Comment je prescris un traitement substitutif pour hypogonadisme
How to prescribe substitution therapy for hypogonadism
J.D.Rebibo Serviced'urologie,hôpitalprivéArmand-Brillard,3,5 avenueWatteau,94130NogentsurMarne,France
INTRODUCTION
Ces20dernièresannéesletraitementsubstitutif partestostéroneavusesindicationsaugmen- téestoutcommesesmodesd'administration.
Actuellementuntraitementsubstitutifpartes- tostérone peut être proposé en patch, compriméetinjection. Tropsouventnon pre- scritdevantlesnombreusescontreindications ainsique leurseffetssecondaires, cetarticle vousproposederefairelepointsurlesdiffé- rentes possibilités d'administration, leurs indications ainsi que le suivi nécessaire pour l'instauration d'une androgénothérapie substitutive.
INDICATIONS
Le traitement substitutif est indiqué lorsqu'il existe une hypotestosteronemie confirmée sur 2 prélèvements successifs associés àdessymptômespouvantêtremisenrelation avec un déficit androgénique (trouble du désir,gynécomastie,syndromemétabolique, ostéoporose...).
Iln'yapasdelimited'âgeàlaprescriptiond'un traitementsubstitutif.
Uneattentionparticulièredoitêtreportéeaux patients>50ans,eneffetungrandnombrede symptômesetsignesdudéficitandrogénique peuventêtreliésauvieillissementnormal,se rajouteaudiagnosticlesdifficultésd'interpré- tationdesdosagesbiochimiques(cf.chapitre suivant).
Cettedoubleincertitudedoitconduireàretenir comme candidats au traitement par andro- gènelespatientsprésentantdessignesclini- quesévocateursd'undéficitandrogéniqueet un taux de testostérone suffisamment bas pourespérerquelessignescliniquessemodi- fientsensiblementavecuntraitementàdoses physiologiques[1].
PHYSIOLOGIE
Le Sex Hormone Binding Proteine (SHBG) augmente de manière physiologique avec l'âge.Ainsi,uneplusgrandepartiedelates- tostérone circulante est liée à la SHBG et empêchesonactionsur les tissuscibles,la
MOTSCLÉS
Testostérone Hypogonadisme Androgènes
KEYWORDS
Testosterone Hypogonadism Androgens
Adressee-mail: [email protected]
J.D.Rebibo
RÉSUMÉ
La fréquence de l'hypogonadisme masculin et l'émergence d'indication telle que le déficit androgéniquelié à l'âge(DALA) ont permisd'enrichir l'arsenal thérapeutique disponible.La prescriptiond'untraitementhormonalsubstitutifdoitêtreréservéepourlespatientsdemandeurs etcompliants.Ilestégalementnécessairedelesinformerdeseffetsindésirablesainsiquedes modalitésdesuivi.
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Thefrequencyofmalehypogonadismandtheemergenceofindicationsuchastheaged-related androgendeficithasallowedtoenrichtheavailabletreatments.Theprescriptionofatestoste- ronereplacement therapy must be reservedfor compliants patients, itis alsonecessary to informedthemaboutsideeffectsandthefollowup.
©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
ProgrèsenUrologie–FMC2018;28:F86–F88
Ordonnance commentée
F86
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2018.03.002
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
fractionbiodisponiblepourlestissusciblesestdoncréduite.
Certains facteurs augmentent également la proportion de SHBGtelsquel'obésité,l'insulinorésistance,lacirrhose[2].
QUELDOSAGEDETESTOSTÉRONECHOISIR? Unetestostéronémietotaledoitêtreréaliséele matinàjeun entre7et11heuresàdeuxreprisespourconfirmerledéficit hormonal.
S'il existe des facteurs confondants pouvant influencer le dosage de la testostéronémie totale ou bien une varia- tion>20%entredeuxdosagesdetestostéronémietotale:il estrecommandéderéaliserunetestostéronémiebiodisponible.
Cependant,le coûtdeceprélèvement nepermetpasdele recommanderenpremièreintention pourtoutesuspicionde déficitandrogénique[3].
CONTRE-INDICATIONS
Lescontresindicationssontlessuivantes:
lacontre-indicationabsolueestlecancerdusein; polyglobulie:hématocrite>52%dufaitdurisquecardio-
vasculairesurajouté;
syndromed'apnéedusommeil;
symptômesdu basappareilurinaire enrelationavec une hypertrophiebénignedeprostate;
lesrecommandationseuropéennescontre-indiquentletrai- tementhormonalpourtoutcancer deprostatelocalement avancéetmétastatique.
Untraitementpeutêtreenvisagéuniquementpourtoutcancer deprostateopérédefaiblerisque,avecPSAindosableetun suivipostopératoire>1an[4,5].
PRESCRIPTION
LetraitementperosparPantestone®nécessiteuneadapta- tionconstantedufaitdesvariationsderéponse.Lenombrede compriméàutiliservarieentre1et4cpparjour,cetraitement estrembourséà65%.Sonprixestde16eurospour60cp.
Lespatchsdetestostéroneexistententroisdosages:1,2/1,8/
2,4mg,ledosagerecommandéestde2,4mgparpatchavec une application simultanée de 2patchs. Le traitement est ensuiteàadapterenfonctiondessymptômescliniquesainsi que du dosage plasmatiquede testostérone. Ce traitement n'est pas remboursé. Le prix moyen est de 95euros pour 30patchs.
Legeldetestostérone:Androgel®estdisponibleendosettede 5g(25mgdetestostérone)et10g(50mgdetestostérone).
Ladoseinitialerecommandéeestde5mgparjour.Laposo- logie quotidienne sera adaptée en fonction de la réponse clinique et/oubiologique de chaquepatient,sans dépasser 10gdegelparjour.Letraitementn'estpasremboursé.Son prixmoyenestde78eurospour30dosettes(Encadré1).
SURVEILLANCE
Lasurveillancenécessiteuneévaluationcliniqueetbiologique toutles3moisàlapremièreannée,puisannuellement.
Une testostéronémie doit être réalisée pendant la période d'adaptationdedose.
L'efficacité est jugéecliniquement avec une disparition des signesévocateursdedéficitenandrogène.
LatolérancedutraitementrequiertundosagesanguinduPSA avectoucherrectal,unscoreIPSSpermettantdesuivrel'évo- lutiondessymptômesdubasappareilurinaire.
Dufaitdesvariationsdusyndromemétaboliqueliéàl'andro- génothérapieilest recommandéde réaliserundosage lipi- diqueassociéàuneglycémie[4](Encadré2).
CONCLUSION
Laprescriptiond'unehormonothérapiesubstitutivepartestos- téronedoittoujoursêtreréaliséechezunpatientdemandeur d'une prise en charge, celui-ci doit être averti des risques potentielsdetraitement,del'absenced'étudescliniquesàlong termeainsique dela nécessitéd'une surveillancerégulière avecsonurologue.
Déclarationdeliensd'intérêts
L'auteurdéclarenepasavoirdeliensd'intérêts.
Encadré1
Androgénothérapiesubstitutive
Pantestone®(Undécanoatetestosterone)40mg 3cprparjourrepartissurlajournéeaprendrependant lesrepas
qsp3mois
Patch:Testopatch®(Testosterone)2,4mg 2patchssimultanéstoutesles48h
Androgel®50mg 1sachetparjour
Àappliquerlematinaprèsladouchesurpeausèche.
Lavagedesmainsaprèsapplication
Androtardyl®(Enanthatetestostérone)250mg 1injectionintramusculairetoutesles3semaines
Encadré2
BilanPré-thérapeutique/suivi
Faire pratiquer dans un laboratoire d'analyse médicale:
PSAtotal; NFS;
testostéronémietotaleentre7–11h; cholesterolemietotale,LDL,HDL;
glycémieàjeun(Hba1csipatientdiabétique).
Commentjeprescrisuntraitementsubstitutifpour
hypogonadisme
Ordonnance commentée
F87
RÉFÉRENCES
[1]HallSA, EscheGR, AraujoAB, etal.Correlatesoflowtestoste- roneandsymptomaticandrogendeficiencyinapopulation-based sample.JClinEndocrinolMetab2008;93(10):3870.
[2]MoralesA. Testosteronedeficiencysyndrome:anoverviewwith emphasisonthediagnosticconundrum.ClinBiochem2014;47:960.
[3]Vesper HW, Bhasin S, Wang C, et al. Interlaboratory comparison study of serum total testosterone (corrected)
measurementsperformedbymassspectrometrymethods.Ste- roids2009;74(6):498.
[4]Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, et al. Investigation, treatment,andmonitoringoflate-onsethypogonadisminmales:
ISA, ISSAM,EAU,EAA,andASArecommendations. EurUrol 2009;55(1):121.
[5]KaufmanJM, GraydonRJ. Androgenreplacementaftercurative radicalprostatectomyforprostatecancerinhypogonadalmen.J Urol2004;172(3):920.
J.D.Rebibo
Ordonnance commentée
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