Epidémiologie et Incidence des candidémies dans les services de réanimations médicale et chirurgicale de l’HMIMV de Rabat de Mai 2015 à Avril 2016.

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT ANNEE : 2016 THESE : N°135. EPIDEMIOLOGIE ET INCIDENCE DES CANDIDÉMIES DANS LES SERVICES DE RÉANIMATIONS MÉDICALE ET CHIRURGICALE DE L’HMIMV DE RABAT DE MAI 2015 À AVRIL 2016.. THÈSE Présentée et soutenue publiquement le : ………………………... PAR Mlle ACHICH Sarah Née le 30 Avril 1991 à Casablanca. Pour l'Obtention du Doctorat en Pharmacie MOTS CLES : incidence- candidémie- facteurs de risque-réanimation. JURY Mr. C. HAIMEUR. PRESIDENT. Professeur d’Anesthésie Réanimation Mr. B. LMIMOUNI Professeur de Parasitologie Mycologie. RAPPORTEUR. Mr. A.I. LAHLOU Professeur de Virologie Mr. K. ABOUELALAA Professeur d’Anesthésie Réanimation Mme. H. KABBAJ Professeur de Virologie. JUGES.

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(17) DEDICACES.

(18) A MES TRÈS CHERS PARENTS Les deux personnes qui ont toujours été présentes pour me chérir, me protéger et me soutenir tant moralement que matériellement pour que je puisse atteindre mon but. Vos bénédictions ont été pour moi le meilleur soutien durant ce long parcours. Aucun mot ne saurait exprimer ma reconnaissance et ma gratitude à votre égard, Puisse cette thèse symboliser le fruit de vos longues années de sacrifices consentis pour mes études et mon éducation. Puisse Dieu le tout puissant vous donner santé et longue vie afin que je puisse vous combler à mon tour.. À MON FRÈRE ET SŒURS. Je vous dédie ce travail pour toutes les bonnes choses que vous m’avez appris à travers vos expériences et vos vies. Je ne cesserais de vous remercier pour tous les conseils que vous m’avez donnés ces années durant ainsi que les merveilleux et inoubliables moments passés ensemble. Que Dieu vous protège, vous assure bonne santé et heureuse et longue vie à vous et à vos petites familles respectives..

(19) A TOUTE LA FAMILLE HAMDAOUI. A mes oncles et à mes tantes, je vous dédie ce modeste travail avec toute la chaleur dont vous avez fait preuve quand vous m’accueilliez chez vous. A mes cousins et cousines qui ont toujours été comme des frères et sœurs pour moi, j’espère que vous trouverez ici l’expression de mes sentiments les plus profonds.. A TOUTE LA FAMILLE BOUALLAGA. A tous mes oncles, tantes et cousin(e)s, proches ou lointains, je suis heureuse de vous exprimer ici mon profond respect et mes sentiments les plus sincères..

(20) A MES MEILLEURS AMIS SAMI, YOUNES,CHAIMAA, ET SOFIA. Je remercie Dieu Tout Puissant qui vous a mis sur mon parcours. Vous avez contribué à faire de moi la personne que je suis maintenant. Merci pour vos conseils et encouragements, Merci pour votre oreille attentive et votre patience et Merci pour les inoubliables moments passés ensemble. Aucun mot ne saurait vous témoigner mes sincères sentiments. Je vous souhaite tout le courage, un avenir brillant, plein de succès, de bonheur et de prospérité ; Puisse Dieu vous garder et vous protéger.. A tous mes amis de la Faculté des Sciences de Rabat et de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat surtout Siham, Amal, Sara, Malika, Mehdi, Mahdi, Younes et Omar. Je ne vous oublierai jamais,.

(21) A tous mes Maîtres et Professeurs qui m’ont imbibé de leur savoir, A tous le personnel du Service de Parasitologie et Mycologie médicales de L’H.M.I.M.V RABAT, A ces uniques personnes qui ont pu rendre ce travail possible : Soukaina El ABBASSI, sans toi ce travail n’aurait pas vu le jour, Samia KABBAGE, ton aide était indispensable, et Hanae BERRAHO, ma confidente et complice durant cette aventure. Merci A toutes ces personnes qui me sont chers que j’ai omis de citer mais qui ne sont pas les moindre.. A tous les collègues d’hier et de demain qui tiendront ce travail entre leur mains.. Puisse Dieu faire de ce travail un apport, ne serait-ce que minime dans l’océan du savoir..

(22) REMERCIEMENTS.

(23) A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE MEDECIN COLONEL PROFESSEUR CHARKI HAIMEUR CHEF DE POLEANESTHESIE-REANIMATION HMIMV Je vous remercie de m’avoir ouvert les portes de votre service et d’avoir mis à notre disposition le personnel soignant et aide-soignant qui a été d’une précieuse aide dans l’élaboration de notre travail. Merci aussi d’avoir accepté de présider notre jury de thèse. Veuillez trouver ici l’expression de mes salutations les plus respectueuses. Puisse le Bon Dieu tout puissant vous accorder bonne santé, bonheur et prospérité..

(24) A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE PHARMACIEN LT-COLONEL PROFESSEUR BADREEDDINE LMIMOUNI CHEF DE SERVICE PARASITOLOGIEMYCOLOGIE HMIMV Je vous remercie tout d’abord d’avoir accepté de m’encadrer pour mon sujet de thèse, de m’avoir donnée des directives de travail tout en me laissant la latitude de choisir. Je salue aussi en vous votre capacité à écouter les étudiants, à les rassurer dans le doute. Veuillez trouver ici l’expression de ma reconnaissance et de mon respect. Puisse le Bon Dieu tout puissant vous accorder bonne santé, bonheur et prospérité..

(25) A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE PHARMACIEN COLONEL PROFESSEUR AMINE IDRISS LAHLOU CHEF DE SERVICE VIROLOGIE HMIMV Nous vous remercions pour la spontanéité et la bienveillance avec lesquels vous avez accepté de juger notre travail. Nous vous prions de trouver ici, le témoignage de notre grande reconnaissance et de notre profond respect. Puisse le Bon Dieu tout puissant vous accorder bonne santé, bonheur et prospérité..

(26) A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MEDECIN COLONEL PROFESSEUR KHALILABOUELALAA PROFESSEUR D’ANESTHESIE-REANIMATION HMIMV Je vous remercie d’avoir bien accepté de faire partie de notre jury de thèse, de m’avoir aidée et soutenue durant mon séjour au sein de la réanimation chirurgicale du HIMIV. De chaque discussion même brève, j’en suis sortie enrichie. J’ai eu beaucoup de chance de travailler avec vous pendant ces derniers mois. Veuillez trouver ici le témoignage de mon admiration et de mon grand respect envers votre personne et vos compétences. Puisse le Bon Dieu tout puissant vous accorder bonne santé, bonheur et prospérité..

(27) A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MEDECIN BIOLOGISTE DR HAKIMA KABBAJ PROFESSEUR AGRÉGÉ DE MICROBIOLOGIE CHU-IBN SINA Je vous remercie d’avoir aimablement acceptée d’être dans mon jury de thèse. Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon respect pour l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce modeste travail. Puisse le Bon Dieu tout puissant vous accorder bonne santé, bonheur et prospérité..

(28) LISTE DES FIGURES Figure 1: Répartition des patients par service. ......................................................................... 12 Figure 2: Répartition des patients selon le motif d’hospitalisation. ......................................... 13 Figure 3: Pathologies sous-jacentes. ........................................................................................ 14 Figure 4: Facteurs de risque. .................................................................................................... 15 Figure 5: Site buccal. ................................................................................................................ 16 Figure 6: Site nasal. .................................................................................................................. 17 Figure 7: Site auriculaire. ......................................................................................................... 18 Figure 8: Site urinaire. .............................................................................................................. 19 Figure 9: Site rectal. ................................................................................................................. 19 Figure 10: Devenir des patients. ............................................................................................... 24 Figure 11: Devenir des patients atteints de candidémie. .......................................................... 24 Figure 12: Répartition des candidémies chez les patients sondés et chez les patients non sondés. ...................................................................................................................................... 26 Figure 13: Répartition des candidémies chez les patients diabétiques et chez les patients non diabétiques. ............................................................................................................................... 27 Figure 14: Répartition des candidémies chez les patients sous antibiothérapie et chez les patients qui ne sont pas sous antibiothérapie. .......................................................................... 28 Figure 15: Répartition des candidémies chez les patients sous corticothérapie et chez les patients qui ne sont pas sous corticothérapie. .......................................................................... 29 Figure 16: Répartition des candidémies chez les patients ventilés et chez les patients qui ne sont pas ventilés. ...................................................................................................................... 30 Figure 17: Répartition des candidémies chez les patients sous antibiothérapie et chez les patients qui ne sont pas sous antibiothérapie. .......................................................................... 31 Figure 18: Répartition des candidémies chez les patients avec une VVC et chez les patients qui n'ont pas de VVC. .............................................................................................................. 32 Figure 19: Dimorphisme de Candida albicans [42]. ............................................................... 42 Figure 20: Mécanismes de colonisation impliqués dans la pathogenèse d’une infection de cathéter : la colonisation des surfaces externe (A) et interne (B) comprend la colonisation de la peau au site au site d’insertion, et des réseaux qui sont branchés au cathéter. Les autres mécanismes sont liés à la colonisation des produits perfusés ou injectés (C) et par la voie hématogène (D) [63]. ............................................................................................................... 49 Figure 21: Relation entre le délai de mise en route du traitement antifongique (en abscisses) et le taux de mortalité (en ordonnées) [99]. ................................................................................. 69.

(29) LISTE DES TABLEAUX Tableau 1: Répartition de la population selon le sexe. ............................................................. 12 Tableau 2: Age de la population. ............................................................................................. 13 Tableau 3: Index calculés. ........................................................................................................ 21 Tableau 4: Profil de résistance des espèces isolées. ................................................................. 23 Tableau 5: Comparaison entre les patients présentant un facteur de risque de candidémie et les patients ne présentant pas ce facteur de risque. ........................................................................ 25 Tableau 6: Comparaison d’incidence des candidémies entre 1990 et 2011. ............................ 37 Tableau 7: Comparaison d’incidence des candidémies chez les patients hospitalisés au Maroc. .................................................................................................................................................. 38 Tableau 8: Répartition des espèces de Candida au Maroc....................................................... 40 Tableau 9: Facteurs de risque [67]. .......................................................................................... 52 Tableau 10: Spectre de sensibilité des principales espèces de Candida spp impliquées dans les candidoses invasives [98]. ........................................................................................................ 71 Tableau 11: Recommandations thérapeutiques 2009 de l’IDSA pour la prise en charge des candidémies chez l’adulte [98]. ................................................................................................ 72 Tableau 12: Recommandations pour les prélèvements d’hémocultures en cas de suspicion de candidémie . ............................................................................................................................. 75 Tableau 13: Recommandations thérapeutiques 2011 pour la prise en charge des candidémies chez l’adulte selon l’ESCMID. ................................................................................................ 76 Tableau 14: comparaison entre les recommandations pour la prise en charge des candidémies chez l’adulte de l’IDSA et de l’ESCMID................................................................................. 77.

(30) TABLE DES MATIERES I-Introduction ......................................................................................... 1 II-Objectifs ............................................................................................. 2 III-Matériels et Méthodes ...................................................................... 3 III-1 Période et type de l’étude ............................................................ 3 III-2 Population étudiée ....................................................................... 3 III-2-1 Critères d’inclusion et d’exclusion ........................................ 3 III-2-2 Collecte de données ................................................................ 3 III-3 Méthodologie de l’étude .............................................................. 4 III-3-1 Prélèvements ......................................................................... 4 III-3-1-1 Type de prélèvements ....................................................... 4 III-3-1-2 Schéma de prélèvements ................................................... 4 III-3-2 Méthodes directes ................................................................... 4 III-3-2-1 L’index de colonisation ..................................................... 4 III-3-2-2 L’hémoculture ................................................................... 4 III-3-3Antifongigramme .................................................................... 5 III-3-3-1 Présentation ....................................................................... 5 III-3-3-2 Mode opératoire ................................................................ 6 III-3-3-3 Lecture et interprétation .................................................... 6 III-3-4 Analyse statistique.................................................................. 6 IV-Résultats ......................................................................................... 11 IV-1 Résultats descriptifs................................................................... 12.

(31) IV-1-1 Sexe ratio - Age .................................................................... 12 IV-1-2 Motif d’hospitalisation ......................................................... 13 IV-1-3 Pathologies sous-jacentes ..................................................... 14 IV-1-4 Facteurs de risque................................................................. 15 IV-1-5 Index de colonisation ........................................................... 16 IV-1-5-1 Site buccal ....................................................................... 16 IV-1-5-2 Site nasal ......................................................................... 16 IV-1-5-3 Site auriculaire ................................................................ 17 IV-1-5-4 Site urinaire ..................................................................... 18 IV-1-5-5 Site rectal......................................................................... 19 IV-1-5-5 Site vaginal ...................................................................... 20 IV-1-5-6 Site axillaire .................................................................... 20 IV-1-5-7 Index calculé ................................................................... 20 IV-1-6 Hémocultures ....................................................................... 21 IV-1-7 Antifongigramme ................................................................. 23 IV-1-8 Devenir des patients ............................................................. 23 IV-2 Résultats analytiques ................................................................. 25 V-Discussion........................................................................................ 32 V-1 Rappel et définitions ................................................................... 32 V-2 Epidémiologie et discussion des résultats .................................. 34 V-2-1 Fréquence de l’infection à Candida ...................................... 34 V-2-3 Répartition des espèces ......................................................... 38 V-3 Facteurs de virulence .................................................................. 40 V-4 Facteurs de risque ....................................................................... 44.

(32) V-4-1Facteurs de risque majeurs ..................................................... 45 V-4-2 Facteurs de risque mineurs .................................................... 47 V-5 Stratégies diagnostiques des candidémies .................................. 52 V-5-1 Diagnostic mycologique ........................................................ 53 V-5-1-1 Prélèvements .................................................................... 53 V-5-1-2 Examen direct ................................................................... 54 V-5-1-3 Culture .............................................................................. 55 V-5-1-4 Identification .................................................................... 55 V-5-2 Diagnostic immunologique ................................................... 57 V-5-2-1 Détection d’anticorps ....................................................... 57 V-5-2-2 Détection d’antigènes circulants et de métabolites .......... 59 V-5-3 Détection d’acides nucléiques: .............................................. 61 V-5-4 Antifongigramme .................................................................. 63 V-6 Traitement des candidémies ....................................................... 65 V-6-1Les classes d’antifongiques .................................................... 65 V-6-1-1Les polyènes ...................................................................... 66 V-6-1-2 Les analogues nucléosidiques .......................................... 66 V-6-1-3Les dérivés azolés.............................................................. 67 V-6-1-4 Les échinocandines .......................................................... 67 V-7 Prise en charge des candidémies ................................................ 68 V-7-1Une prise en charge précoce, garant d’un meilleur pronostic 68 V-7-2 Prise en charge thérapeutique ................................................ 70 V-7-2-1Les recommandations 2009 de l’IDSA ............................. 71 V-7-2-2 Les recommandations 2011 de l’ESCMID ...................... 73.

(33) V-7-2-3 Comparaison des recommandations de l’IDSA et de l’ESCMID ...................................................................................... 77 VI-8 Mesures préventives .................................................................. 78 VI-9 Conclusion ................................................................................. 81.

(34) I-Introduction Les candidoses systémiques se situent au quatrième rang des infections nosocomiales avec un pourcentage de 10 à 15%[1]. Elles se rencontrent dans les unités de soins intensifs et dans les services d’onco-hématologie. Elles représentent 70 à 90% des infections fongiques invasives[2]. Ces infections entrainent une morbidité et une mortalité hospitalière importante et aussi un surcoût économique considérable[3]. Le potentiel invasif de Candida spa été documenté pour la 1ère fois par Krause et al. en 1969. [4]. , mais ce n’est que pendant les deux dernières décennies que. plusieurs études ont identifié Candida sp comme un important agent pathogène, pouvant menacer le pronostic vital des patients dans un état clinique critique. De nos jours Candida sp est au 4ème rang des pathogènes isolés des hémocultures dans le contexte d’infection nosocomiale aux Etats-Unis et au 7ème rang en Europe [1, 5, 6]. L’incidence estimée des candidémies pour la période 1992-2005 montre des inégalités géographiques très marquées. En Europe, elle varie de 0,019 (Finlande) à 0,11(Danemark) pour 1000 personnes/an et en Amérique du Nord de 0,028 à 0,24/1000 personnes/an en fonction des régions et elle est 10 fois plus élevée dans les services de réanimation[7]. En Amérique du Sud, la plupart des informations cohérentes sur l’incidence des candidémies vient du Brésil. Les travaux publiés par Colombo et al[8]réalisé dans onze centres médicaux publics et celui de André Mario Doi et al. [9]. , entreprit dans seize hôpitaux montrent des. résultats inquiétants. Le taux d’incidence est 3 à 10 fois supérieur à celui des Etats-Unis et de l’Europe.. 1.

(35) Candida albicans est l’espèce la plus fréquemment incriminée mais on remarque une émergence des espèces de Candida non albicans avec une distribution différente dans les deux hémisphères[10]. Bien que Candida albicans soit l’espèce la plus fréquemment incriminée, on note que l’incidence croissante d’isolats de Candida non albicans est de plus en plus décrite. Cet accroissement est attribué à l’usage des antifongiques en prophylaxie chez les patients et les techniques de soins de plus en plus invasives [11]. .. La prise en charge des candidoses invasives a évolué avec le développement de nouveaux antifongiques : nouvelles formes galéniques de l’amphotéricine B, nouveaux azolés et nouvelles familles d’antifongiques, les échinocandines[12]. Au Maroc, les données sur cette pathologie sont peu nombreuses, en dehors des travaux établis ces dernières années à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V et au CHU Ibn Sina et qui deviennent de plus en plus concrétisés sur ce sujet. [13,17]. . A travers cette étude nous allons faire le point sur les aspects. diagnostiques et thérapeutiques des candidémies.. II-Objectifs Les objectifs de l’étude est : − D’étudier l’incidence des candidémies dans les services de réanimations chirurgicale et médicale de l’Hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat. − Analyse descriptive de la distribution d'espèces. − Analyse descriptive des facteurs de risque dans ces services.. 2.

(36) III-Matériels et Méthodes III-1 Période et type de l’étude Il s’agit d’une enquête prospective descriptive, conduite du 1er Mai 2015 au 1erAvril 2016aux services de réanimation chirurgicale et médicale de HMIMV de Rabat.. III-2 Population étudiée III-2-1 Critères d’inclusion et d’exclusion Tous les malades admis en réanimation pour une pathologie médicale et/ou chirurgicale, hospitalisés pendant une durée de plus de 48 heures ont été inclus dans l’étude. Nous avons exclu de l’étude les malades hospitalisés pour une durée de moins de48 heures.. III-2-2 Collecte de données Les données recueillies pour chaque patient étaient : l’âge, le sexe, les scores de gravité (Apache, IGS II, GCS) calculés à l’admission, le motif d’hospitalisation, la durée d’hospitalisation, les facteurs de risque de développement d’une infection à Candida, les procédures pratiquées en réanimation, l’exposition antérieure aux antifongiques, les signes cliniques au moment des prélèvements, les. infections. l’antibiothérapie. bactériennes instaurée,. concomitantes, les. résultats. les des. bactéries. responsables,. différents. prélèvements. mycologiques et le traitement antifongique. La saisie informatique des données a été réalisée au moyen du logiciel EXCEL MICROSOFT® 2007(Fiche d’exploitation).. 3.

(37) III-3 Méthodologie de l’étude III-3-1 Prélèvements III-3-1-1 Type de prélèvements L’index de colonisation est réalisé par des écouvillonnages de 5 sites périphériques (buccal, nasal, auriculaire, rectal, urinaire). Les hémocultures sont réalisées par prélèvement de 8 à 10 ml de sang veineux dans un flacon contenant le milieu MYCOSIS-IC/F. Le transport des flacons d’hémocultures vers le laboratoire se fait dans l’heure qui suit.. III-3-1-2 Schéma de prélèvements L’index de colonisation est réalisé par des écouvillons stériles à l’admission puis une fois par semaine jusqu'à la sortie du patient du service ou son décès. L’hémoculture a été réalisée sur des flacons fongiques au même moment que les prélèvements périphériques et en présence d’un syndrome infectieux.. III-3-2 Méthodes directes III-3-2-1 L’index de colonisation Chacun des prélèvements ayant servi pour cet index a fait l’objet d’une mise en culture sur milieu de référence Sabouraud–chloramphénicol incubé à 37°C pendant 48h. Un test de filamentation (ou test de Blastèse) est ensuite réalisé sur les colonies pour différencier entre le Candida albicans et les Candida non albicans. Le calcul de l’index de colonisation est établi par le rapport entre le nombre de sites positifs et le nombre total de sites prélevés.. III-3-2-2 L’hémoculture Après enregistrement au laboratoire, le flacon d’hémoculture est incubé à 37°C dans l’automate Bactec® 9050 qui détecte rapidement la croissance des levures en mesurant les variations des émissions de CO2 fluorescent. Le délai maximal d’incubation est de 15 jours, au-delà de ce délai, les résultats sont rendus 4.

(38) négatifs. Le milieu de résine Bactec neutralise efficacement les antibiotiques utilisés dans le traitement prophylactique, et donc minimise les faux négatifs. La lecture par fluorescence toutes les 10 minutes à la recherche du CO2 produit dans les flacons permet d’obtenir une représentation graphique du temps. Un flacon est détecté positif si sa production de C02 augmente de façon exponentielle au cours du temps. Une alarme est déclenchée par l’automate une fois qu’un flacon d’hémoculture est détecté positif. En cas de positivité de l’hémoculture, un examen à l’état frais entre lame et lamelle et une coloration RAL sont effectués. La mise en culture est faite sur milieux de référence Sabouraud–chloramphénicol avec et sans actidione et incubé à 37°C pendant 48h. En cas de présence de bactéries, le flacon d’hémoculture est renvoyé au service de bactériologie afin d’identifier les germes responsables de la bactériémie.. III-3-3Antifongigramme Il existe plusieurs méthodes pour la réalisation de l’antifongigramme. Celle utilisée dans notre étude est la galerie API 20 C AUX ATB Fungus® de BioMérieux-S.A.. III-3-3-1 Présentation La galerie API 20 C AUX est constituée de 20 cupules cupules contenant des substrats déshydratés qui permettent d’effectuer qui permettent d’effectuer 19 tests d’assimilation. Les cupules sont inoculées avec un milieu minimum semigélosé et les levures poussent seulement si elles sont capables d’utiliser le substrat correspondant.. 5.

(39) III-3-3-2 Mode opératoire Ouvrir une ampoule d’API Suspension Medium (2 ml) ou une ampoule d’API NaCl 0,85% Medium (2 ml) ou utiliser un tube contenant 2 ml de la même solution sans additif. A l’aide d’une pipette, il faut prélever une fraction de colonie par aspiration ou par touches successives et réaliser une suspension de levures de turbidité égale à 2 McFarland en utilisant une ampoule d’API Suspension Medium (2 ml), une ampoule d’API NaCl 0,85% Medium (2 ml) ou un tube contenant 2 ml de la même solution sans additif. Cette suspension doit être utilisée extemporanément. Environ 100 µl de cette dernière sera transféré dans une ampoule d’API C Medium. L’inoculation de la galerie se fait en remplissant les cupules avec la suspension obtenue dans API C Medium. Il s’en suit une incubation de 48-72h heures (± 6 heures) à 29°C ± 2°C.. III-3-3-3 Lecture et interprétation Après 48 ou 72 heures d’incubation, une cupule plus trouble que le témoin négatif (cupule 0) indique une réaction positive à noter sur la fiche de résultats. Sur la fiche des résultats, les tests sont séparés par groupes de trois et une valeur 1,2 ou 4 est indiquée pour chacun. En additionnant à l’intérieur de chaque groupe les valeurs correspondant à des réactions positives, on obtient 7 chiffres qui constituent le profil numérique correspondant à l’espèce de levure.. III-3-4 Analyse statistique L’incidence cumulée (ou taux d'attaque) est calculée en rapportant le nombre de cas de candidémie survenant chez les patients admis dans la structure de soins et exposés au risque durant la période de l’étude au nombre total de ces patients.. 6.

(40) La densité d'incidence (ou taux d'incidence)est calculée en rapportant le nombre de cas de candidémie survenant durant la période d’étude au total des durées de temps d'exposition au risque des patients pendant cette même période. La durée du temps d'exposition au risque est évaluée jusqu'à la fin de la période d'observation (ou la fin de l'exposition au risque) correspondant à la sortie ou au décès du patient. L'unité de temps choisie est le jour. Pour calculer ces taux, les nombres des admissions et des patient-jours sont collectés. Les taux d'incidence sont calculés comme étant le nombre de candidémies par 1.000 admissions et 1.000 patient-jours. Les taux d’incidence sont calculés en utilisant donc les patient-jours et admissions comme dénominateurs. Les données de l’ensemble des fiches d’exploitation sont saisies sur le logiciel SPSS version 10.0. Les données qualitatives sont analysées en utilisant le test chi-carré ou le test exact de Fisher et les variables quantitatives par le test tStudent. Une valeur de p<0,05 est considérée comme significative.. 7.

(41) Fiche d’exploitation. 8.

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(44) 11.

(45) IV-Résultats IV-1 Résultats descriptifs Durant la période de l’étude, nous avons inclus 209 patients au niveau des services de réanimation médicale (N=113) et chirurgicale(N=96).Les taux d’incidence sont calculés au niveau de chaque service de réanimation puis pour les deux services.. Pourcentage des patients. Réanimation médicale. 45,90% 54,10%. Réanimation chirurgicale. Figure 1: Répartition des patients par service.. IV-1-1 Sexe ratio – Age Notre population d’étude est constituée de 57 femmes et de 152 hommes soit un sexe ration H /F=2,66. Tableau 1: Répartition de la population selon le sexe. Sexe Effectif Pourcentage 152 72,7% Homme 57 27,3% Femme 209 100% Total Sexe ratio H/F= 2,66. 12.

(46) L’âge moyen des patients est de 58,45 ans ±19,72 (14-90 ans). Tableau 2: Age de la population. Age Moyenne Médiane Ecart type 1er quartile 2ème quartile Minimum Maximum. Statistique 58,45 62 19,72 46 75 14 90. IV-1-2 Motif d’hospitalisation Les détresses respiratoires, les chocs septiques et les polytraumatismes sont les motifs d’hospitalisation les plus rencontrés, les autres motifs sont détaillés dans la figure n°2.. Motifs d'hospitalisation Détresse respiratoire. 16%. 24%. choc septique Trouble de conscience Pancréatite. 15%. 3%. Polytraumatisme Etat de choc. 10%. AVC. 12% 4%. 12%. Pneumopathie Autres. 4% Figure 2: Répartition des patients selon le motif d’hospitalisation.. 13.

(47) IV-1-33 Pathologies sous-jacentes sous Le diabète et les tumeurs solides solide sont les pathologies sous-jacentes jacentes les plus rencontrées, les autres pathologies sont détaillées dans la figure n°3.. Figure 3: Pathologies sous-jacentes.. 14.

(48) IV-1-44 Facteurs de risque La figure n°4 détaille tous les facteurs de risque risque colligés lors de notre étude.. Figure 4: Facteurs de risque.. 15.

(49) IV-1-5 Index de colonisation IV-1-5-1 Site buccal Sur les 365 prélèvements buccaux réalisés, 162 sont colonisés par Candidasp.. Site buccal. 203. 162. Colonisé Stérile. Figure 5: Site buccal.. IV-1-5-2 Site nasal Sur les 195 prélèvements nasals réalisés, seulement 49 sont colonisés par Candidasp.. 16.

(50) Site nasal. 49 Colonisé Stérile. 146. Figure 6: Site nasal.. IV-1-5-3 Site auriculaire Sur les 350 prélèvements auriculaires réalisés, uniquement 12 sont colonisés par Candidasp.. 17.

(51) Site auriculaire 12. Colonisé Stérile. 338. Figure 7: Site auriculaire.. IV-1-5-4 Site urinaire Sur les 354 prélèvements urinaires réalisés, uniquement62 sont colonisés par Candidasp.. 18.

(52) Site urinaire. 62 Colonisé Stérile. 292. Figure 8: Site urinaire.. IV-1-5-5 Site rectal Sur les 184 prélèvements rectaux réalisés, 27 sont colonisés par Candida sp.. Site rectal. 27 Colonisé Stérile. 157. Figure 9: Site rectal.. 19.

(53) IV-1-5-5 Site vaginal Nous n’avons effectué que 5 prélèvements vaginaux dont trois sont colonisés par Candidasp.. IV-1-5-6 Site axillaire Sur les 329 prélèvements axillaires réalisés, uniquement 8 sont colonisés par Candidasp.. IV-1-5-7 Index calculé Nous avons réalisé l’index de colonisation à l’admission des patients (J0), puis après une semaine d’hospitalisation (J7), puis deux semaines (J14) et puis trois semaines (J21). Nous avons exprimé les résultats des index calculés dans le tableau n°3.. 20.

(54) Tableau 3: Index calculés. Index J0 Moyenne 0,184 Ecart type 0,2 Minimum 0 Maximum 0,8. à Index J7 0,2 0,2 0 0,8. à Index J14 0,15 0,2 0 0,8. à. Index à J21 0,16 0,2 0 0,6. IV-1-6 Hémocultures Nous avons réalisé 227 prélèvements d’hémocultures et seulement 12 se sont révélés positifs. Ces derniers ont tous montré la présence de levures. Sur nos 209 patients inclus, uniquement 9 patients présentent une candidémie : 7 patients ont une hémoculture positive prélevée à l’admission, 1 patient a 2 hémocultures positives prélevées respectivement à l’admission et après 1 semaine d’hospitalisation, Et 1 patient présente 3 hémocultures positives prélevées respectivement à l’admission, après 1 semaine et après 2 semaines d’hospitalisation. L’identification des hémocultures est faite par repiquage sur milieux de référence Sabouraud–chloramphénicol avec et sans actidione. Ainsi, 4 patients ont eu une hémoculturepositive à Candida albicans, 2 ont eu une hémoculture positive à Candida tropicalis, 2 ont eu une hémoculture positive à Candida lusitaneae et un patient a eu une hémoculture positive à Candida glabrata. Concernant les incidences, elles sont calculées pour chaque service puis pour les deux services. REANIMATION MEDICALE HMIMV Incidence cumulée ou taux d’attaque : Pendant la période de l’étude, 292 patients ont été hospitalisés au service de réanimation médicale HMIMV. 6 patients ont présenté une candidémie. Ceci nous donne un taux d’attaque= 21.

(55) 2,05% soit un taux d’attaque=. 20,5 épisodes de candidémie / 1000. admissions. Densité d’incidence : La durée de temps d’exposition au risque a été calculée en cumulant la durée de séjour des patients hospitalisés au service de réanimation médicale HMIMV. Le risque a été défini comme étant l’hospitalisation dans le service de réanimation médicale. La simple hospitalisation expose ces patients à un risque de développer cette infection fongique. La durée totale de séjour des 292 patients a été de 1538 jours. Le nombre total de patient-jours est 1538 patient-jours. La densité d’incidence = 3,9 pour 1000 patient-jours. REANIMATION CHIRURGICALE HMIMV Incidence cumulée ou taux d’attaque : Pendant la période de l’étude, 320 patients ont été hospitalisés au service de réanimation chirurgicale. Trois patients ont présenté une candidémie. Ceci nous donne un taux d’attaque= 0,93% soit un taux d’attaque= 9,3 épisodes de candidémie / 1000 admissions. Densité d’incidence : La durée de temps d’exposition au risque a été calculée en cumulant la durée de séjour des patients hospitalisés au service de réanimation chirurgicale. Le risque a été défini comme étant l’hospitalisation dans le service de réanimation chirurgicale, la simple hospitalisation expose ces patients à un risque de développer cette infection fongique. La durée totale de séjour des 320 patients a été de 1883 jours. Le nombre total de patient-jours est 1883 patientjours. La densité d’incidence = 1,59 pour 1000 patient-jours. Les deux services : Incidence cumulée ou taux d’attaque : Pendant la période de l’étude, 612 patients ont été hospitalisés dans les services de Réanimation médicale et chirurgicale de HMIMV. 9 patients ont présenté une candidémie. Ceci nous 22.

(56) donne un taux d’attaque de 1,47%, soit 14,7 épisodes de candidémie/1000 admissions. Densité d’incidence: La durée de temps d’exposition au risque a été calculée en cumulant la durée de séjour des patients hospitalisés durant l’année de l’étude. Le risque a été défini comme étant l’hospitalisation dans les différents services de Réanimation du HMIMV. La durée totale de séjour des 612 patients a été de 3421 jours. Le nombre total de patient-jours est 3421 patient-jours. La densité d’incidence = 2,63 pour 1000 patients-jour.. IV-1-7 Antifongigramme Nous avons réalisé le profil de résistance des 8 espèces de Candida sp isolées dans les hémocultures (un antifongigramme n’a pas pu être réalisé). Les résultats obtenus sont présentés sur le tableau suivant : Tableau 4: Profil de résistance des espèces isolées. Espèce de 5Amphotéricine Candida Fluorocytosine B C.albicans S R C.albicans S S C.albicans S S C.albicans S S C.tropicalis S S C.tropicalis S S C.lusitaneae NR NR C.lusitaneae S S C.glabrata S S R : Résistance S :Sensible NR : Non réalisé. Fluconazole. Voriconazole. Itraconazole. S S R R R R NR R R. R S R R R R NR R R. R S R R R R NR R R. IV-1-8 Devenir des patients Sur les 209 patients inclus dans notre étude, 88 patients (42 %) sont transférés dans un autre service, 19 patients (9 %) sont vivants et 102 patients (49 %) sont décédés. Parmi les 9 patients présentant des candidémies, 5 sont décédés. 23.

(57) Devenir des patients. 42%. 49%. Transférés Vivants Décédés. 9%. Figure 10: Devenir des patients.. Devenir des patients atteints de candidémie. 33,00%. Transférés Vivants. 56%. Décédés. 11%. Figure 11: Devenir des patients atteints de candidémie.. 24.

(58) IV-2 Résultats analytiques • Analyse statistique primaire : Relation entre les facteurs de risque et la présence de candidémie chez les patients inclus Hypothèse 0 : les cas de candidémies sont indépendants par rapport aux facteurs de risque de survenue des candidémies. Si p <0,05 alors l’hypothèse 0 est rejetée. Des résultats significatifs ont été observés pour le facteur de risque antibiothérapie à large spectre car sur le plan statistique, la probabilité que la survenue de la candidémie et la présence ou l’absence de l’un des facteurs soient indépendants est de moins de 5% (p=0,044< 0,05). Tableau 5: Comparaison entre les patients présentant un facteur de risque de candidémie et les patients ne présentant pas ce facteur de risque. Candidémie Facteurs de risque Sondage Diabète Antibiothérapie Corticothérapie Ventilation assistée Neutropénie VVC. Positive n(%). Négative n(%). p. 6 (3,3%) 4 (8,5%) 3 (15%) 1 (10%). 176 (96,7%) 43 (91,5%) 17 (85%) 9 (90%). 0.113 0.117 0.044 0.362. 5 (4,8%). 99 (95,2%). 0.748. 1 (50%) 7 (5,3%). 1 (50%) 124 (94,7%). 0.084 0.512. 25. p<0.05 * *.

(59) 200 180. Nombre de patients. 160 140 120 100 Pas de candidémie 80. Avec une candidémie. 60 40 20 0 Non sondés. Sondés. Sondage Figure 12: Répartition des candidémies chez les patients sondés et chez les patients non sondés.. 26.

(60) 180 160. Nombre de patients. 140 120 100 Pas de candidémie. 80. Avec une candidémie 60 40 20 0 Non diabétiques. Diabétiques Diabète. Figure 13: Répartition des candidémies chez les patients diabétiques et chez les patients non diabétiques.. 27.

(61) 200. Nombre de patients. 180 160 140 120 100 Pas de candidémie. 80. Avec une candidémie 60 40 20 0 Pas d'antibiothérapie. Sous antibiothérapie. Antibiothérapie Figure 14: Répartition des candidémies chez les patients sous antibiothérapie et chez les patients qui ne sont pas sous antibiothérapie.. 28.

(62) 250. Nombre de patients. 200. 150. Pas de candidémie. 100. Avec candidémie. 50. 0 Pas de corticothérapie. Sous corticothérapie. Corticothérapie Figure 15: Répartition des candidémies chez les patients sous corticothérapie et chez les patients qui ne sont pas sous corticothérapie.. 29.

(63) 120. Nombre de patients. 100. 80. 60 Pas de candidémie Avec candidémie. 40. 20. 0 Non ventilés. Ventilés. Ventilation assistée Figure 16: Répartition des candidémies chez les patients ventilés et chez les patients qui ne sont pas ventilés.. 30.

(64) 250. Nombre de patients. 200. 150. Pas de candidémie 100. Avec candidémie. 50. 0 Non neutropéniques. Neutropéniques. Neutropénie Figure 17: Répartition des candidémies chez les patients sous antibiothérapie et chez les patients qui ne sont pas sous antibiothérapie.. 31.

(65) 140. Nombre de patients. 120. 100. 80 Pas de candidémie. 60. Avec candidémie 40. 20. 0 Sans VVC. Avec VVC. Voie veineuse centrale Figure 18: Répartition des candidémies chez les patients avec une VVC et chez les patients qui n'ont pas de VVC.. V-Discussion V-1 Rappel et définitions Les levures, essentiellement représentées par les Candida, sont des microorganismes commensaux, endo- ou exogènes, diversement adaptés au parasitisme et dont le pouvoir pathogène ne s’exprime qu’en présence de facteurs favorisants, dits « facteurs de risque », locaux ou généraux[18]. Le genre Candida est ubiquitaire et comporte plus de 200 espèces, seules 10% sont connues pour être responsables d’infections chez l’Homme. Ce genre regroupe des levures non pigmentées, non capsulées, à bourgeonnement multilatéral, productrices ou non de filaments et donnant des colonies blanches 32.

(66) crémeuses en culture. Candida albicansest de loin la plus fréquente, et les autres espèces les plus représentées sont regroupées sous les termes de Candida nonalbicans: C. glabrata, C. parapsilosis, C.tropicalis, C. kefyret C. krusei [19]. .. Ainsi, C. albicans est un saprophyte des muqueuses digestives et génitales, sa présence sur la peau est systématiquement pathogène. À l’inverse, C. Parapsilosi s est une levure fréquente de la peau mais non du tube digestif, et expose au risque de contaminations manuportées. C. glabrata a une écologie proche de celle de C. albican smais, contrairement à celle-ci, ne produit pas de filaments. C. tropicalis se trouve principalement chez les patients ayant des tumeurs solides, des pathologies onco-hématologiques ou chez les greffés de cellules souches hématopoïétiques[18].Les autres espèces sont exo-saprophytes, retrouvées sur la peau et dans l'environnement, mais peuvent aussi survivre et se multiplier dans le tube digestif ou provoquer des mycoses profondes. La contamination est d'origine alimentaire ou provenant du matériel médical. Les formes cliniques des candidoses sont très variées. On distingue communément deux grands types: les candidoses superficielles et les candidoses profondes. Les candidoses superficielles concernent uniquement les infections du revêtement cutanéo-muqueux. Les principales localisations et formes cliniques des infections superficielles à Candida sont : • Candidose cutanée et unguéale : - Intertrigo des plis - Périonyxis et onyxis - Candidose congénitale néo-natale - Candidose génito-fessière du nourrisson 33.

(67) • Candidose digestive : - Buccale : muguet, glossite érythémateuse, langue noir villeuse, perlèche, chéilite. - Oesophagienne, - Gastro-intestinale, - Recto-anale. • Candidose génito-urinaire : - Vulvo-vaginite, - Balanite, balano-posthite, - Urétrite, cystite [20]. Les candidoses profondes ou invasives regroupent les : • Candidémies (Candidoses septicémiques) : Lorsqu'une ou plusieurs hémocultures sont positives. • Candidoses systémiques : Infection fongique touchant un ou plusieurs organes solides profonds. • Candidoses viscérales profondes : Lorsqu'un viscère ou un organe profond est atteint. • Candidoses disséminées : Lorsqu'au moins deux organes profonds non contigus sont atteints[21].. V-2 Epidémiologie et discussion des résultats V-2-1 Fréquence de l’infection à Candida Les signes cliniques des candidémies ou des candidoses systémiques ne sont pas spécifiques et dans la majorité de cas, ils sont identiques à ceux qui caractérisent une bactériémie ou un sepsis. En réanimation, il convient de considérer les candidoses des muqueuses et de la peau, habituellement peu importantes,. 34.

(68) comme le premier signe d’une colonisation qui peut potentiellement représenter un facteur de risque pour le développement ultérieur d’infections systémiques. Les candidémies sont devenues des infections de plus en plus importantes, principalement en raison de la forte augmentation du nombre d'infections dans le monde entier. Leur incidence chez la population globale va de 1,7 à 10 épisodes pour 100 000 habitants et Candida est l'une des dix principales causes d'infections septicémiques. [22]. .Ces valeurs estimées montre des inégalités. géographiques très marquées, elles sont également influencées par l’âge, variant de 4 épisodes pour 100000 pour les sujets âgés de 20 à 44 ans, à 10 (de 45 à 64 ans), à 26 (au-delà de 65 ans) et à 75 pour les nouveau-nés. [23]. . En Espagne, les. espèces de Candida sont placées au sixième rang des agents pathogènes les plus isolés dans le sang, et les infections par ce microorganisme représentent 10% du total des infections, avec une estimation de 4,3 épisodes de la candidémie pour 100 000 habitants[24]. Une large étude de surveillance nord-américaine sur 24 179 épisodes de bactériémies au sein de 49 hôpitaux entre 1995 et 2002 (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance [SCOPE]), a montré que les levures du genre Candida étaient responsables de 9% des cas. Elles se situaient au quatrième rang des agents étiologiques, après les staphylocoques à coagulase négative (31,3%), les staphylocoques dorés (20,2%) et les entérocoques (9,4%), mais largement avant les bacilles à Gram négatif tels que Escherichia coli (5,6%) ou Pseudomonas aeruginosa(4,3%) [25]. Cette étude a mis en évidence que les candidémies survenant en moyenne deux à trois semaines après le début de l’hospitalisation, se plaçaient au troisième rang (10,1%) des épisodes diagnostiqués en réanimation[6]. On estime que 33-55% de tous les épisodes de candidémie se produisent dans les unités de soins intensifs. [22]. . Dans différentes études on constate qu’en 35.

(69) service de réanimation les taux d’incidence de candidémie sont compris entre 5,3 et 9,8 pour 1000 admissions et de 0,59 et 0,99 pour 1000 patient-jours [6]. Globalement l’incidence des candidémies est plus élevée aux Etats-Unis qu’en Europe. L’augmentation de l’incidence rapportée ne semble pas toutefois avoir été observée en Europe où plusieurs auteurs constatent une stabilité de l’incidence des candidémies (de 0,4 à 0,5 pour 10 000 jours d’hospitalisation) entre 1991 et 2000, et où elles se placent au 7ème rang des infections nosocomiales. Des observations comparables ont été faites au cours de la même décennie en Norvège, et plus récemment à l’hôpital Foch à Paris entre 2000 et 2006, à Modène en Italie entre 2000 et 2003 et à Louvain en Belgique entre 2001 et 2005 [6].. 36.

(70) Tableau 6: Comparaison d’incidence des candidémies entre 1990 et 2011. Période observée 1990-1999. Suisse. 1993-1995. Etats-Unis. 9,8. Richet et al[27] Bougnoux et al[28]. 1995. France. 2001-2002. France. 0,17 6,7. Berdal et al [29]. Norvège Italie. 0,026. Montagna et al [30]. 2002-2012 2007-2008. Posteraro et al [31]. 2010. Italie. 0,34. Puig-Asensio et al [32] 2010-2011. Espagne. 0,89. Notre série. Maroc. 14,7. Auteurs Garbino et al [5] Rangel-Frausto et al [26]. 2016. Pays. Taux/1000 admissions 0,62. 16,5. Au Maroc, la première étude à s’intéresser au candidémie fut celle de Massou et al réalisée à l’HMIMV à Rabat en 2007, d’autres études virent le jour entre 2011 et 2012et elles ont toutes étaient menées à Rabat à l’HMIMV et au CHU Ibn Sina.. 37.

(71) Tableau 7: Comparaison d’incidence des candidémies chez les patients hospitalisés au Maroc. Auteurs Massou et al [33]. Période observée 2007-2009. Hôpital HMIMV. ABDELLATIFIRim 2010-2011 Faten[16] Bargach Aïcha [13] 2010-2011 SINDAYIGAYA Josiane [15] AIT DAOUD Fatima[14] Notre série. Taux/1000 admissions 40. CHU Ibn Sina. 13,6. CHU Ibn Sina et HMIMV. 7,6. 2010-2011. CHU Ibn Sina. 5,9. 2010-2012. HMIMV. 5,9. 2016. HMIMV. 14.7. V-2-3 Répartition des espèces En général, Candida albicans est l’espèce isolée dans 60 à 80 % des cas. Mais dans les dix dernières années, un changement progressif dans les espèces de Candida responsables de candidémie s’est installé et on assiste à une émergence de souches de Candida non albicans. Dans une étude rétrospective portant sur les infections superficielles et profondes à levures, réalisée au CHU de Sfax entre 1993 et 2006, C. albicans était l’espèce majoritaire (51,9%), suivie par C. tropicalis(19,8%) et C. glabrata(17%). Au niveau des sites profonds, la prévalence des Candida non albican sa augmenté légèrement, passant de 59,4% à 68,8% (p=0,094), avec une augmentation significative de celle de Candida parapsilosis, passant de 5 à 17% (p=0,0032). Au niveau des sites superficiels, la prévalence des C. non albicans a augmenté significativement, passant de 39,7 à 44,5% (p< 0,0001) [34].. 38.

(72) L’enquête multicentrique du Collège de bactériologie virologie hygiène (ColBVH) menée dans des hôpitaux non universitaires français en 2004 pendant un mois a situé Candida spen septième position des agents infectieux responsables des septicémies et la répartition des espèces au cours de ces 46 épisodes de candidémies est la suivante : C. albicans(50 %), C. glabrata(28,3 %), C. tropicalis(10,9 %), C. parapsilosis(6,5 %), C. krusei(2,2 %) et C. kefyr(2,2 %) [35]. Des résultats similaires sont retrouvés au cours de l’enquête française AmarCand, qui sur un total de 210 isolats de Candida sp, les espèces étaient réparties comme suit : C. albicans54 %; C. glabrata18 %; C. parapsilosis19,9 %; C. tropicalis14,7 %; C. kefyr9,4 %; C. krusei6,3 % [36]. Une étude épidémiologique multicentrique réalisée en Italie a permis d’isoler 105 prélèvements de Candida sp. Leur identification a montré que 40,2% des candidémies étaient causées par Candida albicans et 59,8% par Candida non albicans. Parmi ces derniers, Candida parapsilosis fût isolé dans 61,8% des cas, suivi par Candida glabrata (16,4%) et Candida tropicalis(16,4%)[30]. Une autre étude multicentrique, cette fois en Espagne, a été réalisée quelques années plus tard dans le cadre d’un programme de surveillance des infections à Candida. 729 isolats ont donné la répartition suivante : Candida albicans en tête avec 45,4% de cas suivi par Candida parapsilosisavec24,9%,puis de Candida glabrat aavec 13,4%, ensuite Candida tropicalis avec 7,7% et enfin Candida krusei avec seulement 2% [32]. Certains facteurs de risque de survenue d’une candidémie avec une espèce non albicans ont été identifiés [37]. Candida glabrata est l'une des principales espèces isolée en réanimation surtout chez les patients âgés de plus de 65ans, Candida parapsilosis s’observe en présence de procédures invasives ou de nutrition 39.

(73) parentérale. Candida tropicalis est prépondérant dans les services d’hématologie et chez les patients atteints de mucoviscidose. Enfin, Candida krusei est le plus souvent observé dans les services d’hématologie et en cas de traitement antérieur par antibiotique à large spectre. [38]. . Globalement, Candida albicans. reste le plus souvent prédominant et des différences géographiques importantes existent. Le tableau suivant, illustre la répartition des espèces de Candida dans différentes études récentes faites au Maroc, en comparaison avec ceux de notre travail. Tableau 8: Répartition des espèces de Candida au Maroc.. C. albicans C. parapsilosis C. glabrata C. tropicalis C. krusei C. lusitaneae C. dubliniensis. ABDELLATIFI Rim Faten[16] 25%. Bargach Aïcha [13] 34%. SINDAYIGAYA Josiane [15] 75%. AIT DAOUD Fatima[14] 33,33 %. -. 6%. -. -. -. 75%. 24%. 12,5%. 66,66 %. 11,11%. -. -. 12,5%. -. 22,22%. -. 9%. -. -. -. -. -. -. -. 22,22%. -. 3%. -. -. -. Notre série 44,4%. V-3 Facteurs de virulence Plusieurs facteurs contribuant à la virulence des différentes espèces de levures vont être requis et vont varier selon le type, le lieu et le stade d'infection ainsi que la nature de la réponse immunitaire de l'hôte. Chez Candida albicans, les facteurs de virulence les plus étudiés sont le changement de morphologie (Dimorphisme), l'expression des adhésines de surfaces, le changement de phénotype ou « switching », la production d'enzymes hydrolytiques extracellulaires ainsi que la formation de biofilm.. 40.

(74) Dimorphisme ou filamentation : Le Candida albicans a la particularité de pouvoir passer, sous l’influence de conditions environnementales particulières, parune variété de formes morphologiques, allant de la forme levure (cellules arrondies ou ovoïdes, groupées en petits amas) au pseudohyphae (chaînes de cellules allongées avec constrictions visibles sur les sites des cloisons) et des hyphes (Filaments linéaires sans contraintes visibles aux cloisons). Cette transition levure-mycélium, stimulée à 37°C par le sérum à pH neutre,est utilisée pour l’identification de l’espèce C. albicans par le test de Blastèse(test de filamentation). La forme levure est la forme saprophyte, et vit en symbiose avec l’organisme hôte, alors que la forme mycélienne est la forme parasite et pathogène ce qui rend ce dimorphismeun facteur essentiel de la virulence. En effet, certaines adhésines sont exprimées principalement à la surface de la forme filamenteuse et cette forme présente une plus grande résistance aux mécanismes de défense liés à l’immunité cellulaire[39,41].. 41.

(75) 42] Figure 19:: Dimorphisme de Candida albicans[42 .. Adhésines de surfaces : L’adhérence aux cellules épithéliales constitue l’une des premières et importantes étapes étapes dans la pathogenèse des infections à C. albicans.. Les adhésines de surface, surface qui jouent un rôle majeur dans cette étape, sont des mannoprotéines de différents types : protéines Als (agglutin(agglutin likesequence), intégrines, lectines, et les protéines spécifiques spécifiques de la paroi des filaments ou hyphalwallprotein (Hwp1p). Ces différentes molécules sont capables de se fixer sur les protéines de la matrice extra-cellulaire ex cellulaire de l’hôte, telle que le collagène, la fibronectine ou la laminine. Certaines jouent le rôle de ligands gands pour les cellules épithéliales de l’hôte ou pour la fraction C3 du complément[43, 44].. 42.

(76) Variabilité phénotypique ou switching : Le switching est une seconde forme de transformation cellulaire de C. albicans, qui aboutit à une grande variabilité du phénotype exprimé. Il implique la régulation coordonnée de nombreux gènes et concerne des caractères très différents comme l’aspect morphologique des colonies, la taille de la cellule fongique, la structure antigénique de la paroi, la sécrétion de protéases aspartiques, l’adhérence, la virulence et la sensibilité aux antifongiques. Ce mécanisme permet une sélection rapide du phénotype le mieux adapté au site de l’infection et à la réponse de l’hôte [45, 46]. Sécrétion d’enzymes lytiques :La sécrétion d’enzymes hydrolytiques par Candida. est indispensable à l’invasion et à la dégradation des tissus. C. albicanssécrète plus de 40 enzymes et on trouve essentiellement les protéases aspartiques, les phospholipases et les lipases. Protéases aspartiques : Les protéases aspartiques sécrétées (secreted aspartic protease ou Saps), jouent aussi un rôle essentiel dans la phase d’adhérence. Leur fonction encore mal connue est définie dans deux hypothèses : la 1ère est que les Saps pourraient agir en tant que ligands pour les protéines de surface des cellules de l’hôte, et ce mécanisme ne ferait pas intervenir leur activité enzymatique ; la 2ème est que l’activité enzymatique des Saps pourrait servir à altérer les structures cibles de la cellule de l’hôte et entraîner ainsi un changement de conformation des protéines de surface qui permettrait une meilleure adhérence de la levure [43]. Par ailleurs, les Saps interviennent aussi dans la phase d’invasion tissulaire. Ces enzymes sont capables de dégrader différentes protéines humaines présentes au niveau des sites infectés tels que l’albumine, la kératine, le collagène, la mucine, et les IgA sécrétoires. Elles sont aussi impliquées dans les mécanismes de filamentation et de switching[47]. 43.

(77) Enfin, les Saps interviennent après la phagocytose en altérant les propriétés fongicides des macrophages par une action sur les enzymes clés du métabolisme oxydatif[48]. Phospholipase et lipase : Ce sont des enzymes ayant la capacité d’hydrolyser une ou plusieurs liaisons ester des glycérophospholipides. Les phospholipases (A, B, C et D) facilitent la pénétration de C. albicansen altérant la membrane cellulaire (formation de pores dans la membrane) ; par contre le rôle des lipases (numérotées de 1 à 10) est mal connu dans la virulence[49]. Formation du biofilm :Les biofilms sont définis comme une communauté microbiologique attachée à une surface, entre eux, encastrés dans une matrice de matériel exopolymérique. Les biofilms matures affichent une structure tridimensionnelle complexe avec une hétérogénéité spatiale. Ils ont pour but une optimisation des influx de nutriments, de l’élimination des déchets et l’établissement. d’une. niche. microbiologique.. Ils. sont. impliqués. significativement dans les infections nosocomiales humaines. Les dispositifs médicaux tels que les prothèses, les implants, les tubes endo-trachéaux, les pacemakers, et les cathéters, ont tous été identifiés comme pouvant être le support de colonisation et de biofilm par Candida. [50]. . L’élaboration de biofilm. sur ces dispositifs entraine une augmentation de la résistance aux antifongiques. Il est un réservoir continu d’infection, capable de résister aux défenses immunitaires de l’hôte [51].. V-4 Facteurs de risque Les facteurs de risque généraux qui prédisposent au développement d’une infection nosocomiale le sont également pour l’acquisition d’une candidose sévère (facteurs mineurs), mais une partie d’entre eux apparaissent plus spécifiques (facteurs majeurs). 44.

(78) V-4-1Facteurs de risque majeurs Colonisation fongique : La colonisation par des levures du genre Candida représente le facteur de risque majeur. Chez des patients non neutropéniques, la colonisation secondaire d’autres sites à partir de la cavité abdominale précède souvent le développement d’une candidémie[52]. Dans cette étude, 4 patients sur 9 ayant développé une candidémie ont un index de colonisation supérieur à 0,5. Néanmoins,. plusieurs. patients. n’ont. pas. développé. une. candidose. hématogènemême avec un index calculé supérieur à 0,5. Antibiothérapie à large spectre : L’exposition à une antibiothérapie à large spectre est un facteur de risque important, aussi bien chez les patients neutropéniques que chez ceux qui ne le sont pas, et toute antibiothérapie est potentiellement associée à une augmentation du risque d’infection fongique. L’impact de certaines céphalosporines pourrait être plus important que celui d’autres classes d’antibiotiques, mais cet effet est surtout marqué avec les composés à activité anti-anaérobies. La largeur du spectre antimicrobien et la durée d’exposition sont également corrélées avec le risque de complication fongique[53]. Elle détruit la flore microbienne normale libérant ainsi l’acide muramique de la paroi bactérienne qui entraine la filamentation de la levure et permet la prolifération opportuniste du Candida. [54]. . Sur les 209 patients inclus. dans notre étude, 20 ont reçu une antibiothérapie à large spectre soit prés de 9,6% des patients inclus.3 patients sur 9 ayant développé une candidémie étaient sous antibiothérapie. Le test de Fisher a pu montrer un lien statistique entre l’administration. d’antibiotiques. et. le. développement. d’une. candidose. hématogène chez les patients inclus. Nutrition parentérale :La nutrition parentérale est fréquente chez les patients hospitalisés en réanimation. C’est un facteur de risque majeur exposant le 45.

(79) patient au développement d’une candidose invasive. Une étude récente a été menée par Gürcüoğlu et al[55]chez 457 patients adultes de plus de 18 ans ayant développé une candidémie. L’étude de facteur de risque a été menée sur 256patients pour qui les informations complètes du rapport médical étaient disponibles. La nutrition parentérale totale (TPN) a été un facteur de risque indépendant de candidémie chez tous les patients étudiés et ceci était similaire à d’autres études qui ont été menées dans le même objectif, ce qui les a conduits à proposer d’en tenir compte dans l’évaluation des patients présentant une suspicion clinique de candidémie. Candidurie : Les urines sont parmi les sites fréquemment colonisés en milieu hospitalier et la candidurie pose encore des problèmes d’interprétation. En effet, La découverte de levures dans les urines peut être le témoin d’une contamination, d’une simple colonisation ou du premier signe d’une infection invasive. Chez les patients hospitalisés dans les services de réanimation, la constatation d’une candidurie est commune, elle peut signifier une infection ascendante qui se complique parfois de candidémie ou une atteinte rénale qui s’est faite par voie hématogène. Ces situations imposent la mise en œuvre d’un traitement antifongique général, ce qui n’est pas le cas pour les candiduries asymptomatiques, cas de figure le plus fréquemment rencontré [56]. Si pour certains, la simple présence de levures dans les urocultures ou à l’examen direct définit la candidurie, pour d’autres la quantification est nécessaire et constitue un critère de définition : une candidurie supérieure ou égale à 103 UFC/ml est suffisante pour certaines équipes, et supérieure ou égale à 104 UFC/ml pour d’autres. [57]. .D’autres auteurs accordent une valeur d’au. moins 105 UFC/ml avec des signes d’infection urinaire [58]. 46.