1- Indications thérapeutiques 1-1- HBV
Le traitement s’adresse aux patients porteurs d’une hépatite B associée à une réplication virale (AND-VHB positif), une cytolyse (transaminases élevées) et à la présence sur la biopsie d’une activité nécrotico-inflammatoire et/ou d’une fibrose significative [65].
1-2- HCV
Les indications thérapeutiques sont modulées par des facteurs individuels (âge, comorbidités, motivation) et virologiques (génotype, charge virale) qui permettent de préciser les chances de succès et les risques du traitement. Il est recommandé pour les patients atteints d’hépatite modérée ou sévère, ou de cirrhose non décompensée. Si la fibrose est minime, on opte pour une simple surveillance. Ainsi, lorsque les chances de succès sont élevées (génotype 2 ou 3) et que les risques du traitement paraissent faibles (âge jeune, absence de comorbidités), on peut envisager un traitement même en l’absence de lésions histologiques « significatives » [65]
. 2- Antiviraux
2-1- Interféron-alpha
L’interféron-alpha (IFN-α) est une cytokine ayant des propriétés antivirales et immunostimulantes augmentant la réponse immunitaire vis-à-vis des hépatocytes infectés et augmentant l'activité des lymphocytes T (helper et natural killer) [41 ; 65].
2-2- Analogues nucléosidiques et nucléotidiques
Ils agissent en inhibant l’incorporation des nucléosides lors de l’élongation de l’ADN par l’ADN polymérase.
La lamivudine (Zeffix®) est prescrite à la posologie de 100 mg par jour. L’entécavir (Baraclude®) est un puissant inhibiteur spécifique pour lequel l’efficacité antivirale, l’amélioration biochimique, la fréquence de séroconversion anti-HBe et l’amélioration histologique sont supérieures à celles observées avec la lamivudine. La posologie est de 0,5 mg/j chez les patients n’ayant jamais reçu d’analogue et de 1 mg/j en cas de résistance à la lamivudine. D’autres analogues nucléos/tidiques sont en cours de développement. Le ténofovir, l’emtricitabine, la telbivudine et la clévudine sont en essais cliniques de phase III [65].
2-3- Ribavirine
Son efficacité virologique est synergique de celle de l’interféron. Administrée per os, sa posologie est adaptée au poids : 800 mg/j pour un poids inférieur à 65 kg, 1000 mg/j pour un poids entre 65 et 85 kg, et 1200 mg/j pour un poids supérieur à 85kg (Rébétol®, Copegus®) [65].
3- Schémas thérapeutique 3-1- HBV
Les patients Ag HBe+ bénéficieront, en première intention, d’un traitement par interféron à la dose de 5 à 10 MU 3 fois par semaine en sous-cutanée pendant une durée de 4 à 6 mois [41 ; 57].
Chez les virus mutants pré-C, l’interféron n’est pas la meilleure option, car il devrait être maintenu au moins deux ans, voire plusieurs années, ce qui est difficilement envisageable à cause des effets indésirables. L’entécavir est approprié [65].
La meilleure prévention reste la vaccination contre I'hépatite B La vaccination est très efficace et bien tolérée, prévenant toutes les hépatopathies en rapport avec le VHB de l'hépatite fulminante au carcinome hépatocellulaire. Elle est bien tolérée. On connaît l'agitation médiatique déclenchée par l'apparition de complications neurologiques de type sclérose en plaques imputées à la vaccination. De nombreuses études ont conclu qu'il n' y avait pas d'augmentation du risque de première poussée de sclérose en plaques après vaccination.
Doivent être vaccinées les populations à risque d'infection, c'est-à-dire le personnel de santé chez lequel la vaccination est obligatoire, les nouveau- nés des mères Ag HBs positif, les toxicomanes, les sujets homosexuels et ceux à partenaires sexuels multiples, les personnes vivants sous le même toit qu'un porteur de l'Ag HBs, les sujets candidats à une transplantation d'organe
[41]
3-2- HCV
Actuellement, le traitement de référence de l’hépatite C chronique chez les patients naïfs est l’interféron pégylé alpha 2a ou alpha 2b, associé à la ribavirine [PH].
- Interféron alpha 2a : 180 µg/semaine + Ribavirine aux doses de 800 mg dessous de 65 Kg, 100 mg entre 65 et 85 Kg, et 1200 mg au-delà ;
- Interféron alpha 2b : 1,5 µg/Kg/semaine + Ribavirine aux mêmes doses.
Des études multicentriques ont démontré la supériorité de l’efficacité de la bithérapie par interféron pégylé et ribavirine par rapport à l’interféron standard et la ribavirine. Le taux de réponse virologique, tous génotypes confondus, est de 55 % (42—46 % pour le génotype 1, et 76—82 % pour les génotypes 2 et 3). La durée de traitement est en fonction du génotype. Elle est de 48 semaines pour les génotypes 1, 4, 5 et 6, et de 24 semaines pour les génotypes 2 et 3 [65].
1
1..IInnttrroodduuccttiioonn
Les personnels de santé sont quotidiennement exposés au risque de contamination professionnelle par un agent pathogène. Cette contamination peut se produire notamment à l'occasion de contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang. En pratique, le risque d'une contamination professionnelle pour un personnel de santé dépend de deux facteurs :
- la fréquence de survenue des AES dans cette catégorie professionnelle,
- le risque de contamination quand un AES est survenu malgré les mesures de prévention.
La fréquence de survenue des AES chez les professionnels de santé est variable selon leur fonction et selon le geste effectué [66].
Tableau VII : Incidence estimée des accidents percutanés (APC) selon la catégorie professionnelle [66].
Profession contexte Incidence estimée (APC/personne/an) Infirmière – France, Etats-Unis, Italie 0,1 – 0,8
Préleveur – Etats- Unis 0,4
Médecin – Etats-Unis ; Denemark 0,1 – 0,8
Dentiste – Etats-Unis 3 – 4
Chirurgien – France, Etats-Unis 6 – 13
L'essentiel du risque infectieux après un AES est représenté par les trois principaux virus hématotropes : le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), les virus des hépatites B et C (VHB, VHC).
2
2.. QQuu''esestt--ccee qquu''uunnAEAESS ??
On considère comme AES tout contact percutané (piqûre ou coupure) ou muqueux (oeil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un liquide biologique souillé de sang [66].
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3..RRiissqquueeddeeccoonnttaammiinnaattiioonnaapprrèèssuunnAAEESS
[66 ; 67].
Pour un agent pathogène donné, le risque de contamination après un AES peut être représenté par le produit de plusieurs facteurs :
- la prévalence de l'infection dans la population ;
- la fréquence d'un portage chronique de l'agent pathogène chez les sujets infectés ;
- la quantité d'agent pathogène présenté dans le sang des porteurs Chroniques ;
- l'inoculum injecté au cours de l'AES.
Le port de gants au cours d'un accident percutané permet par effet d'essuyage, de diminuer de 46 à 86 % l'importance du volume sanguin inoculé par une aiguille creuse. Le port d'une paire de gants permet de diminuer significativement le volume sanguin inoculé par une aiguille à suture. Cette diminution de volume est plus importante encore avec deux paires de gants.
En pratique, certains liquides biologiques sont réputés avoir une infectiosité similaire à celle du sang.
Les urines
Les urines non souillées de sang ne sont pas considérées comme à risque de contamination par un agent pathogène présent dans le sang. En revanche, la présence d'une hématurie macroscopique doit amener à considérer les urines comme potentiel vecteur d'un agent pathogène hématotrope.
Les liquides de profonds
Les épanchements de séreuses (pleurésie, ascite) contiennent le plus souvent suffisamment de leucocytes pour les faire assimiler à des liquides biologiques souillés de sang y compris en l'absence de souillure macroscopique. Le risque de transmission d'un agent pathogène à partir de ces liquides ne peut être considéré comme nul [67].
Le liquide céphalo-rachidien (LCR)
Le LCR est habituellement assimilé à un liquide biologique souillé de sang. Bien qu'il ne contienne macroscopiquement pas de sang[66].
Tableau VIII : Risque infectieux selon le liquide biologique
Risque prouvé Risque possible Risque nul
VIH Sang, Liquide biologique contenant du sang Sperme, Sécrétions vaginales, LCR, Liquide pleural, Liquide amniotique Salive Urines Selles VHB Sang, Liquide biologique
contenant du sang
Sperme, Sécrétions vaginales, Salive
Urines Selles VHC Sang, Liquide biologique
contenant du sang
Sperme, Sécrétions vaginales, Salive
Urines Selles
Le risque infectieux peut en outre être modifié par : - L'existence d'une prophylaxie post-exposition efficace ; - L'existence d'une vaccination efficace.
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3--11-- LLeerriissqquueeVVHHBB
La vaccination du personnel de santé contre l'hépatite B est obligatoire depuis janvier 1991 (article L10 du Code de la Santé publique). Cette vaccination confère une immunité totale et durable. Le risque de contamination par le VHB après un AES ne devrait donc être que théorique. Cependant, une couverture vaccinale insuffisante d'une part et l'absence de réponse à la vaccination chez certains sujets d'autre part expliquent la persistance d'un risque [10 ; 66].
En l'absence de vaccination efficace chez le personnel victime d'AES, le risque de contamination par le VHB après un accident percutané à partir d'un patient porteur de l'Ag HBs est voisin de 30 % mais peut varier de 2 à 40 %. Les niveaux de virémie élevés, habituellement situés entre 106 et 109 virions par ml, chez les patients sources expliquent ce risque élevé.
Une vaccination efficace prévient totalement le risque de contamination par le VHB. L'efficacité de la vaccination peut être contrôlée par la vérification d'un titre d'anticorps anti-HBs > 10 UI/L.
Chez les personnels non vaccinés, une prophylaxie post-exposition est disponible sous la forme de l'administration d'immunoglobulines spécifiques anti-HBs combinée à une 1ère injection du vaccin. Les personnels vaccinés
chez lesquels une réponse anti-HBs n'a pu être obtenue doivent bénéficier de la même protection [1].
Tableau IX : Prophylaxie post-exposition d’hépatite viral B [10].
Risque infectieux Patient source VHB +
(AgHBs +, DNA VHB +)
Personne exposée testée dans les 72 Heures
Aucun signe de contact VHB antérieur
Vaccination + 500 UI Ig spécifiques
Vaccination antérieure + Ac antiHBs <30 mUI/ml
Rappel vaccinal puis contrôle Ac anti-HBs
Ac AntiHBs > 30 mUI/ml RAS
3
3--22--LLeerriissqquueeVVHHCC
En pratique, un patient source porteur d'anticorps anti-VHC n'est susceptible de transmettre le virus que si la recherche d'ARN du VHC est positive. Le risque de transmission du VHC après exposition au sang d'un patient porteur est de 2 à 3 %. Ce risque, dix fois plus élevé que pour le VIH, s'explique par le niveau de virémie constaté chez les patients non traités.
II n'existe ni vaccination efficace ni prophylaxie post-exposition. Une surveillance après une exposition au VHC est néanmoins souhaitable : en effet le traitement précoce, à la phase aigue de l'hépatite C, après une éventuelle contamination, semble améliorer le pronostic de cette infection [66].
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I-- IInnttrroodduuccttiioonn
Le risque de transmission d’agents infectieux par le sang et les liquides biologiques demeure un danger permanent pour les personnels soignants (exposition professionnelle) et aussi pour les patients (par un instrument contaminé ou de soignant à soigné).
Parmi tous les agents infectieux susceptibles d’être véhiculés (bactéries, virus, parasites et levures), le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’hépatite C (VHC) représentent un risque infectieux particulier du fait de la possibilité de l’existence d’une virémie prolongée et de la gravité des infections qui en découlent [1].
Plusieurs études ont permis d’estimer un risque moyen de transmission soignant-soigné après accidents avec exposition au sang (AES) :
• pour le VIH, il est estimé, d’aprés une étude, de 1995 à 0,32 % ; • pour le VHC, il est de 2,1 % ;
• pour le VHB, le risque est beaucoup plus élevé, il est de l’ordre de 2 à 40 % du fait de la forte quantité de virus présente dans le sang [1].
L’objectif de notre étude est d’évaluer la prévalence des Ag HBs et les anticorps anti-VHC chez les personnels soignants (médical et paramédical) exerçant dans différents services de l’hôpital Ibn Sina de Rabat.
I
III-- PPaattiieennttss eett mméétthhooddeess
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1--PPéérriiooddee dd’’ééttuuddee ::
Durant le premier trimestre de l’année 2007, nous avons mené une étude transversale, descriptive, séroépidémiologique des Ag HBs et des anticorps anti-VHC chez les personnels soignants exerçant dans différents services de l’hôpital Ibn-Sina de Rabat.
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2--PPooppuullaattiioonn ééttuuddiiééee ::
L’Hôpital Ibn Sina de Rabat est composé de 39 services dont 13 médicaux, 15 chirurgicaux, 5 Radiologies et six laboratoires. Au total, 1189 agents hospitaliers exercent régulièrement dans ces départements.
L’étude porte sur 601 personnels soignants (Agents de service, Administrateurs, Infirmiers, Techniciens du Laboratoire et Médecins) dont 359 femmes et 242 hommes qui exercent leur profession dans différents services de l’Hôpital Ibn-Sina de Rabat.
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3--MMéétthhooddeessddee ddééppiissttaaggee
Les tests ont été effectués avec des échantillons sériques prélevés chez les personnels soignants exerçant leur profession dans différents services sur tube sec (Vacutainer®, 5 mL, Becton-Dickinson). Ce dépistage a été organisé par le laboratoire de bactériologie virologie de l’hôpital Ibn-Sina de Rabat.
La recherche des anticorps anti-VHC a été effectuée par :
Technique Elisa (réactif : Murex anti-VHC®
Version 4.0 ABBOTT (ELISA 4ème génération).
Les résultats positifs ont été confirmés par un deuxième test :
AxSYM HCV 3.0, Abbott Diagnostics qui est un dosage immunoenzymatique microparticulaire automatisé (MEIA).
l’antigène HBs a été déterminé par:
Technique Elisa (réactif : Monolisa® Ag Hbs
BIO-RAD.
AxSYM® AgHBs(V2)
Les tests reposent sur une réaction immunoenzymologique microparticulaire utilisant une phase solide recouverte d’antigènes ou d’anticorps. Après formation de complexes antigènes–anticorps, le conjugué marqué à la biotine est ajouté puis révélé par la phosphatase alcaline [61].