Préparation d'un patient pour une IIU
Dr. Mme Kaushal Kadam Clinique de fertilité Corion
IIU
Une thérapie de première intention abordable, non agressive et une méthode de traitement à faible coût qui implique le dépôt d'un échantillon de sperme traité dans la partie supérieure de la cavité utérine.
* Une IIU est facilement réalisable dans des conditions simples.
PRÉ-REQUIS POUR UNE IIU
Au moins une trompe en bon état de fonctionnement
Preuve d'ovulation
Nombre adéquat de spermatozoïdes
Endomètre réceptif
PERSONNALISATION DU PROTOCOLE DE TRAITEMENT
COMPRENDRE LE CAS (H & W)
Âge (H & F)
Réponse ovarienne (élevée/ normale/
faible) Réponse endométriale
AMH
Bonne réponse---Jeune
Bons follicules pré ovulatoires
Bon ET (>7MM)
Bon compte de PMS
Faible réponse---Plus âgé (soi-même/partenaire) Mauvais
OU
Mauvais ET
Mauvaise qualité du sperme
>5 ans d'infertilité
CLASSIFICATION DE L’OMS
• Grp 1- Insuffisance hypothalamo-hypophysaire, hypogonadisme hypogondotrope - Hypothalamic Pituitary Failure, Hypogondotropic Hypogonadism-
représente 10 % des troubles ovulatoires.
• Grp 2- Dysfonctionnement Hypothalamique Pituitaire ou eugonadotropique, eugonadotropic, 85% des troubles ovulatoires
• Grp 3 - Insuffisance ovarienne ou hypogonadisme hypergonadotrope, 4-5% des troubles ovulatoires
Follicule en développement
Follicule mature Corpus luteum précoce
Corpus luteum régresses
Phase folliculaire Ovulation Cycle ovarien
Cycle ovarien
Cycle menstruel
estrogène La progestérone
Menstruation Phase de prolifération Phase sécrétoire Menstruation Épaisseurde l'endomètreSécrétiond'hormones ovariennesÉvénement sovariensSécrétionde gonadotrophine
La progestérone estrogène
Induction de l'ovulation
• L'induction de l'ovulation utilise une thérapie hormonale pour stimuler le développement et la libération des ovules, ou ovulation.
• Par le passé, ces médicaments ont été conçus pour induire l'ovulation chez les femmes qui n'ovulaient pas d'elles-mêmes - généralement des femmes ayant des cycles menstruels irréguliers.
• 20-40% des causes d'infertilité féminine sont dues à des troubles de l'ovulation
Superovulation
• SLa superovulation consiste à utiliser des médicaments pour stimuler l'ovaire afin qu'il produise jusqu'à trois ovules au cours d'un cycle.
• Une préoccupation évidente réside dans le risque de grossesse
multiple et même si l'on utilise des échographies pour surveiller les
ovaires, ce risque ne peut être écarté.
HYPERSTIMULATION OVARIENNE CONTRÔLÉE (COH)
La COH, en particulier avec le CC, le LETROZOLE, les GONADOTROPHINES A BASSE DOSE,withet la méthode IIU offre des avantages significatifs en termes de résultats de la grossesse
par rapport au
cycle NATUREL ou à la méthode dite TIMED INTERCOURSE, tout
en réduisant les complications associées à la COH telles que les
grossesses multiples et le OHSS.
OBJECTIFS DE L'INDUCTION DE L'OVULATION
• Induire un développement monofolliculaire
• Commencer par l'option thérapeutique la moins agressive et la plus simple.
• Maximiser le taux de grossesses nuniques
• Minimiser le risque de OHSS
• Greenblatt a introduit ce médicament en 1961 et cinquante ans plus tard, le clomifène reste le traitement de première intention pour la plupart des patientes.
• Il est administré à raison de 50 à 150 mg par jour pendant cinq jours, du deuxième au cinquième jour du cycle.
• Le fait de commencer à partir du deuxième jour réduit son effet anti- œstrogénique.
• Les résultats sont meilleurs lorsqu'il est utilisé en association avec des gonadotrophines.
Le Citrate de clomifène
CC-Mécanisme d'action
Pharmacodynamique du citrate de clomifène
Site primaire d'action
Se lie aux récepteurs
d'œstrogènes dans les ovaires.
L'hypothalamus perçoit un état hypo-œstrogénique.
L'hypophyse augmente la libération des
gonadotrophines.
Site secondaire d'action
Effet direct sur les ovaires.
CYCLE CC
• Le traitement par CC est administré pendant 5 jours à partir du deuxième ou du troisième jour des menstruations.
• La surveillance folliculaire doit commencer du 8e au 10e jour.
• Répétez les contrôles jusqu'à ce que le follicule atteigne 22-24 mm (jours 15-16).
• Déclencher l'ovulation avec de l'hCG
• L'IIU est effectuée les deux jours suivants ou le jour suivant la documentation de l'ovulation.
Gonadotrophine chorionique humaine pour l'ovulation
Combien de cycles et comment ?
Citr at e de clomi phè ne
2-3 cycles avec la même dose
Endomètre sous-optimal
(épaisseur <7 mm) Pas de grossesse
Pas d'ovulation
Gonadotrophines injectables
Hypogonadisme
hypogonadotrophique
RÉSISTANCE ET ÉCHEC DE LA MÉTHODE CC
• RESISTANCE du CC- RÉSISTANCE du CC - Échec de l'ovulation après 3 mois d'utilisation à 150 mg/jour pendant 5 jours.
La cause est le PCOS, qui représente 20 % des patientes.
ECHEC DU CC FAILURE - Échec de la conception après 3 cycles d'ovulation avec CC.
Commencez une thérapie alternative
• Administré à des doses de 2,5 et 5 mg par jour pendant cinq jours, du deuxième au cinquième jour.
• Permet d'obtenir une réponse monofolliculaire. Ainsi, le risque d'hyperstimulation ovarienne est moindre.
• Peut être administré selon différents protocoles et peut être associé à des gonadotrophines.
Le létrozole
Letrozole - Mécanisme d'action
Hypophyse
Inhibiteur de l'enzyme aromatase
Développement des follicules et ovulation
Aucun retour négatif envoyé au cerveau
Bloque la production d'œstrogènes
La libération de FSH continue
Avantages du létrozole par rapport au Clomiphene
• Demi-vie plus courte (45 heures)
• Préserve la fonction ER au niveau de l'hypophyse, ce qui entraîne la fermeture de la fenêtre FSH : Croissance monofolliculaire
• Suppression de la synthèse des œstrogènes endogènes, régulation positive du ER au niveau endométrial, meilleure croissance et épaisseur de l'endomètre.
• Augmentation intraovarienne de la concentration d'androgènes, stimulant la synthèse du récepteur de la FSH dans les cellules de Granulosa : Stimule la croissance folliculaire à petites doses.
Avantages du LTZ par rapport au CC
Paramètres Citrate de clomifène Létrozole
Demi-vie Long, 5-7 jours Court, 45 h
Inhibiteur d'aromatase
Effets anti-œstrogènes Endomètre mince et mucus cervical altéré
Endomètre épais et mucus cervical favorable
Flux sanguin utérin Diminué Augmenté
Fausse couche Possibilité d'être élevé Moins d'incidence
Moins d'incidence Elevée Faible
Elevée Faible
Grossesse multiple
Tableau 1.
Résumé des études randomisées comparant le CC au létrozole
Groupe de patients
Auteur Année Étude
Épaisseur de l'endomètre
Taux
d'ovulation
Taux de grossesses
Follicules Niveau E2
SOPK
SOPK
SOPK
SOPK
Semblable
Semblable Semblable
Semblable Semblable Semblable
Semblable Semblable Semblable
Non
importante
Non
importante
Ovulatoires
Protocole de majoration de la dose de létrozole
Jour 1 - 2,5 mg Jour 2 - 5 mg
Jour 3-7,5 mg Jour 4 -10 mg
conduit à l'ovulation dans les cas de SOPK
résistants à la CC et à des taux de grossesse
comparables à ceux du groupe employé à la
FSH
Citrate de clomifène (CC) / Letrozole
CC+hMG / FSH
hMG / FSH
hMG + analogues de la GnRh
Hmg + antagonistes de la GnRh
Régimes utilisés pour la
stimulation ovarienne
Protocole de majoration conventionnel
Dose initiale : 75-150 UI (rec-hFSH)
Augmentation progressive (de 75 UI) si aucun follicule > 10 mm après 7 jours Augmentation tous les 2-3 jours jusqu'à l'apparition du follicule dominant
Inj hCG lorsque le follicule mesure 2 18 mm et l'endomètre >= 7 mm Surveiller à l'aide de USG et S
Échographie
Échographie
Augmenter la dose de 75 UI tous les 2-3 jours
CONTRÔLE PAR ÉCHOGRAPHIE,
FAITES-LE VOUS-MÊME !!!!!
DÉCLENCHEMENT DE L'OVULATION
Changement de temps de déclenchement avec COH
Doppler - Perfusion périfolliculaire 50-70 %
HCG 5000 iu pour déclencher
S/C HCG -(IMC)...5 ou 10 K
Déclencheur agoniste - déconseillé car il provoque une
lutéolyse, ce qui entraîne un faible taux de grossesse
Tableau 2.
Analyse comparative des agents inducteurs d'ovulation disponibles
en taux
d'ovulation Taux
Médicament Avantages Inconvénients Taux de SHO grossesses
Taux de grossesses multiples
Clomifène Orale
Facilité d'emploi Efficace
Effets secondaires anti- œstrogènes: mauvaise qualité de l'endomètre et de la glaire cervicale
Orale Facile
Effets secondaires mineurs
Gonadotrophine Schéma
posologique à faible dose
Efficace Coûteux
Compliqué Nécessite une administration parentérale et de l'expérience
Metformine Metformine +CC
Efficace
Facilité d'emploi Méthodes
chirurgicales Invasif Effets indésirables: Perte de réserve ovarienne
Non disponible Effets indésirables
Protocole de stimulation
Cycle
naturel +
IIU 3,3 %
Le but est d'avoir 2 ou 3 follicules de taille >16 mm dans le cycle gonadotrophine pour l'IIU
Risque plus élevé de développement d'un SHO
S'il y a plus de 4 follicules de plus de 16 mm ou plus de 8 follicules de plus de 12 mm
Si nécessaire, le sérum E2 doit être mesuré avec une échographie pour exclure le SHO.
Si >1500 pg/ml...conseiller la patiente pour un SHO et envisager une annulation du cycle.
Stimulation idéale pour les IIU
• Les patientes de moins de 30 ans peuvent recevoir initialement du CC/Letrozole. A combiner avec des gonadotrophines
• Visez 3-4 follicules au moins.
• Déclenchez une fois que le follicule principal atteint 20 mm.
• Les patientes de plus de 35 ans doivent être stimulées par des gonadotrophines à partir du ½ jour des règles.
RÉSUMÉ
Protocole de stimulation ovarienne individualisé
RP typique 4/8/12/ 20 selon le protocole utilisé en TI/CC/CC + HMG /Gonadotrophines à faible dose
Les gonadotrophines offrent les MEILLEURS RÉSULTATS
Antagoniste dans le protocole IIU.. PROMET DE MEILLEURS RÉSULTATS La recommandation est de garder l'IIU simple
