LE SYNDROME DE CONGESTION PELVIENNE ET VARICES DES MEMBRES INFERIEURS, A PROPOS DE 3 CAS

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DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen

Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Brahim LEKEHAL

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général

Mr. Mohamed KARRA

UNIVERSITE MOHAMMED V

1-

ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS

PROFESSEURS :

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne - Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie-Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale Novembre et Décembre 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne - Doyen de la FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie-Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie-Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie-Réanimation - Doyen de la FMPO Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie Galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie-Obstétrique Méd Chef Maternité des Orangers

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie-Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie - Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie Thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du

CEDOC+Directeur du Médicament

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale - Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie-Réanimation

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie-Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie-Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale - Directeur CHIS -Rabat Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie-Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie-Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie - Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie Pédiatrique

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie-Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie-Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie-Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie-Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie-Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie - Directeur Hôp. Mil.d’Instruction Med V Rabat

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie - Directeur Hôp. Arrazi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie-Obstétrique

Novembre 1998

Pr. BENOMAR ALI Neurologie - Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-Phtisiologie Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-Phtisiologie - Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale

Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-Phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp. Chekikh Zaied Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Décembre 2000

Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-Phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur. Hôp.d’Enfants Rabat Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie-Orthopédie Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie-Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie-Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie-Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie-Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie-Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie-Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie-Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie-Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie-Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie-Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie - Directeur. Hôp. Al Ayachi Salé

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie-Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie-Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie-Obstétrique

Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie-Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie-Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie-Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie

Decembre 2006

Pr SAIR Khalid Chirurgie générale - Dir. Hôp.Av.Marrakech Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation Médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo-Phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie Générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie-Orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie-Réanimation - Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-Chimie

Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie Clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie Galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie Générale

Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie-Réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie Médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie-Réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation Médicale Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo-Phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie Biologique

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-Chimie Pr. RABHI Monsef* Médecine Interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie Générale Pr. TANANE Mansour* Traumatologie-Orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2008

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine Interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-Chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-Chirurgie - Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie-Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-Chimie Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie-Orthopédie Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie Clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine Interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie-Obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-Entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie Biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie-Réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie-Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie-Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie Biologique Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique Decembre 2010

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie-Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie-Orthopédie Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie-Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumo-Phtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

*Enseignants Militaires

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie-Chimie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie-Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie-Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie-Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie Biologique Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie-Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie-Orthopédie

Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie-Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie-Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryim Radiologie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-Chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali* Traumatologie-Orthopédie Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale MAI 2013

Pr. BOUSLIMAN Yassir Toxicologie MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr. BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie-Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie

Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie

Pr. HARDIZI Houyam Histologie-Embryologie-Cytogénétique Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie

Pr. HERRAK Laila Pneumologie

Pr. JANANE Abdellah * Urologie

Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie

Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV

Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique

AVRIL 2014

Pr. ZALAGH Mohammed ORL

PROFESSEURS AGREGES :

DECEMBRE 2014

Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie

Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie

Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie

Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L

Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie

Pr. OUDGHIRI Nezha Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique Pr. SABIR Maria Psychiatrie

Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine Préventive, Santé Publique et Hyg. AOUT 2015

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L

Pr. NITASSI Sophia O.R.L JUIN 2017

Pr. ABI Rachid* Microbiologie Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie

Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine Préventive, Santé Publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale

Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale Pr. OURAINI Saloua* O.R.L

Pr. RAZINE Rachid Médecine Préventive, Santé Publique et Hyg. Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-Chimie

Pr. ALAOUI Katim Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

Pr. BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-Chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie Moléculaire/Biotechnologie

Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah

A mes chers parents

Je dédie ce travail aux deux étoiles de ma vie, qui éclairent mon chemin

J’espère qu’ils puissent trouver dans ce modeste travail un témoignage

d’amour et d’affection envers vous.

Je vous aime.

A Mon cher mari

Aucun mot ne saurait t'exprimer mon profond attachement

et ma reconnaissance pour l’amour, la tendresse et la gentillesse

dont tu m'as toujours entouré.

Cher mari j'aimerai bien que tu trouves dans ce travail

l'expression de mes sentiments de reconnaissance les plus sincères

car grâce à ton aide et à ta patience avec moi que ce travail

a pu voir le jour...

Que dieu le tout puissant nous accorde un avenir meilleur.

A mes très chers frères

L’amour fraternel que je vous porte est sans limites,

J’ai beaucoup de chance de vous avoir à mes côtés.

Puisse notre esprit de famille se fortifie au cours des années et notre

fraternité demeure toujours intacte.

Qu’ALLAH vous protège et vous assure bonne santé

et une longue et heureuse vie.

A ma précieuse famille

Aucune dédicace, aucune citation ne saurait exprimer

tout ce que je ressens Envers vous.

Je vous remercie pour tout le soutien exemplaire

et l’amour exceptionnel que vous me portez depuis mon enfance.

J’espère que votre bénédiction m’accompagnera toujours.

A mes chères amies

Mes conseillères, et amies fidèles, Qui m’ont assisté

dans les moments difficiles et m’ont pris doucement par la main pour

traverser ensemble des épreuves pénibles….

Je vous suis très reconnaissante, et je ne vous

remercierai jamais assez pour votre amabilité, générosité, et aide

précieuse.

Que Dieu vous protège et vous procure joie et bonheur

et que notre amitié reste à jamais.

A ALLAH

Tout puissant

Qui m’ ’a a inspiré

Qui i m’ ’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenu

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde.

A notre maitre et président de thèse

Monsieur le professeur LEKEHAL Brahim

Professeur et Chef du service de Chirurgie vasculaire

A l’hôpital Ibn Sina de Rabat

Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous avez fait en

acceptant la présidence de notre jury de thèse.

Nous avons eu la chance et le privilège de travailler sous votre

direction, de profiter de votre culture scientifique, vos compétences

professionnelles incontestables ainsi que vos qualités humaines qui vous

valent l’admiration et le respect.

Veuillez, Cher Maître, trouver dans ce modeste travail l’expression de

notre haute considération et notre profond respect pour avoir guidé les

A notre maitre et rapporteur de Thèse

Monsieur le professeur CHTATA Hassan Taoufik

Chirurgien vasculaire à HMIMV de Rabat

Vous m’avez honoré par votre confiance en me confiant

cet excellent sujet de travail,

Vos qualités scientifiques, pédagogiques et surtout humaines seront

pour nous un exemple à suivre dans l’exercice de notre profession,

Nous tenons à vous remercier pour le meilleur accueil

que vous nous avez réservé.

Veuillez croire à l’expression de notre grande admiration

et notre profond respect.

A notre professeur et juge

Monsieur TABERKANT Mustafa

Chef du service de Chirurgie vasculaire HMIMV

de Rabat

Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur

que vous nous faites en acceptant de juger ce travail.

Veuillez accepter, cher maître, mes sincères remerciements

A notre professeur et juge

Monsieur AIT ALI Abdelmounaim

Chef du service de Chirurgie viscérale

à HMIMV de Rabat

Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur

que vous nous faites en acceptant de juger ce travail.

Veuillez accepter, cher maître, mes sincères remerciements

A notre professeur et juge

Monsieur EL KHLOUFI Samir

chirurgien vasculaire à l’hôpital Ibn Sina de Rabat

Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur

que vous nous faites en acceptant de juger ce travail.

Veuillez accepter, cher maître, mes sincères remerciements

A Docteur

LYAZIDI Youssef

Chirurgien vasculaire à HMIMV de Rabat

Votre bonté, votre contact toujours sympathique restent

pour moi l’exemple marquant

Je ne serais vous remercier en quelques lignes,

ma gratitude et mon respect

Vous m’avez accordé beaucoup de votre temps si précieux

Veuillez trouver ici, l’expression de notre profonde

LISTE DES ABREVIATIONS

AVC : Accident vasculaire cérébrale

AVF : American Venous Forum

EVA : Echelle visuelle analogue

GVS : Grande veine saphène

IMC : Indice de masse corporelle

IVC : Insuffisance veineuse chronique

IVP : Insuffisance veineuse pelvienne

MI : Membre inférieur

MPA : Acétate de medroxyprogestérone

Pc : Point clitoridien

Pgi : Point glutéale inférieur

Pgs : Point glutéale supérieur

Pi : point inguinale

Po : Point obturateur

Pp : point périnéale

PVS : petite veine saphène

SCP : Syndrome de congestion pelvienne

SFICV : Société Française d’Imagerie Cardiaque et Vasculaire

SVS : Society for Vascular Surgery

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : schéma montrant le drainage veineux pelvien chez la femme par quatre axes

principaux : les veines gonadiques et iliaques internes ...8

Figure 2 : schéma montrant l’anatomie veineuse pelvienne de la femme ...9 Figure 3 : schéma montrant le drainage veineux de l’utérus (le plexus pampiniforme) ... 10 Figure 4 : schéma montrant la localisation des 2×6 points de fuite pelviens (cf après

C.Franceschi) ... 15

Figure 5 : échographie mode B de la veine grande saphène droite montrant les branches

d’alimentation d’origine pelvienne ... 24 Figure 6 ; Image echographique montrant l’incontinence de l’afférent pelvienau cours de la manœuvre de valsalva... 24

Figure 7 : images échographiques des varices para ovariennes. A gauche multiples varices

visibles en transvaginal. A droite aspect au doppler avec manœuvre de Valsalva ... 26

Figure 8 : images scannographique du nutracker syndrome antérieur, postérieure et de

nutcracker syndrome sur veine circum antérieur ... 31

Figure 9 :images scannographiques montrant des Varices péri-utéro ovarienne ... 31 Figure 10 ; image de phleboIRM montrant des varices périnéales et de la grande lèvre ... 33 Figure 11 : images de phleboIRM montrant des varices péri uétrines bilatérales ... 33 Figure 12 : Aspect turgescent de la muqueuse et dilatation des veines ovariennes ... 50 Figure 13 : Endoclipe sur le pédicule ovarien gauche ... 50 Figure 14 : Endoclipe sur le pédicule ovarien droit ... 51 Figure 15: Image phlébographique montrant le reflux massif de la veine gonadique ... 53 Figure 16 : Image phlébographique montrant la descente du coil ... 53 Figure 17: Image phlébographique montrant le control final ... 54 Figure 18 : Image phlébographique montrant le cathétérisme des veines iliaques ... 56 Figure 19 : Image phlébographique montrant le cathétérisme des veines rénale génitale

gauches ... 56

Figure 20 : Image phlébographique montrant le cathétérisme des veines rénale génitale

gauches ...57

Figure 21 : Image phlébographique montrant le larguage du coil ...58

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I: diagnostic différentiels du syndrome de la congestion pelvienne... 38

Tableau II :Tableau montrant le pourcentage de chaque symptôme chez nos patientes. ... 60

Tableau III : les symptômes présentés par les patientes publiées par chaque auteur. ... 68

Tableau IV : Traitement chirurgicale du syndrome de congestion pelvienne ... 72

SOMMAIRE

INTRODUCTION...1 RAPPELS ...3 I. DEFINITION ...4 II. EPIDEMIOLOGIE ...5 III. ANATOMIE ...6 A. Vascularisation veineuse pelvienne et périnéale : ...6 B. Points de fuites entre l’étage pelvien et les membres inférieurs : article(17) .... 12 IV. PHYSIOPATHOLOGIE ... 16 A. La théorie hormonale : ... 16 B. La théorie mécanique : ... 17 C. La théorie anatomique :... 17 D. Les facteurs psychosociaux : ... 19 V. METHODES DIAGNOSTIC ... 20 A. Clinique : ... 20 1. Points d’appel gynécologiques : ... 20 2. Points d’appel vasculaires : ... 22 B. Paraclinique : ... 23 1. Échographie : ... 23 1.1. Échographie Doppler veineuse des membres inférieurs : ... 23 1.2. echographie doppler pelvienne ... 25 2. Phléboscanner pelvien : ... 29 3. Phlébographie par résonance magnétique pelvienne : ... 32 4. Phlébographie pelvienne : ... 34 5. Cœlioscopie diagnostique : ... 36 C. Diagnostic étiologique : ... 36 D. Diagnostic différentiel : ... 38

VI. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ... 39 A. Traitement médical : ... 39 B. Traitement chirurgical : ... 40 1. Ligature des varices pelviennes : ... 40 2. Hystérectomie avec et sans ovariectomie :... 41 C. Traitement endovasculaire : ... 42 1. Moyens et techniques ... 42 2. Indications :... 44 3. Contre-indications : ... 44 4. Complications de l’embolisation veineuse pelvienne : ... 45

MATERIELS ET METHODES ... 47 RESULTATS ... 60

1. Déscription de la population de l’étude : ... 60 2. Caractéristiques cliniques de la population :... 61 3. Caractéristiques paracliniques de la population: ... 61 4. Embolisation veineuse pelvienne : ... 61 5. Ligature coelioscopique des veines: ... 62 6. Contrôle clinique post operatoire et suivi ulterieur: ... 62

DISCUSSION ... 63

I. LIMITES DE L’ETUDE ... 64 II. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ... 64 III. ASPECTS CLINIQUES ... 66 IV. DIAGNOSTIQUE PARACLINIQUE ... 69 V. DONNEES DE LA PHLEBOGRAPHIE PRETHERAPEUTIQUE... 70 VI. LES OPTIONS THERAPEUTIQUES ... 70 1. Traitement Chirugical ... 70 2. L’embolisation ... 73 2.1. La voie d’abord ... 73

2.2. Les veines a emboisées ... 74 2.3. Choix du matériel d’embolisation... 76 2.4. Succès du traitement ... 79 2.5. Suivi des patientes ... 81 3. Indications Thérapeutiques ... 82

CONCLUSION ... 84 RESUMES ... 86 REFERENCES ... 90

1

2

INTRODUCTION

L’insuffisance veineuse pelvienne (IVP) est une pathologie peu fréquente. Son diagnostic et son traitement font appel à de nombreux spécialistes : gynécologues, radiologues interventionnels et chirurgiens vasculaires.

La problématique initiale repose sur son diagnostic devant un tableau de douleurs pelviennes chroniques résistantes au traitement médical ou face à une insuffisance veineuse chronique (IVC) des membres inférieurs (MI), atypique, souvent récidivante, qu’il faudra savoir rattacher à une source pelvienne.

Le diagnostic paraclinique est également difficile à établir, En effet, la place des différents outils n’est pas clairement établie dans la littérature et leur utilisation reste une question d’habitude de chaque intervenant dans la pratique courante.

Enfin, le traitement endovasculaire par embolisation pelvienne, même que bien établi en termes d’efficacité et de sûreté reste largement débattu dans la littérature.

L’objectif principal de ce travail est d’évaluer le bénéfice clinique essentiellement du traitement par embolisation de toutes les veines pelviennes refluantes à l’aide de coïls, chez les patientes présentant un syndrome de congestion pelvienne ou une insuffisance veineuse des membres inférieurs d’origine pelvienne et d’observer l’évolution après l’intervention.

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4

I. DEFINITION

Le syndrome de congestion pelvienne est l’expression clinique douloureuse de l’insuffisance veineuse pelvi-périnéale, en rapport avec des varices situées dans le territoire utérin, vaginal et / ou périnéal.

L’algie pelvienne chronique quant à elle se définit comme toute douleur pelvienne non maligne, constante ou récurrente, d’une durée minimale de six mois (1).

Le syndrome de la congestion pelvienne doit rester un diagnostic d’élimination devant des douleurs pelviennes chroniques.

Décrit pour la première fois de manière clinique par Richet en 1857, l’existence de varicosités pelviennes a été documentée en 1949 par Taylor (1). Il se traduit classiquement par une douleur pelvienne chronique à type de pesanteur, non cyclique, aggravée par l’orthostatisme, en fin de journée et en période prémenstruelle, souvent associée à une dysménorrhée, des dyspareunies ou des douleurs post-coïtales. L’existence d’une dysurie, d’hémorroïdes ou de varices atypiques de la face interne ou postérieure de cuisse est aussi caractéristique.

Le syndrome de congestion pelvienne (SCP) associe une multitude de symptômes gynécologiques non spécifiques. Les varices pelviennes correspondent à des dilatations veineuses, siège d’une stase veineuse ; leur présence est banale surtout chez la femme multipare. Il faut les différencier du terme de varicocèle.

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II. EPIDEMIOLOGIE

Les douleurs pelviennes chroniques constituent environ de 10 à 40% des motifs de consultation en gynécologie-obstétrique (2–3) , un quart des hystéroscopies et un tiers des cœlioscopies diagnostiques sont pratiquées afin de les explorer (4).

L’insuffisance veineuse pelvienne serait la cause de 30% des douleurs pelviennes chroniques inexpliquées (5).

Le syndrome de congestion pelvienne touche une population de femmes jeunes, de 20 à 45 ans en moyenne, certains cas précoces sur des sujets âgés de 13 ans ont même été rapportés. Il n’y aurait pas de prédominance génétique ou ethnique (6).

Cependant, les antécédents familiaux de douleur pelvienne chronique et des

varices aux extrémités inférieures et la multiparité sont tous deux des facteurs de risque.

Les varices des membres inférieurs peuvent se manifester isolément ou en association avec des symptômes pelviens typiques.

Les varicosités vulvaires représenteraient 4% des femmes présentant des varices. Elles compliquent 8 et 10% des grossesses, risquent d’augmenter avec la parité et se résolvent généralement dans les 6 semaines suivant l’accouchement.

Environ un tiers des femmes atteintes de troubles veineux pelviens ont des varices vulvo-vaginales et jusqu'à 90% peuvent avoir des varices des membres inférieurs.

6

Inversement, environ 5% des femmes présentant des varices aux membres inférieurs auront des symptômes pelviens concomitants(7).

La récidive des varices des membres inférieurs est un problème de santé publique qui concernerait 20% à 80% des patients traités chirurgicalement (8– 9). L’insuffisance veineuse pelvienne est l’une des causes d’échec du traitement (10).

III. ANATOMIE

La connaissance de l’anatomie veineuse pelvienne est essentielle à la compréhension de la genèse de l’insuffisance veineuse pelvienne et du polymorphisme de sa présentation clinique. En effet, elle permet d’appréhender les connexions entre les différents réseaux veineux, la possibilité d’une transmission d’un reflux veineux pelvien aux membres inférieurs et le retentissement d’un obstacle sur le réseau d’amont.

Ce système veineux pelvien est très complexe et variable

A. Vascularisation veineuse pelvienne et périnéale :

Schématiquement, le pelvis est drainé par deux réseaux veineux composés de quatre axes constitués des deux veines gonadiques et des deux veines iliaques internes (11-12):

- les veines iliaques internes, avalvulées dans 90% des cas (13), possèdent des afférences pariétales pelviennes (veines iliolombale et sacrale latérale) et extra-pelviennes (veine obturatrice, glutéale supérieure et inférieure et pudendale médiale )(14) qui seraient

7

valvulées (15), ainsi que des afférences viscérales (avec 5 plexus : vésical, péri-urétral, rectal, vaginal et utérin) qui communiquent entre elles et avec le plexus controlatéral et sont partiellement avalvulées (15,12).

- les veines gonadiques, valvulées dans 50% des cas (13), forment le plexus pampiniforme un réseau très riche drainant la partie supérieure de l’utérus chez la femme. Alors que la veine gonadique droite se draine directement dans la veine cave, la veine gonadique gauche se jette dans 80% des cas dans la veine rénale gauche. Lorsque la veine rénale gauche est comprimée dans la pince aorto-mésentérique, la veine gonadique gauche et le système réno-azygo-lombaire servent alors de voies de dérivation (16).

8

Figure 1 : schéma montrant le drainage veineux pelvien chez la femme

9

10

Figure 3 : schéma montrant le drainage veineux de l’utérus (le plexus pampiniforme)

11

De manière plus anecdotique, le système mésentérique inférieur est également impliqué via le plexus rectal.

Le drainage des grandes et petites lèvres provient également de deux réseaux veineux, le système iliaque interne et externe (16) :

- les veines iliaques internes : les veines labiales postérieures se jettent dans les veines périnéales superficielles qui elles-mêmes se drainent dans les veines pudendales médiales (afférences pariétales extra-pelviennes et viscérale des iliaques internes) au niveau du canal pudendal (d’Alcock) .

- les veines iliaques externes : les veines labiales antérieures se drainent dans les veines pudendales latérales qui se jettent directement dans la jonction saphéno-fémorale.

De la même façon, le drainage du clitoris est double (16):

- les veines iliaques internes : les veines dorsales profondes du clitoris se jettent dans le plexus de Santorini et dans la veine pudendale médiale (afférences respectivement viscérale et pariétale extra-pelvienne de la veine iliaque interne).

- les veines iliaques externes : la veine dorsale superficielle du clitoris se draine dans la veine pudendale latérale qui rejoint la jonction saphéno-fémorale.

Sur le plan pratique, il faudra retenir que les varices pelviennes sont alimentées par quatre axes principaux (iliaques internes et gonadiques) à explorer en imagerie et à traiter lorsqu’ils sont pathologiques. De plus, il faut garder en mémoire que les varices vulvaires et clitoridiennes peuvent participer au tableau clinique de l’insuffisance veineuse pelvienne.

12

B. Points de fuites entre l’étage pelvien et les membres inférieurs :

article(17)

Trois points de fuite sont décrits anatomiquement depuis longtemps : les points issus de veines pariétales.

1. Point glutéal supérieur (Pgs) : au niveau de la veine glutéale supérieure

à son entrée dans le petit bassin par la partie supérieure de la grande échancrure ischiatique, immédiatement au-dessus du muscle pyramidal. Ce point de fuite, situé à la partie postéro-latérale et moyenne de la fesse, va alimenter des varices de la fesse puis de la cuisse, avec une connexion fréquente avec des varices périnéales et un éventuel point de fuite périnéal.

2. Point glutéal inférieur (Pgi) : au niveau de la veine glutéale inférieure à

son entrée dans le petit bassin par la partie supérieure de la grande échancrure ischiatique, immédiatement au-dessous du muscle pyramidal. Ce point n’alimente pas directement de varices à la fesse ou à la cuisse mais va alimenter la varicose de la gaine du nerf ischiatique, le long du trajet postérieur de cuisse du nerf ; cette varicose se prolonge le long du nerf fibulaire au niveau de la jambe (devenant inter-fasciale) et va s’extérioriser vers le réseau veineux superficiel par une branche perforante postéro-externe à l’union tiers supérieur/tiers moyen du mollet .Cette varicose particulière a été bien décrite par Lemasle. Il ne faut pas la confondre avec la veine vestigiale marginale latérale (VVML), reliquat embryonnaire qui se traduit par une veine sus-fasciale postéro-externe de cuisse, de calibre variable, souvent associée à un syndrome de Klippel-Trenaunay (55 %), et qui lorsqu’elle est incontinente aliment une varicose postéro-externe de jambe jusqu’en rétro-malléolaire externe. Cette VVML se termine à hauteur variable : dans la veine poplitée, les veines fémorales ou la veine iliaque interne via les veines glutéales supérieure ou inférieure.

13

3. Point obturateur(Po):au niveau de la veine obturatrice à son entrée dans

le canal sous-pubien. La veine obturatrice se draine vers les veines iliaques interne ou externe et communique au membre inférieur avec la veine fémorale via les veines circonflexes et quadricipitale ou avec la crosse de la grande veine saphène (GVS). Lorsque cette veine obturatrice devient un point de fuite pelvien, elle va surcharger la grande veine saphène et peut alors alimenter une varicose du territoire de cette GVS. Ce point de fuite peut également communiquer avec un point de fuite périnéale via la veine pudendale externe et alimenter alors une varicose périnéale.

Franceschi a également décrit trois autres points de communication entre les afférences viscérales des veines pelviennes et les veines des membres inférieurs.

1. Point inguinal (Pi) : à l’orifice externe du canal inguinal, au niveau de l’anastomose entre la veine épigastrique inférieure et la veine du ligament rond. La veine du ligament rond(VLR) suit le ligament rond, dans le canal inguinal, du mont de Vénus à l’angle antérolatéral de l’utérus et se draine dans la veine utérine. En cas de fuite pelvienne, la VLR va surcharger la crosse de la GVS via les veines épigastrique inférieure et superficiel. Elle va alors pouvoir alimenter une varicose sus-inguinale et/ou du territoire de la GVS. Elle peut aussi rejoindre les veines périnéales ou labiales homolatérales ou les épigastriques controlatérales via un réseau sus-pubien et alimenter une varicose du même type sur l’autre membre).

2. Point clitoridien (Pc) : pénétration de la veine dorsale superficielle du clitoris dans le petit bassin, vers les veines bulbo-clitoridiennes. Les veines labiale antérieure et du clitoris se drainent vers la veine pudendale interne par la

14

veine bulbo-clitoridienne mais en cas de reflux, une surcharge en débit peut alimenter des varices périnéales ou labiales homolatérales ou controlatérales, voire une varicose de la GVS via la veine pudendale externe).

3. Point périnéal (Pp) : orifice dans l’aponévrose superficielle du périnée, projection cutanée de l’orifice externe du canal d’Alcock, par lequel se drainent les veines labiale inférieure et périnéale vers la veine pudendale médiale. Ce point de fuite est pour C. Franceschi unique et situé le long de la grande lèvre à son quart postérieur. En cas de reflux, il va pouvoir alimenter des varices, homolatérales ou controlatérales, labiales (ou vulvaires), périnéales ou des territoires des GVS et PVS via la veine de Giacomini).

Il existe également de nombreux points de fuite veineux pelviens non systématises, dont le siège dépend de la distribution anatomique propre à chaque individu et du siège de' l’hyperpression veineuse abdominale et/ou pelvienne qui leur a donné naissance.

15

Figure 4 schéma montrant la localisation des 2×6 points

16

IV. PHYSIOPATHOLOGIE

la principale lésion rencontrée au cours du syndrome de congestion pelvienne est la dilatation et l’incompétence des veines ovariennes et/ou hypogastriques.

La cause de la douleur liée à la congestion pelvienne reste incertaine, mais il est fort probable que l'augmentation de la dilatation, associée à la stase, entraîne la libération de substances produisant une douleur locale (18). L’aggravation de la douleur, coïncide avec l’engorgement de ces veines vulnérables, favorisé par certains conditions telles la position debout prolongée, la pré-menstruation ou en-cours les rapports sexuels (18-19).

La position couchée, jambes surélevées en améliorant le drainage veineux, semble atténué cette douleur.

De nombreux facteurs d’ordre physiologique, hormonal, anatomique ou mécanique, interviennent dans le développement d’un SCP, les auteurs avancent des théories explicatives, mais surtout pas antinomique, contribuant chacune a élucidé certains aspects de la physiopathologie de l’insuffisance veineux pelvienne.

A. La théorie hormonale :

La régression complète des symptômes après la ménopause suggère une influence hormonale sur le SCP. Il a été attribué à une diminution des œstrogènes, qui agissent comme un dilatateur veineux, entraînant une augmentation de la libération d'oxyde nitrique et donc une relaxation des muscles lisses et perte de réactivité vasculaire (20).

17

En contrepartie les états d’hypoestrogènie naturelle ou induite ou encore le traitement hormonale progestatif, réduisent considérablement la dilatation des veines ovarienne et améliorent parallèlement la symptomatologie fonctionnels du syndrome de congestion pelvienne(18).

B. La théorie mécanique :

En faveur de cette théorie, le nombre remarquablement élevé, de patiente multipares par rapports aux femmes nullipares, parmi l’effectif des malades. Cette donnée est constamment et significativement retrouvée dans les différentes études.

C. La théorie anatomique :

Une insuffisance veineuse primaire peut survenir en raison de l'absence ou d'une incompétence des valves veineuses.

Certaines études autopsiques ont mis en évidence, d’une part, une absence congénitale de valvules de la veine ovarienne, chez 13-15% des patientes du côté gauche et 6% du côté droit.

Lorsqu'elles sont présentes, les valves sont incompétentes chez 41 à 43% des femmes à gauche et entre 35 et 46% à droite, plus fréquemment les femmes multipares(20).

Même si une incompétence est constatée dans les veines iliaques internes et la veine cave inférieure, la majorité des varices pelviennes se rencontrent dans les veines ovariennes, jusqu'à 60% des personnes pouvant développer un SCP(20).

18

Le reflux de sang se produit plus fréquemment dans la veine ovarienne gauche que la droite parce que la veine ovarienne gauche draine directement dans la veine rénale gauche (VGR) alors que la veine ovarienne droite draine habituellement à un angle aigu dans la veine cave inférieure juste en dessous de la veine rénale droite(21).

L’incompétence de la veine pelvienne secondaire peut être liée à une obstruction du débit veineux due à une compression extrinsèque. Les causes possibles sont le phénomène Casse-noisette ou le syndrome de piégeage de la veine rénale gauche, qui désigne la compression de la veine rénale gauche le plus souvent entre l'aorte abdominale et l'artère mésentérique supérieure , et le syndrome de May-Thurner, dû à une compression de la veine iliaque commune gauche par l'artère iliaque interne droite. Plus rarement, une congestion veineuse pelvienne peut se développer secondairement à partir d'une surcharge veineuse régionale due à des malformations veineuses et artério-veineuses congénitales, une cirrhose, une veine rénale gauche rétro-aortique, une thrombose tumorale de la veine cave inférieure, une thrombose de la veine porte et un carcinome à cellules rénales avec une thrombose veineuse gauche (20).

L'histologie des varicosités pelviennes comprend la fibrose de la tunique intima et des média, l'hypertrophie musculaire et la prolifération de l'endothélium capillaire(20).

L’agénésie de la veine cave inferieur est une cause rare rapportée dans la littérature associée au SCP(22).

19

D. Les facteurs psychosociaux :

Longtemps, on a considéré le SCP comme étant une somatisation de certains troubles psychiatrique telle anxiété et la dépression on en rapport avec une maltraitance ou des abus sexuels peut être subits dans l’enfance.

Il est actuellement certain que l’anxiété et la dépression font partie intégrante du tableau clinique de la maladie et s’améliorent avec le traitement, sans même avoir recours peut être à une psychothérapie ou à un traitement psychotrope.

Le syndrome de congestion pelvienne est donc une cause et non pas une conséquence de ce trouble psychique (23).

20

V. METHODES DIAGNOSTIC

A. Clinique :

L’insuffisance veineuse pelvienne se manifeste sous la forme de différents tableaux cliniques, ce qui rend son diagnostic complexe à établir. Elle peut s’exprimer à l’étage pelvien sous la forme du syndrome de congestion pelvienne, les patientes seront alors souvent adressées à leur gynécologue.

Elle peut également se traduire à l’étage des membres inférieurs par des varices et une symptomatologie d’insuffisance veineuse périphérique, qui seront souvent constatées par le chirurgien vasculaire. Enfin, une combinaison des deux tableaux cliniques est possible tout comme l’existence de varices périnéales.

1. Points d’appel gynécologiques :

Comme nous l’avons vu précédemment, les algies pelviennes chroniques sont un motif fréquent de consultation et peuvent entrer dans le cadre d’un syndrome de congestion pelvienne qu’il faudra rechercher. La multiparité et la notion d’accouchements difficiles sont les facteurs favorisants sur lesquels l’interrogatoire devra porter(24).

Le syndrome de congestion pelvienne traduit une stase veineuse intéressant une ou plusieurs veines de drainage du petit bassin. Selon Greiner, trois entités cliniques différentes de ce syndrome peuvent être individualisées : le syndrome veineux gonadique, les syndromes neurologiques et les syndromes viscéraux(25).

21

Le syndrome veineux gonadique est le tableau le plus courant et Hobbs

en a fait la description la plus complète (26), il comprend :

 La douleur pelvienne chronique : elle évolue depuis plus de 6 mois, prédomine parfois en fosse iliaque gauche, est souvent unilatérale (26, 27, 29,29), est aggravée par la fatigue, l’orthostatisme, la marche, les changements de position, le Valsalva, les rapports sexuels et la fin de journée. Le décubitus dorsal permet de la soulager.

 La dysménorrhée : la douleur prédomine durant les premiers jours du cycle (26) .

 La pesanteur périnéale : elle peut s’associer à des varices périnéales(30).

 La dyspareunie : la dyspareunie profonde évoque des varices utérines ; lorsqu’elle est superficielle, elle est le témoin de varices vulvaires ou vaginales(24).

 La douleur post-coïtale : sa sensibilité et sa spécificité sont respectivement de 94% et 77% pour le diagnostic du syndrome de congestion pelvienne (31).

 La dysurie : les urgences mictionnelles sont en faveur de varices du trigone vésical.(30).

 Les deux autres entités cliniques du syndrome de congestion pelvienne sont largement moins fréquentes (25). Ainsi :

 Les syndromes neurologiques peuvent intéresser le nerf pudendal, obturateur, sacral ou encore une névralgie du muscle piriforme.

22

 Les syndromes viscéraux sont fréquemment sources d’erreurs diagnostiques. Grâce à ces éléments d’orientation, le gynécologue devra poursuivre l’examen clinique à la recherche de varices évocatrices de l’origine pelvienne, à savoir les varices périnéales, vulvaires, fessières ou encore de topographie spécifique ou non des membres inférieurs.

2. Points d’appel vasculaires :

Le cas le plus fréquent est celui d’une patiente adressée par son médecin au chirurgien vasculaire pour une insuffisance veineuse des membres inférieurs avec comme maître symptôme les varices.

Ils devront rechercher une origine pelvienne à la varicose, notamment devant des varices de topographie atypique des membres inférieurs. L’origine pelvienne doit également être suspectée devant des varices récidivantes. Selon Vin (32), environ 45% des récidives de varices de la zone de la grande saphène sont expliquées par un reflux d’origine pelvienne. De manière plus générale, le reflux veineux pelvien serait un facteur de récidive de varices des membres inférieurs dans 16,6% des cas (33).

Une entité particulière intéresse plus précisément le chirurgien vasculaire devant un reflux pré terminal de la jonction saphéno-fémorale, bien décrite par Pieri (34,35). La valvule terminale de la grande saphène est continente, alors que la valvule préterminale ne l’est pas. Deux cas de figure se présentent alors : une simple incontinence valvulaire localisée ou au contraire une incontinence alimentée par un reflux pelvien (par le biais des afférences abdominales et génitales qui se jettent dans la zone inter-valvulaire) qui peut engendrer une incontinence tronculaire de la grande saphène.

23

B. Paraclinique :

Le diagnostic paraclinique de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs est bien codifié et fait appel essentiellement à l’échographie Doppler.

En revanche, devant un syndrome de congestion pelvienne, plusieurs outils paracliniques sont disponibles bien qu’il n’y ait pas de stratégie diagnostique clairement définie dans la littérature. Seule la place de la phlébographie en préopératoire fait consensus.

1. Échographie :

L’échographie quel que soit la voie employée, reste en première ligne des investigations (6), notamment afin d’éliminer une cause secondaire ou un diagnostic différentiel, car elle reste l’examen le moins invasif.

1.1. Échographie Doppler veineuse des membres inférieurs :

Elle permet en premier lieu l’exploration d’un reflux ( considéré comme pathologique s’il est > 0,5 s sur les veines superficielles et > 1 s sur les veines profondes) (36,37) et la réalisation de la cartographie des varices.

Dans un second temps, elle doit rechercher des arguments topographiques en faveur de l’origine pelvienne du reflux, sans oublier que le point de fuite peut être controlatéral à la maladie variqueuse.

24 ;

Figure 5: échographie mode B de la veine grande saphène droite montrant

les branches d’alimentation d’origine pelvienne

Figure 6 ; Image echographique montrant l’incontinence de l’afférent pelvienau

25 1.2. echographie doppler pelvienne

a. Aspect des veines pelviennes

L'échographie Doppler pelvienne transpariétale ou endovaginale constitue un examen indispensable et de première intention dans le dépistage des varicocèles pelviennes, mais également pour l'évaluation des résultats et la surveillance après traitement. L'avènement du Doppler couleur couplé à l'imagerie mode B contribue à rendre l’examen plus fiable, et plus précis, par un repérage plus aisé. Un balayage longitudinal et transversal est d'abord réalisé afin d'apprécier globalement la morphologie utéro-ovarienne. L'examen est ensuite conduit de façon plus précise, avec suivi des deux trajets tubaires, des fossettes ovariennes, de la région utéro sacrée et du Douglas, des veines du tiers externe du myomètre, et des veines iliaques externes. Les formations veineuses apparaissent sous forme de cordons anéchogènes, plus ou moins ectasiques et plus ou moins pelotonnés soit localisés ou au contraire suivis tout au long d'un trajet tubaire. Ces images sont confirmées par le passage en mode "Flowcolor" qui vient dessiner le cordon d'une couleur bleue ou rouge plus ou moins soutenue selon le sens et la vitesse du flux veineux (image No7).

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Figure 7: images échographiques des varices para ovariennes. A gauche multiples varices

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Les dilatations veineuses les plus souvent retrouvées se situent au niveau des récessus tuboovariques, les zones latérales du cul-de-sac de Douglas ou encore péri ovariennes. Une étude hémodynamique par effet Doppler vient compléter l'analyse, et permet de différencier plusieurs degrés de sévérité en fonction: de la vitesse, du sens du flux et de la persistance ou non de la modulation respiratoire. La sonde apprécie également la compression de la veine et le caractère douloureux de l’examen. Ainsi, on peut observer de la simple dilatation du réseau veineux anatomique sans modification vélocimétrique, jusqu'aux varicocèles majeures avec stase complète (38).

Seront distingués ainsi 3 stades de gravité croissante :

Stade l: la présence d'un flux veineux spontané (10 à 15 cm/s) avec spectre

vasculaire modulé par la cinétique respiratoire.

Stade ll:la diminution notable du flux veineux spontané (entre 5 et 10 cm/s), avec persistance de la modulation spectrale lors des mouvements respiratoires forcés.

Stade IIl: l’absence ou diminution majeure du flux spontané (< 5 cm/s).

Les mouvements respiratoires forcés n'induisent pas de modification.

Parallèlement est effectuée une mesure du diamètre veineux permettant d'apprécier l'importance de la dilatation veineuse :

- Dilatation ≤ 5 mm.

- Dilatation ≥ 5 mm, ≤ 8 mm. - Dilatation> ≥ 8 mm.

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Un phénomène douloureux spontané est toujours associé au stade IlI .Conjointement un examen artériel est systématiquement réalisé (41) L'insuffisance veineuse pelvienne peut être facilement mise en évidence en plaçant la sonde sur des varices vulvaires lorsque celles ci existent. Le reflux parfaitement visualisé en Valsalva préjuge d'une origine pelvienne sans pour autant définir ni le coté, ni le tronc responsable. Les corrélations anatomo-cliniques étant en fait très difficiles à établir tant les connexions veineuses droite/gauche et antéropostérieures sont nombreuses(40).

Les critères diagnostics de l’insuffisance veineuse pelvienne sont bien validés dans la littérature, ils comprennent :

a) La présence de varices pelviennes apparaissant comme des structures dilatées, tortueuses, anéchogènes, para-utérines ou para-ovariennes d’un diamètre > 5 mm (27, 29, 33, 40,41) siège d’une stase veineuse visible sous la forme d’un sludge ou la présence d’un reflux.

b) L’existence d’une varicocèle.

c) L’existence de veines arquées dilatées ≥ 2 mm traversant le myomètre.

d) L’existence d’ovaires poly-kystiques.

e) L’existence d’une modification de la forme du spectre (arrêt ou inversion du flux) lors de la manœuvre de Valsalva (2,40).

.Échographie Doppler par voie trans-abdominale et sus-pubienne son intérêt est double :