Le risque infectieux chez le personnel de soins constitue un problème majeur de santé publique notamment dans les pays en voie de développement. En effet, les soignants sont exposés à différents types d’infections dont l’un des principaux réservoirs de germes peut être le patient porteur. L’infection peut être transmise de manière directe du patient au soignant ou indirecte par contact avec le sang, les liquides biologiques ou le matériel.
Parmi tous les agents infectieux susceptibles d’être véhiculés (bactéries, virus, parasites et levures), le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’hépatite C (VHC) représentent un risque infectieux particulier du fait de la possibilité de l’existence d’une virémie prolongée et de la gravité des infections qui en découlent [1].
Les accidents exposant au sang (AES) se définissent par un contact accidentel avec du sang ou un liquide contaminé par du sang, lors d’une effraction cutanée par coupure ou piqûre ou d’une projection sur une muqueuse ou une peau lésée. Les AES demeurent fréquents et mettent en danger la vie des professionnels de santé du fait du risque de contamination notamment virale [2].
Les infections virales, surtout celles dues au virus de l’hépatite C et de l’hépatite B, sont fréquentes chez les personnels soignants. La gravité de cette infection réside dans son risque élevé d’évolution vers la chronicité et du développement d’une cirrhose ou d’un hépatocarcinome.
Le risque VIH est souvent connu compte tenu de la gravite de ses conséquences. Cependant, le risque VHC plus répandu dans la population générale, plus transmissible et contre lequel il n'existe ni vaccin ni
prophylaxie post-exposition, ne doit pas être sous-estimé. Le risque lié au VHB devrait être nul compte tenu de la vaccination, mais il faut garder à l'esprit que la couverture vaccinale des personnels de santé est imparfaite et ne pas oublier le problème des non répondeurs à la vaccination. [3].
Les personnels de santé peuvent également être exposés au risque de transmission du VHC au cours des AES, lors des gestes de soins. Ainsi, le risque de transmission du VHC au cours d’un AES est d’environ 3 %, soit dix fois plus que pour le VIH. Non seulement le personnel est exposé au cours des soins, mais il peut lui-même faire courir un risque aux patients qu’il soigne en lui transmettant le virus dont il est porteur [4].
Dans le cadre de la surveillance et de la lutte contre l’émergence et la dissémination de l’infection virale due au virus de l’hépatite B et C, le laboratoire de Microbiologie de l’Hôpital Ibn Sina de Rabat (HIS) a réalisé une étude prospective sur 601 sérums provenant des personnels soignants dans différents services de notre établissement pendant une période de 3 mois dont l’objectif est :
D’évaluer la prévalence des marqueurs sérologiques du VHB et VHC dans cette population ;
De déterminer les principaux facteurs de risque de contamination, chez les personnels soignants exercés au CHU Ibn Sina de Rabat ;
De proposer des actions d’information, d’éducation et de communication dans le cadre d’une politique de prévention.
I-
Caractéristiques virologiques
1-
Structure virale et taxonomie:
Tableau I : Principales caractéristiques des virus de l’hépatite B et C. [5 - 7]
virus VHB VHC
Date
découverte 1969 1989
Famille Hépadnaviridae Flaviviridae
Genre Orthohepadnavirus Hepacivirus
Génome ADN ARN
Enveloppe oui oui
Symétrie cubique cubique
Taille (nm) Sphérules : 20nm Tublules : 20-200 nm
Danes : 42 nm
55 à 65 nm
1-1- Taxonomie [8]
Le virus de l’hépatite B (VHB), appartient à la famille des Hepadanaviridae et au genre Orthohepadnavirus qui comprend le virus de l’hépatite B humain ainsi que les virus des rongeurs : Woodchuck Hepatitis B virus (WHB) chez la marmotte, Ground Squirrel Hepatitis B virus (GSHBV) chez les tamarins, et les virus des singes : ChHBV (chimpanzés), GoHBV (gorille), OuHBV (orang-outang), GiHBV (gibbon) et WMHBV (singe laineux). Certaines souches simiennes étant très proches des génotypes du VHB humain, les virus des singes ne sont pas classés dans des espèces séparées.
Le virus de l'hépatite C appartient à la famille des Flaviviridae, récemment subdivisée en trois genres : les Flavivirus (virus de la fièvre jaune, dengue) ; les Pestivirus, responsables d'infections chez l'animal ; les Hepacivirus ou virus de l'hépatite C (VHC).
1-2- Organisation génomique du virus de l’hépatite 1-2-1 VHB
Le virus de l’hépatite B est une particule sphérique de 42 nm de diamètre, composée d’une nucléocapside, renfermant l’ADN et la polymérase, et d’une enveloppe, bicouche lipidique dans laquelle sont insérées des protéines de surface [6 ;8 ;9 ]. Son pléomorphisme associe dans le sérum à la fois des particules virales et d’autres formes circulaires vides (sphérules), filamenteuses ou tubulaires [10].
Figure 1 : Représentation schématique des aspects du virus de l’hépatite B observés en microscopie électronique.[11]
Le génome du VHB possède quatre régions ou gènes avec des phases de lecture qui sont bien connues : [8 ; 10 ; 12]
• le gène S code trois protéines : les protéines préS1, préS2 et la protéine de surface majeure (AgHBs) qui porte le déterminant ―a‖;
• Le gène C comprend un peptide signal en pré-C, à l’origine de la sécrétion de l’antigène HBe (preuve de l’évolutivité infectieuse), et la nucléocapside HBc ;
• le gène P est celui de l’ADN-polymérase à activité transcriptase inverse ou RT, comme pour les rétrovirus ;
• la région X serait impliquée dans l’oncogenèse.
Ce génome de 3200 paires de bases (pb) est circulaire, partiellement double brin et non fermé de manière covalente. Il comporte un brin complet (brin moins) qui contient la totalité du patrimoine génétique du virus et un brin incomplet (brin plus) non codant.
1-2-2 VHC
Le VHC est un virus enveloppé de 55 à 65 nm de diamètre. Son génome est un ARN monocaténaire linéaire de polarité positive d'environ 10 kb. II est contenu dans une capside protéique, elle-même située à l'intérieur d'une enveloppe lipidique dans laquelle sont insérées deux protéines d'enveloppes distinctes, E1 et E2. L'ARN viral possède une seule grande région codante qui est dans un premier temps traduite en une grande poly protéine précurseur. Cette poly protéine est secondairement clivée en des protéines virales, de 5' en 3', dites structurales (protéine de capside et glycoprotéines d'enveloppe E1 et E2) et non structurales (NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a et NS5b) correspondant à des protéines de régulation. [5; 6; 14 ; 15].
La région structurale
Les protéines de capside et d’enveloppe (El et E2) codées par la portion aminoterminale de l’amont, les spicules qui entourent la membrane virale poly protéine sont ensuite clivées par des signal- peptidases. Ces trois protéines (Core, El et E2) associées au génome ARN, représentent les principaux composants du virion.
La protéine de core contient des acides aminés basiques comme la lysine et l’arginine qui seraient impliqués dans l’attachement de l’ARN.
Les protéines d’enveloppe constituent probablement les spicules qui entourent la membrane virale et les fonctions probables de ces protéines sont l’attachement, la fusion à la membrane cellulaire et les propriétés d’échappement à la réponse immunitaire.
La région non structurale [14]
- La région carboxyterminale de la poly protéine code pour les protéines non structurales NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B qui sont impliquées dans le cycle de réplication virale. Ces protéines ont principalement une activité enzymatique mais n’ont pas de rôle structural.
- Les séquences de la région NS2, NS3 comprennent une métaloprotéinase qui nécessite la présence de zinc pour cliver NS2 et NS3.
- La protéine NS5B est une ARN-polymérase, ARN dépendante. Ces ARN-polymérases ont la particularité de faire des erreurs et de ne pas avoir d’activité auto correctrice (proof reading).
- Les fonctions des protéines NS4A, NS4B, NS5A sont inconnues. Elles pourraient jouer un rôle important dans la persistance virale et la pathogénie du virus.
Les régions non codantes [14]
La région codante pour la poly protéine est entourée, à ses deux extrémités, par des régions non codantes en 5’ et en 3’.
- La région en 5’ non codante : comprend 341 bases génotypes dépendantes. Elle jouerait un rôle important dans la réplication virale.
- La région 3’ non codante : ce sont les acides nucléiques 23 à 66 de la région 3’ non codante qui, avec la région hypervariable de la
protéine E2 (E2 HVRl), constituent les séquences les plus hétérogènes du génome viral.
Figure 3 : Organisation du génome du VHC [6; 14]
2- Variabilité génétique 2-1- HBV [12]
La variabilité génomique du VHB reste un des mécanismes complexes de maintien de la stabilité de l’information génétique. La survenue d’erreurs de copies au cours de la multiplication virale est habituelle pour les virus à acide ribonucléique (ARN). Le VHB, dont le génome est un ADN, utilise un ARN comme intermédiaire (ADN polymérase à activité transcriptase inverse) et se trouve ainsi soumis à un taux de substitution de 2 × 104/site chaque année.
Les conséquences virologiques de la variabilité génomique dite « spontanée » sont communes et permettent de définir :
● des sérotypes ou génotypes : Très vite après la découverte en 1966 de l’antigène Australia (Ag HBs), ont été reconnues successivement différentes souches ou sérotypes A à H. On décrivit trois déterminants antigéniques majeurs. Le déterminant commun (a) est actuellement composé d’épitropes immunodominants compris entre les résidus 124 et 147 de l’Ag HBs. Les deux autres déterminants (d/y) et (r/w), de caractère exclusif, définissent les sous-types.
Tableau II : Génotypes du VHB et distribution géographique. [6 ; 8 ; 12]
Génotype Sous-types Distribution géographique
A adww2, ayw1 Europe (Caucasiens), États-Unis (Noirs américains), Afrique Centrale et du Sud, Asie, Inde
B adw2, ayw1 Japon, Taiwan, Indonésie, Chine, Vietnam
C Adr, adrq, ayr,
adw Asie du Sud-Est, Taiwan, Corée, Chine, Japon, Polynésie
D ayw2, ayw3, ayw4 Méditerranée, Moyen-Orient, Inde
E Ayw Afrique de l’Est
F adw, ayw Amérique du Sud et Centrale
G adw2 Amérique du Nord, Europe (France)
En France, le sérotypage VHB est possible par des laboratoires spécialisés et de recherche. Il peut parfaitement être justifié pour mieux cibler les indications thérapeutiques, notamment de l’interféron [16 - 18];
● les mutants pré-C/C : Sont associés à des anticorps anti HBe avec présence néanmoins d’une multiplication virale. La détection de l’anticorps anti-HBe signe habituellement l’arrêt de la multiplication du VHB et l’évolution favorable. Dans le cas des mutants pré-C/C, il s’agit d’un phénomène inhabituel bien décrit, correspondant à une modification de la séquence nucléotidique dans le gène C. La mutation la plus fréquente étant la G–A en position 1896 qui introduit un codon stop responsable de l’arrêt de sécrétion de l’Ag HBe.
Ces mutants pré-C ont été documentés responsables de 10 à 30 % des hépatites B chroniques. Ils sont peu sensibles ou résistants à l’interféron et prédominent en Asie [16 - 18].
La surveillance de la variabilité génomique a par ailleurs permis de décrire des mutants VHB fréquemment induits par les antiviraux anti-VHB :
● les mutants dans le gène Pol de la polymérase : Ils ont été détectés chez les patients traités par des anti-VHB, comme les nucléosidiques et nucléotidiques. De ce fait, les stratégies d’épargne ou d’association d’emblée
des antiviraux vont devenir de grands principes dans le traitement des infectés chroniques par le VHB.
● Association des mutants du gène S de surface et du gène Pol. : Ils ont été décrits chez des patients transplantés hépatiques traités par lamivudine et immunoglobulines, générant des souches puissamment réplicatives et
cliniquement agressives. Cela s’explique par le positionnement proche des deux gènes. Par ailleurs, des mutants du gène X impliqués dans l’hépatocarcinogenèse sont également décrits [7 ; 18]
.
2-2- HCV
Le virus de l’hépatite C est l’un des virus les plus variants. Cette hétérogénéité se traduit par l’existence d’une variabilité intergénomique (génotype et sous-type) et intragénomique (existence de quasi-espèces) [14]. Au cours de la réplication, des erreurs apparaissent qui se traduisent par des mutations. Certaines de ces erreurs sont tolérées alors que d'autres peuvent abolir ou modifier profondément le fonctionnement de l'ARN viral [19].
La région 5' est très fortement conservée parmi les différents types du VHC. La région codante pour la capside est également, bien qu'à un degré plus faible, conservée parmi les différents isolats. Au contraire, les protéines d'enveloppe E1 et E2 montrent des divergences beaucoup plus importantes. On note en particulier l'existence de domaines, «hyper-variables» (HVR1, HVR2) situés dans la région N terminale de la protéine E2 [20 - 22]. Dans la région non structurale, les domaines codants pour NS2, NS3 et NS4 sont peu divergents alors que la région NS5 présente plus de mutations [19].
Les quasi-espèces
Chaque sujet infecté par le VHC héberge des millions de particules virales (virions) qui en fait, sont constituées de différents génomes, avec des séquences qui peuvent être différentes. Lorsqu’on analyse une région génomique, on trouve généralement une séquence majoritaire présente au sein
des virions. Cependant, il existe un taux relativement important de variants mineurs [19].
Cette variabilité intra génome (quasi-espèces) est importante mais elle est cependant insuffisante chez un même hôte, même si l’infection dure plus de 40 ans, pour modifier la séquence majoritaire et passer d’un génotype à un autre ou d’un sous-type à un autre [14].
Il existe une grande diversité de variants [23]. Ces variants, ou quasi espèces, expliquent en partie la capacité du virus à résister aux traitements actuels, et la difficulté à mettre en place un vaccin efficace.
Génotype et sous-type
Un génotype viral est caractérisé par des différences de séquences nucléotidiques supérieures à 20 %. Un sous-type correspond à une population virale appartenant à un même génotype, mais présentant des différences de séquences nucléotidiques inférieures à 20 %.
Les génotypes sont exprimés en chiffres arabes (génotypes 1, 2, 3) et les sous-types avec une lettre minuscule. Actuellement, 11 génotypes ont été décrits, ainsi que 100 sous-types (tableau III) [14 ; 24].
a
: un astérisque est utilisé lorsque le même nom de sous-type a été attribué b : génome entier séquencé. c : sous-type non encore attribuéd : statut de sous-type non concluant (seulement un génome de la région analysé)
3- Méthodes d’étude de la variabilité virale 3-1- HBV
3-1-1 Détermination des génotypes
Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour différencier les génotypes du VHB, le choix de la technique dépend de l’objectif des études menées [8].
A- Séquençage et analyse phylogénétique
Actuellement, le séquençage du génome entier du VHB et l’analyse phylogénétique constituent la méthode de référence pour le génotypage des souches de VHB [8].
B- Analyse par polymorphisme de restriction
L’analyse par polymorphisme de restriction (restriction fragment length polymorphism : RFLP) [25 ; 26] repose sur la différence de taille d’amplicons du gène S après digestion enzymatique. Après une étape d’amplification, les séquences sont digérées par plusieurs endonucléases (HphI, NciI, AlwI, EarI et NlaIV) et les fragments obtenus sont séparés par électrophorèse. La taille des différents fragments est caractéristique de chaque génotype [25 ; 26].
C- Utilisation d’amorces spécifiques de type
La méthode développée par Naito et al. [27] repose sur l’existence d’une divergence intergroupe de la séquence nucléotidique au niveau d’une région conservée des gènes préS1/S. L’ADN du VHB est amplifié par PCR nichée : alors que les amorces utilisées lors de la première PCR permettent l’amplification de tous les génotypes de A à F, les amorces de la seconde PCR
sont spécifiques de chacun. L’identification des génotypes est fondée sur la différence de taille des amplicons.
Kirschberg et al. [28] ont développé une PCR multiplex, qui permet d’amplifier spécifiquement chacun des six génotypes en une seule étape.
D- Hybridation sur support solide
Dans un premier temps, l’ADN du VHB est amplifié par PCR dans la région préS1. Ensuite, les produits de PCR sont mis en contact avec des sondes marquées, spécifiques de chaque génotype, fixées sur des bandelettes de nitrocellulose (LiPA) ou au fond des puits d’une microplaque (GSPA). Le résultat de l’hybridation est révélé par réaction colorimétrique [8]
. E- Tests sérologiques
Un panel d’anticorps monoclonaux dirigés contre sept épitopes de la région préS2 permet de différencier les génotypes selon leurs réactivités antigéniques. Les protéines fixées au fond des puits d’une microplaque sont testées préS2 avec les anticorps monoclonaux marqués, reconnaissant les épitopes b (commun à tous les génotypes), k, m, s, u et g [8].
3-1-2 Mutants préS/S
Chemin et al. [29] ont développé une méthode d’amplification par PCR nichée et de séquençage du gène S qui permet la recherche de mutations dans la région antigénique majeure de l’AgHBs, quel que soit le génotype du VHB. La trousse commercialisée par Bayer Diagnostics (Trugene HBV Kit) permet simultanément l’identification du génotype duVHB et la détection des mutations dans le cadre de lecture du gène S (codons 100 à 227) et dans le cadre de lecture du gène P (codons 456 à 624) [8].
3-1-3- Mutants précore
La détection des mutants anti-HBe négatifs repose sur la mise en évidence de mutations dans la région préC ou dans le promoteur core. Ces mutations sont mises en évidence soit par séquençage de la région préC à l’aide de PCR ―maison‖, soit par des méthodes rapides. La firme Innogenetics commercialise une trousse de détection par hybridation des mutations les plus fréquemment retrouvées dans le promoteur du gène C et dans la région préC (INNO-LiPA HBV Pre-Core, Innogenetics) [8].
3-1-4- Variants d’échappement au traitement antiviral
La méthode de référence pour rechercher ces mutations de résistance repose donc sur le séquençage du gène de la transcriptase inverse qui permet de détecter l’ensemble des mutations de résistance, quel que soit l’antiviral utilisé.
Deux trousses sont disponibles sur le marché : les mutations sont détectées soit par hybridation du produit d’amplification du gène P avec des sondes spécifiques de chaque mutation (test INNO-LiPA HBV DR, Innogenetics), soit par séquençage direct du produit de PCR (trousse Trugene HBV, Bayer Diagnostics) [8].
Tableau IV : Avantages et inconvénients des différentes méthodes de génotypage du Virus de l’hépatite B [8].
Méthodes de génotypage Avantages Inconvénients Séquençage et analyse
phylogénétique
Fiabilité
Détection des nouveaux génotypes et des
recombinants
Durée
Maîtrise des logiciels d’analyse phylogénétique Défaut de détection des mélanges de génotypes
RFLP Facilité d’utilisation Mutation affectant le résultat Amorces spécifiques de type Rapidité et facilité d’utilisation Mutation affectant le résultat INNO-LiPA Genotyping Kit Test standardisé
Sensibilité de détection des co-infections
Coût
Mutation affectant le résultat
Sérotypage / génotypage coût réduit
EIA : utilisation pour des études à grande échelle Pas d’amplification par PCR
Mutation affectant le résultat
3-2- HCV
3-2- 1 L’étude des quasi-espèces
La région la plus variable du génome du VHC, la région E2 HVRl, est la région de choix pour étudier les quasi-espèces.
La technique la plus souvent employée pour décrire ces quasi-espèces est le séquençage direct. Les produits obtenus par RT PCR sont directement séquencés. L’autre technique utilisée est la technique de SSCP (ou single strand conformation polyrmorphism) : il s’agit d’une analyse électrophorétique des produits de PCR dans des conditions dénaturantes, aboutissant à l’obtention d’ADN simple brin. En fonction de la diversité des quasi-espèces, on peut visualiser, par cette technique, une ou plusieurs bandes de SSCP qui correspondent aux variants, en théorie, les plus fréquemment rencontrés[14 ; 19].
3-2-2 Méthodes de typage
La méthode de référence est le séquençage dans au moins deux régions (NS5B et El codante). Plusieurs techniques sont utilisées maintenant en routine pour déterminer le génotype et le sous-type :
A- Etude du polymorphisme de restriction (RFLP)
En pratique, on réalise une amplification d’une région du VHC (5’ non codante ou NS5 le plus souvent), puis on coupe les produits d’amplification avec plusieurs enzymes de restriction. Le choix des enzymes de restriction permet d’obtenir un polymorphisme de restriction caractéristique de génotype ou de sous-type [14].
B- PCR spécifique de type
Il s’agit d’une PCR amplifiant la région de la capside, au moyen de différents couples d’amorces nucléotidiques spécifiques de types ou de sous-types [14].
C- L’hybridation inverse
Le LIPA (line probe assay) repose sur des variations de la région 5’ non codante, caractéristiques des différents génotypes ou sous-types du VHC. Des sondes correspondantes sont immobilisées sur des bandelettes de nitrocellulose. La première étape est une amplification de la région 5’ non codante du VHC avec des amorces universelles.
Ces produits d’amplification sont ensuite hybridés aux sondes fixées sur les bandelettes de nitrocellulose. Il permet de différencier les types et sous-types la, lb, 2a / 2c, 2b, 3a, 3b, 3c, plusieurs sous-sous-types de sous-types 4 et 5a, 6a et 10a. C’est l’une des méthodes les plus utilisées [14]
II- Epidémiologie :
1- Répartition géographique:
1-1- Hépatite virale B (HBV) :[7 ; 10]
L’infection par l’HBV est mondialement répandue mais répartie de façon irrégulière, avec deux milliards de personnes exposées et 350 millions de porteurs transmetteurs de l’antigène de surface (Ag HBs), délimitant trois catégories de zones géographiques :
• les zones de forte endémicité (> 8 % de la population générale est infectée de manière chronique), telles l’Afrique sub-saharienne, l’Asie du Sud-Est, l’Extrême-Orient ;
• les zones d’endémicité intermédiaire (2 à 7 % de la population est infectée de manière chronique), comme l’Afrique du Nord, l’Europe du Sud et de l’Est, l’Amérique latine, l’Inde, le Japon ;
• les zones de faible endémicité (< 2 % de la population est atteinte d’infection chronique), comme l’Amérique du Nord, l’Europe de l’Ouest et du Nord.
1-2- Hépatite virale C (HCV) :[30; 31]
L’organisation mondiale de la santé (OMS) estime la prévalence globale à 3,1 %, soit le total de 170 millions de porteurs du virus.
Le virus de l’hépatite C est ubiquitaire, présent sur les 5 continents. On distingue schématiquement 3 zones d’endémicité :
- Une zone de faible endémicité, où les marqueurs d’infection par le virus de l’hépatite C sont retrouvés chez moins de 0,5 % de la population générale (pays scandinaves, Australie, Canada, Suisse). - Une zone d’endémicité intermédiaire, où les marqueurs
d’infection par le VHC sont trouvés chez environ 1 % de la population générale (Europe de l’Ouest, Etats-Unis).
- Une zone de forte endémicité, où les marqueurs d’infection par le VHC sont trouvés chez plus de 2 % de la population générale (Europe de l’est, Japon, Asie de Sud-est et Chine, Afrique, Amérique du Sud).
2- Mode de transmission :
2-1- La transmission sexuelle :
La transmission sexuelle du VHB reste un risque réel et fréquent survenant au début de la vie sexuelle. Malgré les efforts d’information et d’incitation à la généralisation de la vaccination, la primo-infection du VHB expose encore l’adulte jeune au risque d’hépatite fulminante (1/1000) et à la chronicité (10 à 20 %), alors que les études ont toujours souligné la bonne tolérance et l’efficacité durable de la vaccination contre l’HVB à un âge précoce, et notamment avant l’adolescence [7 ; 10].
Contrairement au virus de l’hépatite B, la transmission sexuelle du VHC apparaît également aujourd'hui comme un risque faible de contamination, puisque les conjoints des porteurs du VHC sont contamines dans 3 % des cas [32 ; 33]. A la différence de ce qui est observé par le VIH ou le virus de l'hépatite B, le RNA du VHC n'a pas été retrouvé dans le sperme et les sécrétions cervico-vaginales. Ce fait pourrait s'expliquer par un faible titre de RNA viral dans le sérum, insuffisant pour passer dans les sécrétions [32 ; 34].
Une altération de la muqueuse génitale pourrait favoriser la transmission, ce que suggère une étude japonaise qui montre une contamination plus fréquente en cas de maladie sexuellement transmissible associée. La durée de la période de relations sexuelles majorerait également le risque [32]. II est toutefois conseillé de protéger les rapports en cas de plaie de la muqueuse génitale ou de rapports pendant la période menstruelle.
2-2- La transfusion de produits sanguins
La transmission du VHB par le matériel médical souillé est quasi nulle grâce à l’application des mesures de précautions universelles, au dépistage systématique des donneurs de sang et des donneurs d’organe. La transmission par le piercing ou le tatouage est possible, mais plus rare que le risque d’inoculation de l’hépatite C [10].
La transmission du VHC a été la première cause reconnue et a joué un rôle majeur dans la diffusion de l’infection jusqu’en 1990. Les dix dernières années ont été marquées par une diminution progressive du risque d’hépatite post-transfusionnelle en rapport avec différents facteurs tels que d’une part, l’introduction d’étapes d’inactivation virale dans la préparation des fractions
d’autre part, un ensemble de mesures prises pour l’éviction des dons du sang à risque. Cette dernière mesure comprend l’élimination des unités de sang ayant une valeur d’alanine aminotransférase (ALAT) supérieure à deux fois la normale et contenant des anticorps anti-HBc (1988), l’élimination des unités de sang contenant des anticorps anti- VHC par les tests de première génération (mars 1990) puis de deuxième génération (mars 1991), l’éviction des donneurs dont la valeur d’ALAT est strictement supérieure à la normale (1992) l’utilisation des tests anti-VHC de troisième génération (1993) et la sélection clinique stricte des donneurs, allant jusqu’à éliminer du don du sang tout sujet ayant des antécédents transfusionnels ou ayant eu une endoscopie dans les six mois précédant le don du sang (1997) [35].
Les paramètres qui influence le risque de transmission transfusionnelle du VHC au cours des dernières années sont les suivants : [32]
-La prévalence de l'infection chez les donneurs de sang ; -La date de la transfusion ;
-Le nombre d'unités transfusées, le risque de contamination étant directement proportionnel à ce paramètre ;
-Le type de produit transfusé.
Les mesures préventives successives ont fait passer l'incidence d'hépatite C transfusionnelle de 6 % environ au début des années 1980 [36], à moins de 0,5 % avec les produits sanguins contrôlés par les tests sérologiques de seconde génération, ce qui est équivalent à une réduction de 93 %. Sur la même période, la proportion de produits sanguins labiles contaminés par le virus est passée de 1/200 à 1/2 000 à 6 000. Déjà, l'introduction en 1988 de la
recherche d'une élévation des transaminases et de la recherche de l'anticorps anti-HBc avait réduit de 50 % l'incidence de l'hépatite post-transfusionnelle C. Avec les tests de troisième génération, la prévalence de l'hépatite post-transfusionnelle est devenue inférieure à 0,2 % [32 ; 37].
2-3- La toxicomanie intraveineuse
La transmission de l’hépatite virale B par le matériel souillé, utilisé par les usagers de drogues intraveineuses ou non est également rare grâce à la vaccination, alors que cette même population demeure exposée au risque de contamination par l’hépatite C [7 ; 10 ; 38].
Chez les toxicomanes, le risque de contamination par le VHC apparaît directement lié à l'ancienneté de la pratique: le taux d'infection peut ainsi atteindre 90 % après une ou plusieurs années d'intoxication. Les autres facteurs de risque seraient le sexe masculin, l'échange de seringues (surtout s'il est réalisé en prison) et le nombre de rapports sexuels avec des partenaires toxicomanes. Le nombre de toxicomanes présente en outre des co-infections virales, en particulier avec le VHB (60 % de toxicomanes sont co-infectés par les deux virus) et le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) (25 % de toxicomanes sont co-infectés par les deux virus, le VIH étant beaucoup moins fréquent dans cette population que le VHC) [32].
La diffusion du VHC semble également possible chez les toxicomanes n’utilisant pas la voie intraveineuse, mais la voie intranasale. Le partage de la paille utilisée pour sniffer, associé à l’existence de lésions de la muqueuse nasale, pourraient expliquer ce mode de contamination [39].
2-4- La contamination nosocomiale
Plusieurs circonstances de transmission nosocomiale du VHC et du VHB ont été identifiées :
En hémodialyse [32]
L'utilisation de matériel contaminé a pu générer des contaminations de malade à malade dans une population dialysée. Plusieurs équipes ont constaté une relation directe entre la fréquence de l'infection et le nombre d'unités de sang reçues par le malade, mais aussi entre la fréquence de l'infection et l'ancienneté du traitement par hémodialyse. Toutes les études s'accordent en effet à reconnaître la possibilité de contamination en l'absence de toute transfusion. De plus, l'analyse de cas observés chez des malades non transfusés a montré que ces sujets avaient été dialysés immédiatement après un patient porteur du virus (l'identité des souches virales en cause fut parfois montrée par technique de séquençage). L’environnement de dialyse (matériel et soins infirmiers) a donc bien été à l'origine de contaminations.
Les chiffres de séroprévalence anti-VHC dans la population hémodialysée varient considérablement (de 2 à 60 %) selon les pays et, dans un pays donné, selon les centres.
En unité de transplantation [32]
Les malades subissant une transplantation d'organe sont soumis à un risque cumulé de contamination virale.
La prévalence des anticorps anti-VHC a été estimée à environ à 25 % dans plusieurs séries de transplantés rénaux, à 60 % chez les malades ayant une hépatite chronique avec positivité de l'antigène HBs.
En chirurgie [32]
Le mécanisme était probablement une coupure des gants et de la peau du praticien en cours d'opération. Ces blessures accidentelles sont relativement fréquentes chez les chirurgiens.
2-5- La transmission mère-enfant
Le risque de contamination foetomaternelle par le virus de l’hépatite B est élevé de 20 à 90 % en fonction de la charge virale et peut être prévenu par la vaccination qui est fortement conseillée dans les groupes à risques [10; 40]. Actuellement la transmission maternofoetale (TMF) est faible en raison du dépistage du VHB pendant la grossesse et de la sérovaccination systématique des nouveau-nés de mères porteuses du VHB+ et des dernières recommandations de traitement en fin de grossesse de la maman fortement virémique par la lamivudine [7 ; 10; 41].
Cependant, le risque de transmission du VHC est faible ; il a été estimé à 5 % en l’absence de co-infection par le VIH, mais pourrait atteindre 10 % si l’on ne prend en compte que les mères virémiques. Ce risque est beaucoup plus élevé, 20 à 30 %, quand les mères sont co-infectées par le VIH. La contamination du nouveau-né semble notamment liée à l’importance de la charge virale chez la mère et survenir le plus souvent au moment de la naissance [7 ; 39 ; 40- 43].
L’infection maternelle par le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C ne constitue pas une contre-indication de l’allaitement, à l’inverse de l’infection maternelle par le VIH et de la galactosémie [7 ; 44].
2-6- La transmission intrafamiliale
La transmission intrafamiliale du VHB par la salive est une réalité qu’il est nécessaire d’enrayer en vaccinant systématiquement le partenaire, mais aussi toutes les personnes vivant sous le même toit que le patient infecté chronique par le VHB [10]. II existe également un mode de contamination intra-familiale non sexuelle, probablement par le partage d'instruments contaminés, tels les brosses à dents, rasoirs, coupe-ongles, etc [41].
Une contamination intrafamiliale non sexuelle (c'est-à-dire impliquant des sujets vivant sous le même toit) est suspectée pour expliquer certains cas d'infection par le VHC sans facteur de risque majeur apparent.
Le VHC a été retrouvé dans la salive et l'urine et l'on peut imaginer que des contacts répétés associés entraîneurs de micro-érosions cutanés aux muqueuses puissent être à l'origine de cette contamination. En fait, il semble probable que l'utilisation, par les membres d'une même famille, d'objets de toilette communs et pouvant occasionner de petites plaies (ciseaux, rasoir, brosse à dents) est en cause dans ces cas de contage intrafamilial. Ces séroprévalences oscillent, entre 3 et 9% [34 ; 45].
III- Physiopathologie
Après pénétration du virus de l’hépatite dans l’organisme il gagnerait le foie par voie sanguine et se réplique alors dans le cytoplasme des hépatocytes. Le virus ne semble pas avoir d’effet cytopathogène direct sur l’hépatocyte. Les manifestations pathologiques observées au cours de l’infection sont la conséquence de mécanismes d’immunité cellulaire.
1- Histoire naturelle de l’infection virale 1-1- Virus de l’hépatite B
L'histoire naturelle de l'infection virale commence, après contage, par une incubation de 4 à 12 semaines (jusqu'à 24 semaines) suivie d'une infection aigue très hétérogène, qui peut évoluer vers la guérison (survient chez l’immunocompétent dans 80 à 90 %) ou vers la chronicité (5 à 10 % des cas chez les adultes immunocompétents, jusqu’à 50 % chez les immunodéprimés et 90 % chez les nouveau nés) [8; 10; 12; 46].
Parmi les patients qui vont développer une infection chronique, 1/3 vont développer des lésions minimes ou nulles et 2/3 vont présenter des lésions d'hépatite chronique plus ou moins agressive. Environ 20 % de ces hépatites agressives vont évoluer vers une cirrhose, qui représente un facteur de risque majeur au développement du cancer primitif du foie [46].
Figure 5 : Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite B [46]. 1-2- Virus de l’hépatite C
L’infection à virus de l’hépatite C est une maladie fréquente qui touche 150 millions de sujets dans le monde. Son histoire naturelle est composée d’une phase primaire puis d’une phase d’infection chronique, généralement associée à une maladie hépatique pouvant évoluer vers la cirrhose, l’insuffisance hépatocellulaire et le carcinome hépatocellulaire.
L’infection primaire à virus de l’hépatite C correspond habituellement à une hépatite aiguë, uniquement ictérique dans 20 % des cas et rarement fulminante.
Au moment de l’hépatite aiguë C, l’interaction entre le virus et l’hôte conditionne l’évolution de la maladie, qui se fait vers la guérison dans moins de 20 % et vers la chronicité dans plus de 80 % des cas [47 ; 48].
L'âge lors de la contamination est un facteur important de la progression vers la cirrhose. Ainsi, lorsque la contamination survient tel dans la vie, l'évolution vers la cirrhose se produit plus tardivement que lorsque la contamination a lieu après l'âge de 40 ou 50 ans [49].
La coïnfection avec le virus de l'hépatite B et surtout avec le VlH a un effet additif sur la vitesse d'évolution vers la cirrhose. La surcharge en fer, telle qu'elle est observée au cours de l'hémochromatose, peut accélérer l'évolution vers la cirrhose [49].
Histoire naturelle de l’hépatite C
2- Mécanismes de la persistance virale
Les mécanismes viraux de la persistance virale reposent, d’une part, sur la cinétique de réplication rapide et, d’autre part, sur la forte variabilité génétique du virus de l’hépatite C. Dans ce cadre, des mécanismes divers semblent concourir à la persistance du virus dans l’organisme [47].
2-1- Débordement des mécanismes de défense de
I’hôte par la réplication virale
Le virus de l’hépatite est produit en très grandes quantités au cours de l’infection, principalement au niveau du foie par les hépatocytes, l’accumulation de la charge virale semble déborder les capacités de dégradation des particules virales par l’organisme, qui résultent dans un premier temps des défenses non spécifiques de l’hôte, principalement représentées par la production abondante de cytokines antivirales, dans un second temps des réponses immunitaires spécifiques, qui n’apparaissent qu’après plusieurs jours et se renforcent progressivement.
Selon les études mettant en parallèle la cinétique de l’infection et celle de la réponse immunitaire durant la phase initiale aiguë, la persistance virale doit être attendue dés que la taille de l’inoculum et le taux de réplication du virus permettant d’atteindre un rapport cellules effectrices/cellules cibles favorable au virus, même que la réponse cytotoxique spécifique atteint son niveau maximal [47].
2- 2- Pathogenèse des lésions hépatiques [47].
Les mécanismes responsables de l’apparition et de l’évolution des lésions hépatiques au cours des infections chroniques par le VHC sont encore ma1 connus.
De nombreux arguments suggèrent au contraire un rôle prédominant de la réponse immunitaire dirigée spécifiquement contre les antigènes du VHC dans la survenue et l’évolution des lésions hépatiques de l’hépatite chronique C. L’infection chronique par le VHC se caractérise par l’accumulation au niveau du foie de cellules T CD4-positives et de cellules T cytotoxiques spécifiques du VHC qui y produisent de grandes quantités de cytokines. L’hépatocyte infecté qui exprime à sa surface des antigènes du VHC, est la cible de l’effet cytotoxique direct des lymphocytes T spécifiques.
La production locale abondante de cytokines par les cellules T cytotoxiques et les cellules T CDC positives, en particulier les cellules Thl qui produisent de grandes quantités de TNF-a et d’interferon- y, concourt à l’induction de la mort cellulaire par apoptose (figure 7).
Figure 7 : Représentation schématique des mécanismes des lésions hépatiques au cours de 1’hépatite chronique C [47].
IV- Diagnostic virologique de l’hépatite B et C 1- Circonstances diagnostic
1-1- Circonstances épidémiologiques
L’hépatite chronique C est une maladie silencieuse, de découverte encore trop souvent fortuite d’où la nécessité de définir une stratégie de dépistage permettant l’individualisation de groupe à risque et d’adopter une démarche rigoureuse devant toute sérologie positive de l’hépatite C. Le dépistage doit être limité aux groupes à risques ;
- Age ;
- Voyage en zone endémique ; - Hépatite dans l'entourage ; - contact sexuel non protégé ; - Polytransfusés ;
- Les hémodialysés ; - Les hémophiles ;
- Les enfants nés d’une mère atteinte d’hépatite C ;
- Coutumes sans précaution d’asepsie, piercing, tatouage ; - Toxicomanie intraveineuse ;
- Les donneurs d’organes ou de tissu
- Découverte fortuite l’or d’un bilan de santé: (élévation des transaminases, Don de sang…)
1-2- Circonstances cliniques
1-2-1 L’or d’une hépatite aiguë
Tableau V : Principales manifestations cliniques de l’hépatite B et C.
Durée HBV HCV Incubation (semaines) Selon Virus 4 à 30 3 à 21 Phase pré ictérique
3 à 8 jours Syndrome pseudogrippal : céphalées, myalgies, asthénie, fièvre, nausée, anorexie, urticaire, érythème maculo-papuleux
Phase ictérique 1 à 2 semaines Asthénie. Les signes de cholestase lui sont associés de façon variable: prurit, urines rares et foncées, décoloration des selles
1-2-2 L’or d’une hépatite chronique
Les hépatites chroniques B et C sont généralement asymptomatiques. Les symptômes, lorsqu’ils existent, sont peu spécifiques : il s’agit le plus souvent d’une asthénie modérée, des troubles dyspeptiques, un subictère et parfois d’une anorexie ou d’un gène sous costal droit.
L’examen clinique est le plus souvent normal, il n’est pas rare que l’hépatite virale chronique soit découverte au stade de cirrhose, soit
cliniquement latente, soit compliquée d’une ascite, ou d’une encéphalopathie hépatique et syndrome hémorragique suite à l’insuffisance hépatocellulaire[33].
1-2-3 L’or d’une complication de l’hépatite : Cirrhose
La cirrhose est le plus souvent asymptomatique. Elle est caractérisée par la survenue de complication type : ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie hépatique, hypertension portal et des signes d’insuffisance hépatocellulaire (angiomes stellaire, ongles blancs, hypogonadisme…) [7].
Carcinome hépatocellulaire
Le diagnostic doit être évoqué surtout en cas de découverte, lors du suivi systématique des patients cirrhotiques, d’un nodule hépatique à l’échographie abdominale, associé ou non à une élévation des taux sériques d’alphafoetoprotéine [50].
2. DIAGNOSTIC NON SPECIFIQUE
2-1- Bilan hépatique : Mise en évidence d’: [43 ; 51] une cytolyse hépatique
L’élévation, souvent modérée, du taux des transaminases Alanine Aminotransférase (ALAT) et des transaminases Aspartate Aminotransférase (ASAT), avec ALAT > ASAT.
Choléstase hépatique
La Gamma-Glutamyl transférase (GGT) et la Phosphatase alcaline (PAL) sont modérément élevées. La bilirubine totale est normale ou augmentée.
2-2- Bilan de l’hémostase
Le taux de prothrombine (TP) et les facteurs de coagulation vitamines K dépendants sont abaissés, ce qui entraîne des troubles de coagulation.
2-3- Hémogramme:
- Hyperleucocytose ou leuconeutropénie ; - Thrombopénie ;
- Anémie hémolytique.
3- DIAGNOSTIC SPECIFIQUE
Mise en évidence du virus lui-même et/ou ses constituants (Antigènes, ADN, ARN).
Tableau VI : Marqueurs recherchés dans le diagnostic de l’hépatite virale B et C et leurs méthodes de dosage.
Virus Diagnostic direct Diagnostic indirect
Antigènes Génome viral Anticorps totaux ou IgG IgM HBV - Ag HBs - Ag HBe sérum - ELISA - RIA ADN du VHB - Anti- HBc - Anti- HBs - Anti- HBe Sérum ELISA RIA IgM anti-HBc Sérum ELISA RIA HCV Ag de capside sérum - ELISA ARN du VHC – qualitative • RT-PCR • TMA – quantitative • ADN branchés • PCR compétitive Anti- VHC 1- dépistage: ELISA de 3ème génération 2- validation: RIBA Pas de trousse commercialisée
3-1- Recherche des antigènes et des anticorps viraux et leurs interprétations
3-1-1 HBV
Le diagnostic direct se fait par la recherche des marqueurs d’infection (AgHBs et AgHBe) ou de la réponse immune de l’hôte à une infection virale passée ou en cours d’infection (anticorps anti-HBs, Ig totales et IgM anticorps anti-HBc et anticorps anti-HBe) au niveau sérique à travers l’étude du couple
antigène-anticorps et se fait par la technique ELISA (détection) et RIA (confirmation) [43 ; 52].
Hépatite virale B aiguë [46 ; 53]
Au cours de l'infection aigue, l'antigène HBs est le premier marqueur à apparaître suivi de l’antigène HBe et des anticorps anti-HBc de type IgM et IgG. S'il y a guérison, l'antigène HBe disparaît laissant la place aux anticorps anti-HBe marquant la fin de la réplication virale. Quelques semaines plus tard, la séroconversion HBs se produit avec disparition de l'antigène HBs et apparition des anticorps anti-HBs.
Hépatite virale B chronique [46 ; 53]
Après plus de 6 mois de persistance de l'antigène HBs, l'hépatite passe à la chronicité. Les anticorps anti-HBc sont présents. S'il s'agit d'une forme active, l'antigène HBe est détectable signant la réplication virale. L’apparition des anticorps anti-HBe est un argument en faveur d'une évolution favorable.
Figure 8 : Evolution des marqueurs sérologiques au cours de l’hépatite B aiguë. [46]
Figure 9 : Evolution des marqueurs sérologiques au cours de l’hépatite B chronique.
A-1- Test ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) La réaction ELISA est caractérisée par l'utilisation d'un marqueur qui viendra révéler et/ou quantifier la réaction immunologique spécifique constituée par l'union entre l'antigène et l'anticorps [54].
Une lecture qualitative de ce test est réalisable à l’œil nu et la réaction est quantifiable par spectrophotométrie. Elle permet de réaliser des dosages d’antigènes (HBs et HBe) et d’anticorps ((anti-HBs, antiHBc et anti-HBe) à des seuils très bas (1 à 5 ng/ml).
A-2- Technique RIA (Radio-Immuno-Assay)
C’est une méthode très sensible qui se base sur deux techniques : une technique par compétition en phase liquide et une technique direct sur support solide.
Ces méthodes permettent de procéder à une détection mais aussi à un titrage des antigènes et anticorps du virus de l’hépatite B. Elle peut être aussi détectée dans le sérum l’ADN polymérase (l'enzyme de réplication du VHB). Sa présence dans le sérum est également considérée comme le témoin d'une réplication complète du VHB [53].
3-1-2- HCV
B-1- Détection de l’antigène de capside du VHC [6 ; 47]
Un test Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay «Elisa» permettant la détection de l’antigène de capside du VHC dans le sang périphérique a été développé. Son intérêt est la réduction de la fenêtre sérologique de l’infection aigue [47 ; 55].
La détection quantitative de l’antigène de capside du VHC est cependant moins sensible que les tests moléculaires pour la mise en évidence d’une réplication virale, puisqu’il ne détecte pas la réplication en dessous d’une charge virale de l’ordre de 10 000 UI/ml. Un test positif permet de confirmer la présence du virus C. Par contre, un test négatif ne permet pas d’éliminer une hépatite C avec un faible niveau de virémie [6 ; 56]
. B-2- Détection des anticorps anti-HCV
Ces tests permettent la détection d’anticorps spécifiques dirigés contre le VHC. On utilise aujourd’hui des tests de troisième génération, incluant un mélange de protéines recombinantes et de peptides synthétiques viraux, ce qui leur assure une sensibilité, et une spécificité satisfaisantes [57].
B-2-1-Test de dépistage
La détection d’anticorps anti-VHC dans le plasma ou le sérum est fondée sur l’utilisation de tests de type enzymelinked immmosorbent Assay (Elisa). Ceux-ci détectent des anticorps dirigés contre des protéines virales structurales (capside) et non structurales (NS3. NS4 et NS5). Leur sensibilité pourrait être encore améliorée par l’utilisation d’antigènes d’enveloppe.
Au cours de l’hépatite aigue C, les anticorps anti-VHC sont détectables chez 50 à 70 % des malades au début des symptômes. Chez les malades restants, la fenêtre sérologique à une durée variable, de l’ordre de 7 à 8 semaines en moyenne avec les tests actuels [47 ; 50].
De rares faux négatifs peuvent exister (co-infectés VIH-VHC ou patients traités par traitement immunosuppresseur, nouveau nés de mère ARN positive, séroconversions retardées) [40].
B-2-2- Test de validation (Immunoblot)
Le test Chiron RIBA HCV 3.0 SIA® — Strip Immunoblot Assay — Ortho Diagnostic System S.A, Issy-les-Moulineaux, France (RIBA) est un test immunoblot sur bandelettes de nitrocellulose qui permet la détection qualitative des AC dirigés contre les différents antigènes du VHC dans le sérum ou le plasma. Deux antigènes recombinants (c33c et NS5) et deux peptides de synthèse (c100p et 5-1-1p) proviennent d’une région non structurale du virus, le troisième peptide de synthèse (c22p) est codé par la région core [47 ; 58 ; 59].
Un RIBA négatif indique l’absence d’anticorps anti-VHC, par conséquent un test sérologique de dépistage faussement positif. Un RIBA indéterminé ne permettra pas de trancher entre un faux positif et un taux faible d’anticorps (début de séroconversion, traces d’AC chez un patient guéri, porteur chronique immunodéprimé…) ; un second sérum sera nécessaire dans un à deux mois pour la mise en évidence d’une éventuelle séroconversion [59].
Ils semblent garder une utilité dans la qualification des dons de sang, pour différencier les résultats Elisa réellement positifs des fausses réactivités, plus fréquentes dans ces populations à faible risque d’infection. Enfin, les tests de détection des IgM anti-VHC n’ont pas été trouvés [47 ; 59].
Limites des sérologies:
- Uniquement témoin d'un contact avec le virus. - Pas d'information sur la réplication virale.
- Séroconversion tardive au cours de l’hépatite aiguë. Celle-ci peut en effet survenir quelques jours à plusieurs mois après l’épisode aiguë.
-L’existence d’authentiques hépatites chroniques C séronégatives. Celles-ci sont exceptionnelles chez les sujets immunocompétents mais sont fréquentes chez les immunodéprimés et les hémodialysés.
3-2- Recherche du génome viral par des tests moléculaires 3-2-1 HBV
Ce diagnostic repose sur la recherche du génome viral dans le sang ou le foie de patients infectés par le VHB. Cependant, d'autres formes du génome viral peuvent être retrouvées dans le foie et également dans d'autres compartiments comme les cellules mononuclées circulantes. Parmi ces formes on retrouve, dans le noyau des hépatocytes infectes, un ADN épisomal double brins et superenroulé qui sert de matrice à la production de virions infectieux.
[46]
Aujourd'hui, la recherche du génome est réalisée par des techniques quantitatives utilisant une amplification génique (PCR) ou l'hybridation moléculaire avec amplification du signal. [46]
A-1- Polymerase chain reaction (PCR)
La détection de l’ADN viral par la réaction de polymérisation en chaîne (PCR) a représenté un important progrès technique permettant de mettre en évidence la présence de l’acide nucléique viral dans le sérum des sujets infectés par le virus de l’hépatite B (VHB) même lorsque celui-ci est en très faible quantité [37 ; 60].
La PCR appliquée au diagnostic de l’infection par le VHB pose un problème de reproductibilité et de sensibilité et présente des difficultés dans l’interprétation des résultats.
R. Ayari et al. ont analysé les résultats obtenus par la technique PCR en utilisant 13 amorces spécifiques correspondant à différentes régions du génome viral dans le but d’évaluer la spécificité et la sensibilité de la PCR selon le couple d’amorces utilisé. Des résultats satisfaisants sont obtenus avec les amorces qui amplifient les régions pré-S et X [60].
A-2- Technique d’ADN branché
Il s’agit d’une technique d’hybridation moléculaire en phase solide avec amplification du signal par le système d’ADN branchée, afin d’abaisser le seuil de détection du signal. Deux types de sondes d’ADN de trente nucléotides environ s’hybrident sur le génome cible, chacune ayant une double spécificité. Le premier type de sondes (au nombre de 16) s’hybride à la fois sur différentes régions du génome cibles et sur des sondes de capture fixées sur un support solide. Le deuxième type de sondes (au nombre de 14) reconnaît également le génome cible en différents points et s’hybride avec les ADN branché s. Par ce système environ un tiers du génome est reconnu.
Les ADN branchés sont des molécules synthétiques qui possèdent une structure en arbre avec de très nombreuses ramifications. Chacune des ramifications est le site d’hybridation pour plusieurs sondes de révélation couplées à la phosphatase alcaline. L’addition du substrat permet l’enregistrement de chimioluminescence. Cette structure ramifiée créée par la
combinaison des différentes sondes, permet donc une amplification du signal de chimioluminescence. La quantification s’effectue à l’aide d’une gamme d’étalonnage traitée en parallèle [61]
.
Tableau VII : Interprétation des profils sérologiques les plus communs de l’HBV
[40 ; 52]. Ag HBS anti- HBS anti- HBC totaux anti- HBC (IgM) Ag HBe anti- HBe ADN virale Interprétation
- + - (-) (-) (-) (-) Immunité post vaccinale
- +/- + (-) (-) (+) (-) Contact ancien, Guérison
+ (-) (-) + (+) (-) (+++) Hépatite aiguë
+ - + (-) - + - a Porteur non répliquant
+ - + (-) + - +++ Hépatite chronique (virus sauvage)
+ - + (-) - + ++ b Hépatite chronique (virus mutant)
( ) : les examens inutiles à demander pour l’interprétation.
a
: Un taux inférieur à 10 000 copies par millilitre est non significatif et compatible avec le diagnostic de porteur non répliquant. Il n’y a pas de maladie hépatique évolutive.
b
: Le taux sérique de particules virales peut être faible en cas d’infection par le virus mutant. Ce taux est le plus souvent supérieur à 100 000 copies.
3-2-2 HCV
La détection d'anticorps anti-VHC permet d'identifier une infection par le VHC. Cependant, il est essentiel de rechercher le génome viral, à savoir l'ARN VHC, dans le sérum des patients, pour faire la différence entre infection ancienne guérie et infection chronique avec multiplication virale [62]. A- Méthodes qualitatives de détection de l’ARN du VHC
A-1- La RT- PCR
La RT-PCR, amplification en chaîne par polymérase après reverse transcription, a été la première technique mise au point pour détecter l'ARN VHC. Cette technique est basée sur le principe de l'amplification sélective
d'une séquence d'ADN double brin complémentaire, obtenue après reverse transcription de l'ARN VHC. La première étape de la RT-PCR, appelée étape d'extraction/précipitation, permet de récupérer, après lyse des particules virales, l'ARN VHC débarrassé de toute substance potentiellement interférente. La deuxième étape est l’étape de transcription inverse, alors que la troisième, dite «étape d'amplification», permet l'obtention d'un grand nombre d'ADN double brins complémentaires de l'ARN VHC-cible.
La dernière étape consiste à détecter le produit d'amplification, selon divers procédés d'analyse. La RT-PCR est largement utilisée dans la pratique courante des laboratoires de diagnostic d'hépatite C [62]. Sa sensibilité est actuellement très bonne avec un seuil de détection de 10UI/ml [40 ; 63].
A-2- Transcription Mediated Amplification(TMA)
Cette technique utilise comme principe d’amplification la synthèse d’ARN à une température constante (isotherme) de 41,5 °C [37]
.
La première étape de la TMA n'est pas une étape d'extraction/précipitation mais une étape dite «d'extraction/capture». L’ARN VHC, libéré, après lyse des particules virales, est récupèré par hybridation moléculaire sur des particules magnétiques. La deuxième étape d'amplification permet l'obtention d'un grand nombre de copies de transcrits d'ARN, après création d'un modèle d'ADN double brin. Le produit d'amplification de la TMA se compose donc essentiellement d'ARN, alors que celui de la RT-PCR se compose d'ADN complémentaire. La troisième étape de la TMA consiste à détecter le produit d'amplification en se basant sur un
principe d'hybridation protégée. La chimioluminescence n'est détectée qu'en présence d'hybrides formés avec les transcrits d'ARN [62].
B- Méthodes de quantification de l’ARN viral
Elle a pour intérêt essentiel le suivi d’un traitement antiviral. La quantification n’a aucun intérêt diagnostique ou pronostique et ne doit pas être demandée en l’absence d’une décision thérapeutique qui sera prise sur d’autres critères. Son seuil de sensibilité est de 600 UI/ml [40]
.
B-1- Technique d’ADN branché
La seule méthode de quantification virale largement évaluée à ce jour est la technique des ADN branchés (Quantiplex HCV RNA, Chiron Diagnostics), qui permet de déterminer la quantité d’ARN présente dans un prélèvement en comparant le résultat obtenu sur une courbe standard établie, à chaque manipulation, à partir d’acides nucléiques viraux synthétiques présents en quantités connues. Cette méthode a fait la preuve de sa bonne reproductibilité et de sa standardisation.
B-2- PCR compétitive
Des techniques alternatives de quantification, fondées sur l’amplification de la cible en compétition avec un acide nucléique présent en quantité connue, sont en cours d’évaluation. II s’agit de la PCR quantitative (Amplicor HCV Monitor, Roche Diagnostic Systems) et du NASBA HCV quantitatif (Organon Teknika).
Tableau VIII : Interprétation des profils sérologique de l’HCV [40].
Anticorps anti-VHC ARN viral (PCR) Interprétation
Négatif Inutile a Absence de contact
Absence d’infection virale
Positif Négatif Contact ancien
Guérison virologique
Positif Positif Infection virale évolutive
a
: Sauf cas exceptionnel. Chez l’immunodéprimé, la sérologie peut être négative et l’ARN positif témoin alors d’une maladie virale évolutive.
3-3- Diagnostic histologique [41 ; 49 ; 64].
La biopsie de foie est un examen important. Cet examen est à proposer aux malades chez lesquels on envisage un traitement, c'est-à-dire ceux ayant une élévation des transaminases, un ADN du VHB et un ARN du VHC positif. La biopsie de foie est effectuée actuellement sous échographie.
Les buts de la biopsie hépatique chez un malade infecté par le virus de l’hépatite B et C sont, d’une part, d’estimer le risque de progression de la maladie et, d’autre part, d’estimer le bénéfice potentiel du traitement antiviral.
La ponction biopsie hépatique permet :
D’affirmer le diagnostic d’hépatite chronique ;
De faire le bilan lésionnel évaluant l’intensité des lésions ;
De préciser l’éventuelle aggravation ou amélioration des lésions par rapport aux biopsies hépatiques antérieures, qu’il y ait eu ou non un traitement ;
V - Traitement de l’hépatite chronique virale
1- Indications thérapeutiques 1-1- HBV
Le traitement s’adresse aux patients porteurs d’une hépatite B associée à une réplication virale (AND-VHB positif), une cytolyse (transaminases élevées) et à la présence sur la biopsie d’une activité nécrotico-inflammatoire et/ou d’une fibrose significative [65].
1-2- HCV
Les indications thérapeutiques sont modulées par des facteurs individuels (âge, comorbidités, motivation) et virologiques (génotype, charge virale) qui permettent de préciser les chances de succès et les risques du traitement. Il est recommandé pour les patients atteints d’hépatite modérée ou sévère, ou de cirrhose non décompensée. Si la fibrose est minime, on opte pour une simple surveillance. Ainsi, lorsque les chances de succès sont élevées (génotype 2 ou 3) et que les risques du traitement paraissent faibles (âge jeune, absence de comorbidités), on peut envisager un traitement même en l’absence de lésions histologiques « significatives » [65]
. 2- Antiviraux
2-1- Interféron-alpha
L’interféron-alpha (IFN-α) est une cytokine ayant des propriétés antivirales et immunostimulantes augmentant la réponse immunitaire vis-à-vis des hépatocytes infectés et augmentant l'activité des lymphocytes T (helper et natural killer) [41 ; 65].
2-2- Analogues nucléosidiques et nucléotidiques
Ils agissent en inhibant l’incorporation des nucléosides lors de l’élongation de l’ADN par l’ADN polymérase.
La lamivudine (Zeffix®) est prescrite à la posologie de 100 mg par jour. L’entécavir (Baraclude®) est un puissant inhibiteur spécifique pour lequel l’efficacité antivirale, l’amélioration biochimique, la fréquence de séroconversion anti-HBe et l’amélioration histologique sont supérieures à celles observées avec la lamivudine. La posologie est de 0,5 mg/j chez les patients n’ayant jamais reçu d’analogue et de 1 mg/j en cas de résistance à la lamivudine. D’autres analogues nucléos/tidiques sont en cours de développement. Le ténofovir, l’emtricitabine, la telbivudine et la clévudine sont en essais cliniques de phase III [65].
2-3- Ribavirine
Son efficacité virologique est synergique de celle de l’interféron. Administrée per os, sa posologie est adaptée au poids : 800 mg/j pour un poids inférieur à 65 kg, 1000 mg/j pour un poids entre 65 et 85 kg, et 1200 mg/j pour un poids supérieur à 85kg (Rébétol®, Copegus®) [65].
3- Schémas thérapeutique 3-1- HBV
Les patients Ag HBe+ bénéficieront, en première intention, d’un traitement par interféron à la dose de 5 à 10 MU 3 fois par semaine en sous-cutanée pendant une durée de 4 à 6 mois [41 ; 57].
Chez les virus mutants pré-C, l’interféron n’est pas la meilleure option, car il devrait être maintenu au moins deux ans, voire plusieurs années, ce qui est difficilement envisageable à cause des effets indésirables. L’entécavir est approprié [65].
La meilleure prévention reste la vaccination contre I'hépatite B La vaccination est très efficace et bien tolérée, prévenant toutes les hépatopathies en rapport avec le VHB de l'hépatite fulminante au carcinome hépatocellulaire. Elle est bien tolérée. On connaît l'agitation médiatique déclenchée par l'apparition de complications neurologiques de type sclérose en plaques imputées à la vaccination. De nombreuses études ont conclu qu'il n' y avait pas d'augmentation du risque de première poussée de sclérose en plaques après vaccination.
Doivent être vaccinées les populations à risque d'infection, c'est-à-dire le personnel de santé chez lequel la vaccination est obligatoire, les nouveau- nés des mères Ag HBs positif, les toxicomanes, les sujets homosexuels et ceux à partenaires sexuels multiples, les personnes vivants sous le même toit qu'un porteur de l'Ag HBs, les sujets candidats à une transplantation d'organe
[41]
