doi:10.1684/abc.2020.1591
Pour citer cet article : Bravetti C, Le Garff-Tavernier M, De Septenville A, Maloum K, Toutée A, Charlotte F, Lavaud A, Choquet S, Chapiro É, Maillon A, Davi F, 527
Un train peut en cacher un autre
Watch out for a second train
Clotilde Bravetti1
Magali Le Garff-Tavernier1 Anne De Septenville1 Karim Maloum1 Adélaïde Toutée2 Frédéric Charlotte3 Anne Lavaud4 Sylvain Choquet4 Élise Chapiro1 Agathe Maillon1 Frédéric Davi1 Myrto Costopoulos1 Michaël Degaud1
1Service d’hématologie biologique, Hôpitaux universitaires Pitié-
Salpêtrière-Charles-Foix, Paris, France
2Service d’ophtalmologie, Hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière- Charles-Foix, Paris, France
3Service d’anatomopathologie, Hôpitaux universitaires Pitié-
Salpêtrière-Charles-Foix, Paris, France
4Service d’hématologie clinique, Hôpitaux universitaires Pitié-
Salpêtrière-Charles-Foix, Paris, France
Article rec¸u le 2 juillet 2020, accept ´e le 18 ao ˆut 2020
Résumé. Nous rapportons ici le cas d’un patient dont le diagnostic initial était celui d’une maladie de Waldenström. Il a présenté secondairement un lym- phome B diffus à grandes cellules (LBDGC) localisé dans les fosses nasales qui a rechuté au niveau oculaire. Le diagnostic de ces deux hémopathies repose sur une approche biologique multidisciplinaire en ayant recours à de nouvelles techniques sensibles et spécifiques. Le bilan biologique a permis de mettre en évidence des clones lymphocytaires B différents indiquant des origines dis- tinctes de ces deux pathologies. Cette observation souligne l’importance des analyses biologiques adaptées pour le diagnostic de ces deux hémopathies rares.
Elle montre également qu’il est possible de prouver la nature indépendante de deux clones tumoraux permettant ainsi une prise en charge thérapeutique optimisée.
Mots clés : lymphome B diffus à grandes cellules, maladie de Waldenström, clonalité, cytokines, cytométrie en flux, anatomopathologie
Abstract. We report the case of a man with a primary diagnosis of Waldenström macroglobulinemia. He secondarily presented a diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) located in the nasal fossae, which relapsed later in the eye. The diagno- sis of these two malignancies is based on a multidisciplinary biological approach using new sensitive and specific techniques. These techniques revealed that the two diseases harbor different B cell clones, indicating a distinct origin. This observation highlights the importance of targeted biological techniques for the diagnosis of these two rare hemopathies. It also shows that it is possible to prove the independent nature of the two tumor clones, thus allowing optimized therapeutic management.
Key words: diffuse large B cell lymphoma, Waldenström macroglobulinemia, clonality, flow cytometry, cytokines, anatomopathology
L’observation
Mr G, 78 ans, consulte en 2012 en hématologie pour la découverte fortuite de deux pics IgM, l’un monotypique kappa (4 g/L) et l’autre monotypique lambda (2,5 g/L).
Il ne présente ni insuffisance rénale ni hypercalcémie.
Le scanner abdomino-pelvien ne montre ni adénopathie ni organomégalie. L’hémogramme est normal. Le myé-
logramme retrouve une moelle riche nettement infiltrée par une population lymphoplasmocytaire avec présence de quelques mastocytes.
L’immunophénotypage médullaire confirme la présence d’une population lymphoïde B monotypique kappa, CD5- représentant 85 % des lymphocytes, soit 33 % des cellules du prélèvement, avec un score de Matutes à 1. Le diagnostic de maladie de Waldenström (MW) IgM kappa est posé, co-existant avec une gammapathie monoclonale de signifi- cation indéterminée (GMSI) IgM lambda. Devant l’absence de symptomatologie clinique, une simple surveillance est proposée.
Correspondance :M. Degaud
<michael.degaud@gmail.com>
A B C
D E F
Figure 1.Cytologie de la biopsie des fosses nasales (A: x10,B: x50,C: x100) : empreintes subnécrotiques relativement monomorphes constituées de cellules lymphoïdes d’assez grande taille, aux noyaux contenant une chromatine dispersée et un à plusieurs nucléoles de taille moyenne, rétractées par la nécrose et souvent réduites à des noyaux nus.D,E,F: cytologie du myélogramme de Mr G (D: x10, E: x50,F: x100) : moelle riche. Les 3 lignées sont présentes. Nette infiltration lymphoplasmocytaire estimée à 90 %, avec présence de quelques mastocytes. Moelle d’aspect compatible avec une maladie de Waldenström.
En avril 2016, le patient développe un carcinome urothé- lial de haut grade T3N2R0 avec métastases ganglionnaires.
Parallèlement, il présente une gêne respiratoire avec cli- niquement deux nodules cutanés paranasaux infiltrés.
L’examen ORL met également en évidence un nodule au niveau de la fosse nasale gauche. L’examen anatomopa- thologique des biopsies cutanées et endo-nasales retrouve à chaque fois la présence de cellules lymphomateuses de grande taille aux noyaux un peu irréguliers, conte- nant une chromatine dispersée et plusieurs nucléoles de taille moyenne, illustrées enfigure 1A,B,C(analyse cytolo- gique des empreintes de biopsie). Les immunomarquages montrent des cellules tumorales CD20+, BCL6+, BCL2+, CD10-, MUM1+ (30 % des cellules tumorales) avec un index de prolifération Ki67 élevé à 95 %. L’hybridationin situEBV (EBER) est négative. L’examen anatomopatho- logique conclut à un lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC) de type non-centre germinatif (non-GCB) EBV- négatif. En biologie moléculaire, la mutation L265P du gèneMYD88est mise en évidence sur la biopsie des fosses nasales. L’analyse par hybridationin situen fluorescence ne détecte pas de réarrangements des loci des gènesMYC, BCL2ouBCL6. Sur l’électrophorèse des protéines, les deux pics IgM sont en légère augmentation : IgM kappa à 7,9 g/L (MW) et IgM lambda à 3,3 g/L (GMSI).
Sur le myélogramme, on retrouve l’infiltration lym- phoplasmocytaire correspondant à la maladie de Wal- denström représentant 90 % des cellules totales sans mise en évidence de grandes cellules (figure 1D,E,F).
L’analyse moléculaire retrouve la mutation L265P du
monotypique kappa, CD22+, similaire à celle détectée dans le prélèvement médullaire de 2012 au moment du diagnostic de la MW (figure 2A). En revanche, l’immunophénotypage sanguin décrit deux populations lymphoïdes B, CD79b/CD20/FMC7+, CD5/CD23- : l’une monotypique kappa dont l’expression du CD22 est forte (10 % des lymphocytes), semblant correspondre à la popu- lation médullaire (passage sanguin de la MW), et l’autre monotypique lambda avec une expression faible du CD22 (11 % des lymphocytes), pouvant correspondre à la GMSI mise en évidence au moment du diagnostic (figure 2B).
L’étude des réarrangements des gènes des chaînes lourdes des immunoglobulines (IGH) de la moelle et de la biopsie des fosses nasales retrouve deux réarrangements clonaux de tailles différentes évoquant la présence de deux popu- lations lymphoïdes B clonales distinctes dans ces deux prélèvements.
Le carcinome urothélial est initialement traité par cys- toprostatectomie. Une chimiothérapie efficace à la fois dans les lymphomes et le cancer urothélial, comportant des sels de platine est retenue en première ligne associant rituximab, étoposide, cytarabine, carboplatine, méthylpred- nisolone (R-ESHAC), avec réponse partielle à la 4ecure. La mauvaise tolérance hématologique (neutropénie) entraîne un report de la 5e cure de chimiothérapie et le patient signale la persistance d’une rhinorrhée séreuse et d’une gêne nasale gauche, fortement suspecte d’une reprise évolu- tive. Une masse endonasale gauche est mise en évidence et la progression du LBDGC est confirmée sur la biopsie. Une deuxième ligne de traitement par R-ICE (rituximab, ifos-
250200150100
All events
A
B
Lympho CD19+
CD19+
Kappa = 96%/Lambda = 4%
Kappa = 14%/Lambda = 86%
CD13+
CD22+
CD22+
CD22 low
Lympho
CD27+
CD19+ Lympho
CD13+
CD22+
CD23+
CD20+
FMC7+
CD5+
All events Lympho
Moelle
Sang
CD19+
CD19+
GB
Lympho
CD45 Horizon V500-A 102 103 104 105
CD19 PC5-5-A 102
–890 103 104 105
Lambda PE-A lambda + kappa+
102
–1220 103 104 105
CD22 APC-A 102
–920 103 104 105 CD23 APC-A
Population B monotypique kappa, CD20/FMC7-, CD22+
faible, score de Matutes à 1
2 populations lymphocytaires B:
-l’une kappa / CD22 + fort -l’autre lambda / CD22 + faible
102
–2250 103 104 105 CD5 PE-Cy7-A
–934 0 103 104 105 1051041031020–176
50
SSC-A(x 1,000) 25020015010050
50
FSC-A (x 1,00 100 150 200 250
SSC-A CD 16 +56 PE-A
1051041031020 –105CD19 PC5-5-A 1051041030 –754CD19 PE-Cy7-A 105104103102–213 0
KAPPAFITC-A 105104103102–213 0
KAPPA FITC-A 105104103102–5CD22 APC-A
1051041030 –1.542
CD5 PE-Cy7-A –934 0 103 104 105
CD22 APC-A 102
–5 103 104 105
LAMBDA PE-A 102
0
0
–122 103 104 105
LAMBDA PE-A 102
–122 103 104 105
CD20 PB Horizon V450-A 1051041030 –591FMC7 FITC-A 1051041030 –623CD13 PE-Cy7-A 1051041031020–137Kappa FITC-A
(x 1,000)
LAMBDA +
LAMBDA + KAPPA+
KAPPA+
25020015010050
SSC-A(x 1,000)
CD22 APC-A 102 103 104 105
All events
CD27 Horizon V450-A –1.815 0 103 104 105
Figure 2. A: immunophénotypage médullaire : seule la population monotypique kappa CD22+, ayant perdu l’expression du CD20 et du FMC7, est mise en évidence (score de Matutes à 1, marqueurs non montrés).B: immunophénotypage sanguin avec les deux populations lymphocytaires B : l’une monotypique kappa CD22+ de forte intensité, l’autre monotypique lambda CD22 + de faible intensité.
biopsie de la fosse nasale gauche met en évidence la pré- sence d’un amas de cellules lymphomateuses compatible avec la progression du lymphome connu. Le patient échappe donc au traitement par R-ICE. Le cancer de la vessie étant en rémission complète, la chimiothérapie est alors modifiée par R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone), chimiothérapie de référence du DLBCL qui n’avait pas été introduite d’emblée, compte tenu de la présence concomitante du cancer de la vessie, avec obtention d’une rémission complète (RC).
Deux ans après la fin du traitement, en 2019, le patient consulte en ophtalmologie pour baisse de l’acuité visuelle.
L’examen ophtalmologique retrouve une pan-uvéite bila- térale avec hyalite importante (figure 3). Une ponction de la chambre antérieure de l’œil gauche est réalisée.
L’interleukine-10 (IL-10) est dosée à 342 pg/mL et l’interleukine-6 (IL-6) à 7 pg/mL, avec un score ISOLD (Interleukin score for intraocular lymphoma diagnosis[1]) à 16,1, donnant une probabilité de présence d’un lym- phome B intra-oculaire>99 %. Ces résultats font suspecter une localisation intra-oculaire de LBDGC. Une vitrecto- mie de l’œil droit est pratiquée et permet de poser le
diagnostic de localisation lymphomateuse B à grandes cel- lules (rechute du lymphome connu, deuxième LBDGCde novoou transformation de la MW ?). Le taux d’IL-10 est augmenté à 2 399 pg/mL et celui d’IL-6 à 20 pg/mL, soit un score ISOLD à 18,9 avec une probabilité de localisa- tion d’un lymphome B intra-oculaire>99 %. La cytologie et l’immunophénotypage montrent la présence de grandes cellules lymphoïdes CD19+ monotypiques kappa dans le vitré (figure 4). Sur le prélèvement de vitré, la mutation L265P de MYD88 est retrouvée. Le diagnostic de lym- phome intra-oculaire est posé. L’hypothèse d’un lymphome oculo-cérébral a été éliminée après la réalisation d’une IRM et d’une ponction lombaire sans arguments pour ce diagnostic. Un traitement par MTX (méthotrexate) haute dose-AraC (aracytidine) est alors débuté.
La comparaison des clones B par biologie moléculaire révèle des réarrangements des IGH de tailles identiques entre le vitré de 2019 et la biopsie des fosses nasales de 2016 mais différents de ceux de la moelle de 2016 (figure 5).
Afin de comparer plus précisément les clones B présents dans les différents prélèvements, les réarrangements des IGHont été analysés par séquenc¸age haut débit. La biopsie
A
B
C
D
E
F
Mars OD Mars OG
Mai OD Mai OG
Juin OD
*
*
Juin OG
Figure 3. A,B,C: images de fond d’œil de Mr G. : rétinophotographies en couleurs et en autofluorescence sur appareil de rétinographie ultra grand champ Optos(R) : Optos ultra wide field scanning laser ophthalmoscope (Optos Panoramic 200MA ; Optos PLC, Dunfermline, Scotland, United Kingdom).A: première consultation en mars 2019 : présence d’une panuvéite bilatérale granulomateuse, avec des précipités rétro cornéens blancs granulomateux sur toute la hauteur de la cornée, et une hyalite cellulaire dense. Présence d’amas de cellules inflammatoires dans le vitré, surtout sur l’œil droit.B: consultation de mai 2019 : pour l’OD : après vitrectomie, il ne reste qu’une couronne de vitré périphérique (l’anneau opaque en périphérie en aspect barbe à papa, *). Dans l’OG non vitrectomisé, persistance de la hyalite.C: consultation de juin 2019 : OG : diminution de la hyalite et présence de petits infiltrats sous rétiniens visibles (petites taches
CD3
CD20
A C
B
25020015010050
SSC-A(x 1,000)
All events All events All events
CD45 Horizon V500-A 102 103 104 105
Lympho
Lympho Lympho
Lymphos
25020015010050
SSC-A(x 1,000) 25020015010050SSC-A(x 1,000)
50
FSC-A (x 1,00 100 150 200 250
CD19 PC5-5-A 102 103 104 105
CD19+
105104103102–8Kappa FITC-A
CD19+
lambda + kappa+
Lambda PE-A 102
–1450 103 104 105 1051041031021010CD19 PC5-5-A
CD23 APC-A 102
–1350 103 104 105 0 102
–24 103 104 105 CD5+
CD4+
CD3+
1051041030 –531CD4 PE-Cy7-A
CD3 BV Horizon V450-A
Figure 4. A: photos au microscope optique (x100) des grandes cellules pathologiques du LNH B présentes dans le liquide de vitré (coloration May-Grünwald-Giemsa).B: immunomarquages des cellules B pathologiques (x100) avec une positivité pour le CD20 (cellules B) et l’absence de positivité pour le CD3 (présent à la surface des cellules T) (contre-coloration hématoxyline éosine safran (HES)).C: immunophénoptypage du liquide de vitré : envahissement par une population lymphomateuse B CD19+, monotypique kappa, et négative pour les marqueurs lymphocytaires T (CD3/CD4/CD5-).
des fosses nasales et le vitré ont le même réarrangement clo- nal, composé des gènes IGHV3-7 / IGHD3-9 / IGHJ5. Le pourcentage d’identité du gène IGHV3-7 avec la séquence germinale est de 90,97 % pour la biopsie des fosses nasales et de 89,93 % pour le vitré. La séquence de leur région CDR3 (complementary determining region 3) est très proche, seuls quelques nucléotides diffèrent entre ces deux prélèvements. Ces résultats indiquent que les clones de la biopsie des fosses nasales et du vitré sont issus d’un même clone ancestral, qui aurait par la suite subi des hyper- mutations somatiques différentes au cours de l’évolution des deux pathologies (figure 6). L’atteinte oculaire semble donc être liée à une récidive du LBDGC des fosses nasales.
En revanche, la séquence du réarrangementIGHdu clone retrouvé dans la moelle est totalement différente de celle de la biopsie des fosses nasales et du vitré (réarrangement IGHV3-30 / IGHD3-16 / IGHJ4). Le clone médullaire (qui correspond à la maladie de Waldenström), est donc diffé- rent de celui retrouvé au niveau des fosses nasales et du vitré (qui correspond au LBDGC).
Six mois après le diagnostic de la rechute au niveau ocu- laire et après chimiothérapie par MTX-AraC, les taux d’IL-10 et d’IL-6 sont devenus indétectables dans le pré- lèvement d’humeur aqueuse de l’œil gauche, tandis que dans l’humeur aqueuse de l’œil droit, l’IL-10 reste aug- mentée (40 pg/mL) alors que l’IL-6 est dosée à 8 pg/mL.
La chimiothérapie est alors remplacée par du témozolo- mide. Devant l’absence d’amélioration ophtalmologique après trois cures, le témozolomide est arrêté et une nouvelle ligne de traitement par ibrutinib est proposée.
Le point de vue du clinicien
L’originalité de ce cas clinique vient de la présence conco- mitante de deux hémopathies rares, la MW et le LBDGC localisé au niveau des fosses nasales suivi d’une rechute oculaire. Ces pathologies ne semblent pas liées entre elles selon l’analyse moléculaire des réarrangements desIGH.
La maladie de Waldenström est un syndrome lymphopro- lifératif chronique B rare et indolent. Elle se caractérise par un envahissement médullaire de lymphoplasmocytes, sécrétant une IgM monoclonale. L’OMS 2016 classe cette hémopathie dans les lymphomes lymphoplasmocytaires (LPL). L’incidence est estimée à trois nouveaux cas pour un million d’individus et l’âge médian au diagnostic est d’environ 70 ans. Le principal facteur de risque est l’existence d’une gammapathie monoclonale de significa- tion indéterminée (GMSI) [2].
Les patients peuvent présenter des cytopénies liées à l’infiltration médullaire lymphoplasmocytaire (anémie le plus souvent), des signes liés à la présence de l’IgM (tel
30000 25000 20000 15000 10000 5000
3000 2400 1800 1200 600
30000 24000 18000 12000 6000 0 0 0
Vitré 2019
Biopsie 2016
Moelle 2016
130 FR1
FR1
FR1
260 390
337.36
520 650
0
339.54
318.21
Figure 5.Représentation des réarrangements du locus des IGH dans le prélèvement médullaire de 2016, la biopsie des fosses nasales de 2016 et le vitré de 2019. Dans ces trois prélèvements, on note bien la présence de réarrangements clonaux. Les réarrangements IGH du vitré et de la biopsie des fosses nasales semblent être identiques, mais différents de celui de la moelle de 2016. Seules les PCR FR1 [20] sont représentées ici (autres PCR : données non montrées). Les réarrangements clonaux de la biopsie des fosses nasales et ceux du vitré (FR1 : 337-339 pb (paires de bases) et FR2 : 273 pb) sont différents de ceux observés sur la moelle de 2016 (FR1 : 318 pb et FR2 : 252 pb). Le petit pic plus large sur la moelle est lié à la saturation du signal (écho). Les résultats en FR3 n’étaient pas interprétables.
qu’un syndrome d’hyperviscosité, hémolyse, cryoglobu- linémies) et des neuropathies périphériques liées à des anticorps anti-MAG (anti-myelin associated glycoprotein) [3]. Ce patient présentait une MW asymptomatique avec une NFS (numération formule sanguine) normale, qui ne nécessitait pas de traitement. Au diagnostic, 30 à 50 % des patients sont asymptomatiques et ont un risque de progres- sion vers une maladie symptomatique de 59 % à 5 ans [4].
Pour les patients à faible risque, selon le score pronostique international IPSSWM (International prognostic scoring system for Waldenstrom macroglobulinemia), le taux de survie globale est de 87 % à 5 ans après l’initiation du traitement [5]. Le diagnostic repose sur le myélogramme avec une étude cytologique du frottis, la réalisation d’un immunophénotypage, d’un caryotype et la recherche de la mutation L265P du gèneMYD88(présente dans>90 % des cas) [6]. D’autres examens sont également recommandés : une NFS, une électrophorèse des protéines sériques et une immunofixation, le dosage des chaines légères, de la bêta2
tante : bilan d’hémolyse, recherche d’agglutinines froides, de cryoglobuline, de maladie de Willebrandt acquise, EMG (électromyogramme) si neuropathie avec analyse du LCR (liquide céphalo-rachidien), recherche d’une localisation neuro-méningée (syndrome de Bing Neel) [7], dosage des anticorps anti-MAG, imagerie. . .).
Seuls les patients symptomatiques sont traités. Le trai- tement dépend de l’âge, de l’état général du patient, de la tolérance prévisible du traitement. En première ligne, un traitement par anticorps anti-CD20 (rituximab par exemple) est indiqué (les lymphoplasmocytes expriment le CD20), en association avec une chimiothérapie telle que la dexaméthasone et le cyclophosphamide (R-DC) ou la bendamustine (R-Benda). Un traitement par ibruti- nib peut aussi être envisagé dans le cas des patients ne pouvant supporter les chimiothérapies. En rechute, une allo- greffe peut être proposée pour les patients éligibles, sinon des traitements par chimiothérapie (bendamustine, cyclo- phosphamide, analogues des bases puriques (fludarabine),
A
B
Séquençage IGHV
Séquençage région CDR3
Figure 6. A (en haut) : alignement des séquences nucléotidiques obtenues dans le vitré et dans la biopsie des fosses nasales, en comparaison avec la séquence germinale IGHV3-7.B(en bas) : alignement des séquences nucléotidiques et protéiques des CDR3 de la biopsie des fosses nasales et du vitré ; les flèches rouges et noires indiquent des changements de nucléotides résultant d’hypermutations somatiques, dont certaines (indiquées par des flèches rouges) entraînent des changements d’acides aminés (*).
s’agit d’une maladie à évolution lente et plutôt de bon pro- nostic, avec une médiane de survie d’environ 10 ans, qui est plus importante pour les patients asymptomatiques au diagnostic.
Les particularités de ce cas clinique sont l’association de la MW et du LBDGC ainsi que la localisation atypique du LBDGC : localisation initiale au niveau des fosses nasales puis rechute au niveau oculaire.
Les lymphomes extra-nodaux localisés au niveau des fosses nasales sont rares. Cette localisation est décrite pour des LBDGC (plus fréquent dans les pays occidentaux), des lymphomes folliculaires, des lymphomes T et des lymphomes extra nodaux NK/T (les plus fréquents dans l’Est asiatique et l’Amérique latine) [9]. Les LBDGC extra-nodaux nasaux/paranasaux sont le plus souvent de type non-GCB et présentent généralement un phénotype CD20+, CD10-, BCL6+, MUM1+ (comme dans ce cas clinique), CD5+, CD25+ [10]. Sur le plan épidémiolo- gique, ils touchent plus souvent des patients âgés, avec une prédominance masculine. Les signes cliniques le plus souvent associés sont un écoulement nasal, une obstruction nasale, des douleurs faciales et/ou des épistaxis. Ceux-ci étant proches de ceux de la rhinosinusite chronique, une endoscopie nasale est recommandée. Le diagnostic repose sur l’examen anatomopathologique et immunohistochi- mique des biopsies tumorales. Le traitement repose sur une
chimiothérapie de type R-CHOP (rituximab, cyclophos- phamide, doxorubicine, vincristine, et prednisone) pouvant être associée à la radiothérapie. Ce sont des lymphomes de mauvais pronostic (taux de survie de 56 % à 50 mois) [11].
Dans le cas que nous présentons, la décision et le choix de la chimiothérapie ont été dominés par la présence conco- mitante d’un carcinome urothélial avancé, de la MW et du LBDCG. Mr G a rec¸u plusieurs lignes de traitement compte tenu de la progression initiale du LBDCG et de problèmes de tolérance hématologique.
Les lymphomes vitréo-rétiniens ou lymphomes intra- oculaires sont la plupart du temps des lymphomes B dont le diagnostic est difficile. Les patients présentent fréquem- ment une uvéite chronique révélatrice [12] comme ce fut le cas pour ce patient. L’âge médian au diagnostic est de 60 ans. Le traitement dépend de l’atteinte bilatérale ou non, et repose sur un traitement local et/ou systémique par voie intraveineuse. On peut proposer des injections locales intravitréennes de méthotrexate ou de rituximab ou une irra- diation locale à 30-35 Gy. Le traitement systémique repose sur le méthotrexate haute dose (HD) +/- aracytine comme dans les lymphomes primitifs du système nerveux central (SNC). Pour les rechutes ou les lymphomes intra-oculaires réfractaires et chez les patients éligibles à l’autogreffe, une intensification thérapeutique conditionnée par thiotepa, busulfan et cyclophosphamide, suivi d’une autogreffe de
cellules souches périphériques (CSP) peut être envisagée [12].
Chez les patients atteints de MW, un LBDGC peut se déve- lopper selon deux processus différents. Il peut s’agir d’un LBDGCde novo (issu d’un clone différent de la MW) : en effet, chez ces patients, le risque cumulatif à 15 ans de développer un second cancer est de 12 % pour les cancers solides et de 8 % pour les hémopathies (LBDGC, syndrome myélodysplasique / leucémie aiguë myéloïde / leucémie myéloïde chronique). Ce risque existe aussi bien chez les patients traités que non traités (avec cependant un risque qui semble plus important chez les patients précédemment traités). L’incidence des LBDGCde novochez les patients atteints de MW varie de moins de 1 % à 9 % selon les études. Au vu de ce sur risque une surveillance accrue de ces patients est recommandée [13].
Outre le risque de développer un second cancer, au cours de l’évolution de la pathologie les MW peuvent se transfor- mer en LBDGC (issu du même clone que la MW). Ces transformations sont rares et surviennent avec une inci- dence cumulée de 2-4 % à 10 ans. Dans la plupart des cas, il s’agit de LBDGC extra nodaux présentant fréquem- ment une atteinte médullaire. Ces entités portent la mutation L265P du gène MYD88 dans la majorité des cas. Cette transformation survient aussi bien chez des patients préala- blement traités pour leur MW que non traités. Ces LBDGC secondaires sont pour la plupart de type non-GCB et EBV négatif, Ils sont de très mauvais pronostic avec une survie médiane inférieure à 3 ans [14].
Dans notre cas clinique, nous retenons plutôt l’apparition d’un deuxième clone lymphoïde B tumoral (LBDGC de novo). En effet, la comparaison des clones en biologie molé- culaire et l’immunophénotypage du vitré sont en faveur d’une seconde hémopathie et non une transformation de la maladie de Waldenström initiale.
Le point de vue du biologiste
L’une des difficultés de ce cas clinique a été le diagnostic clinique et biologique de la rechute du LBDGC au niveau oculaire. Les lymphomes intra-oculaires sont rares et diffi- ciles à diagnostiquer de par leur faible incidence, l’absence de signes cliniques pathognomoniques et la faible quantité de matériel disponible pour les investigations biologiques [15]. Le diagnostic repose donc sur un faisceau d’arguments avec la réalisation d’un fond d’œil, d’examens d’imagerie de la rétine, d’examens cytologiques (vitrectomie), de cytométrie en flux et de biologie moléculaire (clonalité lym- phoïde) sur ponction de chambre antérieure de l’œil (PCA) et vitré. Le dosage des cytokines IL-6 et IL-10 est égale-
un LBDGC. Dans ce type de lymphome, on observe géné- ralement une augmentation de l’IL-10 (cette cytokine a un effet immunomodulateur permettant la prolifération cellu- laire) associée ou non à une augmentation d’IL-6 (reflétant plutôt un état inflammatoire, accompagnant un lymphome, ou un état réactionnel et/ou infectieux).
Ces cytokines peuvent être dosées dans les PCA, les vitrés et les LCR par différentes méthodes, notamment ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) et CBA (cytome- tric bead array®). Le score ISOLD (interleukin score for intraocular lymphoma diagnosis), publié par notre équipe en 2016 [1] permet de discriminer les proliférations lymphomateuses B intra-oculaires des processus inflamma- toires ou infectieux. Ce score est basé sur les taux d’IL-10 et d’IL-6 dans le vitré ou l’humeur aqueuse et est associé à une probabilité d’avoir un LBDGC. Un score positif supérieur à 4,6 est associé à une probabilité>99 % d’avoir un LBDGC.
Pour rappel, dans ce cas clinique, le score ISOLD de Mr G, sur le prélèvement du vitré de l’œil droit, au diagnostic, était à 18,9.
Le score ISOLD est sensible (93 %) et spécifique (95 %) pour la détection des LBDGC intra-oculaire. Il a également été étudié dans les lymphomes B à petites cellules mais pour ces lymphomes, le taux d’IL-10 n’augmente pas [16].
Un taux d’IL-10 indétectable avec un score ISOLD<-4,6 signifie qu’il n’y a pas d’argument cytokinique en faveur d’un LBDGC.
L’autre difficulté de ce cas a été de déterminer si le LBDGC correspondait à une transformation de la mala- die de Waldenström initiale ou s’il s’agissait d’une seconde hémopathie (LBDGCde novo) d’abord au niveau des fosses nasales et ensuite au niveau oculaire.
Concernant l’immunophénotypage médullaire de 2016, on retrouvait une population lymphoïde B monotypique kappa d’intensité modérée, CD22+, CD79b+, ayant perdu l’expression du CD20 et du FMC7, CD5/CD23/
CD43-, avec un score de Matutes 1. Sur l’immunophé- notypage sanguin, on retrouvait une population lymphoïde B CD79b/CD20/FMC7+, CD5/CD23- monotypique kappa dont l’expression du CD22 était forte, similaire à la population médullaire, mais aussi une deuxième popu- lation lymphoïde B CD79b/CD20/FMC7+, CD5/CD23- monotypique lambda avec une expression faible du CD22.
Ce phénotype est donc compatible avec la présence de deux clones lymphocytaires B circulants, le premier correspondant à un passage sanguin de la MW et le second relié à un GMSI en adéquation avec la présence des deux immunoglobulines monoclonales IgM kappa et lambda retrouvées dans le sérum. La population lymphoïde monotypique kappa, CD22+ fort correspondrait à la MW car elle est proche de la population retrouvée au niveau
La biologie moléculaire permet de définir le lien entre les deux hémopathies. La mutation L265P du gène MYD88 est retrouvée dans plus de 90 % des cas de maladies de Waldenström [17], mais est également présente dans plus de 30 % des cas de LBDGC [18]. Cette mutation présente à la fois dans le prélèvement médullaire (MW) et dans la biopsie des fosses nasales (LBDGC), ne permet pas, dans ce cas présent, de faire la distinction entre un second cancer (LBDGCde novo) ou une transformation de la MW connue [19].
Le principe de la clonalité B pour les IGH repose sur l’analyse de taille de produits de PCR. Différentes PCR sont réalisées au niveau du locus desIGH, avec pour cha- cune d’elles, des amorces ciblant les différentes régions charpentes ou “framework” (FR) conservées des segments de gène IGHV et une amorce consensus ciblant la région la plus conservée des segments de gène IGHJ [20]. Les fragments amplifiés par PCR sont ensuite séparés par élec- trophorèse capillaire sur un analyseur de fragments. En présence d’une population clonale, le réarrangement cor- respondant à cette population est présent de manière très majoritaire et on obtiendra donc un pic unique sur le tracé de l’électrophorèse capillaire, correspondant à la taille du réarrangement. En revanche, une population polyclonale donnera de nombreux pics (correspondant aux différentes tailles des réarrangements dans la population polyclonale) formant une courbe gaussienne.
La comparaison des clones B sur les tracés de l’analyseur de fragments révèle la présence d’un réarrangement clo- nal dans le vitré de taille similaire à celui retrouvé dans la biopsie des fosses nasales. En revanche, ces deux réarrangements sont différents de celui retrouvé dans la moelle.
Le séquenc¸age des réarrangements desIGHa été réalisé par séquenc¸age haut débit et permet de mieux comprendre le lien entre les différentes hémopathies. Cette tech- nique consiste à réaliser une PCR multiplex permettant d’amplifier les différents réarrangements VDJ desIGH. Les produits de PCR sont ensuite séquencés à haut débit. Les séquences obtenues sont analysées sur le logiciel Vidjil®
[21], qui regroupe les séquences similaires pour en faire des « clonotypes ». Puis l’outil IMGT/V-Quest® (data base IMGT [22]) réalise l’alignement avec les séquences germi- nales correspondantes et assigne les différents gènes IGHV, IGHD et IGHJ du clonotype, ainsi que le taux d’identité du gène IGHV [23].
La comparaison des séquences des clones B des différentes localisations permet de mettre en évidence que ceux de la biopsie des fosses nasales et du vitré sont très proches (mêmes réarrangements ne divergeant que par des hyper- mutations somatiques acquises de manière indépendante), démontrant que l’atteinte oculaire est liée à une rechute oculaire du lymphome nasal.
En revanche, le clone de la maladie de Waldenström, retrouvé au niveau médullaire, est différent de celui du LBDGC, les réarrangements VDJ étant différents. Les ana- lyses réalisées ne permettent pas de savoir si ces deux clones sont issus ou non d’un progéniteur commun dans lequel la mutation L265P du gèneMYD88serait survenue.
Au total, ce patient présente donc deux hémopathies : d’une part, une maladie de Waldenström identifiée au niveau médullaire et circulant dans le sang et, d’autre part, un LBDGC agressif, initialement présent au niveau nasal puis rechutant au niveau oculaire. Il existe en outre une probable GMSI associée, avec un pic de nature différente de celui de la MW.
Conclusion
Ce cas illustre toute la complexité du diagnostic des hémo- pathies, d’autant plus lorsque celles-ci sont rares et qu’elles n’ont ni signes cliniques pathognomoniques, ni biomar- queurs caractéristiques. Cependant, grâce à un faisceau d’arguments cliniques ainsi qu’à des examens d’imagerie et des analyses biologiques approfondies et pertinentes, il est possible de faire un diagnostic précis et de proposer un trai- tement optimal au patient. Ce cas montre également que des analyses biologiques adaptées permettent de préciser si deux pathologies proviennent ou non d’un même clone tumoral.
Liens d’intérêts : S. Choquet : essais cliniques (Roche, Janssen), interventions ponctuelles (Roche, Biogaran, San- doz, Janssen). Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêts en rapport avec cet article.
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