REVUE MÉDICALE SUISSE
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Infectiologie : une revue de l’année écoulée
De nouvelles données ont été publiées quant aux dommages fœtaux et à la transmission sexuelle du virus Zika. Une épidémie d’Ebola en République Démocratique du Congo rappelle l’impor- tance du développement vaccinal. En Suisse, les hôpitaux bernois ont subi une épidémie importante d’entérocoques résistant à la vancomycine. Malgré les nouveaux traitements à disposition, l’épidémiologie de l’hépatite C en Suisse évolue peu pour l’heure.
L’adjonction systématique de rifampicine pour le traitement de bactériémies à staphylocoque doré n’amène pas de bénéfice.
En cas d’endocardite gauche, une étude a démontré la non-infé- riorité d’une fin de traitement par voie orale. Les carbapénèmes restent le traitement de choix des infections bactériémiques à germes producteurs de bêtalactamase à spectre élargi (BLSE).
La nitrofurantoïne s’est avérée supérieure à la fosfomycine pour les cystites non compliquées.
One year of infectious diseases in review New data were published regarding fœtal damage of Zika virus infec- tion, and its sexual transmission. An outbreak of Ebola virus disease in the Democratic Republic of the Congo emphasizes the importance of vaccine development. In Switzerland, hospitals in the Canton of Bern were affected by a large outbreak of vancomycin-resistant ente- rococci. Despite the availability of new treatments, a significant decrease in the incidence of hepatitis C has not been achieved yet.
Adjunctive rifampicin for Staphylococcus aureus bacteraemia pro- vides no overall benefit over standard therapy. In selected patients with left side endocarditis, changing to oral treatment was non infe- rior to continued intravenous antibiotic treatment. Carbapenems remain the preferred treatment for extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producing bacteria bloodstream infection. Nitrofurantoin resulted in better clinical outcome than fosfomycin among women with uncomplicated cystitis.
ÉPIDÉMIES : UNE HISTOIRE SANS FIN Virus Zika
Les épidémies rythment fréquemment l’actualité infectiolo- gique. Le virus Zika, médiatisé depuis sa dissémination sud- américaine en 2015 et la description de l’atteinte fœtale, a donné lieu à quelques articles importants. Le risque de complications fœtales lors d’une infection reste mal défini. Une étude fran- çaise conduite en Guyane, Guadeloupe et Martinique durant l’épidémie a évalué prospectivement une cohorte de 546 femmes enceintes, diagnostiquées d’une infection à Zika sur une base symptomatique avec confirmation par PCR.1 Les femmes enrôlées bénéficiaient d’un suivi échographique mensuel. Des anomalies neurologiques et oculaires possible-
ment associées au virus ont ainsi été mises en évidence dans 7 % des grossesses, plus fréquemment lors d’infection au premier trimestre. Ce taux est comparable aux données américaines.
Un suivi à long terme des grossesses considérées permettra la détection d’éventuelles manifestations tardives.
La détection du virus Zika dans les fluides corporels en explique notamment la transmission sexuelle. Une cohorte de 295 patients (dont 94 hommes) récemment infectés à Puerto Rico a bénéficié de prélèvements d’urine, de salive, de sperme et de sécrétions vaginales de manière initialement hebdomadaire pour une recherche virale par PCR.2 Les détec- tions salivaires et vaginales se sont avérées marginales. Dans le sperme, 11 % des hommes étaient positifs à 90 jours, et 5 % encore à 4 mois. Toutefois, on ne détectait du virus infectieux que jusqu’à un maximum de 38 jours. Le CDC américain recommande actuellement une période maximale de 3 mois de rapports sexuels protégés aux hommes potentiellement exposés à Zika (2 mois aux femmes) avant d’envisager une conception.3
Virus Ebola
Après la récente épidémie de virus Ebola en Afrique de l’Ouest, avec plus de 10 000 décès entre 2013 et 2016, une nouvelle épidémie est active en République Démocratique du Congo depuis avril 2018. Si le pays a déjà fait face à 8 épidémies depuis 1976, celle-ci se caractérise par un risque élevé de dissémina- tion régionale de par l’éloignement des communautés affectées et l’implication d’un centre urbain connecté à la capitale, Kinshasa. La publication après seulement 4 mois d’un article rapportant les 50 premiers patients infectés traduit l’extrême réactivité de la communauté scientifique par rapport à cette infection létale.4 Les auteurs décrivent presque en temps réel une épidémie gérée conformément à l’expérience acquise, principalement par la détection précoce des cas, l’isolement rapide des patients et la recherche active des contacts. Ces mesures sont associées à la vaccination des contacts de première et deuxième lignes. Au 20 octobre 2018 (source : Promed), on recensait 223 cas dont 188 confirmés microbiologiquement (mortalité de 58 % parmi ceux-ci). Près de 19 000 patients avaient bénéficié du vaccin investigué, en l’occurrence un vaccin recombinant exprimant la glycoprotéine de Zaire Ebola- virus (rVSV-ZEBOV). A l’heure actuelle, les vaccins en inves- tigation ont montré une immunogénicité encourageante, mais les données d’efficacité clinique sont limitées. La réponse vaccinale des enfants, femmes enceintes et patients immuno- supprimés reste à déterminer. Finalement, la stratégie vaccinale doit être précisée par les études en cours.5
Entérocoques résistant à la vancomycine (ERV)
Les hôpitaux suisses ne sont pas épargnés par les épidémies de germes multirésistants. Si la tendance est globalement à la Dr OLIVIER CLERCa
Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 62-4
a Service de médecine interne et des maladies infectieuses, Hôpital Pourtalès, 2000 Neuchâtel
olivier.clerc@h-ne.ch
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NOUVEAUTÉS EN MÉDECINE 2018
baisse concernant le staphylocoque doré résistant à la méti- cilline (SARM), plusieurs hôpitaux de Suisse romande ont fait face depuis 2011 à une dissémination épidémique d’entéro- coques résistant à la vancomycine (ERV), de souches très diverses.6 Plus récemment, quatre hôpitaux du canton de Berne (dont l’hôpital universitaire) ont été touchés par une épidémie d’ERV avec 89 patients identifiés de décembre 2017 à avril 2018.7 La majorité (87 %) était associée à une souche d’Enterococcus faecium ST796 récemment identifiée en Austra- lie et en Nouvelle Zélande où une dissémination nosocomiale rapide a été constatée. Cette souche n’avait jamais été décrite sur le continent européen. Son potentiel épidémique pourrait être lié à une moindre sensibilité à la désinfection alcoolique.
Elle a également été à l’origine de bactériémies chez des patients vulnérables. La maîtrise de l’épidémie bernoise a nécessité une stratégie à large échelle allant jusqu’à l’inter- ruption transitoire des admissions dans les unités touchées.7 En réponse à cette épidémie et à l’augmentation récente des cas d’ERV observée dans plusieurs hôpitaux suisses-allemands, un groupe d’experts suisses a édicté des recommandations de prise en charge. Celles-ci visent à contenir de manière stricte la dissémination des ERV afin d’éviter la situation hyperendé- mique de pays environnants comme l’Allemagne, où seules des mesures de mitigation du risque sont encore pertinentes.8
HÉPATITE C : LE CHAPITRE FINAL ?
Il est difficile d’avoir échappé aux derniers développements thérapeutiques dans le domaine de l’hépatite C, tant ceux-ci ont révolutionné sa prise en charge récente. Le dernier venu parmi les traitements de première ligne, l’association de gléca- prévir et pibrentasvir, démontre une efficacité supérieure à 95 % chez des patients non cirrhotiques, au terme d’un traitement de 8 à 12 semaines, grevé de très peu d’effets indésirables signi- ficatifs.9 Ce traitement actif sur tous les génotypes du virus est utilisable également en cas d’insuffisance rénale. L’arsenal thé- rapeutique à disposition permet de guérir actuellement plus de 90 % des patients, y compris ceux considérés auparavant comme difficiles (patients cirrhotiques, co-infectés par VIH ou prétraités).10 Même les mutations de résistances consécu- tives aux échecs de traitement préalables ne diminuent pas l’efficacité de molécules de sauvetage comme le voxilaprévir.11 Il n’y a plus de nouvelle molécule en développement au vu des performances des traitements actuels, disponibles sans limi- tation depuis septembre 2017. Les recommandations suisses ont été mises à jour pour la dernière fois en août 2018.12 Un article de l’Office fédéral de la santé publique a récemment fait le point de l’épidémiologie suisse des trois dernières décen- nies.13 L’incidence des hépatites découvertes au stade aigu ou chronique a diminué depuis 2000, principalement suite aux mesures de prévention chez les personnes qui s’injectent des drogues. Elle reste relativement stable dans les dernières années, avec une transmission sexuelle en augmentation chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Le risque de transmission persiste, en lien avec le réservoir important de patients infectés. La prévalence suisse est ainsi estimée à 0,7 % de la population. Le dépistage doit s’accentuer, afin d’éviter les trop fréquentes présentations tardives au stade de cirrhose décompensée. A l’échelle européenne, une volonté d’élimina- tion de l’hépatite C à l’horizon 2030 s’affiche.14
INFECTIOLOGIE GÉNÉRALE : QUELQUES ÉTUDES D’IMPORTANCE
Bactériémie à staphylocoque doré
La bactériémie à staphylocoque doré reste une infection fréquente et grave dans la communauté comme à l’hôpital, avec une mor- talité d’environ 20 % consécutive à ses complications. La rifampicine, molécule dotée d’excellentes biodisponibilité et pénétration tissulaire, pourrait sur la base d’études préalables limitées amener un bénéfice en association, au prix d’un risque augmenté de toxicité hépatique et d’interactions médicamen- teuses problématiques. L’étude ARREST a randomisé 770 patients à recevoir la rifampicine ou un placebo durant 2 semaines, en association à un traitement antibiotique choisi par le médecin en charge.15 A 12 semaines, il n’existe pas de différence entre les 2 groupes concernant le critère de jugement primaire (mort, échec de traitement ou récidive infectieuse). A relever que de nombreux patients chez qui la rifampicine était jugée impéra- tive ont été exclus de l’étude, probablement en raison d’infec- tions impliquant un corps étranger où cette molécule a un impact spécifique au niveau du biofilm.
Endocardite gauche
L’endocardite gauche nécessite, selon les recommandations actuelles, un traitement intraveineux de 4 à 6 semaines, qui s’effectue en général en milieu hospitalier. Les complications majeures de l’endocardite surviennent le plus fréquemment durant les 2 premières semaines. Un traitement intraveineux prolongé peut engendrer des complications et son administra- tion ambulatoire nécessite une structure adéquate. L’étude danoise POET a randomisé 400 adultes stables avec endocardite gauche (y compris prothétique) à streptocoque, staphylo- coque ou entérocoque, après au moins 10 jours de traitement intraveineux (et au moins 7 jours après une éventuelle chirurgie) à poursuivre leur traitement IV hospitalier ou à un relais oral qui pouvait permettre un retour à domicile.16 Une échographie transœsophagienne rassurante était nécessaire dans les 48 heures précédant la randomisation. A 6 mois, le traitement oral s’est avéré non inférieur concernant le critère de jugement primaire composite (mortalité de toute cause, chirurgie cardiaque ou évé- nement embolique, rechute). Si les choix antibiotiques per os (détaillés seulement dans le matériel supplémentaire de l’article !) paraissent quelque peu ésotériques, et que seules 22 % des endocardites étaient causées par un staphylocoque doré, il s’agit d’une étude qui brise un tabou en termes d’infectiologie : sous des conditions strictes, il est possible de terminer le traitement d’une endocardite gauche à germe Gram positif avec un trai- tement oral.
Entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi
L’augmentation importante des infections à entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi (BLSE) est un problème de santé publique majeur. Leur résistance typique aux céphalosporines nécessite un recours croissant aux carba- pénèmes, antibiotiques de dernier recours. Cette surutilisation contribue à l’émergence de bactéries productrices de carba- pénémases, menace la plus importante actuelle en termes d’antibiorésistance. L’association de pipéracilline/tazobactam, qui inhibe les BLSE in vitro, représente une option potentielle
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d’épargne de carbapénèmes. L’étude MERINO a randomisé 379 patients avec bactériémie à Escherischia coli ou Klebsiella pneumoniae résistant à la ceftriaxone (au total, 86 % de BLSE) à un traitement par méropénème ou pipéracilline/tazobactam.17 L’origine de la bactériémie était urinaire pour plus de 50 % des cas. A 30 jours, la mortalité s’élevait à 3,7 % dans le groupe méropénème contre 12,3 % dans le groupe pipéracilline/tazo- bactam, différence supérieure aux critères de non-infériorité prédéfinis. Pour l’heure, les carbapénèmes restent donc le trai- tement de choix pour les infections bactériémiques à BLSE.
Cystite simple
Lors de cystite simple, l’utilisation de nitrofurantoïne et de fosfomycine (actives sur les entérobactéries productrices de BLSE) a fortement augmenté depuis leur apparition dans les recommandations. Une étude multicentrique conduite à Genève, en Pologne et Israël a randomisé 513 femmes avec cystite simple à recevoir de manière ouverte un traitement de 5 jours de nitro- furantoïne ou une dose unique de fosfomycine.18 A 28 jours, 70 % des patientes sous nitrofurantoïne contre 58 % sous fos- fomycine présentaient une résolution complète des symp- tômes, sans effet indésirable significatif dans les deux groupes.
Secondairement, on notait également un taux d’éradication microbiologique supérieur dans le groupe nitrofurantoïne.
La nitrofurantoïne est donc à privilégier, même si l’adhésion thérapeutique pourrait être moindre en dehors d’une étude clinique. L’utilisation de fosfomycine reste tout à fait envisa-
geable : la différence clinique est modeste, et il est utile d’avoir plusieurs options pour une infection récidivante. L’adminis- tration d’une deuxième dose de fosfomycine en cas d’efficacité insuffisante est à envisager.
Conflit d’intérêts : L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Les entérocoques résistant à la vancomycine représentent actuellement une menace importante de dissémination hospita- lière en Suisse
La guérison d’une hépatite C n’est plus un problème médical complexe : diagnostiquer et traiter à large échelle sera nécessaire pour tendre à l’élimination virale
L’adjonction systématique de rifampicine n’améliore pas le pronostic des bactériémies à staphylocoque doré
Sous certaines conditions, il est possible de terminer le traitement d’une endocardite gauche par voie orale
IMPLICATIONS PRATIQUES
1 Hoen B, Schaub B, Funk AL, et al.
Pregnancy outcomes after ZIKV infection in French territories in the Americas. N Engl J Med 2018;378: 985-94.
2 Paz-Bailey G, Rosenberg ES, Doyle K, et al. Persistence of Zika virus in body fluids - final report. N Engl J Med 2017;379:1234-43.
3 * Polen KD, Gilboa SM, Hills S, et al.
Update : interim guidance for preconcep- tion counseling and prevention of sexual transmission of Zika virus for men with possible Zika virus exposure - United States, August 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:868-71.
4 Barry A, Ahuka-Mundeke S, Ali Ahmed Y, et al. Outbreak of Ebola virus disease in the Democratic Republic of the Congo, April-May, 2018 : an epidemiological study. Lancet 2018;392:213-21.
5 Lévy Y, Lane C, Piot P, et al. Prevention of Ebola virus disease through vaccina- tion : where we are in 2018. Lancet 2018;392:787-90.
6 Moulin E, Deggim-Messmer V, Erard V,
et al. Entérocoque résistant à la vancomy- cine (ERV) : une nouvelle réalité dans nos hôpitaux. Rev Med Suisse 2018;14:791-4.
7 * Wassilew N, Seth-Smith HM, Rolli E, et al. Outbreak of vancomycin-resistant Enterococcus faecium clone ST796, Switzerland, December 2017 to April 2018. Euro Surveill 2018;23.
8 ** Vuichard-Gysin D, Schlegel M, Troillet N, et al. Temporary expert guidance for healthcare institutions to contain the spread of vancomycin resistant enterococci (VRE) in Switzerland, version 1.0 (Sept 12, 2018).
Accessible sur : www.swissnoso.ch.
9 Zeuzem S, Foster GR, Wang S, et al.
Glecaprevir-Pibrentasvir for 8 or 12 Weeks in HCV Genotype 1 or 3 Infection.
N Engl J Med 2018;378:354-69.
10 Abraham GM, Spooner LM. Citius, Altius, Fortius : the new paradigm in the treatment of chronic hepatitis C disease.
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11 Sarrazin C, Cooper CL, Manns MP, et al.
No impact of resistance-associated substitutions on the efficacy of sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for 12 weeks in HCV DAA-experienced patients. J Hepatol 2018;epub ahead of print.
12 Moradpour D, Fehr J, Semela D, et al.
Treatment of Chronic Hepatitis C - August 2018 update SASL-SSI expert opinion statement. Accessible sur : www.sginf.ch 13 * Richard JL, Schaetti C, Basler S, Mäusezahl M. The epidemiology of hepatitis C in Switzerland : trends in notifications, 1988-2015. Swiss Med Wkly 2018;148:w14619.
14 Papatheodoridis GV, Hatzakis A, Cholongitas E, et al. Hepatitis C : the beginning of the end-key elements for successful European and national strategies to eliminate HCV in Europe. J Viral Hepat 2018;25(Suppl. 1):6-17.
15 Thwaites GE, Scarborough M, Szubert A, et al. Adjunctive rifampicin for Staphylococcus aureus bacteraemia (ARREST) : a multicentre, randomised,
double-blind, placebo-controlled trial.
Lancet 2018;391:668-78.
16 * Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al.
Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 2018;epub ahead of print.
17 Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC, et al. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-day mortality for patients with E coli or Klebsiella pneumoniae bloodstream infection and Ceftriaxone resistance : a randomized clinical trial. JAMA 2018;320:984-94.
18 Huttner A, Kowalczyk A, Turjeman A, et al. Effect of 5-Day Nitrofurantoin vs Single-Dose Fosfomycin on clinical resolution of uncomplicated lower urinary tract infection in women : a randomized clinical trial. JAMA 2018;319:1781-9.
*à lire
** à lire absolument
