Voie veineuse centrale
V- 4-2 Facteurs de risque mineurs
Ages extrêmes
L’incidence globale des candidoses invasives est également influencée par l’âge. L’état général de santé est déficient, aux âges extrêmes de la vie (prématurés et vieillards), ce qui est un facteur favorisant pour les candidémies. Le portage du
Candida dépend aussi de l’immunité du patient : faible chez les nouveaux nés à
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poids (poids de naissance inférieur à 1500g : ils sont sujets aux infections candidosiques) [60]. Le portage augmente aussi avec l’âge notamment pour
Candida albicans. Dans notre étude, l’âge moyen des patients inclus est de58,45
ans. Dans de nombreuses études sur les candidémies, l’âge moyen se situait au-dessus de60 ans : 61.5 ans pour l’étude observationnelle d’un an dans l’ouest de la France [61], 61 ans pour l’étude rétrospective de 12 ans aux Etats unis [62].
Durée de séjour
La durée de séjour moyen de nos patients inclus est de 12,64 jours. Une durée de séjour >7 jours en réanimation est un facteur de risque mineur de développement de la candidose invasive. Elle n’est pas spécifique de la candidémie car elle est associée au développement de toute infection nosocomiale, mais elle augmente le risque notamment quand elle est associée à d’autres facteurs de risque comme l’antibiothérapie à large spectre et les multiples dispositifs invasifs (sonde urinaire, cathéters veineux et artériel, ventilation mécanique) qui sont des facteurs de risque fréquents chez les patients de notre étude.
Accès vasculaires et dispositifs invasifs
Les accès intravasculaires souvent indispensables à la surveillance hémodynamique et au maintien des fonctions vitales en réanimation exposent les patients à un grand risque de développer une candidose invasive. Entre 60 à 80% des épisodes de candidémies sont secondaires à la colonisation de l’un d’entre eux [61].
Figure 20: Mécanismes de
infection de cathéter : la colonisation des surfaces externe (A) et interne (B) comprend la colonisation de la peau au site au site d’insertion, et des réseaux qui
sont branchés au cathéter. Les autres méca produits perfusés ou injectés (C
Les levures représentent la troisième cause de surinfections sur cathéter après les surinfections à Cocci Gram positif et Bacilles à Gram négatif.
La présence de cathéters artériels occupe la
de risque avec 62,7% des patients porteurs de ce dispositif invasif. Le test exact de Fisher n’a pas montré de lien statistique entre la présence de cathéters artériels et la présence de candidémie.
Les accès vasculaires constituent une surface propice à la prolifération des levures particulièrement C.parapsilosis
biofilm et échapper à la réponse immune et aux antifongiques. Une étude
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Mécanismes de colonisation impliqués dans la pathogenèse d’une infection de cathéter : la colonisation des surfaces externe (A) et interne (B) comprend la colonisation de la peau au site au site d’insertion, et des réseaux qui
sont branchés au cathéter. Les autres mécanismes sont liés à la colonisation des produits perfusés ou injectés (C) et par la voie hématogène (D)
Les levures représentent la troisième cause de surinfections sur cathéter après les surinfections à Cocci Gram positif et Bacilles à Gram négatif.
La présence de cathéters artériels occupe la cinquième place parmi nos facteurs % des patients porteurs de ce dispositif invasif. Le test exact de Fisher n’a pas montré de lien statistique entre la présence de cathéters artériels et la présence de candidémie.
constituent une surface propice à la prolifération des
C.parapsilosiset C. albicans pouvant ainsi former un
biofilm et échapper à la réponse immune et aux antifongiques. Une étude colonisation impliqués dans la pathogenèse d’une infection de cathéter : la colonisation des surfaces externe (A) et interne (B) comprend la colonisation de la peau au site au site d’insertion, et des réseaux qui
nismes sont liés à la colonisation des ) et par la voie hématogène (D) [63].
Les levures représentent la troisième cause de surinfections sur cathéter après les
cinquième place parmi nos facteurs % des patients porteurs de ce dispositif invasif. Le test exact de Fisher n’a pas montré de lien statistique entre la présence de cathéters constituent une surface propice à la prolifération des pouvant ainsi former un biofilm et échapper à la réponse immune et aux antifongiques. Une étude
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rétrospective a observé une tendance à une plus grande fréquence de présence de cathéters et de matériel étranger dans les candidémies à C.
Parapsilosiscomparées à celles dues à C. albicans(respectivement 92,6 versus
79,6% et 51,9versus 34,7%) [64].Etant donné que C. parapsilosis est un saprophyte cutané, le risque d’introduire la levure dans le sang à la pose du cathéter est augmenté parrapport aux autres espèces de Candida. Ces cathéters servent souvent de vecteur pour l’alimentation parentérale, qui constitue en elle-même un milieu de culture favorable à Candida [61].La ventilation mécanique est
aussi parmi les facteurs de risque liés aux dispositifs invasifs. La grande majorité des patients en réanimation sont sous ventilation mécanique. Sur 209 de nos patients inclus, 104 ont présenté ce facteur de risque soit près de 49,8% (3ème facteur de risque de notre étude). Le test exact de Fisher n’a pas montré un lien statistique entre la ventilation mécanique et la présence de la candidémie chez nos patients.
Sonde urinaire
Les sondes urinaires sont également parmi les facteurs de risque mineurs de candidémie. La présence de sonde urinaire est le 1erfacteur de risque de candidémie dans notre étude, Sur nos 209 patients inclus, 180 patients étaient porteurs de sonde urinaire soit un taux de 86,%, parmi eux,6 patients ont développé une candidémie (3,3%).
Dans l’étude prospective d’un an à l’ouest de la France, 45,16% des patients étaient porteurs d’une sonde au moment de l’épisode de candidémie[61].
Autres facteurs de risque
Le diabète est aussi un facteur de risque mineur de survenue d’une candidémie pour un patient en réanimation. L'élévation de la glycémie et la fatigue parfois engendrée par la maladie rendent les diabétiques plus à risque d'infections
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fongiques. Dans la littérature, 13 à 26 % des patients admis en réanimation sont diabétiques. L’incidence des complications et des infections fongiques est liée à l’équilibre glycémique qui est difficile à atteindre chez les patients en réanimation. Sur nos 209 patients inclus, 47 patients sont diabétiques dont 4 présentent une candidémie[65].
L’hémodialyse est également un facteur de risque régulièrement mis en évidence, pour les même raisons puisqu’elle nécessite la mise en place de cathéters[66].
De même, les brûlures étendues constituent une porte d’entrée privilégiée pour les levures, bien que les données concernant ce type de patients soient plus rares.
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D’autres facteurs ainsi que ceux déjà cités sont résumés dans le tableau suivant.
Tableau 9: Facteurs de risque[67].
Facteurs majeurs Facteurs mineurs
Colonisation de sites corporels multiples.
Ages extrêmes (nouveaux nés et vieillards)
Antibiothérapie à large spectre préalable ou concomitante.
Co-morbidité (diabète, insuffisance rénale)
Brulures étendues (>50%) Multiples accès vasculaires Perforation digestive. Séjour prolongé en réanimation (> 7jours) Chirurgie abdominale majeure. Ventilation mécanique Chirurgie de l’appareil urinaire
(endoprothèse) Corticothérapie
Traumatisme majeur Altération sévère du transit Candidurie> 105 UFC/ ml
Nutrition parentérale Score APACHE II > 20
Neutropénie Dialyse, Hémodialyse