Rapprocher
les formations
de médecine générale et de médecine d ’ urgence
Proposition d ’ une fi che d ’ objectifs
pédagogiques pour les internes de médecine générale en stage des urgences
en Ile-de-France
*Introduction
Les études pour devenir médecin généraliste ont subi de profondes modifications au fil des ans. Depuis 2004, avec la création des Examens Nationaux Classants (ECN) et du Diplôme d’Études Spécialisées (DES) de médecine générale la reclassant en tant que spécialité à part entière[1, 2], l’enseignement pédagogique du troisième cycle s’est modifié[3].
Le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) a créé une
« marguerite de compétences »(figure 1)utilisée par les Départements de Médecine Générale (DMG) afin de construire leur programme d’enseigne- ment du DES. Ces six compétences furent déclinées comme suit[3]: 1) Premiers recours et urgences.
2) Continuité, Suivi, Coordination des soins.
3) Éducation en santé, Dépistage, Prévention individuelle et Communau- taire.
4) Approche globale, Complexité.
5) Approche centrée patient, Relation, Communication.
6) Professionnalisme.
Si cet apprentissage par compétences est privilégié en médecine générale, cette approche pédagogique est peu exploitée en stages hospitaliers[4, 5].
Desfiches d’objectifs pédagogiques pour les internes de médecine générale (IMG) ont été réalisées en Ile-de-France (IDF) par la Commission de médecine générale pour les stages en pédiatrie, gynécologie et gériatrie, mettant ainsi en relation la médecine générale à d’autres spécialités sur les plans théorique et pratique.
Alors que les DES de médecine générale et de médecine d’urgence sont sur le point d’être séparés en deux formations parallèles dès 2017, la question de la formation des internes en stage des urgences se pose également : quels apprentissages acquis durant le stage dans un service d’urgence seront utiles aux futurs médecins généralistes ?
L’objectif principal de cette étude est de rapprocher les propositions de formation par les médecins urgentistes (MU) dans leurs services aux désirs de formation des médecins généralistes pour les IMG, en réalisant unefiche d’objectifs pédagogiques pour les IMG en stage des urgences en IDF.
L’objectif secondaire est d’évaluer la pertinence de la réalisation d’une telle fiche en stage des urgences.
Outils
*Ce travail a fait l’objet d’une thèse de Médec.ine. Faculté de Médecine Paris VII Diderot - 2017.
CONCEPTS ET OUTILS
ÉDECINE
Jane Kenaghan, Bruno Lepoutre Universite Paris-Diderot
Departement universitaire de medecine generale
5 Rue Thomas Mann, 75013 Paris kenaghan.j@gmail.com
Tires à part : J. Kenaghan Résumé
Depuis 2004, avec la création des Examens Nationaux Classants (ECN) et du Diplôme d’Études Spécialisées (DES) de médecine générale la reclassant en tant que spécialité à part entière, l’enseignement pédagogique du troi- sième cycle s’est modifié. Alors que les DES de médecine générale et de médecine d’urgence sont sur le point d’être séparés en deux formations parallèles dès 2017, la question de la formation des internes en stage des urgences se pose également : quels apprentissages acquis durant le stage dans un service d’urgence seront utiles aux futurs médecins généralistes ? Si un apprentissage par compétences est privilégié en médecine générale, cette approche pédagogique est peu exploitée en stages hospitaliers.
Cette étude répond à une nécessité d’amélioration et d’harmonisation de la formation des internes en médecine générale (IMG), tant d’un point de vue théorique que pratique, et ce dans le but de former au mieux les jeunes médecins généralistes à leur pratique future.
Mots clés
techniques de formation ; médecine des urgences ; médecine générale.
Abstract. Bridging general medicine and emergency medicine trainings.
Proposition of a sheet of educational objectives for interns of general medicine in emergency training Since 2004, with the creation of the National Class Examinations (ECN) and the Diploma of Specialized Studies (DES) in general medicine, reclassifying it as a full specialty, postgraduate teaching has changed. While the DES of general medicine and emergency medicine were about to be separated into two parallel formations in 2017, it also raises the question of training interns in emergency training: what learning
Une recherche bibliographique a été réalisée sur la formation théorique des IMG et sur l’évaluation des internes en stages hospitaliers[6, 7].
Nous avons choisi d’interroger les enseignants de médecine générale des sept DMG de Paris : Paris V Descartes, Paris VI Pierre et Marie Curie, Paris VII Diderot,
Paris X Léonard de Vinci, Paris XI Sud Kremlin-Bicêtre, Paris XII Est-Créteil-Val-de-Marne (UPEC), et Paris XIII Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines (UVSQ).
Nous avons choisi d’interroger un nombre similaire de chefs de service des urgences, répartis sur l’ensemble du territoire d’IDF, afin d’équilibrer les deux échantillons interrogés.
acquired during the internship in an emergency service will be useful to future general practitioners? Although learning by skills is preferred in general medicine, this teaching approach is hardly ever used in hospital placements.
This study responds to a need in the improvement and harmonizing the interns’training in general medicine (IMG), both from a theoretical and a practical point of view, with the aim of training young GPs better for their future practice.
Key words
training techniques; medicine, emergency; general practice.
DOI:10.1684/med.2018.275
Cette étude répond à une nécessité d’amélioration et d’harmonisation de la formation des IMG en IDF, tant d’un point de vue théorique que pratique, et ce dans le but de former au mieux les jeunes médecins généralistes à leur pratique future.
Matériel et méthode
Dans ce travail de recherche, nous avons utilisé une méthode qualitative.
Nous avons rédigé un premier guide d’entretien visant à recueillir l’opinion des représentants des sept DMG d’IDF sur la formation des internes en médecine générale en stage des urgences, ainsi que leurs attentes vis-à-vis d’une telle formation. Nous avons rédigé un second guide d’entretien afin de recueillir l’avis des MU d’IDF sur la formation des internes en médecine générale en stage des urgences, ainsi que sur leurs attentes d’une telle formation.
Premier recours Urgences
Approche centrée Patient
Relation Communication
Éducation en santé Dépistage Prévention individuelle
et communautaire
Approche globale Complexité
Professionnalisme Continuité
Suivi Coordination des soins
Figure 1.Marguerite des compétences. Source : ATTALI, BAIL, COMPAGNON. Marguerite des compétences. [cité 7 janv 2017].
Disponible sur : http://www.cnge.fr/media/docs/cnge_site/cnge/Marguerite_version_definitive.pdf.
Nous avons pris soin d’interroger des représentants des MU en IDF travaillant à l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (APHP) et un nombre équivalent d’urgentistes travaillant hors APHP.
Les représentants des DMG ont été contactés entre mars et juin 2016 par téléphone ou courriel. Les différents représentants des urgences ont été contactés entre juin et octobre 2016 de manière similaire. Les entretiens semi- directifs se sont déroulés dans les locaux des différents DMG et dans des locaux des services d’urgence, au calme, en face à face et individuellement. Un enregistrement audio par dictaphone a été réalisé pour chaque entretien après accord oral du participant.
Les entretiens ont été retranscrits dans leur intégralité et leur intégrité à partir des enregistrements audio réalisés.
Une première synthèse des entretiens a été établie avec l’aide de personnes externes à l’étude. Les données qualitatives de ces interviews ont été retranscrites par idées et mots-clés dans des tableaux afin de faciliter la confrontation des données les unes par rapport aux autres.
Résultats et discussion
Les intervenants
Au niveau des représentants des sept DMG d’IDF, nous avons pu nous entretenir avec les intervenants de 5 DMG (encadré 1).
Deux DMG n’ont pas participé aux entretiens : le représentant de la faculté de médecine Paris Descartes Paris V n’a pas souhaité participer, et la faculté de médecine Paris Sud XI Kremlin-Bicêtre n’a pu être jointe malgré de nombreuses tentatives de contact par email.
La représentante du DMG de la faculté de médecine Paris XII Créteil a été interrogée en tant que responsable de la commission de pédagogie des IMG en IDF, et a réagi à la synthèse réalisée à partir de l’ensemble des entretiens avec les DMG.
Au niveau des médecins urgentistes (MU), nous avons pu nous entretenir avec les intervenants de sept hôpitaux (encadré 2) classés dans l’ordre alphabétique des
hôpitaux, en commençant par les hôpitaux faisant partie de l’APHP puis ceux n’en faisant pas partie :
Nous avons pu nous entretenir avec le responsable du SAMU de l’Hôpital Necker en tant que représentant des MU. Il a réagi à la présentation Powerpoint servant de synthèse des entretiens avec les DMG et les chefs de service des urgences.
Pédagogie et stage aux urgences
La formulation par « objectifs » été peu appréciée par les représentants des DMG du fait que l’enseignement de médecine générale est basé sur l’acquisition de compé- tences et les familles de situations cliniques.
Les DMG considèrent que le stage des urgences rassure les internes car ils se retrouvent confrontés à une large patientèle et doivent acter dans l’urgence, ce qui pourrait leur donner l’illusion d’un savoir pour un bon nombre de situations. Ils considèrent qu’une pratique plus intensive de la médecine générale en cabinet permettrait un meilleur apprentissage par rapport au stage des urgences.
Les MU ne s’opposent pas à une fiche d’objectifs pédagogiques et s’adapteraient à tout outil proposé par les DMG. Leur avis concernant le stage des urgences diverge de celui des DMG, car ils affirment que le stage des urgences est indispensable à la formation des IMG.
DMG et MU s’accordent sur le fait que ce stage aux urgences rassure les IMG. Ces derniers devraient être formés pour devenir des médecins généralistes et non des MU, et une formation de qualité en stage des urgences nécessite un suivi continu avec une séniorisation de l’interne.
Les représentants s’accordent à dire qu’un lien manque entre médecine générale et médecine d’urgence et qu’un rapprochement serait intéressant et profitable dans le but d’une amélioration de la formation des IMG.
Questionnements découlant des entretiens
Il existe beaucoup de points incertains concernant la présentation et la formulation d’une fiche pour
Encadré 2
MU ayant participé à l ’ enquête
– Hôpital Cochin (APHP) – Hôpital Lariboisière (APHP) – Hôpital Necker (APHP) – Hôpital Saint-Antoine (APHP) – Hôpital André-Mignot (Versailles) – Hôpital de Rambouillet
– Hôpital René-Dubos (Cergy Pontoise)
Encadré 1
DMG ayant participé à l ’ enquête.
– Paris VI Pierre et Marie Curie (UPMC) – Paris VII Diderot
– Paris XII Est-Créteil-Val-de-Marne (UPEC) – Paris X Nord Léonard de Vinci
– Paris XIII Ouest Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines (UVSQ)
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l’apprentissage des IMG en stage des urgences. Plusieurs thèmes et questions ont été soulevés durant ce travail :
– Ce qu’il est possible d’apprendre en stage des urgen- ces et utile en médecine générale : l’apprentissage aux urgences est-il transposable en médecine générale ?
– L’utilité d’unefiche de l’interne en stage aux urgences : y a-t-il un réel intérêt d’unefiche pour évaluer l’interne ? – La faisabilité d’unefiche ne devant pas avoir de rôle de « check-list » : comment transformer unefiche en un outil aidant à la réflexion ?
– Les marqueurs ou la cotation à utiliser : comment évaluer le fait qu’un item soit connu et maîtrisé ? – La question de la faisabilité et l’utilisation réelle de ce projet : un suivi continu avec évaluation à mi-stage etfin de stage sera-t-il réellement réalisable dans tous les services ? Sera-t-il réalisé sérieusement par les séniors et les internes sans banaliser lafiche ainsi créée, pouvant être considérée comme une formalité administrative supplémentaire ?
Points positifs ressortis des entretiens
–Le désir et l’intérêt d’un lien entre enseignants de médecine générale et de médecine d’urgence concernant la formation des IMG.
–Le désir des MU de continuer à former des IMG pour leur futur métier.
–Le désir des médecins généralistes et des MU de voir les internes évoluer en stages, vouloir apprendre de nou- velles choses et se former pour leur futur métier de médecins généralistes.
–L’intérêt des MU concernant la création d’une fiche d’évaluation aux urgences, codifiant et concrétisant ainsi ce qu’ils auraient à apprendre à leurs IMG.
–Et enfin l’intérêt des médecins généralistes pour le sujet, même si la réalisation d’une telle fiche leur paraissait difficilement réalisable.
Aucun représentant n’était opposé à la réalisation d’une fiche d’évaluation ; seule sa forme semblait gêner les DMG contrairement aux MU qui n’avaient pas émis d’opposition concernant la forme de lafiche.
Au terme des entretiens, il a donc été décidé de réaliser une «fiche d’évaluation » pour les IMG en stage des urgences, différente d’une «fiche d’objectifs pédagogi- ques ». Le but de cette nouvellefiche est donc différent de celui d’unefiche dite « d’objectifs » : une fiche dite
« d’évaluation » devrait être un outil d’aide à la réflexion, et non pas une liste d’objectifs de stage comme une check-list.
Comment dé fi nir des items pour une « fi che d ’ évaluation »
Afin d’éviter de retomber dans le piège de la check-list et afin de rendre cette fiche originale, nous avons établi
certaines règles à appliquer lors de la rédaction de lafiche d’évaluation :
– la fiche devrait être non exhaustive, adaptée et adaptable selon les offres et besoins des services des urgences ;
Encadré 4
Gestes techniques.
Rappels
– Rappels des gestes infirmiers – Rappel des gestes de secourisme Selon les situations médicales : – Angine
– Asthme
– Douleur thoracique – Infection génitale – Infection urinaire – Globe vésical – Grossesse – Pneumothorax – Vertige périphérique – Ponctions
– Autres situations médicales Gestes en traumatologie : – Epistaxis
– Immobilisations et plâtres – Luxation
– Plaies et autres lésions des muqueuses Autres gestes techniques
Encadré 3
Situations cliniques
Cardiovasculaire et pulmonaire : – Arrêt cardiorespiratoire – Douleur thoracique – Dyspnée
Abdomino-pelvien : douleur abdominale Neurologie : déficit neurologique
Saignements actifs et troubles de l’hémostase Syndrome infectieux
Ostéo-articulaire et traumatologie Médicaments et toxiques
Psychiatrie
Autres situations cliniques
– la fiche devrait s’adapter aux connaissances et besoins de formation de l’interne, ainsi qu’à son évolution dans le service en fonction de ses connaissances initiales et de ce qu’il devrait ou voudrait apprendre durant son stage ;
– les items devraient être adaptés à la formation en médecine générale, énoncés par syndromes ou symptômes ;
– un certain nombre de gestes techniques, nécessaires en stage des urgences ou utiles pour la pratique en médecine générale, devraient être appris, en tenant également compte des offres de formation et besoins du service ; – il faudrait assurer un suivi et une séniorisation par les MU dans tous les services d’urgences d’IDF.
Le but en réalisant cette fiche d’évaluation serait qu’elle devienne un nouvel outil d’aide au suivi de l’évolution et de la formation de l’interne de médecine générale en stage des urgences. Cette fiche guiderait
l’interne, avec l’éclairage de son tuteur, vers un travail de réflexion concernant ses démarches diagnostiques et thérapeutiques.
Ainsi, les items à évaluer dans cette fiche devraient pouvoir être modulés et/ou choisis :
– par les chefs de service des urgences, en fonction des besoins dans leur service et leur offre de formation aux internes en fonction de la patientèle et des situations rencontrées ;
– par l’interne, en fonction de ses connaissances initiales, ses désirs et besoins de formation.
Cette liste d’items serait réévaluée par le service à chaque semestre. Elle serait également examinée par les internes de manière individuelle. Le tuteur de l’interne en stage veillerait à ce que ce dernier puisse être formé et évoluer au mieux tout au long de son stage dans une démarche d’apprentissage, avec une évaluation à mi-stage et enfin de stage.
A. SITUATIONS CLINIQUES ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE
DOULEUR THORACIQUE
DYSPNÉE Prise en charge
Prise en charge
Novice Intermédiaire Compétent
Novice Intermédiaire Compétent
Y réfléchit avec un sénior
Propose une orientation
Oriente correctement
Y réfléchit avec un sénior
Propose une orientation
Oriente correctement Novice Intermédiaire Compétent Prise en charge
Orientation d’un patient
Orientation d’un patient
Situations proposées en stage des urgences
Situations proposées en stage des urgences
Situations proposées en stage des urgences
Situations proposées en stage des urgences
Situations proposées en stage des urgences
Connaît l’algorithme de prise en charge d’un ACR.
Évalue la gravité d’une douleur thoracique et oriente les explorations complémentaires selon les différentes hypothèses diagnostiques
Lorsqu’un patient se présente avec une douleur thoracique, évalue la necessite d’une prise en charge hospitalière.
Lorsqu’un patient se présente avec une douleur thoracique, évalue la possibilité de poursuivre la prise en charge médicale en ambulatoire.
Connaît les signes de gravité d’une dyspnée et oriente ses hypothèses diagnostiques pour adapter la prescription d’examens
complémentaires et/ou de thérapeutiques.
Lorsqu’un patient se présente avec une douleur thoracique, identifie les situations où une prise en charge en ambulatoire sans suivi est possible .
Lorsqu’un patient se présente avec une dyspnée identifie les situations où une prise en charge en ambulatoire sans suivi est possible .
Lorsqu’un patient se présente avec une dyspnée, évalue la nécessité d’une prise en charge hospitalière.
Lorsqu’un patient se présente avec une dyspnée, évalue la possibilité de poursuivre la prise en charge médicale en ambulatoire.
Figure 2.Extrait du prototype 1 sur les situations cliniques.
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Thèmes à évaluer : déclinaison des situations cliniques et gestes techniques
* Situations cliniques
Les thèmes sont inspirés des situations cliniques les plus souvent citées dans les entretiens, ou celles qui nous sont apparues comme nécessitant d’être abordées(encadré 3).
Deux évaluations de ces thèmes sont proposées : – Premièrement, une évaluation de la prise en charge, déterminée par les marqueurs de maîtrise suivants :
«Novice», «Intermédiaire » et «Compétent».
– Deuxièmement, une évaluation de l’orientation du patient où le tuteur doit réfléchir avec l’interne sur les orientations des différentes situations cliniques, si les orientations auxquelles il a été confronté ont été bien réalisées ou non, s’il a un doute en fonction de la situation clinique de l’orientation ambulatoire ou hospitalière à suggérer au patient. Les niveaux d’évaluation proposés sont : «Y réfléchit avec un senior» si l’interne prend la décision avec son senior, «Propose une orientation»
si l’interne arrive à proposer l’orientation adaptée à son senior, ou «Oriente correctement» si l’interne est à l’aise.
*Gestes techniques
Les gestes techniques proposés dans la fiche ont été inspirés de ceux proposés par les référents des DMG considérés comme utiles en stage des urgences, et ceux proposés par les MU(encadré 4).
Ré fl exions autour du prototype de la fi che d ’ évaluation
Au terme de la réalisation d’un premier prototype de fiche d’évaluation(figure 2), nous avons constaté que, présenté tel quel, ce prototype était inutilisable : les items étaient trop longs et leur formulation rendait la lecture des énoncés et le remplissage de lafiche laborieux.
Un deuxième prototype defiche a donc été réalisé sur la base du premier prototype en simplifiant les énoncés (figure 3). Ce deuxième prototype aurait pu être proposé
A. SITUATIONS CLINIQUES ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE
DOULEUR THORACIQUE
DYSPNÉE Prise en charge
Prise en charge
Novice Intermédiaire Compétent
Novice Intermédiaire Compétent
Y réfléchit avec un sénior
Propose une orientation
Oriente correctement Novice Intermédiaire Compétent Prise en charge
Orientation d’un patient
Orientation d’un patient
Orientation d’un patient
Situations proposées en stage des urgences
Situations proposées en stage des urgences
Situations proposées en stage des urgences
Situations proposées en stage des urgences Connaît l’algorithme de prise en charge d’un ACR.
Evalue la gravité d’une douleur thoracique et evoque les différentes hypothèses diagnostiques.
Commait quels examens complémentaires et quelles thérapeutiques mettre en place.
Sait quand demander l’avis d’un spécialiste.
Sait quand demander l’avis d’un spécialiste.
Sait orienter vers une prise en charge hospitalière ou ambulatoire.
Sait prescribe les examens complémentaires à réaliser en ambulatoire.
Sait orienter vers une prise en charge hospitalière ou ambulatoire.
Sait prescribe les examens complémentaires à réaliser en ambulatoire.
Connaît les signes de gravité d’une dyspnée et evoque les différentes hypothèses diagnostiques.
Connaît les examens complémentaires et les thérapeutiques à mettre en place.
Y réfléchit avec un sénior
Propose une orientation
Oriente correctement Situations proposées en stage des urgences
Figure 3.Extrait du prototype 2 sur les situations cliniques.
à une utilisation dans les services car les énoncés étaient plus courts et plus clairs ; cependant, si la simplification des énoncés rend le remplissage de la fiche plus aisé, l’esprit de lafiche d’évaluation, elle, tend plus vers une forme de liste d’items à cocher qu’un outil permettant d’ouvrir une réflexion sur sa pratique médicale.
Ainsi, devant un premier prototype s’approchant de la réflexion en médecine générale mais trop laborieux à remplir, et un deuxième prototype plus aisé à utiliser par les services des urgences mais ressemblant plus à une check-list, un troisième prototype a été réalisé, se basant sur les deux premiers (figure 4). Le but en réalisant ce troisième prototype était de garder un état d’esprit « médecine générale et orientation patient » comme dans le premier prototype, mais demeurant simple d’utilisation comme dans le deuxième prototype.
Un prototype a également été proposé concernant les gestes techniques(figure 5).
Forces et faiblesses de l ’ étude
L’intérêt principal de cette étude réside dans le fait qu’il n’existait jusqu’alors aucun travail de recherche visant à mettre en commun les demandes des Commissions de médecine générale et Commissions de médecine d’ur- gence concernant la formation des IMG. Si des fiches d’objectifs pédagogiques ou carnets de stage aux urgences ont pu être réalisés dans certains services d’urgence, aucunefiche d’évaluation n’existe encore au niveau régional et national.
La méthode s’est voulue rigoureuse : les données des entretiens ont été retranscrites mot à mot, sans inter- prétation des réponses lors des interviews.
Afin d’avoir un échantillon représentatif, nous avons pris contact avec les sept différents DMG d’IDF. Nous avons également interrogé un nombre égal de participants dans le groupe DMG et le groupe des urgences.
A. SITUATIONS CLINIQUES ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE
DOULEUR THORACIQUE
DYSPNÉE Prise en charge
Prise en charge
Novice Intermédiaire Compétent
Novice Intermédiaire Compétent
Y réfléchit avec un sénior
Propose une orientation
Oriente correctement
Y réfléchit avec un sénior
Propose une orientation
Oriente correctement Novice Intermédiaire Compétent Prise en charge
Orientation d’un patient
Orientation d’un patient
Situations proposées en stage des urgences
Situations proposées en stage des urgences
Situations proposées en stage des urgences
Situations proposées en stage des urgences
Situations proposées en stage des urgences
Connaît l’algorithme de prise en charge d’un ACR.
Evalue la gravité d’une douleur thoracique et évoque les différentes hypothèses diagnostiques.
Devant une douleur thoracique, reflechit à la pertinence de réaliser des examens complémentaires ou des thérapeutiques en urgence ou si la prise en charge peut se réaliser en externe.
Devant une douleur thoracique, sait quand orienter vers une prise en charge ambulatoire, avec ou sans suivi en externe.
Devant une douleur thoracique, sait quand orienter vers une prise en charge hospitalière.
Devant une dyspnée, sait quand orienter vers une prise en charge hospitalière.
Devant une dyspnée, sait quand orienter vers une prise en charge ambulatoire, avec ou sans suivi en externe.
Evalue la gravité d’une dyspnée et évoque les différentes hypothèses diagnostiques.
Sait quand demander l’avis d’un spécialiste.
Sait quand demander l’avis d’un spécialiste.
Devant une dyspnée, réfléchit à la pertinence de réaliser des examens complémentaires ou des thérapeutiques en urgence ou si la prise en charge peut se réaliser en externe.
Figure 4.Extrait du prototype 3 sur les situations cliniques.
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Cependant, les sept DMG de Paris n’ont pu être tous interrogés.
Les biais d’interférence ont été limités en interrogeant les différents acteurs des entretiens individuellement.
Nous avons choisi d’interroger les principaux représen- tants des urgences de Paris travaillant à l’APHP, ainsi qu’un nombre égal de MU ne travaillant pas à l’APHP et répartis sur l’ensemble du territoire d’IDF. Il n’existe pas d’argument objectif pour interroger un chef de service plutôt qu’un autre sur l’intégralité des services d’urgence d’IDF, hormis égaliser le nombre d’intervenants travail- lant dans des hôpitaux faisant partie ou ne faisant pas partie de l’APHP et avoir une disparité géographique sur le territoire d’IDF.
Concernant la réalisation de la fiche d’évaluation, la validité de cette fiche est remise en question du fait qu’elle n’a été réfléchie et rédigée que par un auteur unique. Le fait de ne pas avoir plusieurs auteurs interagissant autour de la fiche explique la difficulté du travail formulations des items et la nécessité de
réaliser plusieurs prototypes avant d’arriver à troisième et dernier prototype proposé, qui est un produit inachevé, mais plus facilement modulable par la suite.
N’avoir qu’un seul auteur, même avec l’aide de relecteurs externes, limite les données et la vision de lafiche, sans réflexions diversifiées apportées par plusieurs interve- nants. Cependant, tout l’intérêt de ce travail était d’ouvrir des voies et des possibilités en prouvant que la réalisation d’unefiche pour les IMG en stage des urgences serait réalisable
C onclusion
Ce travail a permis d’apporter une réflexion de fond concernant la formation des IMG en stage des urgences : les possibilités concernant une telle formation ainsi que ses limites.
Si l’objectif principal–la création d’unefiche d’objectifs pédagogiques pour les IMG en stage aux urgences–n’a B. GESTES TECHNIQUES
B. GESTES SELON LES SITUATIONS MÉDICALES
En italique, les items ne doivent pas relever d’un caractère obligatoire.
Gestes proposés en stage des urgences Avec aide Rappels des gestes
infirmiers
Rappel des gestes de secourisme
Angine
Gestes proposés en stage des urgences (liste alphabétique) Vu, non fait Avec aide Seul, maîtrise moyenne
Maîtrisé
Asthme Douleur thoracique
Infection génitale Infection urinaire
Globe vésical
Voie veineuse periphérique
Seul, maîtrise moyenne
Seul, bonne maîtrise
Totalement maîtrisé
Prélèvements
Injections
Aérosols
Mise en PLS
ACR Corps étrangers des voies aériennes
Préparation d’une perfusion Pose d’une voie veineuse périphérique Prélèvement veineux
Prélèvement artériel Intramusculaire Sous-cutanée
Mise en place d’une oxygénothérapie Mise en place d’un aérosol
Sait réaliser et interpréter un test de diagnostic rapide Sait mesurer le DEP
Sait expliquer l’utilisation d’une chambre d’inhalation Sait réaliser un ECG 12 et 18 dérivations
Sait réaliser un prélèvement vaginal
Sait réaliser et interpréter une bandelette urinaire Sait effectuer un Bladder Scan
Sait poser une sonde urinaire chez un homme Sait poser une sonde urinaire chez une femme
Massage cardiaque externe Défibrillateur automatique externe
Connaissance des indications et non-indications des manceuvres libératoires
Figure 5.Extrait des prototypes concernant les gestes techniques.
pu être accompli, ce travail a néanmoins permis d’avoir un regard neuf sur le sujet, et nous avons pu proposer un nouvel outil d’aide au suivi de l’évolution de l’interne de médecine générale en stage des urgences : une fiche d’évaluation se voulant originale, adaptable et évolutive.
Cette fiche permettrait le lien entre les attentes de formation par les enseignants de médecine générale et la formation proposée en stage des urgences.
Cettefiche d’évaluation reste susceptible d’être modifiée avant d’être testée en pratique dans les services d’urgences. La décision d’utiliser un nouvel outil d’éva- luation devra être prise conjointement par les Commis- sions de médecine générale et de médecine d’urgence.
Demander aux services hospitaliers de former les IMG, c’est également venir à eux pour leur expliquer ce que les DMG attendent dans la formation de leurs étudiants.
Ainsi, à la veille de la création du DES de médecine d’urgence, de nouvelles visions de la formation des internes se sont profilées au travers de ce travail de
recherche. De nouveaux travaux de recherche pourraient être effectués sur la place de l’interne de médecine générale en stage des urgences après la création du DES de médecine d’urgence.
Cette étude se révèle très prometteuse pour une meilleure collaboration entre enseignants de différentes spécialités dans l’avenir, et dans le cas présent entre enseignants de médecine générale et enseignants de médecine d’urgence.
~
Liens d’intérêts : les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.RÉFÉRENCES
1. Décret n° 204-67 du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales. http://www.cnge.fr/media/docs/cnge_site/cnge/004-67_du_16_
janvier_2004_version_ consolidee_au_20100401.pdf.
2. Chartier S, Ferrat E, Djassibel M, Bercier S, Compagnon L, Renard V, Attali C. Mise enœuvre d’un programme d’apprentissage dans une logique de compétence : difficultés et propositions.exercer2012 ; 103 : 169-74.
3. Attali C, Bail P, Le Mauff P, Beis JN. Compétences pour le DES de médecine générale.exercer2006 ; 76 : 31-2.
4. Compagnon L, Bail P, Huez JF, Stalnikiwicz B, Ghasarossian C, Zerbib Y. Définitions et descriptions des compétences en Médecine générale.exercer2013 ; 108 : 148-55.
5. ISNAR. Guide de l’apprentissage par compétences ; ou comment mieux appréhen- der les évaluations du DES de médecine générale. ISNAR. 2013 https ://www.isnar-img.
com/wp-content/uploads/apprentissage-par-competences.pdf.
6. Chambre J, Maisonneuve H, Leruste S, Renoux C, Huas C. Etats des lieux des procédures de validation du DES de médecine générale en France.exercer2014 ; 113 : 123-31.
7. Ibanez G, Chatelard S. Optimiser les stages hospitaliers. Objectifs de stages hospitaliers pour les internes de médecine générale.exercer2013 ; 106 : 60-2.
Pour la pratique
La formation des internes, qui reste à la fois théorique et pratique, à la fois universitaire et libérale ou hospitalière, devrait reposer sur la collaboration et les discussions entre enseignants de différentes spé- cialités.
Des travaux pourraient être menés sur la forme d’un outil d’évaluation de l’interne dans les différents services hospitaliers.
Des travaux sur l’utilité des outils d’évaluation en stages pourraient également permettre de compa- rer la vision des médecins enseignants et celle des internes.
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