Troubles de l’humeur et VIH : épidémiologie, clinique et prise en charge thérapeutique

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G. E. Maccaferri M. Cavassini A. Berney

introduction

Depuis la découverte de la trithérapie, l’espérance de vie pour les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) s’est nettement améliorée. Toutefois, la population VIH reste vulnérable quant à plusieurs aspects de son existence et elle doit affronter de nombreux défis personnels, somatiques, sociaux, psychologiques et psychiatriques. Comme c’est le cas pour d’autres conditions médicales générales (can- cer, maladies cardiaques, certaines maladies neurologiques, etc.), l’infection et la progression clinique du VIH augmentent le risque d’apparition de certains troubles psychiatriques. Plus particulièrement, les troubles de l’humeur unipolaires ont une prévalence éle- vée. La coexistence d’un trouble de l’humeur a un impact considérable sur la qua- lité de vie et le décours de la maladie somatique ; et de plus, peut compromettre l’observance médicamenteuse ou renforcer les conduites sexuelles à risque.

L’objectif de cet article est de donner un aperçu de l’épidémiologie, la clinique et les implications thérapeutiques des troubles de l’humeur chez des patients séropositifs (VIH+). Le rôle de la psychiatrie de liaison dans les prises en charge pluridisciplinaires au CHUV de Lausanne sera aussi discuté.

considérationsgénérales

Les recherches, dans le domaine de la psychiatrie sur la population VIH à partir de la moitié des années 1980, se sont principalement focalisées sur les troubles dépressifs mais aussi sur les troubles cognitifs et les démences. Les abus de substances sont également reconnus comme ayant une prévalence très élevée.

Selon les populations étudiées, jusqu’à la moitié des patients VIH+ peut présen- ter des troubles sous forme d’abus ou de dépendance. Les troubles anxieux, psy- chotiques et de la personnalité demeurent encore peu étudiés.

troubles dépressifsunipolaires

Epidémiologie

Les taux de prévalence pour les troubles de l’humeur parmi les sujets infectés par le VIH sont très variables selon les études.¹ Une méta-analyse de 2001² a revu les données d’études publiées entre 1988 et 1998 et a conclu à une augmentation Mood disorders in HIV patients :

a challenge for liaison psychiatry consultation

Mood disorders represent the most preva- lent psychiatric condition in patients infected by HIV virus. Screening and treatment of depression as well as the evaluation of the risk suicide is of the utmost importance.

When psychopharmacological treatment is re quired, interaction with antiretroviral treatment must be carefully considered. More generally a close collaboration between the physician and the psychiatrist is recommen- ded.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 362-7

Les troubles de l’humeur représentent les troubles psychiatri

ques les plus fréquents parmi les patients présentant une in

fection par le virus VIH. Leur dépistage et leur prise en charge, ainsi que l’évaluation du risque suicidaire sont de la plus haute importance pour la pratique clinique.

Lorsqu’un traitement psychopharmacologique est indiqué, il faut tenir compte des interactions pharmacologiques avec les traitements antirétroviraux. De façon plus générale, une prise en charge multidisciplinaire entre somaticien et psychiatre doit être privilégiée.

Troubles de l’humeur et VIH : épidémiologie, clinique et prise en charge thérapeutique

le point sur…

Drs Giorgio Enrico Maccaferri et Alexandre Berney

Service de psychiatrie de liaison Dr Matthias Cavassini

Service des maladies infectieuses Département de médecine CHUV, 1011 Lausanne giorgio.maccaferri@chuv.ch matthias.cavassini@chuv.ch alexandre.berney@chuv.ch

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claire du risque de développer une dépression majeure en cas de séropositivité, celui-ci étant doublé par rapport aux sujets séronégatifs (VIH-). Les études conduites en Afrique subsaharienne identifient la dépression majeure comme le trouble psychiatrique le plus fréquent parmi les sujets infectés par le VIH.³ Une étude récente nord-américaine, portant sur 2864 patients VIH+ sous traitement antirétrovi- ral, montre que 36% de ces patients présentaient une dé- pression majeure, 27% une dysthymie (dépression mineure chronique).⁴ Un taux de prévalence de 42% pour la dépres- sion majeure a été retrouvé dans des cohortes nord-amé- ricaines de 3300 patients VIH+.⁵

Limites méthodologiques

Certaines études reportent des taux très élevés de pré- valence pour la dépression en incluant dans l’analyse sta- tistique les épisodes dépressifs majeurs, les dysthymies ou d’autres formes de dépression mineure, les troubles de l’adaptation ou les autres troubles de l’humeur non spéci- fiés. Il est, de ce fait, difficile d’extraire des données signi- ficatives homogènes et regroupées par syndromes cliniques spécifiques. Une autre difficulté d’interprétation des résul- tats de prévalence pour les troubles unipolaires est repré- sentée par le fait que jusqu’à aujourd’hui, la majeure partie de la littérature clinique s’est intéressée aux troubles psychiatriques survenant chez les hommes avec un statut de séropositivité VIH. Encore trop peu de travaux ont étu- dié les taux de prévalence des troubles unipolaires chez les femmes VIH+. Par ailleurs, les études de prévalence pour les troubles de l’humeur dans la population VIH peuvent donner des chiffres différents selon l’utilisation d’échelles auto- ou hétéro-administrées. Finalement, la littérature sou ligne à plusieurs reprises que certains symptômes somatiques (fatigue, troubles de sommeil et perte de poids), dus à l’infection et à la progression du VIH ou aux effets secondaires de certains médicaments antirétroviraux, peu vent en soi mi- mer des symptômes psychiatriques de dépression majeure ou mineure. D’où l’utilité d’une approche pluri disciplinaire clinique et de recherche entre les services des maladies infectieuses, de neurologie et de psychiatrie de liaison.

Présentation clinique

Des symptômes dépressifs peuvent se présenter à tout moment au cours de la maladie. L’altération thymique va du simple sentiment de tristesse induit par la difficulté d’adaptation aux nouvelles étapes de la vie (annonce du diagnostic VIH, perte d’un travail, stigmatisation sociale, progression clinique de la maladie) jusqu’à un tableau psy cho- pathologique complexe et bien constitué. Dans ce dernier cas, on observera l’apparition d’un épisode dépressif mineur ou majeur qui peut s’installer de novo chez un patient sans antécédents psychiatriques de dépression, ou bien faire partie d’un trouble dépressif récurrent. Les critères habi- tuels pour établir un diagnostic de dépression majeure restent valides chez des patients séropositifs, à savoir humeur dépressive ou irritabilité, anhédonie, apathie, sentiments de culpabilité, troubles de la concentration, fatigue, perte de l’appétit ou baisse de la libido. Les facteurs de risque de développer un premier épisode dépressif ou de main- tenir un trouble dépressif récurrent identifiés dans la litté-

rature¹ sont similaires dans la population VIH à ce que l’on connaît dans la population générale : sexe féminin, abus de substances ou antécédents d’abus de substances, histoire familiale de dépression, contexte de conflit et de violence domestiques, état socio-économique défavorable, situations de deuil et de perte. Plusieurs mécanismes peu vent être évoqués comme favorisant plus directement l’émer gence de la dépression : celle-ci peut être secondaire à l’abus de substances, aux effets secondaires de certains traitements antirétroviraux, aux infections opportunistes. Dans certains cas, elle pourrait être en lien avec la neurotoxicité VIH. L’infection par le VIH semblerait en effet induire, par des mé- canismes de cascade inflammatoire secondaire à l’infection, une atteinte cérébrale de type neurodégénérative chez des patients vulnérables et prédisposés.⁶

Impact de la dépression

Une question débattue en littérature est de savoir si les symptômes dépressifs sont des prédicteurs de progression clinique, du stade de l’infection VIH au stade de sida déclaré. Si certains auteurs ont effectivement reconnu un tel lien, d’autres études sont nécessaires pour confirmer cette observation.^7,8 Dans la même ligne, certaines études montrent une association entre symptômes dépressifs et risque de mortalité accrue dans le cadre de l’évolution du sida. A cet effet, dans une étude multicentrique publiée en 2004,⁹ plus de 1700 femmes séropositives ont été évaluées et suivies pour dépression pendant sept ans ; 13% des femmes avec symptômes dépressifs chroniques sont décé- dées prématurément des suites et séquelles liées au sida, comparées à 6-7% sans comorbidité dépressive. La pré- sence de symptômes dépressifs chroniques s’est montrée donc prédictive de mortalité augmentée. En dehors de l’interprétation de ces résultats, cette étude a souligné une fois de plus l’importance du traitement psychiatrique comme partie intégrante de la prise en charge médicale des patients infectés par le VIH, surtout dans la phase avancée de la maladie. En ce qui concerne l’association entre dépres- sion majeure et baisse de la fonction immunitaire (CD4, CD8, cellules natural killer), la littérature reste partagée : certaines études récentes retrouvent une claire association, alors que d’autres ne peuvent pas confirmer ce lien.⁸

Les mécanismes exacts à travers lesquels les symp- tômes dépressifs peuvent induire la progression clinique de la maladie VIH sont en grande partie encore inconnus.⁸

Risque suicidaire

La question de la suicidalité reste un problème de santé préoccupant car les sujets infectés par le VIH décèdent par suicide de façon significativement plus élevée en compa- raison à la population générale. A cet effet, un récent article,¹⁰ qui extrait des donnés épidémiologiques à partir de l’étude de cohorte VIH suisse portant sur plus de 15 000 patients, comparant les données des patients avant et depuis l’avènement des nouvelles trithérapies antirétrovirales, a montré une diminution significative des taux de suicide.

Les facteurs de risque pour le suicide sont l’âge avancé, le genre homme, le fait de vivre en Suisse, l’infection VIH par injection de substances, le stade clinique avancé de l’infection par le VIH et une histoire personnelle de trouble mental.

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troubles bipolaires

Les troubles bipolaires, définis par la présence d’épi- sodes (hypo)maniaques en plus des épisodes dépressifs, sont encore très peu étudiés chez les patients VIH+. Très peu d’études ont comparé les patients bipolaires VIH+

avec les bipolaires non infectés par le virus. Certains auteurs avancent l’existence d’une AIDS mania, c’est-à-dire une con dition de manie secondaire à la progression clinique de l’infection VIH, avec le début d’une atteinte orga- nique au niveau cérébral.¹¹ Cette forme de manie secondaire se distinguerait de la manie spontanée par certaines caractéristi ques : ralentissement psychomoteur, troubles neurocognitifs sévères, humeur irritable et non eupho- rique, sévérité de la présentation clinique. Les rares étu- des qui compren nent des petits échantillons estiment la prévalence de la manie secondaire comprise entre 1,2%

pour les patients VIH+ et 4,3% pour les patients en stade évolutif de sida.¹² La littérature reste encore parcellaire quant à la question de l’(hypo)manie médicamenteuse (in- duite par des traitements antidépresseurs). En effet, en dehors du risque bien connu pour les antidépresseurs tricycliques de faciliter un virage (hypo)maniaque dans la population générale, la littérature rapporte seulement quelques cas d’(hypo)manie médicamenteuse chez les patients VIH+.

En conclusion, face à une bipolarité chez un patient in- fecté par le VIH, une prise en charge pluridisciplinaire (somatique et psychiatrique) s’impose, ce qui n’est pas toujours le cas lors des troubles dépressifs unipolaires dont le traitement est plus aisé.

traitementsdisponibles

Considérations générales

Au vu de l’important impact des troubles dépressifs sur la santé des patients VIH+, la question du traitement est fondamentale. On ne dispose pas à ce jour de guidelines

pour le traitement des troubles dépressifs dans le contexte spécifique des patients infectés par le VIH. Les limitations principales des études existantes tiennent au fait qu’elles ont été effectuées essentiellement sur des hommes (le VIH a été considéré comme une maladie des hommes homo- sexuels pendant longtemps), avec une méthodologie pas toujours rigoureuse, et qu’il n’y a presque pas de travaux sur la prévention de la rechute dépressive dans la population VIH. Les traitements médicamenteux ont été nettement plus étudiés que les approches psychothérapeutiques. Nous soulignons que ces limitations méthodologiques ont été en grande partie dépassées si on regarde la littérature médi- cale concernant les traitements des troubles dépressifs dans la population générale pour lesquels un consensus est maintenant bien établi.

Traitements psychopharmacologiques

Plusieurs molécules ont été étudiées et se sont montrées efficaces dans le traitement des troubles de l’humeur (en particulier la dépression unipolaire) chez les patients VIH+ : antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et autres classes d’antidé- presseurs, médicaments psychostimulants, hormones se xuel- les et stabilisateurs de l’humeur (tableau 1).^13,14 Il ressort des études que le premier choix devrait se porter sur un antidépresseur de type ISRS.

Le problème des interactions pharmacologiques

Les traitements antirétroviraux sont connus pour pouvoir induire des nombreux effets secondaires et pour leur risque d’interaction pharmacologique avec d’autres molé- cules. Parmi les nombreuses interactions, l’association de médicaments psychotropes avec les inhibiteurs de pro- téase, en particulier le ritonavir, demande une attention par- ticulière.^15,16 Les interactions principales sont rapportées dans le tableau 2.

Types de traitement Commentaires

Antidépresseurs • L’efficacité des ISRS et des TCA est supérieure au placebo pour traiter un trouble dépressif unipolaire

• Les ISRS (fluoxétine, paroxétine, citalopram, escitalopram) et les TCA (imipramine) sont également efficaces

• Les ISRS doivent être préférés aux TCA pour leur meilleur profil de tolérance

• Parmi les ISRS, préférer le citalopram ou l’escitalopram à la fluoxétine

• La Mirtazapine, le citalopram et la sertraline semblent également efficaces

– la mirtazapine peut induire une prise de poids (effet secondaire parfois recherché) et une sédation (effet secondaire qui peut être potentialisé avec les IP)

Psychostimulants • Le méthylphénidate peut être indiqué dans les stades avancés de sida

et hormones sexuelles • La testostérone et la déhydroépiandrostérone peuvent être employées pour leur effet d’augmentation de la libido et de la masse musculaire et de la réduction de la fatigue

Stabilisateurs de l’humeur Ils pourraient être utilisés dans le cadre de la manie primaire et secondaire (AIDS mania) *

Traitements psychosociaux/ • Psychothérapie interpersonnelle : met l’accent sur l’analyse du contexte de vie et des problèmes interpersonnels psychothérapeutiques ** pour viser une meilleure adaptation aux rôles sociaux et aux situations

• Psychothérapie cognitive-comportementale : utilise des outils comme la psychoéducation, la résolution des problèmes, la relaxation et la restructuration cognitive

ISRS : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ; TCA : antidépresseurs tricycliques ; IP : inhibiteurs de la protéase.

* A noter qu’il existe peu de données sur leur efficacité clinique ; gestion difficile en raison des nombreuses interactions pharmacologiques (tableau 2).

** A noter qu’il n’y a encore presque pas d’études, d’une méthodologie rigoureuse, comparant traitements psychopharmacologiques et approches psycho thérapeutiques.

Tableau 1. Prise en charge psychiatrique et psychothérapeutique des troubles de l’humeur chez les patients VIH+

(Adapté de réf.^13,14).

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Traitements psychothérapeutiques

Certaines approches psychothérapeutiques (interperson- nelles et cognitivo-comportementales) sont aussi efficaces pour la prise en charge d’une symptomatologie dépressive chez des patients VIH+ (tableau 1).¹³ Elles peuvent être ef- fectuées en monothérapie, si les symptômes dépressifs sont d’intensité légère à modérée ou en combinaison avec les traitements pharmacologiques.¹⁴

intérêtd

’

uneconsultation spécialisée En raison de l’importante comorbidité psychiatrique si- gnalée chez les patients infectés par le VIH, une collaboration étroite entre médecin somaticien et psychiatre est né- cessaire. Face à une symptomatologie dépressive ou toute autre présentation clinique s’inscrivant dans le con texte d’un trouble de l’humeur, il est important d’évaluer le potentiel suicidaire car, bien que les taux de suicide parmi les patients VIH+ aient diminué, ils restent encore bien supé- rieurs à ceux observés dans la population générale. Une attention particulière devra aussi être portée à l’indication à un traitement psychopharmacologique. Comme déjà dit, les traitements antirétroviraux peuvent présenter de nombreuses interactions pharmacologiques avec d’autres mo- lécules, y compris les médicaments psychotropes. Il sera donc important, en pratique clinique, d’évaluer le type et le résultat potentiel de l’interaction afin de pouvoir mieux orienter le choix des traitements.

Dans le contexte de la prise en charge des patients

VIH+, la psychiatrie de liaison peut jouer un double rôle.

D’un côté, il y a l’activité de consultation auprès de patients hospitalisés ou suivis ambulatoirement dans un service des maladies infectieuses, de neurologie ou tout autre service. Ce type de consultation se montre utile pour évaluer un éventuel diagnostic psychiatrique (troubles de l’humeur, anxieux, etc.) et proposer un plan thérapeutique. D’un autre côté, la psychiatrie de liaison peut offrir une collaboration régulière et être intégrée dans le cadre d’un travail multidisciplinaire. Par exemple, plusieurs palettes de collaboration existent aujourd’hui au CHUV. On citera la coopération avec le service des maladies infectieuses, qui prévoit des activités de soutien et de supervision aux équipes médi- cales et infirmières confrontées à des patients dont la prise en charge est souvent difficile. Une autre activité de con sul- tation et de liaison psychiatrique encore plus spécialisée est représentée par la récente plateforme Neuro-VIH du CHUV, inaugurée le 29.9.2011. Cette plateforme s’adresse en premier lieu à un sous-groupe de patients présentant une atteinte neurologique centrale ou périphérique dans le cadre de l’infection VIH. Les spécialistes impliqués dans cette prise en charge sont le neurologue, l’infectiologue, le neuropsychologue, le neuroradiologue et le psychiatre. Dans ce contexte, la présence de troubles psychiatriques sus- ceptibles par exemple, de péjorer des troubles cognitifs en relation avec une atteinte neurologique sera évaluée.

Des troubles cognitifs (déficit attentionnel, troubles mné- siques) peuvent aussi quelques fois être entièrement liés au syndrome psychiatrique.

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Psychotropes : Types Mécanismes Résultats Attitudes cliniques

classes pharmacologiques d’interaction d’interaction de l’interaction

Antidépresseurs Bupropion + ritonavir Isoenzymes CYP450 ; qq P * Association déconseillée Q premier passage hépatique

Millepertuis + indinavir CYP450 3A4 QQ AR * Inefficacité clinique de l’AR ; éviter association

Néfazodone + ritonavir/ CYP450 3A qq P * Q dosage du P d’au moins 70%

delavirdine/éfavirenz

Sertraline + ritonavir CYP450 2D6 qq P * Q dosage du P d’au moins 70%

Trazodone + ritonavir CYP450 3A q P * Q dosage du P

Tricycliques ^a + ritonavir CYP450 2D6 q P * Q dosage du P d’au moins 50%

Venlafaxine + ritonavir CYP450 2D6 q P * Q dosage du P

Stabilisateurs Carbamazépine + ritonavir CYP450 3A qq P * Q dosage du P d’au moins 70%

de l’humeur

CYP450 3A4 Q AR * Eviter association ^b

Carbamazépine + indinavir/ CYP450 3A4 Q AR * Inefficacité clinique de l’AR ;

delavirdine éviter association ^b

Valproate/lamotrigine Glucuronyl transférase Q P * Inefficacité clinique du P ;

+ nelfinavir éviter association

Antipsychotiques Clozapine/pimozide + ritonavir Isoenzymes CYP450 qq P * Association déconseillée

Phénothiazines + ritonavir CYP2D6 q P * Q dosage du P d’au moins 50%

A noter que la majeure partie des interactions pharmacologiques sont signalées dans des études cliniques avec des petits échantillons.

* concentration plasmatique ; P : médicament psychotrope ; AR : médicament antirétroviral ; CYP : cytochrome.

Pour les interactions pharmacologiques, voir aussi le site : www.hiv-druginteractions.org

a Amitriptyline, clomipramine, imipramine, trimipramine.

b Ajustement de la posologie non étudié.

Tableau 2. Interactions pharmacologiques d’intérêt clinique pour la gestion du traitement des troubles mentaux chez les patients VIH+ sous thérapie antirétrovirale

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conclusion

Au vu de l’impact des troubles de l’humeur sur la santé des patients VIH+, en particulier des troubles dépressifs unipolaires, le clinicien se trouve régulièrement confronté aux défis diagnostiques et thérapeutiques d’une dimen- sion psychiatrique dans cette population vulnérable. Des traitements psychotropes efficaces sont actuellement dis- ponibles, mais une attention particulière doit être portée aux interactions pharmacologiques. Des traitements psycho- thérapeutiques doivent aussi être envisagés même s’ils sont encore peu étudiés dans cette population. La psychiatrie de liai- son peut exercer un rôle de consultation auprès de patients hospitalisés ou suivis en ambulatoire et elle peut être intégrée dans le cadre d’un travail multidisciplinaire dans une fonction de consultation, soutien et supervision.

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16 Basu S, Chwastiak LA, Bruce RD. Clinical manage- ment of depression and anxiety in HIV-infected adults.

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Depuis l’introduction de la trithérapie en Suisse, les taux de suicide parmi les patients VIH+ ont diminué mais ils restent encore bien supérieurs à ceux présents dans la population générale

Les traitements antirétroviraux peuvent présenter de nombreuses interactions pharmacologiques avec d’autres molé- cules, y compris les médicaments psychotropes : la connais- sance du type et du résultat de l’interaction est importante dans la pratique clinique pour mieux orienter le choix des traitements pharmacologiques et permettre les ajustements posologiques nécessaires

Les patients présentant une atteinte neurologique centrale ou périphérique dans le cadre de l’infection VIH peuvent être adressés à la plateforme Neuro-VIH du CHUV de Lausanne qui comprend une équipe pluridisciplinaire de cliniciens (neurologue, infectiologue, neuropsychologue, neuroradiologue et psychiatre de liaison)

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