Résumé :Le diagnostic biologique de la syphilis est basé essentiellement sur la sérologie syphilitique, la mise en évidence du Treponema Pallidumà l'examen direct étant difficile.
Les techniques sérologiques utilisées sont de natures diverses comprenant : TPHA, VDRL, FTA ABS…
Un TPHA positif dans le sang signe le diagnostic de tréponématose, en revanche, aucune sérologie ne peut différencier la syphilis des autres tréponématoses non vénériennes. Un VDRL positif peut s'observer en dehors de toute syphilis (fausse sérologie positive). Ainsi, il est utile de demander les deux tests (TPHA : tréponémique, VDRL : non tréponémique).
Une interprétation correcte de la sérologie syphilitique permet de connaître les différents stades de la maladie et d'en suivre l'évolution.
La diminution du titre de VDRL quantitatif est le principal critère de surveillance sérologique après traitement.
Certaines difficultés d'interprétation sont rencontrées au cours de la neurosyphilis et de la syphilis congénitale. L'avènement de nouvelles techniques telles que l'ELISA et la PCR ont facilité leur diagnostic, mais restent coûteuses et de réalisation difficile.
Mots-clés :Syphilis.
Diagnostic biologique de la syphilis Biologic diagnosis of syphilis
Z. Terrab, I. Hassar, H. Benchikhi, H. Lakhdar Service de dermatologie CHU Ibn Rochd - Casablanca
»‚ôaCÓd »Lƒdƒ«ÑdG ¢ü«î°ûàdG
Tiré à part :Z. Terrab : service de dermatologie - CHU Ibn Rochd - Casablanca.
Abstract : The biologic diagnosis of syphilis is based particularly on the syphilitic serology, as the emphasis of the Treponema pallidum by direct examination is difficult.
The serological techniques used are various and contain : TPHA, VDRL, FTAABS…
Positive TPHA in the blood indicates the diagnosis of treponematosis, but there is no any serology able to distinguish the syphilis from the other non venereal treponematosis. A positive VDRL may be noticed in non syphilitic cases (false positive serology). So, it is necessary to ask for two tests (TPHA : treponemic, VDRL : non treponemic).
A correct interpretation of the syphilitic serology permits knowing the various stages of the disease and to follow its evolution.
The decrease of the VDRL quantitative titre is the main criteria of the serologic supervision after treatment.
Some difficulties of interpretation are met with cases of neurosyphilis and congenital syphilis. The advent of the new techniques as the ELISA and the PCR make their diagnosis easier but they are still expensive and tdifficult to realise.
Key-words :Syphilis.
¢üî∏e : ᣰSGƒH áÑMÉ°ûdG á«Ñdƒ∏dG óLGƒJ ójó– ¿C’ ,á«‚ôaE’G ∫É°üeC’G åëÑe ≈∏Y É°SÉ°SCG »‚ôaCÓd »Lƒdƒ«ÑdG ¢ü«î°ûàdG õμJôj
πª°ûJh IOó©àe á∏ª©à°ùŸG á«dƒ°üŸG äÉ«æ≤àdGh .¬«∏Y ∫ƒ°ü◊G Ö©°üj ô°TÉÑŸG ¢üëØdG
TPHA VDRL , AABS , FT ..
á«HÉéjEG
TPHA
äÉ«H’ƒd øY »‚ôaC’G õ«Á ¿CG ¬æμÁ »∏°üe åëÑe ∑Éæg ¢ù«d ¬fCG ÒZ ,äÉ«Ñdƒ∏dG AGO ¢ü«î°ûJ ≈∏Y È©J ΩódG ‘
á«HÉéjE’G èFÉàædG ¿CG ɪc .iôNC’G á«∏°SÉæJ Ò¨dG ¢VGôeC’G
VDRL
≈ª°ùj Ée »£©«a iôNCG á«‚ôaCG ÒZ ¢VGôeCG ‘ É¡à¶MÓe øμÁ
) øjQÉÑàNE’G πªY …Qhô°†dG øe hóÑj Gò¡dh ,(ÜPÉc ÖLƒe »∏°üe åëÑe) Ü
TPHA
,ȄdĸdG
VDRL
í«ë°üdG Ò°ùØàdG .(»Ñdƒ∏dG ÒZ
…QÉ«©ŸG ¢übÉæàdG ¿CG ɪc .»°VôŸG Qƒ£àdG ™ÑàJ ∂dòch á«°VôŸG πMGôŸG ∞∏àfl áaô©e øe ÉææμÁ á«‚ôaCÓd »∏°üŸG åëÑŸ »ªμdG
VDRL
äÉHÉ°UE’ áahô©e Ò°ùØàdG ‘ äÉHƒ©°üdG ¢†©H óLƒJ ¬fCG ɪc .êÓ©dG ó©H á«∏°üŸG áÑbGôª∏d »°SÉ°SC’G ô°TDƒŸG ó©j
πãe Iójó÷G äÉ«æ≤àdG ÉeCG ,(»KGQƒdG) …O’ƒdGh »Ñ°ü©dG »‚ôaC’G
ELISA PCR
h
áØ∏μe É¡fCG ÒZ ,¢ü«î°ûàdG â∏¡°S É¡fCG ºZQ
.É¡«∏Y ∫ƒ°ü◊G Ö©°üjh á«°SÉ°SC’G äɪ∏μdG :
‹ƒ°üŸG - »‚ôaC’G
TPHA VDRL ,
.
Introduction
Parmi les tréponématoses, la syphilis est la plus connue:
infection sexuellement transmissible (IST) due à Tréponéma Pallidum (TP), elle évolue en 3 phases cliniques : primaire, secondaire et tertiaire séparées par des phases asymptomatiques.
A l'ombre du SIDA, la syphilis représente un indicateur épidémiologique des infections sexuellement transmissibles et une porte d'entrée pour le VIH. Le retour en force de la syphilis, ces dernières années, coïncide avec un relachement de la prévention des pratiques sexuelles à risque [1].
En raison de la négativité fréquente de la recherche directe du TP sur des lésions évocatrices, le diagnostic positif de la syphilis repose sur des tests sérologiques.
Ce sérodiagnostic (sanguin ou dans le liquide caphalo- rachidien : LCR) est aujourd'hui bien standardisé, peu coûteux et fiable : le principe en est simple et repose sur la recherche dans le sang (et/ou le LCR) d'anticorps dirigés contre des antigènes de TP. Il pose néanmoins des problèmes d'interprétation. Cette mise au point se propose de préciser la nature des tests tréponémiques ainsi que l'analyse de leurs résultats.
I- Rappel microbiologique Morphologie
Le TP a été découvert en 1905 par Shaudins et Hoffman [2]. Il fait partie de la famille des spirochètes. C'est une bactérie fine, à extrémités effilées de 10 à 15 μm de longueur sur 0,2 μm de largeur à spires régulières. Il est mobile grâce à des flagelles péri-plasmiques. Le TP n'est pas cultivable in vitro, et sa vitalité hors de l'organisme est faible.
Structure antigénique [2]
Elle est complexe et comporte une quarantaine d'Ag dont : - le cardiolipide ou haptène lipidique commun à tous les tréponèmes et retrouvé dans les tissus animaux. Cet Ag suscite la formation de "réagines".
- un antigène protéique porté par les fibrilles, commun également à tous les tréponèmes.
- un antigène polyosidique d'enveloppe spécifique au TP suscitant la formation d'Ac réagissant avec TP et détectés en immunofluorescence.
- des antigènes du corps tréponémique, de nature mal connue suscitant la formation d'Ac appelés immobilisines, très spécifiques détectés par le test de Nelson.
II- Test morphologique (Examen direct) Technique
L'examen au microscope à fond noir du frottis obtenu par raclage du fond du chancre ou de syphilides papulo- érosives retrouvées au niveau de la région périnéo-génitale parfois au niveau de la peau, prend toute sa valeur à la
phase pré-sérologique (les premiers Ac apparaissent 5 à 10j après le chancre) [3].
Le prélèvement de la sérosité est déposé dans le sérum physiologique entre lame et lamelle. Il permet de reconnaître les spirochètes [4].
Rappelons que la ponction ganglionnaire à 3 jours d'intervalle n'est plus pratiquée depuis l'avènement des sérologies.
Lorsque les microscopes à fond noir ne sont pas disponibles, l'immunofluorescence à l'aide d'anticorps monoclonaux sur la sérosité du chancre est une alternative.
Le TP peut également être détecté sur les exsudats lésionnels par ELISA (Enzym Linked Immuno-Sorbent Assay) également appelé viswell test [5] qui reste moins sensible et moins spécifique que les autres techniques.
Résultats
Le TP est reconnu au microscope à fond noir sur sa taille (10 à 15 μ/0,2 μ), sa forme hélicoïdale (spires), sa mobilité et sa brillance.
Interprétation
La présence de spirochètes au niveau de lésions évocatrices génitales ou cutanées constitue la seule certitude diagnostique de syphilis.
La présence de spirochètes saprophytes de la cavité buccale rend impossible la recherche de TP dans cette localisation.
Limites
L'examen direct peut être faussement négatif du fait d'un technicien peu expérimenté à reconnaître les tréponèmes, de l'application d'antiseptiques sur les lésions ou de l'utilisation d'une antibiothérapie générale [3].
La non disponibilité d'équipement approprié constitue également une limite à cette technique [5].
III- Tests sérologiques non tréponémiques
Ils permettent la détection d'Ac non spécifiques des tréponèmes : les réagines [6].
Le VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) Il et le plus utilisé, simple, peu coûteux et rapide [3]. Ce test recherche dans le sérum des malades des Ac anti- cardiolipides présents aussi dans des affections dysimmunitaires, infectieuses mais également dans des états physiologiques comme la grossesse. C'est donc un test non spécifique au TP [7].
1- Technique
Il s'agit d'une réaction d'agglutination passive, mettant en présence le sérum du malade avec un Ag
cardiolipidique commercialisé, préalablement fixé sur des cristaux de cholestérol.
En présence d'Ac, il se forme des complexes qui agglutinent les cristaux de cholestérol.
La réaction, entièrement standardisée, se fait sur plaque, et la lecture a lieu presque immédiatement au microscope ordinaire [7].
2- Résultats
En présence d'Ac, les cristaux de cholestérol forment des agrégats plus ou moins gros. C'est la grosseur de ces agrégats qui définit la positivité qui va de + à +++. La différence d'une + n'a aucune signification car elle est subjective. La négativité (absence d'agrégat des cristaux de cholestérol) est signée : 0.
En cas de positivité, il est indispensable de reprendre la technique en diluant le sérum du patient à raison de 2, (1/2, 1/4, 1/8 ... 1/1024) permettant ainsi d'avoir un résultat quantitatif [4, 7].
Le titre d'Ac est l'inverse de la dernière dilution positive [3].
Du fait de la relative subjectivité de la lecture, un écart de positivité d'une seule dilution n'est pas considéré significatif [7].
3- Interprétation
Le VDRL se positive au 8ème-10ème jour après le chancre. Il reflète assez fidèlement l'évolution de la maladie en atteignant un titre maximal en plateau durant toute la phase secondaire ou latente précoce.
Il reflète bien également l'ancienneté de la contamination en diminuant progressivement même en l'absence de traitement jusqu'en phase latente tardive [3]. Au cours de la syphilis tertiaire, le VDRL peut être faiblement positif voire douteux. Il se négative chez 1/4 des patients non traités.
La diminution du titre du VDRL quantitatif est le principal critère de surveillance sérologique après traitement.
Le traitement est considéré comme efficace quand le titre du VDRL après 3 mois est divisé par 4, et à 6 mois par 16. Inversement, une recontamination syphilitique se manifeste par la multiplication du titre du VDRL au moins par 4 [7].
La positivité du VDRL peut être si élevée qu'aux dilutions standards, la sérologie apparaît négative : c’est le phnomène de zone (faux négatif).
Seules les dilutions successives du sérum finissant par faire apparaître cette positivité. Ce phénomène serait plus fréquent au cours de la grossesse et de l'infection par le VIH [3].
Concernant la fausse positivité, de nombreuses causes existent :
- infectieuses : pneumopathie à pneumocoque, scarlatine,
lèpre, donovanose, fièvre récurrente, endocardite, psittacose, leptospirose, chancre mou, tuberculose, infection à mycoplasme, trypanosomiase, paludisme, virose (VIH).
- non infectieuses : hépatopathies chroniques, grossesse, cancer en phase terminale, toxicomanie, myélome, âge avancé, connectivite, multi-transfusion.
Du fait du faible coût du VDRL, de sa sensibilité, il est considéré comme un test de dépistage qui nécessite confirmation par un test tréponémique spécifique [3, 7, 8].
Les autres tests non tréponémiques
• Réactions de déviation du complément : réaction de Bordet Wasserman (BW) et la réaction de Kolmer actuellement abandonnées [3, 4].
• Autres réactions d'agglutination passive :
- Réaction de Kline : test non standardisé actuellement abandonné.
- Rapid Plasma Reagin (RPR) [3].
III- Tests serologiques tréponémiques
Ces tests spécifiques utilisent un Ag tréponémique. Ils sont plus sensibles et plus spécifiques que les tests réaginiques.
TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) C’est un test de routine, simple et peu coûteux. Il permet de rechercher dans le sérum des malades des Ac spécifiques des tréponématoses mais ne permet pas de différencier entre les Ac dirigés contre TP et les autres tréponèmes pathogènes responsables de tréponématoses endémiques non vénériennes
- Treponema pertenuedu Pian.
- Treponema Endemicumdu Bejel.
- Treponema caratéumde la Pinta [5, 8, 9].
Il n'existe aucun test sérologique permettant de différencier les Ac de la syphilis de ceux des tréponématoses non vénériennes [8].
1- Technique
C'est une réaction d'agglutination qui met en présence le sérum du malade avec un ultrasonat de TP préalablement fixés sur des hématies de mouton.
En présence d'Ac sériques anti-tréponémiques se forme un complexe qui agglutine les hématies.
La réaction, entièrement standardisée, se fait sur des plaques de micro-titration et se lit à l'œil nu.
En l'absence d'Ac, les hématies sédimentent passivement au fond des cupules [7].
2- Résultats
En présence d'anticorps, les hématies sont agglutinées- dispersées.
La réaction est positive de + à +++ en fonction de l'importance de l'agglutination-dispersion. La lecture laisse donc place à une certaine subjectivité : cela implique que la différence d'une + en plus ou en moins à 2 examens successifs même dans le même laboratoire, n'a aucune signification.
Le TPHA qualitatif est seul à être intéressant par sa positivité ou sa négativité [7].
Le TPHA quantitatif n'est un témoin ni de l'évolutivité de la maladie ni de la réponse au traitement.
3- Interprétation
Le TPHA se positive autour du 8ème-10ème jour, un peu avant le VDRL. Il atteint rapidement +++ au cours de la syphilis secondaire, et en l'absence de traitement restera à +++ à vie ; c'est à dire au cours de la syphilis secondaire sérologique et tertiaire [3].
Après un traitement même bien conduit, le TPHA ne se négative que si celui-ci a été institué dans l'année qui suit le chancre d'inoculation.
Au delà de ce délai, le TPHA restera toujours positif, c'est la cicatrice sérologique [7].
FTA test (Fluorescent Treponemal Antibody test) Ce test recherche dans le sérum des malades des Ac dirigés contre le TP entier tué. Il est au même titre que le TPHA une réaction spécifique des tréponématoses et non pas de la syphilis seulement.
Il est précoce, presque contemporain du chancre, très utilisé dans le LCR [7, 9].
1- Technique
Met en présence le sérum du malade avec une suspension de tréponèmes pâles tués (souche Nichols). La réaction étant révélée par l'adjonction d'un sérum animal anti- immunoglobulines humaines marquées à la fluoresceïne.
C'est un test d'immunofluorescence indirecte [3, 7].
La lecture se fait au microscope à ultraviolets, et nécessite donc un laboratoire bien équipé.
La fluorescence des tréponèmes signe la présence dans le sérum du malade d'Ac spécifiques.
Le FTA simple est peu spécifique. Pour en augmenter la spécificité, il a été mis au point : [7]
- Le FTA ABS (absorbé)
Dans un premier temps, le sérum du malade est absorbé sur une ultrasonat de tréponèmes saprophytes de Reiter, ce qui neutralise les Ac non tréponémiques sources de faux positifs [3, 7].
Il a l'avantage d'être précoce, d’avoir une grande sensibilité et une grande spécificité et la possibilité de dépister des Ac de classe IgM (nouveau-né) [3, 8].
Son inconvénient est qu’il s’agit d’une technique lourde, ne permettant pas de suivre l'évolution après traitement [7].
2- Résultats
- Le FTA est considéré comme spécifique pour une positivité > 1/100ème.
- FTA ABS est considéré comme spécifique pour une positivité 1/25ème [7].
3- Interprétation
Le FTA ABS se positive vers le 5ème jour du chancre.
C'est donc le premier test à se positiver quelques jours avant le VDRL et le TPHA [8].
En l'absence de traitement, le FTA reste positif à un titre élevé tout au long de la phase primo-secondaire.
Par la suite, le titre va diminuer progressivement pour être faible en phase tertiaire [7].
Autres sérodiagnostics tréponémiques
1- Test d'immobilisation des tréponèmes ou test de Nelson
Il utilise des TP vivants. Les Ac recherchés sont des immobilisines qui, en présence du complément, sont capables de tuer et ainsi d'immobiliser les TP.
Le résultat indique le pourcentage de TP immobilisés dans le tube par rapport à un tube témoin sans complément :
0 - 20% : négatif 20 - 50% : douteux
> 50% : positif
Ce test est abandonné à cause du danger de contamination lors de la manipulation.De plus, il ne se positive qu'à la fin de la phase primaire et ne permet pas de juger de l'échec ou de l'efficacité du traitement [3].
2- Elisa (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay) Ce test utilise un ultrasonat de TP ou un Ag flagellaire de tréponèmes Reiter.
Il met en présence l'Ag avec le sérum à tester, puis des Ac anti-globulines liés à une enzyme et enfin le substrat de l'enzyme.
En cas de positivité, on assiste à un changement de couleur de ce substrat.
Cette technique a l'avantage d'avoir une sensibilité et une spécificité équivalentes à celles du FTA, la possibilité de détecter les IgM. Elle est automatisable, peu coûteuse et quantitative [3].
3- Western Blot :
Sa spécificité et sa sensibilité sont supérieures à celles du FTA ABS.
Le test est considéré comme positif en présence d'une réaction vis-à-vis de 3 parmi 4 Ag majeurs de TP de 15, 17, 44 et 47 kilodaltons.
Le fractionnement des Ac IgM et IgG est possible. Cette technique a été appliquée au sang fœtal pour le diagnostic de la syphilis congénitale.
La réactivité des IgM vis-à-vis de l'Ag de 47 Kdaltons apparaît comme un nouveau marqueur biologique de la syphilis congénitale [6].
4- SPHA (Solid Phase Hemabsorption Assay) C’est une variante du TPHA. Il combine la fixation d'un immun sérum anti-IgG ou anti-IgM sur des capsules de polystyrène.
Le SPHA IgM est moins sensible et moins coûteux que le FTA ABS IgM, automatisable et utilisable dans le LCR [7].
5- PCR (Polymerase Chain Reaction)
Elle permet de mettre en évidence des fragments d'ADN de TP mais elle n'est pas de pratique courante. Sa sensibilité est de 100% dans le liquide amniotique. Elle est moindre pour le sérum et le LCR [7].
IV- Interprétation des résultats A- Cinétique des anticorps 1- En l'absence de traitement
La chronologie de la séro-conversion et de la séropositivité aux différents stades de la syphilis est représenté sur la figure 1.
2- Sous traitement
Si le traitement est institué précocement (dans les 6 premiers mois), la négativation de la sérologie est obtenue au bout de 4 à 6 mois, la décroissance du titre du VDRL permettant la surveillance [3, 8].
Si le traitement est institué plus tard (passé les 6 premiers mois), la négativation du VDRL est plus aléatoire [3].
Interprétation des tests
En pratique, la conjonction d'un test non tréponémique (VDRL) et d'un test tréponémique (TPHA ou FTA) est
suffisante pour affirmer ou éliminer le diagnostic de la syphilis [7].
Le tableau I résume les différentes situations possibles.
Cas particuliers : 1- Le LCR
Le diagnostic d'une neurosyphilis repose sur la clinique, les résultats de la ponction lombaire et du sérodiagnostic dans le sang et le LCR [3].
Dans le LCR, le VDRL est considéré comme très spécifique mais peu sensible. Cela veut dire que sa positivité signe une neurosyphilis alors que sa négativité n'élimine pas ce diagnostic.
Il est en effet négatif chez 30% à 50% des neurosyphilis [3, 11].
Le VDRL-LCR est toujours négatif lorsque le VDRL sérique est négatif [3].
Chez un patient dont le VDRL sérique est très positif, le VDRL-LCR peut être faussement positif par contamination sanguine du LCR au cours d'une ponction lombaire [3, 7].
Le manque de sensibilité du VDRL a conduit au développement d'autres techniques :
• FTA : très spécifique, plus sensible que le VDRL. Sa négativité élimine une neurosyphilis. Il peut, comme le VDRL, être faussement positif dans le LCR en cas de contamination par un sérum très positif au cours d'une PL [3].
• Le TPHA-LCR, MHA-LCR et FTA-LCR sont considérés de sensibilité et de spécificité égales. Leur négativité permet d'éliminer une neurosyphilis, mais leur positivité chez un patient syphilitique n'ayant pas de signe Figure 1 :Cinétique des Ac au cours de la syphilis sans
traitement [3].
Σ: syphilis ; I : primaire ; IIf1 : secondaire de première floraison
; IIf2 : secondaire de deuxième floraison ; III : tertiaire ; p : précoce ; t : tardive ; J0 : premier jour du chancre
Tableau I :Interprétation des résultats du couple sérologique TPHA - VDRL [3].
Réactions Interprétation
TPHA - • Absence de tréponématose.
VDRL - • Syphilis en incubation.
• Syphilis primaire dans les 5 à 10 premiers jours du chancre.
• Syphilis guérie traitée précocement
TPHA - Faux positif
VDRL++ à +++
TPHA + • Séquelle sérologique d'une tréponématose non vénérienne.
VDRL - ou titre faible d'Ac • Syphilis à priori guérie
• Syphilis tertiaire
TPHA + • Tréponématose vénérienne ou
non vénérienne traitée ou non, guérie ou non
VDRL + à +++ ou titre élevé d'Ac
clinique patent de neurosyphilis est ininterprétable (neurosyphilis ? ou passage passif des Ac à travers la barrière hémo-méningée ?) [3].
En effet, les Ac dépistés peuvent résulter d'une transsudation passive du sérum vers le LCR, et donc, il a été proposé plusieurs techniques pour éliminer une simple transsudation et affirmer la synthèse in situ d'Ac :
• Le dosage des Ig dans le sérum et dans le LCR, et le calcul de l'index IgG permettent de confirmer la synthèse intra-thécale.
Le quotient albumine témoigne de la fonction de la barrière hémo-méningée. Sa valeur normale se situe entre 3 et 8 et dépend de l'âge du patient.
• Indice TPHA :
Il témoigne de la fonction de la barrière hémo-méningée vis-à-vis des Ac spécifiques du TP et permet de déterminer une neuro-syphilis active.
L'index TPHA est supérieur à 100 en cas de neurosyphilis active, alors qu'il est inférieur à 5 chez des patients ayant une syphilis latente tardive sans aucun symptôme de neurosyphilis.
En pratique, le diagnostic de neurosyphilis repose sur deux des trois anomalies suivantes dans le LCR :
- hyperprotéinorrachie > 0,40 g/l - pleïcytose > 5 éléments/mm3 - positivité du VDRL.
L'activité de la neurosyphilis est habituellement évaluée sur la protéinorrachie et la cellularité du LCR.
La pléïcytose étant la première anomalie à se corriger en cas de traitement efficace [11].
2- Cas du nouveau-né :
La transmission du TP est possible en fin de grossesse (entre le 4ème et le 9ème mois de gestation).
La syphilis congénitale est classée en 3 catégories : confirmée, compatible ou incompatible [3].
La confirmation de la syphilis congénitale repose sur l'identification du TP au microscope à fond noir ou à l'aide
d'Ac monoclonaux par IF à partir de lésions cutanées, du cordon ombilical, du placenta ou sur matériel autopsique [3].
La compatibilité avec le diagnostic de syphilis congénitale est certaine quand il existe une des anomalies suivantes :
• Positivité de la sérologie syphilitique chez le nouveau-né.
• Positivité des tests tréponémiques et non tréponémiques chez un enfant dont la mère a présenté une syphilis insuffisamment traitée au cours de la grossesse.
• Positivité du VDRL dans le LCR.
• Positivité de la sérologie syphilitique chez un enfant présentant l'un des signes suivants : rhinite, condyloma lata, ostéite, périostite, ostéo-chondrite, ascite, lésions cutanéo- muqueuses, hépatite, hépatomégalie, splénomégalie, syndrome néphritique ou néphrétique, anémie hémolytique.
• Une ascension d'au moins 4 fois le titre de VDRL à 3 mois d'intervalle associée à la positivité du FTA ABS ou du MHA-TP [9].
• Absence de négativation des tests tréponémiques et non tréponémiques après le 6ème mois.
Le diagnostic de syphilis congénitale est considéré comme improbable devant :
• la négativité de la sérologie syphilitique
• négativation des tests tréponémiques à 6 mois.
• absence de symptômes chez un enfant dont la mère a été traitée pour syphilis au cours de la grossesse avec diminution des titres de la sérologie non tréponémique d'au moins 4 fois chez elle, et avec des titres chez l'enfant au minimum 4 fois inférieurs à ceux de la mère [3].
Le diagnostic de syphilis congénitale repose également sur la recherche d'IgM dans le sang du cordon car celles-ci ne passent pas la barrière placentaire, et leur présence témoigne de la contamination de l'enfant ; alors que la positivité des sérologies classiques peut n'être que le reflet d'un passage transplacentaire des Ac de la mère.
A l'avenir, on pourra appliquer la technique de la PCR au sérum, au LCR et au liquide amniotique, et la technique de Western Blot des IgM du sérum et du LCR du nouveau-né [3].
En pratique, chez un nouveau-né de mère suspecte traitée ou non, en plus de la surveillance clinique, il faut faire un bilan comportant une ponction lombaire, des radiographies osseuses et des sérologies [7].
Les résultats des sérologies chez le nouveau-né doivent être interprétés en fonction des résultats de la mère (tableau II).
3- Cas de la syphilis chez les sujets VIH +
La neurosyphilis est plus fréquente chez les sujets VIH + et peut survenir en même temps que le chancre ou quelques mois après (évolution plus rapide, échec de la pénicillinothérapie).
Les lésions cliniques cutanées sont atypiques, souvent d'allure torpide, où la biopsie cutanée trouve un infiltrat dermique plasmocytaire.
L'index IgG = quotient IgG
quotient albumine (VN < 0,70)
Quotient IgG =IgG LCR (en mg/dl) x 103 IgG sérum (en mg/dl)
Quotient albumine = albumine du LCR (mg/dl) x 103 albumine sérum (mg/dl)
Index TPHA = TPHA du LCR quotient albumine
Chez un patient VIH+ porteur d'une syphilis secondaire, la sérologie syphilitique peut être négative ou il peut y avoir une ascension retardée des Ac (stade avancé de l'infection par le VIH).
Au contraire, la réponse Ac apparaît plus importante chez des patients à un stade moins avancé de l'infection ou de VIH asymptomatique.
Aussi, faut il évoquer un phénomène de zone en cas de négativité des tests tréponémiques.
Ailleurs, la réponse Ac ne paraît pas être modifiée ni dans le temps ni dans son intensité par l'infection à VIH.
Le VDRL peut être faussement positif chez les sujets VIH+, ceci est dû à l'activation polyclonale des lymphocytes B au cours de cette infection.
Les tests tréponémiques : TPHA, MHA-TP et FTA ABS peuvent être négatifs chez le VIH+ et leur négativité semble être corrélée au degré d'immuno-dépression [3].
Conclusion
La sérologie syphilitique est fondamentale dans le diagnostic de la syphilis. Elle repose en pratique sur la conjonction d'un test non tréponémique et d'un test tréponémique (couple TPHA-VDRL), mais peut faire appel à des techniques plus élaborées.
En revanche, aucune sérologie ne peut différencier la syphilis des autres tréponématoses non vénériennes.
Elle est corrélée aux différents stades de la maladie et est nécessaire pour la surveillance après traitement. Elle doit être correctement interprétée.
Ainsi, la diminution du titre du VDRL quantitatif est le principal critère de surveillance.
S'acharner à traiter des "croix" de TPHA est inutile puisque ce test peut rester positif à vie.
Mère Enfant Interprétation
VDRL- VDRL- - Pas de syphilis
TPHA- TPHA- ou
- Incubation chez la mère et l'enfant
VDRL+ VDRL+
TPHA+ TPHA- Faux positif avec transfert passif chez l'enfant
VDRL+ VDRL±
TPHA+ TPHA+ - Syphilis maternelle + infection possible de l'enfant
- Mère traitée durant la grossesse VDRL- VDRL- - Mère traitée avant ou pendant la
TPHA+ TPHA+ grossesse
- Mère faux positif (tréponématose non vénérienne)
Tableau II :Interprétation de la sérologie syphilitique du nouveau-né en fonction de celle de la mère.
Références
1. Dupin N - Syphilis, le retour. Ann Dermatol Vénéréol, 2002, 129 : 849-851.
2. Benchikhi H - Syphilis : Epidémiologie, diagnostic, traitement. Chronique Ibn Rochd, 1997, 4.
3. Caumes E et Janier M - Syphilis. Editions Techniques, Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), maladies infectieuses, 8-039-A-10, 14p.
4. Janier M - Syphilis primaire et secondaire.
Epidémiologie, diagnostic, traitement. Rev. Prat., 2000, 50 : 1587-1591.
5. Cummings MC, Lukehart SA, Marra C - Comparison of methods for the detection of treponema pallidumin lesions of early syphilis. Sex Transm Dis 1996, 23 : 366-369.
6. Clyne B, Jerrard DA - Syphilis testing. J Emerg Med, 2000 ; 18 : 361-367.
7. Morel P- Syphilis. Dermatologie et maladies
sexuellement transmissibles. 3ème édition, Masson, Paris, 1999.
8. Janier M - Comment interpréter une sérologie de la syphilis. Rev Prat, 2001, 15 : 683-685.
9. Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH- Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol. Rev, 1995, 8 : 1-21.
10. Nsanze H, Lestringant GG, Ameen A.M- Serologic tests for treponematoses in the United Arab Emirates. Int J Dermatol 1996 ; 35 : 800-801.
11. Uldry P A, Regli F- Neurosyphilis. Editions Techniques, Encycl. Méd. Chir., (France-Paris), Neurologie, 17-055-A- 10, 1994, 4p.
12. Janier M. - La syphilis (excepté la syphilis congénitale). Ann Dermatol Venereol 1999 ;126 : 625-628.
