Voie veineuse centrale
V- 7 Prise en charge des candidémies
En réanimation il est difficile de définir une stratégie globale de prise en charge des candidémies. Les malades diffèrent les uns des autres en termes de nature de la maladie sous-jacente et du degré d’immunodépression.
La prise en charge a fait donc l’objet comme nous allons le voir, de plusieurs recommandations de sociétés savantes ou de groupes d’experts.
V-7-1Une prise en charge précoce, garant d’un meilleur pronostic
Tout épisode de candidémie doit faire l’objet d’un traitement antifongique. Si les modalités du traitement comme le choix de l’antifongique, peuvent différer en fonction des recommandations, toutes préconisent la mise en place d’untraitement antifongique le plus tô
effet, il a été rapporté dans plusieurs études, un lien entre le délai de mise en place d’un traitement et le taux de mortalité chez des patients atteints de candidose invasive. Ce dernier augmente avec le délai de mise en place du traitement antifongique, comme le montre la figure
charge thérapeutique de 12 he
Candida étant associé à une augmentation significative de la mortalité une étude plus récente, les auteurs
entre le délai de mise en place de
plus faible à J0 (15%) mais de l’ordre de 24% à J1, 37% à J2 et jusqu’à 41% si le traitement est instauré avec un délai supérieur à deux jour
Figure 21: Relation entre le délai de mise en route du traitement antifongique
(en abscisses) et le taux de mortalité (enordonnées)
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ique le plus tôt possible en cas d’hémoculture positif
effet, il a été rapporté dans plusieurs études, un lien entre le délai de mise en place d’un traitement et le taux de mortalité chez des patients atteints de candidose invasive. Ce dernier augmente avec le délai de mise en place du antifongique, comme le montre la figure 21, un retard de prise en charge thérapeutique de 12 heures après la première hémocultu
Candida étant associé à une augmentation significative de la mortalité
une étude plus récente, les auteurs montraient, une association quasi linéaire entre le délai de mise en place de l’antifongique et la mortalité, celle
plus faible à J0 (15%) mais de l’ordre de 24% à J1, 37% à J2 et jusqu’à 41% si le traitement est instauré avec un délai supérieur à deux jour[66].
Relation entre le délai de mise en route du traitement antifongique (en abscisses) et le taux de mortalité (enordonnées)
en cas d’hémoculture positif[97,98].En effet, il a été rapporté dans plusieurs études, un lien entre le délai de mise en place d’un traitement et le taux de mortalité chez des patients atteints de candidose invasive. Ce dernier augmente avec le délai de mise en place du un retard de prise en ures après la première hémoculture positive à Candida étant associé à une augmentation significative de la mortalité [99]. Dans une association quasi linéaire l’antifongique et la mortalité, celle-ci étant plus faible à J0 (15%) mais de l’ordre de 24% à J1, 37% à J2 et jusqu’à 41% si
Relation entre le délai de mise en route du traitement antifongique (en abscisses) et le taux de mortalité (enordonnées) [99].
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V-7-2Prise en charge thérapeutique
La prise en charge thérapeutique des candidémies repose sur :
- Un traitement de première intention mis en place dès la positivité d’une hémoculture et dans l’attente de l’identification de l’espèce.
- Un traitement de deuxième intention réévalué à l’issu de l’identification. Il apparait donc essentiel de bien connaître l’épidémiologie des Candida spp. Afin d’instaurer un traitement de première intention, le plus susceptible d’être efficace, avant l’identification précise de l’espèce de Candida en cause. Comme illustré dans le tableau 10, certaines espèces de Candida, parmi les plus fréquentes, présentent des résistances naturelles à certaines familles d’antifongiques [98].
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Tableau 10: Spectre de sensibilité des principales espèces de Candida spp
impliquées dans les candidoses invasives [98].
Espèces Fluconazole Itraconazole Voriconazole Posaconazole Flucytosine Amphotéricine B Echinocandines
C.albicans S S S S S S S
C.tropicalis S S S S S S S
C.parapsilosis S S S S S S S/R
C.glabrata SDD/R SDD/R SDD/R SDD/R S S/I S
C.krusei R SDD/R S S I/R S/I S
C.lusitaniae S S S S S S/R S
S : sensible – SDD : sensibilté dose-dépendante – I : intermédiaire – R : résistant
Les dernières recommandations françaises pour la prise en charge des candidémies, établies par la Conférence de consensus de 2004, sont complexes à mettre en œuvre car reposent notamment sur plusieurs critères :
- Fonction rénale du patient - Présence d’une neutropénie
- Traitement antifongique antérieur par un antifongique azolé.
De plus, ces recommandations préconisaient également le recours fréquent à l’amphotéricine B désoxycholate, dont la néphrotoxicité est bien établie [100].
V-7-2-1Les recommandations 2009 de l’IDSA
Les dernières recommandations de l’IDSA (Infectious Diseases Society of America), présentées dans le tableau 11, sont plus simples et ne considèrent que deux situations, d’une part les patients non neutropéniques et d’autres part les patients neutropéniques[98]. Elles sont donc souvent adoptées que les recommandations françaises.
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Tableau 11: Recommandations thérapeutiques 2009 de l’IDSA pour la prise en
charge des candidémies chez l’adulte [98].
Patients 1ère intention Alternative Commentaire Patients Fluconazole 800 mg J1 Amphotéricine B Echinocandines pour les
puis 400 mg/j (AI) désoxycholate malades modérémment
Non Ou 0,5 – 1 mg/kg/j (AI) sévères à sévères
Neutropéniques Echinocandines (AI) ou ou exposition récente aux azolés (AIII) Caspofungine 70 mg J Amphotéricine B puis 50mg/j liposomale Micafungine 100 mg/j 3,5 mg/kg/j (AI) Anidulafungine 200 mg J1 ou puis 100 mg/j Voriconazole 400 mg x2/j J1 et J2 puis 200 mg x2/J (AI)
Patients Echinocandines Fluconazole 800 mg J1 Fluconazole pour les Puis 400 mg/j (BIII) malades peu sévères Neutropéniques Caspofungine 70 mg J1 ou
et pas d’exposition récente aux azolés
Puis 50 mg/j (AII) (BIII)
Micafungine 100 mg/j (AII) Voriconazole Anidulafungine 200 mg J1 400 mg x2/j J1 et J2 Puis 100 mg/j (AIII) Puis 200 mg x2/j
(BIII) Ou
Amphotéricine B Liposomale 3-5 mg/kg/j (AII)
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Ces recommandations nécessitent quelques précisions concernant l’adaptation thérapeutique en fonction de l’espèce isolée [98]:
- La désescalade thérapeutique d’une échinocandine vers le fluconazole est recommandée pour les patients non neutropéniques cliniquement stables et présentant un épisode de candidémie à une espèce de Candida sensible au fluconazole (AII).
- En cas de candidémie à C.glabrata, une échinocandine est préférée (BIII) sauf si un azolé a déja été prescrit et qu’il fait la preuve de son efficacité (BIII).
- En cas de candidémie à C.parapsilosis, le fluconazole est recommandé (BIII) sauf si une échinocandine a déjà été mise en place et qu’elle a fait la preuve de son efficacité (BIII).
A noter qu’il existe également des recommandations plus spécifiques pour certaines catégories de patients notamment ceux présentant des localisations secondaires ainsi que pour les patients issus de la population pédiatrique.
Dans ces recommandations, il est fortement recommandé pour les patients non neutropéniques (AII) dès que cela est possible d’ôter tous les dispositifs médicaux comme les cathéters centraux, cathéters de dialyse, nutrition parentérale, etc. Chez les patients neutropéniques, cela peut être envisagé (BIII), car il peut s’agir de la porte d’entrée prouvée ou suspectée de la candidémie[98].