Images en Ophtalmologie
•Vol. XI - n° 1
•janvier-février 2017 24
Syphilis • Uvéite.
Syphilis • Uveitis.
Cas clinique
Légendes
Figure 1. a. Angiographie rétinienne à la fluorescéine de l’œil gauche, montrant l’infl am mation du nerf optique, ou papillite (flèche), et une vascularite rétinienne.
b. L’angiographie rétinienne au vert d’indo- cyanine montre que la lésion est hypo- fl uorescente (fl èches).
Figure 2. En imagerie en autofl uorescence de la rétine de l’œil gauche, visualisation d’une vaste lésion hyperautofl uorescente au pôle postérieur de la rétine (fl èches).
Figure 3. a. La coupe maculaire en OCT Spectral Domain (Heidelberg Spectralis®) montre des modifi cations de la couche des photorécepteurs et de l’épithélium pigmen- taire correspondant à la lésion (élévations granuleuses irrégulières) [fl èches]. b. OCT normale.
Syphilis oculaire : à propos d’un cas
Ocular syphilis: one case report
M.H. Errera
(Service d’ophtalmologie IV, centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, DHU Sight Restore ; Sorbonne universités, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris)
U n homme, âgé de 51 ans, consulte en ophtalmologie pour un trouble visuel modéré fin janvier 2015. L’examen retrouve une uvéite bilatérale.
Mi-mars 2015, l’uvéite s’aggrave avec l’apparition d’un œdème papillaire bila- téral prédominant à gauche. Le bilan retrouve une sérologie syphilitique positive.
Observation
Le patient a comme antécédent des crises de goutte traitées par de la colchi- cine orale. Il est homosexuel vivant en couple sans rapports sexuels à risque.
À l’interrogatoire, il rapporte l’apparition en janvier 2015 de taches érythémateuses du gland puis de lésions multiples pouvant évoquer une syphilis secondaire.
Le bilan pratiqué retrouve des leucocytes, polynucléaires et lymphocytes san- guins à des taux normaux, une protéine C réactive (CRP) à 6,7 mg/ ml, une sérologie du VIH négative, un TPHA (Treponema Pallidum Hemmagglutination Assay) à 37 100 et un VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) positif à 64.
L’ interferon-gamma release assays (ou QuantiFERON-TB Gold
®), un système de dosage sur sang total, avec détection de l’IFNγ sécrété par les lymphocytes T spécifiques de Mycobacterium tuberculosis après stimulation par des pro- téines mycobactériennes, est négatif. La sérologie de la bartonellose est aussi négative. La sérologie du VHB montre une hépatite B guérie et celle du VHC est négative. L’ECBU ne retrouve pas de germes à l’examen direct et la PCR (Polymerase Chain Reaction) sur le premier jet d’urine montre une absence de Chlamydia , de gonocoque et de mycoplasme.
La ponction lombaire met en évidence une méningite lymphocytaire aseptique.
Le VDRL est positif dans le liquide céphalorachidien (LCR). Les PCR pour la maladie de Whipple et pour le bacille de Koch sont négatives dans le LCR.
Il s’agit donc d’une syphilis oculaire avec méningite lymphocytaire associée, de type choriorétinite en plaques. L’angiographie en ICG (vert d’indocyanine) [figure 1] montre la plaque hypofluorescente (figure 1b) dans la région atteinte qui apparaît également en autofluorescence (figure 2). L’OCT-SD (Optical Cohe- rence Tomography Spectral Domain) montre des anomalies de la rétine externe (interruption de la ligne IS/OS, épaississement nodulaire de l’épithélium pig- mentaire rétinien) [figure 3] .
La prise en charge consistera en 14 jours de traitement par benzylpénicilline (ou pénicilline G) à la dose de 24 000 unités par jour avec une bonne tolérance.
Discussion
La syphilis est une maladie sexuellement transmissible causée par le spiro- chète Treponema palladium , qui affecte surtout la peau mais aussi d’autres parties de l’organisme (1).
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Cas clinique
Selon le stade de la maladie, la syphilis acquise est classée en précoce ( primaire, secondaire ou latente) et tardive (ou tertiaire). La syphilis précoce est acquise moins de 1 ou 2 ans avant les signes, selon les classifications ECDC (European Centre for Disease and Control) et WHO (World Health Organization), respectivement. La syphilis, cependant, peut persister de manière indétectable pendant de nombreuses années et se manifester plus tardivement : elle est alors classée comme tardive (2, 3).
La syphilis neurologique avec méningite, dysfonction des nerfs crâniens peut apparaître précocement (syphilis secondaire) ou tardivement (syphilis tertiaire) dans l’évolution de la maladie (2).
L’atteinte oculaire de la syphilis est polymorphe. Rarement observée au cours de la syphilis primaire, elle est plus fréquente au cours des stades secondaire et tertiaire et peut atteindre toutes les structures de l’œil (4).
L’uvéite, qui peut être unilatérale ou bilatérale, représente l’une des manifes- tations les plus fréquentes de la syphilis. Elle est retrouvée chez 0,6 à 2 % des patients infectés et jusqu’à 2 à 5 % dans les cas de syphilis secondaire et chez 9 % des patients ayant une co-infection syphilis et VIH (5-9).
Le diagnostic de syphilis oculaire dépend largement des tests sérologiques (2).
Un diagnostic erroné devant les manifestations oculaires de la syphilis ou un diagnostic et un traitement retardés peuvent conduire à une perte de vision
irréversible (10, 11).
IIM.H. Errera déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Références bibliographiques
1. Moradi A, Salek S, Daniel E, Gangaputra S, Ostheimer TA, Burkholder BM et al. Clinical features and incidence rates of ocular complications in patients with ocular syphilis. Am J Ophthalmol 2015;159(2):334-43.
2. Janier M, Hegyi V, Dupin N, Unemo M, Tiplica GS, Potocnik M et al. 2014 European Guideline in the management of the syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28(12):1581-93.
3. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42782/1/9241546263_eng.pdf?ua=1
4. Biotti D, Bidot S, Mahy S, Buisson M, Duong M, Grappin M et al. Ocular syphilis and HIV infection.
Sex Transm Dis 2010;37(1):41-3.
5. Balba GP, Kumar PN, James AN, Malani A, Palestine AG, Welch JN et al. Ocular syphilis in HIV- positive patients receiving highly active antiretroviral therapy. Am J Med 2006;119(5):448.e21-5.
6. Mathew RG, Goh BT, Westcott MC. British Ocular Syphilis Study (BOSS): 2-Year National Surveil- lance Study of Intraocular Inflammation Secondary to Ocular Syphilis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014;
55(8):5394-400.
7. Kiss S, Damico FM, Young LH. Ocular manifestations and treatment of syphilis. Semin Ophthalmol 2005;20(3):161-7.
8. Tamesis RR, Foster CS. Ocular syphilis. Ophthalmology 1990;97(10):1281-7.
9. Aldave AJ, King JA, Cunningham ET. Ocular syphilis. Curr Opin Ophthalmol 2001;12(6):433-41.
10. Yang P, Zhang N, Li F, Chen Y, Kijlstra A. Ocular manifestations of syphilitic uveitis in Chinese patients. Retina 2012;32(9):1906-14.
11. Doris JP, Saha K, Jones NP, Sukthankar A. Ocular syphilis: the new epidemic. Eye (Lond) 2006;
20(6):703-5.
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