Des modifications urinaires consécutives aux injections de sérum antidiphtérique · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE

IDE BORDEAUX

ANNÉE 1894-95

^{N° 84}

DES MODIFICATIONS URINAIRES

CONSECUTIVES AUX

Ll i ISm H ANTIDI ^{m 1, i}

THÈSE ^POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE 5 JUILLET 1895

Donatien-Henri-Jean-Marie CARDEILLAC

Né à Toulouse«(Haute-Garonne),

le 2 février 1854.

EXAANAIISr^ATETJPUS

IDE LA THESE

MM.

FERRÉ, professeur, président.

ARNOZAN,

professeur,

y DUBHKUILH,

agrège', ( ^juges.

CASSAET,

agrégé ^

?4,

^

H v -m

é- A

\

>v..

LeCandidat répondra aux questions

qui lui seront laites sur les diverses parties de renseignement médical

BORDEAUX

IMPR

IMERIE Ve CA DORET

17—TIL'EJIONTMKJAN—17 1895

ni. it m _li DEBORfilAOX

M.

AlM. MICE..

AZAM.

PITRES

Doyen.

PROFESSEURS :

Professeurs honoraires.

Clinique

médicale

Pathologie

^{interne et} Médecine légale

Pathologie

externe.

Accouchements

MM. PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

DUPUY.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS.

COYNE.

BOUCHARD VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABI AS.

FERRn.

B AD'AU.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

MOUSSOUS.

DUBREU1LH MESNARD.

CASSA ET.

AUCHÉ.

SECTION DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

1 POUSSO.V

DENUCE.

I

VILLAR.

\

RIVIÈRE.

CHAMBRE LENT.

Clinique chirurgicale

^.

Pathologie

interne ... .

Pathologie

et

thérapeutique

_générales

Thérapeutique

Médecine opératoire

Clinique

obstétricale Anatomie

pathologique

Anatomie

Histologie

et Anatomie

générale Physiologie

Hygiène

Médecine

légale Physique

Chimie

Histoire _naturelle Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale

Clinique ophtalmologique

Clinique

des maladies

chirurgicales

des enfants.

Clinique' gynécologique

AGRÈGES EN EXERCICE SECTION DE MÉDECINE

/

SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Histoire naturelle. N.

v f - . p, <• , - IMM. PRINCETEAU

Anatomie et

Physiologie.

_^

Physique

Chimie et

Toxicologie.

Pharmacie

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES

7..

MM. SIGALAS.

DENIGES.

BARTHE.

COURS

COMPLÉMENTAIRES

Clin, interne des enfantsMil.A. MOUSSOUS Qui.des mal.sypliil.ctculan...

DUBREUILH.

Clin,des mal. desvoiesurin.... POUSSON.

Mal. du

larynx,des

oreilleset dunez. MOURE.

Maladies _{mentales MM.} REGIS.

Pathologie

externe ^.. DENUCE.

Accouchements... RIVIÈRE.

Chimie

DENIGÈS.

Zoologie

_BEILLE.

LeSecrétaire de la Faculté, LEMAIRE.

g

Par délibération

du ₅ août 1879, la ^Facultéa _{arrêté que} les

opinions

émises dans les

» 1 hèses qui lui sont présentées doivent être considérées_comme

propres à leurs auteurs

» et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ⁿⁱ

improbation.

»

A LA

MÉMOIRE

DE MA

MÈRE

A la mémoire de mon Père

Jean CARDE1LLAC

Médecin à Toulouse,

Ancien interne des hôpitaux de Toulouse.

A la mémoire de mon

oncle

et

parrain, J.-M. CARDEILLAC

Médecinà Trèhons{H.-Pyr.).

A MA FEMME

A MA SŒUR ET A

MON BEAU-FRÈRE

A MES

PARENTS

A MES AMIS

A mon vènèrè maître

Monsieur le Docteur

J. NOGUÈS, o I.

Professeur honoraireà la Faculté demédecine de Toulouse,

Médecinenchef honoraire des hôpitaux.

A MES MAITRES

de la faculté de médecine de bordeaux

A mon Président

de Thèse,

Monsieur le

Docteur FERRÉ

ProfesseurdeMédecine

expérimentale à la Faculté de Médecine de Bordeaux,

Officierd'Académie.

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JJES

MODIFICATIONS UR1NAIRES

CONSÉCUTIVES AUX

FUIS 1SÉII ASÎlDIPITlEii

PRÉFACE

Il n'est pas

actuellement de question plus passionnante en thérapeutique

que

celle de la valeur des injections de sérum antidiphtérique. Malgré quelques détracteurs allemands, leur

valeur éclate de

jour

en

jour plus considérable et tout fait pré¬

sager que ce sera

là une des meilleures conquêtes de la méde¬

cine

contemporaine.

Nous n'avons pas

à

nous

occuper, dans ce travail, de leur

valeur et de leur

efficacité

; nous avons

tenu à rechercher quelles sont les modifications profondes qu'elles amènent dans

l'organisme et à saisir si possible une partie de leur mode

d'action.

C'est

pourquoi nous nous sommes attaché à faire l'étude

des modifications

urinaires

à

la suite des injections antidiph¬

tériques.

Etudier les caractères

physiques et chimiques de l'urine

— 12 —

avant et

après le traitement, voilà

ce

qui constitue

notre

thèse inaugurale.

Dans le domaine

expérimental, Charrin

et

Roger

sont

les

seuls

qui aient étudié

^ces

modifications

d'une

façon complète;

dans le domaine de la

clinique,

nous avons eu le bonheur de recueillir les

observations

de M. le Dr

Mongour, médecin des hôpitaux, _qui

a

mis

ces

documents précieux à

notre entière

disposition. Nous le

remercions bien sincèrement de son

appui

et de ses conseils.

De

pareilles observations

^{sont rares} _parce

qu'il est néces¬

saire de recueillir les urines de 24

heures,

ce

qui

est

très dif¬

ficile chez les enfants etparce

qu'il

est

nécessaire de

soumettre les malades à un même

régime alimentaire.

Les six

observations

_{que nous}

rapportons

_{sont pour cette} raison

plus intéressantes

et

plus

rares.

Elles

nous semblent néanmoins suffisantes _{pour entrer}

dans les considérations

_que

nous

développerons plus loin.

Nous remercions M. le

professeur Ferré d'avoir

bien voulu

nous faire

l'honneur d'accepter la présidence de

cette

thèse

où toutes les

observations

relatent

l'efficacité

du sérum

qu'il pré¬

pare avec tant

de

soin et de

dévouement

^en suivant les

pré¬

ceptes de la méthode de

Roux.

CHAPITRE

PREMIER

DENSITÉ ET DIURÈSE

Nous nous occuperons,

avant d'aborder les troubles surve¬

nus dans la

composition chimique de l'urine, des modifications

physiques, de la densité et de la quantité émise avant et après

l'injection.

L'accord est

unanime

_{pour ce}

qui regarde la densité. H y a toujours augmentation de la densité des urines après l'in¬

jection.

Les

expériences de Charrin et Roger (L), dont nous aurons

l'occasion de

parler plus loin, montrent cette augmentation

après des injections de 3 ^cc. ou 5 cc. de sérum antidiphtérique.

Liegert (2)

a

démontré que cette augmentation de la densité

de l'urine était constante

après les injections de sérum de

Behring et qu'elle

se

produit même à la suite d'injections de

sérum normal et même

d'eau distillée.

De sorte

qu'on

se

trouve en présence d'un phénomène qui

n'est

point spécial

au

cas qui nous intéresse.

Ce fait

d'augmentation de la densité devait appeler l'atten-'

tion des cliniciens sur

les modifications qui surviennent dans

la

composition de l'urine.

D'où

provenait cette augmentation du poids spécifique? Les

(1) CliarrinetRoger,

Société médicale des Hôpitaux, 14 décembre 1894.

(2) XIIIe Congrès de

médecine de Munich, 2 avril 1895.

_ 14 —

résultats des

analyses

que nous

rapportons plus loin

nous

l'ex¬

pliquent suffisamment.

Les modifications

qui portent

sur

la diurèse

^{ne sont} _pas

aussi convaincantes. Les

expérimentateurs n'obtiennent

_pas les mêmes résultats.

Charrin et

Roger, expérimentant

^sur

des

animaux

sains,

ont presque

toujours provoqué de la polyurie. Liegert,

au

contraire, expérimentant

sur

des chiens

et

des lapins,

a constamment trouvé une diminution de la diurèse.

Lorsque les animaux

sont

malades,

^comme dans la

deuxième expérience de Charrin

et

Roger,

⁰¹¹ constate au contraire une

diminution notable de la

quantité d'urine émise

en

vingt-quatre

heures. Les animaux de

Liegert n'avaient _pourtant

_pas

_été

rendus malades avant les

injections de sérum.

Il y a

là

^une

contradiction tellement évidente, qu'il

y

aurait

lieu de vérifier ces

expériences

et

de voir s'il

est

possible de

trancher la

question dans

^{un sens ou}

dans l'autre.

D'un autre côté,

quels

sont

les résultats fournis

_par

la clinique ?

D'après

^nos

observations, il

est

difficile

d'établir une

règle

absolue. Nous devons

cependant éliminer la 6e

observation pour essayer

d'arriver à des conclusions rigoureuses. Dans

ce cas, en

effet, il

est

difficile

de faire le

déport de l'infection

ty-

phique et diphtéritique. Cependant

on

peut voir

que

la quantité d'urine, qui

avant

l'injection était de 1000

^c. c., est tombée à 800 le lendemain. Mais à la suite de deux nouvelles

injections

elle est remontée à

1100, 965, 1000

c. c.

La

quantité aurait donc plutôt augmenté.

Dans la

cinquième observation, elle

a

diminué

_d'une

façon

notable

puisqu'elle s'est abaissée de 540

à

260,

220 c. c. Cela concorde avec les résultats relatés dans la communication de Charrin et

Roger.

— 15 —

De même dans la

première elle

^a

baissé de 1200 à 1000

c. c.

Par contre, toutes les autres observations accusentune aug¬

mentation de l'excrétion urinaire. Dans la deuxième observa¬

tion, la quantité s'élève de 300 à 600

c. c.

dans l'espace de vingt-quatre heures. Dans la troisième, de 600 à 1000, 950

c. c.

Dansla

quatrième, de 300 5 440. Il semble donc,

en moyenne, y avoir

augmentation de la diurèse après l'injection de sérum antidiphtérique, mais il

est

impossible de l'affirmer. L'augmen¬

tation de la diurèse est-elle d'ailleurs la

règle lorsqu'on injecte

à un animal sain du sérum

quelconque ?

Gratwitz

(1)

a

démontré qu'en injectant à

un

animal du

sérum normal

provenant d'une espèce différente

ou non, on constatait

l'apparition d'une diurèse qui coïncide

avec une dilution du

plasma sanguin.

En

injectant

au

lieu de sérum simple le sérum de Behring

on observe les mêmes effets.

Gratwitz,

en

examinant

avant et

après l'injection de sérum antidiphtérique le

sang

des diphtéritiques,

a

constaté

au

bout

de

cinq heures l'apparition d'une dilution sanguine qui tend à disparaître

vers

la douzième heure. 11

pense

qu'on n'est

pas en

mesure

aujourd'hui de distinguer dans les phénomènes consé¬

cutifs ^à

l'injection de sérum, la part qui revient à l'antitoxine

etcelle

qui est

propre au

sérum seul. Cela est vrai, mais il est

presque

certain

que

l'antitoxine

ne

doit point entrer

en

ligne

de

compte

pour

l'augmentation de la diurèse, puisque tout

sérum non immunisé donne lieu à des

phénomènes identiques

à celui du sérum pourvu

de l'antitoxine,

11 serait

nécessaire,

_pour

être absolument affirmatif, d'injec¬

ter isolément l'antitoxine

diphtérique.

C'est dans ce but _que

Siegert (2) (de Strasbourg) avait expé-

(1) Congrès de Munich, 2 avril 1895.

(2) Congrès de Munich, 2 avril 1895.

rimenté sur des

lapins

^pour

faire la part de l'influence de l'an¬

titoxine, de l'influence du sérum dans les

cas

de diphtérie

sou¬

mis à la

sérothérapie.

En

injectant du sérum de cheval normal chez un lapin, il

obtient une

augmentation de la densité urinaire avec diminu¬

tion de la

diurèse, il produit

en

même temps de l'albuminurie.

En

ajoutant quelques centigrammes de phénol, on obtient

les mêmes

phénomènes, c'est-à-dire l'augmentation de la den¬

sité de

l'urine, la diminution de la diurèse et l'apparition de

l'albuminurie.

Le sérum de

Behring donne les mêmes résultats. Il en est

de même de l'eau

distillée.

Par

conséquent, les troubles qui portent sur la diurèse sem¬

blent être les mêmes à

la

suite

de l'introduction d'une certaine quantité de liquide dans l'organisme, ^{que ce} soit du sérum ou

de l'eau distillée.

Ce serait donc une erreur

d'attribuer

au sérum

antidiphté¬

rique et surtout à l'antitoxine ^ces modifications de la sécré¬

tion urinaire.

Quoi qu'il

en

soit, les expériences de Charrin et Roger sur

l'animal

déjà infecté, les expériences de Siegert

sur

des ani¬

maux sains ne concordent _{pas avec}

les résultats que nous

avons relatés dans ^nos observations.

Il

_{y aura}

lieu de continuer

ces recherches et de voir si cette

discordance

est constante et pour

quelles raisons elle Test.

CHAPITRE 11

ALBUMINURIE

Une des

principales objections faites

aux

injections de

sérum

antidiphtérique

a

été la production d'une albuminurie qui aurait été liée à

une

néphrite.

Cette accusation est

particulièrement

grave

dans

une

mala¬

die infectieuse où bon doit maintenir autant que

possible le

rein

perméable, elle

a

été portée surtout

par

Œrtel et de

Ritter.

Nous allons essayer

de montrer si la fréquence de l'albu¬

minurie est

plus grande depuis qu'on pratique des injections

de sérum

antidiphtérique et à quoi peut être due cette albu¬

minurie si elle existe réellement.

Pour résoudre une

pareille question,

nous avons parcouru les

statistiques publiées

sur

le

nouveau

traitement de la diph¬

térie tant en France

qu'à l'étranger et l'accord est

presque

unanime, quelle qu'ait été la variété de sérums employée,

sérum de

Behring, d'Aronson, de Roux, de Ferré.

Moizard et

Perregaux ont publié

une

statistique basée

sur 231 cas de

diphtérie traités

par

le sérum antidiphtérique.

Voici leur

opinion

:

Au

point de

vue

de l'albuminurie, une remarque doit être

faite. Elle n'est _pas

plus fréquente qu'elle

ne

l'était

aupara¬

vant et ils ne

partagent

pas

l'opinion d'Œrtel et de Ritter qui

accusent la

sérothérapie de

provoquer

l'albuminurie.

3C.

— 18 ^—

Sur 231

malades, 81

ont eu

de l'albuminurie, 62 l'ois

elle n'a duré _que

de 1 à 4 jours, constituant

^cette

manifestation

rénale

passagère

et

très probablement liée

à

des éliminations

de toxine

qu'il

est

si fréquent de

rencontrer

dans

les maladies infectieuses

quelles qu'elles soient.

Dans 14 cas l'albuminurie s'est

produite

par

intermittences,

existant un

jour, disparaissant le lendemain

_pour

_reparaître quelquefois

un peu

plus tard, mais toujours d'une façon

_pas¬

sagère. Dans 6

cas

seulement elle

^a

persisté plus de cinq jours

et

chez

une

seule malade qui

a

quitté l'hôpital, les urines

contenaient encore de l'albumine en

petite quantité.

Bien

qu'ils

ne

puissent produire de statistiques

^au

sujet de

la

fréquence de l'albuminurie chez les

malades non traités par

le sérum, ils concluent qu'elle n'est

_pas

plus fréquente qu'autrefois.

C'estaussi l'avis de

Legendre (1).

Sevestre et

Meslay (2), qui

ont

traité 150 diphtéries, n'ont

pas

constaté la plus grande fréquence de l'albuminurie.

Bien

plus,

pour eux

l'albuminurie, loin d'être

considérée

comme une

contre-indication,

est

plutôt

une

indication.

Lorsqu'elle existait à l'entrée du

malade à

l'hôpital, ils l'ont

vu

disparaître quelquefois rapidement à la suite du

sérum.

Lebreton et

Magdelaine (3)

ont

traité 258

enfants à

l'hôpital

des Enfants malades. Ils n'ont pas eu

d'accidents locaux.

Les accidents

généraux

sont

les éruptions

et

l'albuminurie.

Cette dernière a été relevée chez 140 malades. 83 fois elle existait avant

l'entrée, 57 fois

elle s'est montrée

tardivement.

Bien

qu'elle

^ne

soit

pas

plus fréquente _{qu'avant les injec-}

(1) SociétémédicaledesHôpitaux, 14décembre 1894.

(2) Société deBiologie, 2mars 1895.

(3) Soc. méd. des hôpitaux,1er fév. 1895.

tions de sérum, ces

deux derniers

auteurs

concluent

que

les injections

ne

sont

pas

inoffensives, qu'elles peuvent provoquer

des accidents du côté

des reins.

11 aurait

pourtant fallu, à notre avis, montrer une augmen¬

tation notable des cas

d'albuminurie.

C'est ce

qui est arrivé à Drasche (I), qui a pu observer des

symptômes

graves

d'albuminurie.

Eschericli

(2)

par

contre, qui

a

traité 51 cas de diphtérie, n'a

eu aucun accident ni

du

côté

du

cœur,

ni du côté des reins.

Il est des

statistiques particulièrement intéressantes à con¬

sulter à ce propos.

Ce sont celles qui ont été publiées au con¬

grès de Munich dans la discussion qui s'est produite sur les

résultats de la

sérothérapie dans la diphtérie.

Heubner

(3), rapporteur,

a

analysé 551 cas.

11 conclut que

l'albuminurie a d'autant plus de chance de

manquer que

le traitement est plus précoce. Ainsi, elle lait

défaut dans les

cinq sixièmes des cas traités dès les premiers

jours de l'affection, dans les deux tiers des cas traités au

deuxième

jour et dans la moitié des cas traités au troisième

jour.

Parmi les malades entrés

après le troisième jour, 24 seule¬

ment

présentèrent de l'albuminurie après le traitement séro-

thérapique,

ce

qui donne 14 0/0. En général, c'est dans la

seconde moitié de

la première semaine que l'albuminurie ap¬

paraît, aussi bien lorsqu'on a recours à la sérothérapie que

dans les cas où cette

méthode n'est

pas

employée.

Par

conséquent, le sérum ne paraît avoir aucune action à

cet

égard.

(1) Société

império-royate des médecins de Vienne, 26 janvier 1895.

(2) Club médical de

Vienne, 27 fév. 1895.

(3) XHIe Congrès

de médecine interne, 2 avril 1895..

— 20 —

Une

opinion importante aussi à connaître

est celle de Ba-

ginsky.

La

néphrite diphtérique, dit Baginsky,

^a pour caractère

la rapide croissance

et

la rapide décroissance de l'albuminurie

et ces caractères

typiques existent aussi bien

dans les cas où la

sérothérapie

^est

employée

que

dans

ceux où

elle

ne l est pas.

L'urine de 25 malades,

traités à l'aide de la

sérothérapie,

lutexaminée

régulièrement dans le but de

rechercher si le

phé¬

nol contenu dans le

liquide injecté _peut jouer

un

rôle

^sur

la production de l'albuminurie; chez

aucun de ces malades on ne trouva la moindre trace de

phénol. Or,

en

injectant à

des animaux 15

centigr. de phénol dilué dans 10

cc.

d'eau,

on fait

apparaître

^au

bout de

_peu

de _temps des

traces

de phénol

dans

l'urine, tandis

_que

la même quantité de phénol mélangée

à du sérum de cheval non immunisé se trouve soumise à des conditions

spéciales de résorption qui empêchent le phénol de

passer

dans les urines.

Pour cet auteur

aussi, l'injection de sérum

ne

détermine

_pas de lésions rénales et son

expérimentation _porte

sur

525

cas,

qui, du 15

mars

1894

au

15

mars

1895,

ont été traités à

l'hôpi¬

tal

Frederich, de Berlin,

où on

s'est

servi du sérum d'Aronson

et ensuite de celui de

Behring.

Von Widerhofer

(1) (de Vienne),

a

examiné 300

malades et

partage l'opinion des deux

auteurs

précédents.

11 en est de même de Von Rauke

(2) (de Munich), qui

a

soi¬

gné 130 diphtériques.

De son

côté, Seitz (3)

a pu

observer 140 malades.

47 ont eu de

l'albuminurie.

Chez 24 elle existait avant leurentrée à

l'hôpital,

(1) XlIIe Congrès de Munich.

(2) XIIIe Congrès de Munich.

(3) XIIIeCongrès de Munich.

— 21 —

chez

23elle

se

produisitau bout d'une huitainede jours. Jamais

elle

n'augmenta à la suite des injections.

A

l'hôpital des Enfants assistés de Bordeaux, MM. les

l)rs

Saint-Philippe et A. Moussous n'ont jamais observé d'albu¬

minurie

consécutivement

aux

injections de sérum préparé

par

M. le professeur Ferré (communication orale).

Ainsi,

en se

basant

sur

plus de 2,000 observations, on arrive

à cette

conclusion

_cpie

l'albuminurie n'est pas plus fréquente

dans le cours

de la diphtérie qu'auparavant.

Mais dans

les

cas

où elle existe, doit-on incriminer la diph¬

térie ou

le

sérum.

Il est bien difficile d'alfirmer que telle

néphrite est due au poison diphtéritique ou à l'antitoxine.

Cependant, une des raisons qui peuvent nous permettre de

considérer

le

sérum

antidiphtérique comme inoffensif pour le

rein,

c'est

que

jamais les injections n'ont aggravé lalbuminurie;

bien

plus, le fait constant et le plus saisissant c'est la diminu¬

tion de

l'albuminurie après les injections. Nous avons pu

observer ce

fait dans

un

des

cas

que nous rapportons. L'albu¬

mine a décru sans cesse

dans l'observation VI, dès le début

des

injections de sérum. Le contraire devrait évidemment se

produire si l'antitoxine était nuisible pour le rein.

C'est

l'opinion de ceux à qui revient l'honneur d'avoir vulga¬

risé la

méthode.

Martin

(1) affirme que l'injection du sérum antitoxique est

cliniquement inoffensive pour les reins, elle paraît les protéger

contre l'action

de la toxine;

on

trouve de l'albumine dans

l'urine dans

les 2/3 des cas des angines diphtériques bénignes,

tandis que

dans ces angines traitées par la sérumtliérapie on ne

trouve

plus d'albumine que dans la moitié des cas.

Roux

s'exprime aussi en ces termes :

(1)Progrès

médical, 189p. 250.

Le sérum

empêche l'action de la toxine

sur

les

reins et di¬

minue considérablement

l'albuminurie.

On

peut

se

demander maintenant,

en

admettant qu'il

y

ait

ou non

albuminerie, quelle

est

la partie du sérum qui la

pro¬

duit^ou

qui l'empêche.

Est-ce le sérum ? est-ce

l'antitoxine?

Reportons-nous

pour

cela

^aux

expériences de Siegert, de Sevestre, de Trenpel.

Siegert

^a

déterminé de l'albuminurie

chez le chien et le

lapin

en

injectant du sérum

non immunisé. Il l'a même obtenue ^en

injectant 10

cc.

d'eau distillée. L'albuminurie

n'était pas con¬

sidérable

quand il

a

injecté du sérum immunisé.

Il semble donc que

l'albuminurie expérimentale

ne

soit

_pas

la conséquence de l'antitoxine, puisque le sérum

pur ou

l'eau la produit.

Sevestre

(1), de

son

côté,

a

injecté à quatre enfants du

sérum de cheval non

immunisé; il

_{y a eu}

réaction fébrile

et

éruption.

Ces

phénomènes

ne sont pas

dus à l'antitoxine

mais au sérum lui-même.

D'ailleurs, l'albuminurie qu'on

provoque

expérimentalement

est-elle vraiment liée à une

néphrite? est-elle

vraiment

patho¬

logique? Ce n'est

pas

l'opinion de Trenbel.

Lépine, Trenbel (2) (de Fribourg),

ont

pratiqué des injec¬

tions sous-cutanées de sérum à des chiens et à des

lapins

sans provoquer aucun

trouble de la

santé

générale. Trenbel

a remar¬

qué dans l'urine, à

un

faible degré, la réaction de l'albumine.

Mais il pense que cette

albuminurie

^est

_trop faible

pour

être

rattachée à une altération

néphrétique, il

est

d'ailleurs impos¬

sible de retrouver des éléments

morphologiques qui

permettent d'admettre l'existence d'une

pareille lésion. Il lui

semble

qu'il

( 1 ) Société médicale desHôpitaux,, 29 mars 1895.

(2) Congrès de Munich, 2 avril 1895.

—23 —

s'agit plutôt, dans ce cas particulier, d'une peptonurie ou

d'une

albumosurie provenant d'une destruction plus active

des éléments

leucocytaires.

Enriquez et Hallion ont recherché quelle pouvait être l'ac¬

tion de la

toxine

ou

de l'antitoxine dans la pathogénie des

lésions

rénales de la diphtérie

:

ils ne peuvent pas se pronon¬

cer d'une

façon absolue, mais ils pensent comme Roux que les

lésions des reins sont

dues à la toxine diphtérique et non à

l'antitoxine.

Kolisko

(!)

a

pratiqué 75 autopsies d'enfants dans le but

d'examiner

les reins

et

il

a vu que

les lésions étaient les mêmes

que sans

sérothérapie.

De tout cela

il

ressort

qu'en tout cas on ne saurait incrimi¬

ner

l'antitoxine, les quelques accidents tels ^que les érythèmes,

la fièvre

qui

se

montrent après les injections, sont dus unique¬

mentau sérum et

disparaîtront quand on aura isolé l'antitoxine

de la

diphtérie.

(1) Kolisko. Société

império-royale des médecins de Vienne, 26 janvier T89o.

CHAPITRE III

URÉE

Des

observations

contenues dans notre

travail, il

résulte que

l'infection diphtéritique détermine

^un

abaissement

de la

quantité d'urée

émise en 24 heures.

Cette

hypoazoturie paraît d'autant plus manifeste

que

l'affec¬

tion évolue avec moins de

fièvre;

ce

fait

n'est _pas surprenant si l'on songe que

lhyperthermie s'accompagne généralement

d'une

augmentation du chiffre

de l'urée.

Comme la

diphtérie évolue

^sans fièvre _{dans la}

plupart des

cas

(l'élévation de la température, qui dépasse

^rarement

39°,

disparaissant

au

bout de deux

^ou trois

jours),

on peut

admettre

comme

règle dans la diphtérie

un

abaissement

du taux moyen de l'urée par

24 heures. Ainsi, dans

les

observations _{1, II, IV,} V,

où

l'élévation

de la

température n'a

_pas

été appréciable, la quantité d'urée

excrétée était de

8-7, 7-9, 6-10, 14,

tandis _que dans les ^cas franchement

hyperthermiques,

^{nous trouvons des}

proportions beaucoup plus élevées, 24

_gr.

(obs. III),

et

33

_gr.

(obs. VI).

Quoi qu'il

en

soit, après l'injection de

sérum

antitoxique,

la

quantité d'urée s'élève

et devient

généralement double

de

ce

qu'elle était avant le traitement. Nous résumons dans le

tableau suivant le résultat des observations à ce

sujet

:

Urée avantle traitement Uréeaprès.

Obs. 1 8_gr.

32

Obs. II 7 gr.

7 15

Obs. III 24 gr.

(T. 40,2) 42,50 (T.40,4)

Obs. IV 9 gr.

6 14,08

Obs. Y 39 gr.

17,16

Obs. VI 26 gr.

31

Si l'on tient

compte, d'après les données de Cl. Bernard, qu'un individu sain excrète

par

24 heures et

par

1 itue de 0,53

à

0,59 d' urée,

nous pouvons

dire qu'à la suite des injections

de sérum l'excrétion d'urée est

supérieure à la normale phy¬

siologique.

Cette

hyperazoturie n'apparaît

pas

toujours dans les 24 heu¬

res

qui ont suivi l'injection.

En

effet, dans les observations V

et

VI, l'augmentation du

chiffre de l'urée ^{n'a été} vraiment sensible _que

deux

ou

trois jours après le traitement et

a

coïncidé avec Je début de la gué-

rison; pendant tout le temps

que

les fausses membranes ont persisté

sans

tendance à

se

détacher, il ne s'est fait aucune

modification dans l'excrétion

de l'urée; aussitôt

que

l'état

local s'est

amélioré, l'urée

a

augmenté; dans les deux cas dont

il est

question,

son

excrétion a semblé indiquer le début du

processus

curateur.

Nous notons en

passant la quantité relativement considéra¬

ble d'urée excrétée par

le jeune malade qui fait le sujet de

de l'observation V

(17 gr.) avant tout traitement.

Ce garçon,

qui habitait la même chambre que son frère

atteint de

diphtérie, était chaque jour examiné attentivement

4 c.

— 26 —

et la

première fausse membrane

a

été découverte aussitôt

son

apparition. Tandis

^que

les autres malades ont été observés

en

pleine évolution de diphtérie, celui-ci

^a

été surpris tout

au

début; l'infection n'avait peut-être

pas eu

le temps de modifier profondément les oxydations organiques; mais, le lendemain,

alors que

la diphtérie était bien caractérisée, l'urée s'abaissait

aussitôt â 10 gr.

Au

sujet de l'observation VI, quelques

remarques

sont

nécessaires. 11

s'agit

en

effet d'un malade chez lequel la dothié-

nenthérie

présenta

comme

phénomène prodromique

^une

angine blanche d'apparence banale et

sur

laquelle

se

greffa le

bacille de Lœffler.

Pendant tout le

temps

que

furent faites les injections de

sérum,

la température

se

maintint

aux

environs de 40 degrés (période des oscillations stationnaires de la fièvre typhoïde);

aussi l'urée fut

toujours excrétée

en

abondance; du reste

l'état local ne s'améliora réellement

qu'après la troisième injection; la dothiénentérie arrivait alors

au

début du stade

des oscillations descendantes. Aussi nous ne trouvons pas dans ^ce cas des différences aussi considérables dans le chiffre de

l'urée; il

est

visible néanmoins

_{que son}

excrétion

a aug¬

menté d'une manière sensible aussitôt

après la première injec¬

tion et

qu'elle s'est maintenue dans la suite entre 30 et 36

gr.

tandis

qu'elle n'atteignait

au

début

^que

26

gr. par

24 heures.

Nous ferons

cependant toutes réserves

sur ce cas

intéres¬

sant surtout par

l'association des deux infections

que

l'on

voit rarement réunies sur un même individu.

L'hyperexcrétion d'urée

ne

dépasse

pas

24 heures; dès

que la

guérison s'affirme, le chiffre de l'urée s'abaisse

et

tombe à la

normale

physiologique.

Ces résultats obtenus par

le D1' Mongour

sont

confirmés

par les recherches

cliniques de Lenox Brown {Bull, médical, 1895).

- 27 —

11 est le seul

qui paraisse s'être occupé du dosage de l'urée

chez les

diphtéritiques.

A la suite

d'injections de sérum, il

a

observé

une

tendance marquée à la néphrite,

avec

accroissement notable de l'urée.

« Ces

complications, dit-il, sont à

conp

sûr plus

que

contre¬

balancées par

les avantages énormes de l'antitoxine

».

11 nous reste à rechercher si cette

hyperazoturie doit être

mise réellement sur le

compte de l'injection de sérum et,

dans

l'affirmative, quelle interprétation physiologique

on

peut

en donner.

On sait combien sont

multiples les

causes

qui font varier

la

quantité d'urée excrétée

en

24 heures chez

un

individu

sain et surtout chez un malade.

Nous ne saurions les passer

toutes

en revue,

la plupart

d'entre elles ne

pouvant être incriminées, telles les

causes

principales qui activent la destruction des principes azotés

des tissus : diminution de

l'absorption d'oxygène, pertes

san¬

guines, etc., etc.

On

pourrait plus justement mettre

sur

le compte des varia¬

tions de

régime alimentaire les variations dans la quantité

d'urée excrétée. Chez les

diabétiques,

en

effet (qui absorbent

une

grande quantité d'aliments, l'urée s'élève parfois jusqu'à

100 grammes par

jour), l'abstinence peut la faire descendre jusqu'à 0

gr.

1.

Pour éviter cette ^cause

d'erreur, le Dr Mongour

^a

soumis

ses malades à une alimentation

uniforme pendant

tout

le temps qu'ont été examinées les urines; les malades ^ont été

mis au

régime lacté exclusif. La quantité de liquide émise

variait suivant

l'âge, mais elle était la même avant et après le

traitement.

En outre,

l'injection de sérum

a

constitué la seule interven¬

tion

thérapeutique. Il était surtout indispensable de

ne

don-

lier aux malades aucun médicament

capable de ralentir

ou d'augmenter ces combustions.

Donc,

aucune cause d'erreur

ne

pouvait provenir du fait de l'alimentation.

L'existence de la fièvre n'a pu

davantage entacher les résul¬

tats d'erreur.

D'abord il n'est _pas

de loi générale qui puisse exprimer

d'une

façon

exacte

le rapport de l'azoturie

avec

l'état fébrile (1).

C'est à cette manière de voir que se

rattachent Labadie-La-

grave

(2) et Hallopeau (3).

De

plus,

sur

les six malades examinés, quatre n'ont présenté

aucune réaction fébrile.

Dans l'observation 111,

l'hyperexcrétion d'urée

est apparue

avec les mêmes

caractères, le même

_espace

de temps chez les

malades

qui n'ont

pas

présenté d'élévation de température

^;

le

malade

qui lait le sujet de l'observation Y

a

présenté

^un

léger

mouvement fébrile les deux

premiers jours, mais l'urée s'éle¬

vait ^au moment où la

température devenait normale.

Nous nous sommes suffisamment

expliqué

sur

le malade qui fait le sujet de l'observation VI

et sur

les réserves qu'il

convenait de faire.

Dans ces

conditions, après avoir passé

^{en revue} toutes

les

causes d'erreur

(il

en est que nous

n'avons

pas

besoin de signa¬

ler, absence de travail, etc.)

nous croyons

pouvoir relier

par un

rapport direct de

cause

à effet, l'injection de sérum

et

l'hyper¬

excrétion d'urée. Enfin et surtout les résultats des

expériences

de Cliarrin et

Roger

ne

permettent à

ce

sujet

aucun

doute.

Quelle peut être la

cause

de cette hyperazoturie ?

Sans nous lancer dans des affirmations dont la preuve

serait

(1) Démangé, Th. Agi-., 1878.

(2) Labadie-Lagrave, Traité sur les maladies des reins, p. 333.

(3) Hallopeau, Pathologie générale, p. 814.

difficile à

fournir,

^nous

admettons

que

l'urine des diplitériti¬

ques

doit contenir

^un

excès de matières extractives, suscepti¬

bles d'être

considérées

comme

des matières albuminoïdes qui

auraient été éliminées à

l'état physiologique sous la forme

d'urée et

qui représentent des produits d'élaboration incom¬

plète (acide urique, xantine, gu,a ni ^ne, etc.).

Les

injections de sérum assurent l'oxydation des albumi¬

noïdes dont l'urée est

Je dernier

terme

de transformation. Il

serait donc intéressant

de rechercher dans les urines de

^ces

malades les

produits de décomposition moins oxygénés de ces

•albuminoïdes.

CHLORURES ET PHOSPHATES

Ils ont été dosés par

le procédé de Morh qui, moins précis

que

celui de Habel et Fernholz, donne des résultats cliniques

suffisamment

approximatifs. Nous rappelons ^en quelques mots

ce

procédé. On dilue 10 c. c. d'urine dans 90 c. c. d'eau, on

neutralise avec du

carbonate de calcium et

on

ajoute 3 gouttes

d'une solution concentrée

de chromate de potassium.

Avec une

burette,

on verse

de la solution titrée d'azotate

d'argent (14

gr.

53 pour 500 c. c. d'eau) jusqu'à ce qu'il se produise

une

coloration rouge qui ne disparaisse pas en

remuant. A

chaque centimètre cube de solution argentique

employée correspondent 10 milligr. de chlorure de sodium ou

0 gr.

00607 de chlore. Si l'urine contient de l'albumine, il faut

au

préalable l'en débarrasser par ébullition.

L'homme sain excrète

environ de 10 à 13

^gr.

de chlorure en

24 heures.

Chez tousles

diphtéritiques examinés, la quantité de chlorures

excrétée s'est trouvée

notablement abaissée. On sait, du reste,

depuis longtemps que l'excrétion du chlorure de sodium dimi-

— 30 ^—

nue dans la

pneumonie et plus généralement dans les autres

affections inflammatoires

accompagnées d'exsudations abon¬

dantes, dans la diarrhée persistante, dans les

sueurs

profu¬

ses, etc.

Mais le fait n'avait jamais été vérifié

pour

la diphté¬

rie.

Après les injections de sérum, aussitôt

que

l'état local s'améliore, les chlorures tendent

à

reparaître dans l'urine

en

quantité normale, mais la proportion physiologique n'est

atteinte

qu'après plusieurs jours et lorsque la guérison est à

peu

près complète.

Contrairement ^aux

chlorures, les phosphates sont toujours augmentés dans le

cours

de la diphtérie, tandis qu'ils sont

éliminés normalement en

proportion de 1

gr.

à I

gr.

50

par 24 heures. Nous en avons trouvé

jusqu'à 5

gr.

60 (obs. III et VI). Dans

ces

deux

^cas,

il

est

vrai, l'hyperthermie était consi¬

dérable, puisque la température

a

atteint

ou

dépassé 40° (!).

Cet acide

phosphorique provient

en

partie des phosphates

alcalins et terreux contenus dans les

aliments,

en

partie de la décomposition de la lécithine et de la nucléine.

Leur

augmentation dans les fièvres indique qu'il

y a

des¬

truction du sang

et des muscles. Comme ils ont augmenté également dans les

cas

de diphtérie apyrétique, il faut

^en

conclure que

l'agent infectieux agit

comme

la fièvre

en

désor¬

ganisant les tissus.

Après les injections de sérum, mais toujours à condition

_que

la

guérison s'annonce, les phosphates diminuent, si la diphté¬

rie a évolué sans fièvre

(obs. I V

et

V).

Dans les cas

hyperthermiques, les phosphates

se

présentent

en

proportion anormale longtemps

encore

après la guérison

locale.

(1) Sevestre et Meslay, dans leur récent Mémoire, ont également constaté celle augmentation des phosphates (v. Bull. méd.. 1895, ^p.207), mais n'en ontpas donné d'interprétation.

CHAPITRE

IV

EXPÉRIMENTATION

Les seules

recherches expérimentales complètes qui aient

été faites à ce

sujet sont celles de Charrin et Roger.

Nous les

reproduisons ici in extenso en raison même de leur

importance.

En

effet, les recherches cliniques ont été entreprises par

M.le Dr

Mongour avant qu'il n'ait ^eu connaissancedes résultats

obtenus par

Charrin et Roger.

La

clinique et l'expérimentation sont ici absolument d'accord.

Dans le but

de déterminer l'action exercée par le sérum antidiphtérique ^sur la nutrition ils ont étudié les modifications

des urines

chez des lapins de 1,800 à 2,000 grammes, qui rece¬

vaient sous la _peau

de 3 à 5 cc. de ce sérum.

La

quantité des urines émises en 24 heures a subi des modi¬

fications assez

variables; le plus souvent, pourtant, il s'est pro¬

duitune

légère polyurie; la densité s'est toujours élevée; l'urée

et l'acide

phosphorique ont augmenté notablement, tandis que

les chlorures ont

diminué; les modifications sont d'autant plus

appréciables que les doses injectées sont plus considérables.

Voici

quelques chiffres qui permettront de saisir ces divers

résultats.

QUANTITÉ ^{DENSITÉ URÉE}

ACIDE

phosphorique

CHLORE

'—

cc. cc. g'-- gr. gr. gr. gr. gr- gr- gr.

Injection de5cc. ^{230 250 1} 020 1 028 ² 24 6 6 ⁰ 053 0 341 1 59 1 4

Injection de 3cc. ^{250 350 l} 018 ^{1 020 1 425 2} 5330 042 6 126 1 73 1 5

- 32 —

Les

premiers chiffres indiquent l'état de l'urine dans

les 24 heures

qui

ont

précédé l'injection; les seconds dans

les 24heures

qui l'ont suivie.

En ramenant les résultats à une même

unité,

on trouve que l'urée a monté de 1 à

2,9

et à

1,7; l'acide phosphorique de 1 à 6,4

et à 3 ;

le chlore

est tombé de 1 à

0,6

et à

0,8.

Les variations sont donc semblables à celles_que provoque

la fièvre. Cependant la température des animaux

n'a subi aucune

modification; leur

état

général

est resté

excellent, il n'y

a pas

eu

d'amaigrissement ni de troubles

consécutifs.

C'est du moins ce

qui

^a

lieu quand

on

opère

sur

des animaux

bien portants,

il

^ne

semble plus

^en

être de

même chez les animaux malades.

Charrin et

Roger ont injecté trois centimètres

cubes de sérum sous la peau

d'un lapin atteint d'un abcès

au niveau de la

région pectorale, mais paraissant d'ailleurs bien

_portant;

l'injection détermina, dans

ces

conditions, des

troublesextrême¬

ment

marqués,

commeon peut

le voir dans le

tableau suivant :

m G

H a) C — d-S VW o

£ P

«

en -W_^ Z

s

S <u -H

H

URÉE ^ACIDE

phosphorique ^CHLORE

O ^K—

5c-i

o

£

S Par

litre En 24 h.

Par litre

En 24 b.

Par litre

En 24 h.

Avantl'injection. ^{1 840 39 3}

cc.

240 1 gr.

019 gr, 7 25 l 74

gr.

0 063 gr.

0 015 or*

5 64 gr.

1 353 1erjour après^{. . 1 650 40 5 190 1} 019 11 40 2 166 0 073 0 051 4 85 0 911 2ejour après ^. . 1 570 39 2 50 62 3 1 3 045 0 152 2 45 0 122 4e jour après . . 1 450 39 5 87 L 034 38 43 3 33 1 26 0 109 4 75 0 416

Ainsi, chez

cet

animal, légèrement souffrant, l'introduction

d'une

quantité minime de sérum

_{provoqua un}

accès de fièvre,

un

amaigrissement rapide,

^une

diminution

étonnante dans la

quantité des urines. Quant

aux

modifications présentées

par ce

liquide, elles

ont

été analogues à celles qui surviennent chez

les animaux

sains, mais beaucoup plus marquées.

Enfin, ils

ont noté

des quantités

assez

notables d'albumine,

tandis que,

dans les

autres cas,

ils n'ont

trouvé ni

albumose,

ni albumine.

Ces

expériences

montrent que

le sérum antidiphtérique

pro¬

voque

des modifications nutritives

_{que met}

facilement

en

évi¬

dence

l'analyse de l'urine

:

les phénomènes

sont passagers et n'ont ^une notable intensité _que

chez les animaux déjà souf¬

frants.

OBSERVATION I

D1' AIongouk(Journal de médecine de Bordeaux, 3mars 1895).

R...

(Henriette), âgée de 4ans,

a

présenté,le 20 janvier 1895,

tous

les symptômes d'une angine herpétique

:

frissons dans la journée, fièvre, gène de la déglutition

et

vésicules d'herpès petites mais confluentes,

sur les deux

amygdales. Le lendemain, les symptômes généraux dis¬

paraissaient;

les vésicules

d'herpès étaient moins

nombreuses ^et l'état de la malade s'améliora si vite que

je cessai de la voir

à

partir du

lCr février. À ce moment, les

amygdales

^ne

présentaient

^aucun

dépôt.

Le 4,

je fus appelé de

nouveau,

les

parents ayant constaté

l'appari¬

tion, ^sur

l'amygdale droite, de fausses membranes grisâtres, faciles

à

détacher,

mais se

reproduisant

en

quelques heures. L'état général de

la

petite

malade était excellent,

l'appétit normal

et

le

caractère

gai

comme de coutume. Je crus tout de suite à une nouvelle poussée

d'her¬

pès, d'autant

que

les fausses membranes formaient

^un

piqueté

sur

l'amygdale

et ne

s'étendaient véritablement

pas en

surface.

Le

5,

même état.

Le 6, les fausses membranes deviennent

plus larges, plus grisâtres,

elles se détachent facilement, mais les deux

amygdales

sont

envahies.

Me méfiant alors d'une

diphtérie possible, je prescrivis

un collutoire

phéno-camphré.

, oC

— M —

Pas

d'engoj-gement ganglionnaire.

Le

7, les fausses

membranes s'étendent ^encore et

j'en fis

l'examen.

Les

préparations démontrèrent

l'existence du bacille de Lœffler et l'en-

semencement sur l'albumine d'oeuf donna des cultures _pures

de

ce bacille.

En présence

de

ce

résultat

et bien _que

l'état général de la petite

malade fût excellent,

je

me

décidai

à recourir au sérum

antitoxique,

d'autant _que

la paroi antérieure

du

pharynx

commençaita se recouvrir d'un exsudât

grisâtre. L'effet du collutoire

avait été nul; il avait même déterminé des érosions h la base de la

langue.

Le 9,

je fis dans la fesse

droite une

injection

de 20 c. c. de sérum

préparé par

M. le professeur Ferré, l'injection ^fut

bien supportée.

A cinq heures du

soir, la malade présenta un

léger accès fébrile,

mais

l'appétit persista

et

la

nuit fut excellente.

Le lendemain

dimanche,

les fausses

membranes,

aussi étendues _que la

veille,

étaient moins

épaisses. Je

me mis en mesure pour

pratiquer

une seconde

injection qui fut inutile,

car, le 10 au matin, il ne restait

plus

traces

de fausses

membranes.

Les urines des

vingt-quatre heures furent

recueillies avant et

après l'injection.

Avant

l'injection

:

J'ai recherché avec la

plus grande précaution l'albumine,

les

pig¬

ments et les sels

biliaires,

l'urobiline dans les deux échantillons.

Il

n'y

en

avait

pas

de

traces.

Quant

au

régime alimentaire, il fut le

mêmeavant et

après l'injection.

Il serait intéressant de rechercher _{si dans} tous les cas

l'hyperexcrétion

d'urée estaussi considérable et

quelle

en est la cause.

Quantité Urée. .

1,200 grammes.

8 grammes parlitre.

Après l'injection

:

Quantité Urée. .

1,000 grammes.

32 grammes.

OBSERVATION II

(Dr Mongour. Journal de médecine de Bordeaux, 12 mai 1895).

Eugène D..., âgé de 4

^{ans, a} présenté

clans la journée clu 19

mars 1895 un

léger accès fébrile. Perte de l'appétit,

tristesse.

La fièvre ayant

augmenté

et

le malade

se

plaignant de violents

maux de tète,

je lus appelé dans la nuit du 19

au

20

mars.'Etant

donné

l'abattement du

petit malade,

mon attention se porta

aussitôt du côté

du

pharynx

et

je constatai

sur

les deux amygdales,

surtoutau

niveau de l'amygdale droite, l'existence de Causses

membranes

grisâtres,

^encore

(aciles à détacher. L'ensemencement sur sérum eut lieu aussitôt et

l'examen des cultures démontra l'existence du bacille de Lœffler sans

association microbienne.

A 3 heures du soir, dans la

journée du 20, les pseudo-membranes

ayant envahi les deux

piliers

et

la paroi antérieure du pharynx, je

^pra¬

tiquai dans

la

fesse

une

injection de 20 centimètres cubes de

sérum.

Légère réaction fébrile

à

7

heures, sipeu

prononcée du

reste, cpie

les

parents ne

jugèrent

pas

utile de

^me

faire prévenir.

Le 21 mars au matin, il ne restait

plus

traces

de fausses membranes

et l'enfant avait retrouvé la

gaité.

Cet enfant a

présenté 10 jours environ après le traitement

une

érup¬

tion

généralisée à

type

d'urticaire

avec

hyperthermie (41°) etarthralgies.

Ces accidentsont

disparu

^en

4 jours.

Examen des urines avant l'injection.

Quantité en 24 heures. . . oOOgrammes.

Urée parlitre 29 gr. (soit 7,7)

Albumine Néant.

Pigments biliaires Néant.

Examendes urines après l'injection.

Urines de 24 heures .... 600 grammes.

Urée parlitre 25 gr. (soit 15).

Albumine Néant.

Pigments biliaires Néant.