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Préparation d'un patient pour une IIU. Dr. Mme Kaushal Kadam Clinique de fertilité Corion

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Academic year: 2022

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Préparation d'un patient pour une IIU

Dr. Mme Kaushal Kadam Clinique de fertilité Corion

(3)

IIU

Une thérapie de première intention abordable, non agressive et une méthode de traitement à faible coût qui implique le dépôt d'un échantillon de sperme traité dans la partie supérieure de la cavité utérine.

* Une IIU est facilement réalisable dans des conditions simples.

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PRÉ-REQUIS POUR UNE IIU

Au moins une trompe en bon état de fonctionnement

Preuve d'ovulation

Nombre adéquat de spermatozoïdes

Endomètre réceptif

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PERSONNALISATION DU PROTOCOLE DE TRAITEMENT

COMPRENDRE LE CAS (H & W)

Âge (H & F)

Réponse ovarienne (élevée/ normale/

faible) Réponse endométriale

AMH

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Bonne réponse---Jeune

Bons follicules pré ovulatoires

Bon ET (>7MM)

Bon compte de PMS

Faible réponse---Plus âgé (soi-même/partenaire) Mauvais

OU

Mauvais ET

Mauvaise qualité du sperme

>5 ans d'infertilité

(7)

CLASSIFICATION DE L’OMS

Grp 1- Insuffisance hypothalamo-hypophysaire, hypogonadisme hypogondotrope - Hypothalamic Pituitary Failure, Hypogondotropic Hypogonadism-

représente 10 % des troubles ovulatoires.

Grp 2- Dysfonctionnement Hypothalamique Pituitaire ou eugonadotropique, eugonadotropic, 85% des troubles ovulatoires

Grp 3 - Insuffisance ovarienne ou hypogonadisme hypergonadotrope, 4-5% des troubles ovulatoires

(8)

Follicule en développement

Follicule mature Corpus luteum précoce

Corpus luteum régresses

Phase folliculaire Ovulation Cycle ovarien

Cycle ovarien

Cycle menstruel

estrogène La progestérone

Menstruation Phase de prolifération Phase sécrétoire Menstruation Épaisseurde l'endomètreSéctiond'hormones ovariennesÉvénement sovariensSéctionde gonadotrophine

La progestérone estrogène

(9)

Induction de l'ovulation

• L'induction de l'ovulation utilise une thérapie hormonale pour stimuler le développement et la libération des ovules, ou ovulation.

• Par le passé, ces médicaments ont été conçus pour induire l'ovulation chez les femmes qui n'ovulaient pas d'elles-mêmes - généralement des femmes ayant des cycles menstruels irréguliers.

• 20-40% des causes d'infertilité féminine sont dues à des troubles de l'ovulation

(10)

Superovulation

• SLa superovulation consiste à utiliser des médicaments pour stimuler l'ovaire afin qu'il produise jusqu'à trois ovules au cours d'un cycle.

• Une préoccupation évidente réside dans le risque de grossesse

multiple et même si l'on utilise des échographies pour surveiller les

ovaires, ce risque ne peut être écarté.

(11)

HYPERSTIMULATION OVARIENNE CONTRÔLÉE (COH)

La COH, en particulier avec le CC, le LETROZOLE, les GONADOTROPHINES A BASSE DOSE,withet la méthode IIU offre des avantages significatifs en termes de résultats de la grossesse

par rapport au

cycle NATUREL ou à la méthode dite TIMED INTERCOURSE, tout

en réduisant les complications associées à la COH telles que les

grossesses multiples et le OHSS.

(12)

OBJECTIFS DE L'INDUCTION DE L'OVULATION

• Induire un développement monofolliculaire

• Commencer par l'option thérapeutique la moins agressive et la plus simple.

• Maximiser le taux de grossesses nuniques

• Minimiser le risque de OHSS

(13)

• Greenblatt a introduit ce médicament en 1961 et cinquante ans plus tard, le clomifène reste le traitement de première intention pour la plupart des patientes.

• Il est administré à raison de 50 à 150 mg par jour pendant cinq jours, du deuxième au cinquième jour du cycle.

• Le fait de commencer à partir du deuxième jour réduit son effet anti- œstrogénique.

• Les résultats sont meilleurs lorsqu'il est utilisé en association avec des gonadotrophines.

Le Citrate de clomifène

(14)

CC-Mécanisme d'action

Pharmacodynamique du citrate de clomifène

Site primaire d'action

Se lie aux récepteurs

d'œstrogènes dans les ovaires.

L'hypothalamus perçoit un état hypo-œstrogénique.

L'hypophyse augmente la libération des

gonadotrophines.

Site secondaire d'action

Effet direct sur les ovaires.

(15)

CYCLE CC

• Le traitement par CC est administré pendant 5 jours à partir du deuxième ou du troisième jour des menstruations.

• La surveillance folliculaire doit commencer du 8e au 10e jour.

• Répétez les contrôles jusqu'à ce que le follicule atteigne 22-24 mm (jours 15-16).

• Déclencher l'ovulation avec de l'hCG

• L'IIU est effectuée les deux jours suivants ou le jour suivant la documentation de l'ovulation.

(16)

Gonadotrophine chorionique humaine pour l'ovulation

(17)

Combien de cycles et comment ?

Citr at e de clomi phè ne

2-3 cycles avec la même dose

Endomètre sous-optimal

(épaisseur <7 mm) Pas de grossesse

Pas d'ovulation

Gonadotrophines injectables

Hypogonadisme

hypogonadotrophique

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RÉSISTANCE ET ÉCHEC DE LA MÉTHODE CC

• RESISTANCE du CC- RÉSISTANCE du CC - Échec de l'ovulation après 3 mois d'utilisation à 150 mg/jour pendant 5 jours.

La cause est le PCOS, qui représente 20 % des patientes.

ECHEC DU CC FAILURE - Échec de la conception après 3 cycles d'ovulation avec CC.

Commencez une thérapie alternative

(19)

• Administré à des doses de 2,5 et 5 mg par jour pendant cinq jours, du deuxième au cinquième jour.

• Permet d'obtenir une réponse monofolliculaire. Ainsi, le risque d'hyperstimulation ovarienne est moindre.

• Peut être administré selon différents protocoles et peut être associé à des gonadotrophines.

Le létrozole

(20)

Letrozole - Mécanisme d'action

Hypophyse

Inhibiteur de l'enzyme aromatase

Développement des follicules et ovulation

Aucun retour négatif envoyé au cerveau

Bloque la production d'œstrogènes

La libération de FSH continue

(21)

Avantages du létrozole par rapport au Clomiphene

• Demi-vie plus courte (45 heures)

• Préserve la fonction ER au niveau de l'hypophyse, ce qui entraîne la fermeture de la fenêtre FSH : Croissance monofolliculaire

• Suppression de la synthèse des œstrogènes endogènes, régulation positive du ER au niveau endométrial, meilleure croissance et épaisseur de l'endomètre.

• Augmentation intraovarienne de la concentration d'androgènes, stimulant la synthèse du récepteur de la FSH dans les cellules de Granulosa : Stimule la croissance folliculaire à petites doses.

(22)

Avantages du LTZ par rapport au CC

Paramètres Citrate de clomifène Létrozole

Demi-vie Long, 5-7 jours Court, 45 h

Inhibiteur d'aromatase

Effets anti-œstrogènes Endomètre mince et mucus cervical altéré

Endomètre épais et mucus cervical favorable

Flux sanguin utérin Diminué Augmenté

Fausse couche Possibilité d'être élevé Moins d'incidence

Moins d'incidence Elevée Faible

Elevée Faible

Grossesse multiple

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Tableau 1.

Résumé des études randomisées comparant le CC au létrozole

Groupe de patients

Auteur Année Étude

Épaisseur de l'endomètre

Taux

d'ovulation

Taux de grossesses

Follicules Niveau E2

SOPK

SOPK

SOPK

SOPK

Semblable

Semblable Semblable

Semblable Semblable Semblable

Semblable Semblable Semblable

Non

importante

Non

importante

Ovulatoires

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Protocole de majoration de la dose de létrozole

Jour 1 - 2,5 mg Jour 2 - 5 mg

Jour 3-7,5 mg Jour 4 -10 mg

conduit à l'ovulation dans les cas de SOPK

résistants à la CC et à des taux de grossesse

comparables à ceux du groupe employé à la

FSH

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 Citrate de clomifène (CC) / Letrozole

 CC+hMG / FSH

 hMG / FSH

 hMG + analogues de la GnRh

 Hmg + antagonistes de la GnRh

Régimes utilisés pour la

stimulation ovarienne

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Protocole de majoration conventionnel

Dose initiale : 75-150 UI (rec-hFSH)

Augmentation progressive (de 75 UI) si aucun follicule > 10 mm après 7 jours Augmentation tous les 2-3 jours jusqu'à l'apparition du follicule dominant

Inj hCG lorsque le follicule mesure 2 18 mm et l'endomètre >= 7 mm Surveiller à l'aide de USG et S

Échographie

Échographie

Augmenter la dose de 75 UI tous les 2-3 jours

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CONTRÔLE PAR ÉCHOGRAPHIE,

FAITES-LE VOUS-MÊME !!!!!

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DÉCLENCHEMENT DE L'OVULATION

Changement de temps de déclenchement avec COH

Doppler - Perfusion périfolliculaire 50-70 %

HCG 5000 iu pour déclencher

S/C HCG -(IMC)...5 ou 10 K

Déclencheur agoniste - déconseillé car il provoque une

lutéolyse, ce qui entraîne un faible taux de grossesse

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Tableau 2.

Analyse comparative des agents inducteurs d'ovulation disponibles

en taux

d'ovulation Taux

Médicament Avantages Inconvénients Taux de SHO grossesses

Taux de grossesses multiples

Clomifène Orale

Facilité d'emploi Efficace

Effets secondaires anti- œstrogènes: mauvaise qualité de l'endomètre et de la glaire cervicale

Orale Facile

Effets secondaires mineurs

Gonadotrophine Schéma

posologique à faible dose

Efficace Coûteux

Compliqué Nécessite une administration parentérale et de l'expérience

Metformine Metformine +CC

Efficace

Facilité d'emploi Méthodes

chirurgicales Invasif Effets indésirables: Perte de réserve ovarienne

Non disponible Effets indésirables

(30)

Protocole de stimulation

Cycle

naturel +

IIU 3,3 %

(31)

Le but est d'avoir 2 ou 3 follicules de taille >16 mm dans le cycle gonadotrophine pour l'IIU

Risque plus élevé de développement d'un SHO

S'il y a plus de 4 follicules de plus de 16 mm ou plus de 8 follicules de plus de 12 mm

Si nécessaire, le sérum E2 doit être mesuré avec une échographie pour exclure le SHO.

Si >1500 pg/ml...conseiller la patiente pour un SHO et envisager une annulation du cycle.

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Stimulation idéale pour les IIU

• Les patientes de moins de 30 ans peuvent recevoir initialement du CC/Letrozole. A combiner avec des gonadotrophines

• Visez 3-4 follicules au moins.

• Déclenchez une fois que le follicule principal atteint 20 mm.

• Les patientes de plus de 35 ans doivent être stimulées par des gonadotrophines à partir du ½ jour des règles.

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RÉSUMÉ

Protocole de stimulation ovarienne individualisé

RP typique 4/8/12/ 20 selon le protocole utilisé en TI/CC/CC + HMG /Gonadotrophines à faible dose

Les gonadotrophines offrent les MEILLEURS RÉSULTATS

Antagoniste dans le protocole IIU.. PROMET DE MEILLEURS RÉSULTATS La recommandation est de garder l'IIU simple

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