chez 13,1% des patients du groupe BCG par rapport à 20% dans le groupe contrôle sans BCG. Cette différence n’était statistiquement pas significa- tive avec un HR de 0,60 (intervalle de confiance (IC) 95% : 0,28-1,28 ; p = 0,19). Toutefois, il convient de noter que dans l’analyse de sous-groupes, une différence statistiquement significative entre les femmes (HR : 0,11 ; IC 95% : 0,02-0,91) et les hommes (HR : 1,07 ; IC 95% : 0,42-2,73) a été observée.

Les études que l’on vient de décrire sont très différen- tes par rapport à leur conception, la taille de l’échantillon et la classification du SPT ; par conséquent, les résultats n’ont pas toujours été harmonieux (concordants). Une récente méta-analyse des cinq études a montré que l’utilisation des BCG (30-40 mmHg) après un épisode de TVP proximale réduisait d’une manière significative l’apparition du SPT (tableaux 1 et 2).¹³ Cela se vérifiait, tant pour le SPT, léger à modéré (risque relatif (RR) : 0,52 ; p l 0,001), que pour le SPT sévère (RR : 0,38 ; p l 0,001).

En plus de la durée optimale, deux autres points con- cernant la force de compression et la longueur de BCG sont encore en discussion. En ce qui concerne la compression, on ne sait pas si des BCG plus légers (20-30 mmHg) mais aussi plus faciles à porter sont aussi efficaces que des bas 30-40 mmHg. D’autre part, les BCG de longueur au-des- sous du genou ou au niveau de la cuisse ont les mêmes ef- fets physiologiques dans la diminution de stase veineuse des membres inférieurs, mais les premiers sont plus faciles et plus confortables à porter et peuvent offrir des avan- tages en termes de compliance du patient.

Thrombolyse

La localisation proximale d’une thrombose (surtout iléo- fémorale) et la thrombose résiduelle sont deux facteurs de risque importants pour le SPT.^2,3 Il est aussi démontré comment l’utilisation d’un traitement thrombolytique per- met une plus rapide recanalisation des veines. Par consé- quent, on suppose que l’utilisation de la thrombolyse dans la phase initiale de traitement d’une TVP pourrait réduire l’incidence de SPT. Les résultats obtenus jusqu’à présent sont contradictoires.^14-16 Une très récente étude a évalué 71 patients avec TVP sévère proximale,¹⁷ randomisés, ayant reçu ou non de l’altéplase, administré par cathéter, suivi par de l’héparine et des antagonistes de la vitamine K. La plupart des patients, évalués sur une période de 6,3 ans, portaient des BCG et l’incidence du SPT était déterminée par le score de Villalta. Bien que la majorité des patients ait montré une recanalisation (L 90%), il n’y avait pas de dif- férence significative dans les deux groupes de traitement en ce qui concerne le SPT. Donc, l’utilisation routinière de la thrombolyse pour prévenir un SPT n’est pas justifiée à l’heure actuelle.

Bandages multicouches

En plus de la petite cohorte mentionnée précédem- ment,¹⁰ une seule étude a évalué l’efficacité de bandages multicouches immédiats, avant l’utilisation de la compres- sion élastique, pour la prévention du SPT. 69 patients at- teints de TVP aiguë symptomatique ont été randomisés avec bandages multicouches immédiats des membres in- férieurs ou non.¹⁸ Après la réduction de l’œdème (après environ 7-14 jours), des BCG ont été appliqués chez tous les patients. Les bandages multicouches ont entraîné une amélioration considérable des symptômes cliniques et di- minué la circonférence des jambes dans la première se- maine de traitement. Cependant, aucune différence dans le développement du SPT (défini à la fois par la classifica- tion CEAP et par le score Villalta) n’a été observée entre les deux groupes après un an. Par conséquent, la compres- sion immédiate avec des bandages multicouches ne de- vrait être utilisée que chez les patients présentant un dé- ficit de compliance ou de graves gonflements de la jambe thrombosée.

conclusion

Sur la base des connaissances actuelles, il est raison- nable de prescrire le plus tôt possible des BCG de lon- gueur au-dessous du genou, avec une compression de 30- 40 mmHg chez tous les patients avec un épisode aigu de TVP des membres inférieurs. L’utilisation des BCG devrait être poursuivie pendant au moins six mois ou plus, si bien tolérée. Chez les patients avec un gonflement important de la jambe thrombosée, une compression immédiate avec bandage multicouche à renouveler jusqu’à réduction maxi- male de l’œdème, avant l’utilisation des BCG, devrait être envisagée.

Plusieurs points sont encore en discussion et les résul- tats des études en cours sont attendus pour avoir les ré- ponses.¹⁹

0

–

–

15_18_36232.indd 3 02.02.12 08:47

Revue Médicale Suisse

–

–

0 314

–

–

1 Naess IA, Christiansen SC, Romundstad P, et al. In- cidence and mortality of venous thrombosis : A popu- lation-based study. J Thromb Haemost 2007;5:692-9.

2 ** Prandoni P, Kahn SR. Post-thrombotic syndro- me : Prevalence, prognostication and need for progress.

Br J Haematol 2009;145:286-95.

3 Kahn SR. The post-thrombotic syndrome. Hema- tology Am Soc Hematol Educ Program 2010;2010:216- 20.

4 Elman EE, Kahn SR. The post-thrombotic syndrome after upper extremity deep venous thrombosis in adults : A systematic review. Thromb Res 2006;117:609-14.

5 * Kahn SR, Shrier I, Shapiro S, et al. Six-month exercise training program to treat post-thrombotic syndrome : A randomized controlled two-centre trial.

CMAJ 2011;183:37-44.

6 O’Donnell MJ, McRae S, Kahn SR, et al. Evaluation of a venous-return assist device to treat severe post- thrombotic syndrome (VENOPTS). A randomized con- trolled trial. Thromb Haemost 2008;99:623-9.

7 Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, et al. Rando- mised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349:759-62.

8 Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome : Results of a 3-part

study. Arch Intern Med 2001;161:2105-9.

9 Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Below- knee elastic compression stockings to prevent the post- thrombotic syndrome : A randomized, controlled trial.

Ann Intern Med 2004;141:249-56.

10 Partsch H, Kaulich M, Mayer W. Immediate mobi- lisation in acute vein thrombosis reduces post-throm- botic syndrome. Int Angiol 2004;23:206-12.

11 Aschwanden M, Jeanneret C, Koller MT, et al. Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae : A randomized con- trolled trial. J Vasc Surg 2008;47:1015-21.

12 Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombo- tic therapy for venous thromboembolic disease : Ame- rican college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:454S- 545S.

13 ** Musani MH, Matta F, Yaekoub AY, et al. Venous compression for prevention of postthrombotic syn- drome : A meta-analysis. Am J Med 2010;123:735-40.

14 Jackson LS, Wang XJ, Dudrick SJ, Gersten GD.

Catheter-directed thrombolysis and/or thrombectomy with selective endovascular stenting as alternatives to systemic anticoagulation for treatment of acute deep vein thrombosis. Am J Surg 2005;190:864-8.

15 Comerota AJ, Paolini D. Treatment of acute iliofe-

moral deep venous thrombosis : A strategy of throm- bus removal. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:351- 60 ; discussion 61-2.

16 Park YJ, Choi JY, Min SK, et al. Restoration of pa- tency in iliofemoral deep vein thrombosis with catheter- directed thrombolysis does not always prevent post- thrombotic damage. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:

725-30.

17 Ghanima W, Kleven IW, Enden T, et al. Recurrent venous thrombosis, post-thrombotic syndrome and quality of life after catheter-directed thrombolysis in severe proximal deep vein thrombosis. J Thromb Hae- most 2011;9:1261-3.

18 Roumen-Klappe EM, den Heijer M, van Rossum J, et al. Multilayer compression bandaging in the acute phase of deep-vein thrombosis has no effect on the de- velopment of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2009;27:400-5.

19 Kahn SR, Shbaklo H, Shapiro S, et al. Effectiveness of compression stockings to prevent the post-throm- botic syndrome (the SOX Trial and Bio-SOX biomarker substudy) : A randomized controlled trial. BMC Car- diovasc Disord 2007;7:21.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Le traitement du syndrome post-thrombotique (SPT) est dif- ficile et coûteux, et il possède une efficacité limitée. Le meil- leur traitement reste la prévention

L’utilisation des bas de compression graduée (BCG) reste la pierre angulaire dans la prévention du SPT

Les BCG doivent être prescrits le plus tôt possible après un épisode aigu de thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs avec une compression de 30-40 mmHg L’utilisation des BCG devrait être poursuivie pendant au moins six mois ou plus si bien tolérée

La longueur au-dessous du genou des BCG est la mieux to- lérée par les patients

>

>

>

>

>

15_18_36232.indd 4 02.02.12 08:47