Prise en charge tardive du VIH : un train peut en cacher un autre…

158 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 4 - juillet-août 2016

CAS CLINIQUE

35 42 41

Température 40

39 38 37 36

Antifongiques Antituberculeux

Antirétroviraux 30 jours

Figure 1. Courbe thermique et traitements anti-infectieux.

Figure 2. Frottis sanguin. Histoplasma capsulatum dans le cytoplasme d’un polynucléaire.

Prise en charge tardive du VIH :

un train peut en cacher un autre…

Delayed care of HIV: there may be more than meets the eye…

B. Lefèvre¹, F. Isard², C. Durand-Maugard³, A. Maamar¹, C. Saroufim², F. Berteau¹, Y. Lambrey², A. Lacroix¹, M. Dupard¹, P. Fillâtre¹

M

O b s e r v a t i o n

Une femme de 35 ans est hospitalisée pour altération de l’état général fébrile au décours d’un séjour prolongé en Haïti. Son principal antécédent est une infection par le VIH, connue depuis 10 ans, sans suivi ni traitement. À l’admission, elle présente une fièvre hectique (figure 1), sans point d’appel. La biologie retrouve une pancytopénie, un déficit immunitaire profond (CD4 = 9/µl) et une charge virale plasmatique du VIH à 270 000 copies/ml. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien est sans particularité, et le test immunologique de tuberculose (Interferon Gamma Release Assays) [IGRA] négatif. Le frottis sanguin et le myélogramme documentent une histoplasmose disséminée à Histoplasma capsulatum (figure 2). L’amphoté- ricine B liposomale intraveineuse est débutée, relayée après 10 jours par l’itraconazole per os avec monitoring des concen- trations plasmatiques (1, 2). La patiente devient apyrétique, et le traitement antirétroviral est introduit à J30 par ténofovir,

1. Maladies infectieuses et réanimation médicale, CHU de Rennes.

2. Maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier de Beauvais.

3. Microbiologie, centre hospitalier de Beauvais.

Mots-clés

VIH - Histoplasma capsulatum - Mycobacterium tuberculosis - Syndrome de restauration immunitaire

Keywords

HIV - Histoplasma capsulatum - Mycobacterium tuberculosis - Immune reconstitution inflammatory syndrome

0158_LIF 158 20/09/2016 12:29:07

CAS CLINIQUE

emtricitabine et raltégravir. Trois semaines plus tard, la fièvre réapparaît brutalement, associée à une toux, une dyspnée et des douleurs thoraciques. Le scanner thoracique évoque une pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA) [figure 3], et un trai- tement par ceftriaxone est instauré, sans efficacité. La charge virale plasmatique est à 250 copies/ml et les CD4, à 27/µl.

Le lavage bronchoalvéolaire aboutit au diagnostic de tuber- culose bacillifère (bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen microscopique et PCR positive à Mycobacterium tuberculosis).

La patiente devient apyrétique à J7 de l’introduction du trai- tement antituberculeux.

D i s c u s s i o n

Cette observation illustre la complexité de la prise en charge tardive du VIH, avec la coexistence d’une histoplasmose disséminée acquise en Haïti (2) et d’une tuberculose, démasquée quelques semaines plus tard à l’occasion d’un syndrome de restauration immunitaire (SRI) [3] de présentation trompeuse (PFLA). Le SRI de la patiente participe dans ce cas à la révélation de la tubercu- lose jusque-là asymptomatique du fait de l’immunodépression.

L’analyse de cette observation n’identifie pas d’erreur manifeste dans la prise en charge (1), puisque la tuberculose pouvait diffici- lement être diagnostiquée au départ, que le test IGRA n’incitait pas à instaurer un traitement d’infection tuberculeuse latente et que le traitement antirétroviral a bien été introduit de manière décalée, après contrôle de l’histoplasmose.

C o n c l u s i o n

Cette observation souligne la nécessité de ne pas se contenter du premier diagnostic, mais de considérer, chez ces patients très immunodéprimés, tous les diagnostics possibles, en renouvelant les investigations à chaque élément nouveau. ■

Références bibliographiques

1. Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2013. Paris: La Documentation française 2013: 476 p.

2. Adenis AA, Aznar C, Couppié P. Histoplasmosis in HIV-Infected Patients: A Review of New Developments and Remaining Gaps. Curr Trop Med Rep 2014;1:119-28.

3. Breton G. [Immune reconstitution inflammatory syndrome]. Bull Acad Natl Med 2011;195(3):561-75.

B. Lefèvre déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

Figure 3. Scanner thoracique. Condensation alvéolaire lingulaire.

LUNDI MARDI MERCREDI

24 OCT. 25 OCT. 26 OCT.

GLASGOW

23-26 octobre 2016

Coordonnateur

Dr Jean-Luc Meynard (Paris)

Rédacteurs

Dr Sophie Farbos (Bayonne) Dr Jean Philippe Madiou (Paris)

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